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Staphylococcus aureus resistente a meticilinaStaphylococcus aureus resistente a meticilina
Puntos de corte y puntos de actuación delPuntos de corte y puntos de actuación delfarmacéutico clínico
Santiago Grau CerratoServicio de FarmaciaHospital del MarBarcelona
Evaluación de la actividadEvaluación de la actividadin vitro de los antimicrobianosin vitro de los antimicrobianos
• Antibiograma– bajo condiciones estándar, un j ,
microorganismo es expuesto a un antimicrobiano, anotándose el efecto tras ,un periodo de incubación
• Objetivo: categorización en R I S• Objetivo: categorización en R, I, S
Evaluación de la actividadEvaluación de la actividadin vitro de los antimicrobianosin vitro de los antimicrobianos
í á• La categoría de resistencia es más fiable para predecir el fracaso p pterapéutico que la categoría clínica de sensible para predecir éxitosensible para predecir éxito
Determinación individualizada CIM
ó é• Correlación con el fracaso terapéutico• Cálculo de índices Pk/PdCálculo de índices Pk/Pd• Seguimiento de su evolución frente a
d t i d i ddeterminadas especies de microorganismos
Martínez-Martínez L. Enf Infecc Microbiol Clin 2003;21(Supl2):64-71
Puntos de corte
• Relacionan las concentraciones que l tibióti l ialcanza un antibiótico en el organismo
con su actividad in vitro
Puntos de corte
• Se utilizan para clasificar los microorganismos como sensibles o gresistentes a un determinado antimicrobianoantimicrobiano
Puntos de corte
• EUCAST• CLSICLSI
Puntos de corte
• Se ha avanzado poco en el establecimiento de valores en función del cuadro clínico– S pneumoniae– S. pneumoniae– ciprofloxacino
Evolución de las publicaciones de vancomicina 1995-2003
Levine DP. Clin Infect Dis 2006;42:S5-12
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilinaresistente a meticilina
• Estudios recientes han cuestionado el tratamiento con vancomicina de determinadas infecciones por SARM debido a la aparición de fallosdebido a la aparición de fallos terapéuticos
La misma vancomicina pero frente a un S. aureus
dif tdiferente
• 6003 aislamientos de S. aureus en USA (2000-2004)2004)– Ninguna cepa resistente– 1 cepa con resistencia intermedia (CMI 8 mcg/mL)
Wang G et al J Clin Microbiol 2006; 44:3883 6Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6
La misma vancomicina pero frente a un S. aureus diferente
CIM
< 0.5 mcg/mL 1 mcg/mL > 2mcg/mL
2000 79,9% 19,9% 0,2%
2004 28,8% 70,4% 0,4%
Wang G, et al. J Clin Microbiol 2006; 44:3883-6
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus resistente a meticilinaresistente a meticilina
• Se han cuestionado los puntos de corte de sensibilidad actuales
CIM < 2 mcg/mLg/
Relación entre CIM de vancomicina y yfallos terapéuticos en pacientes con
infección por SARMinfección por SARM
Stevens DL. Clin Infect Dis 2006;42:S51-7
CIM vancomicina
• Clinical and Laboratory Standards• Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
E t bl ió l t d t• Estableció los puntos de corte para vancomicina hace más de 20 años (difusión en disco)
Tenover FC, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1208-15
CIM vancomicina• En 2006
– S. aureus sensibles
• Desde < 4 µg/mL a < 2 µg/mL
– S aureus sensibilidad intermediaS. aureus sensibilidad intermedia
• Desde < 8-16 µg/mL a < 4-8 µg/mL
– S. aureus resistentes
• Desde > 32 µg/mL a > 16 µg/mL
Tenover FC, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1208-15
CIM vancomicinaCIM vancomicina
• Esta decisión es consecuencia de datos clínicos y microbiológicos que indicanclínicos y microbiológicos que indican que la presencia de S. aureus en las i f i ti ibilid d dinfecciones tiene menos posibilidad de responder al tratamiento con vancomicina cuando las CIM tienen valores > 4 µg/mLµg/
Tenover FC, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1208-15
CIM vancomicina y yheterorresistencia
Tenover FC, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1208-15
Pruebas de sensibilidad
• Pueden variar los resultados según el test de sensibilidad utilizado
Prakash V et al Antimicrob Agents Chemother 2008;52:4528Prakash V, et al. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:4528
vancomicina
• Es necesario optimizar el uso de este antibiótico
– Valorar resistencias
C id l ti d i t d b fi i– Considerar el tipo de paciente que puede beneficiarse
– Mejorar la identificación de cepas que no responden a las dosis convencionalesconvencionales
– Uso de dosis de carga ¿?
– Introducción de algoritmos de dosificación ¿?
– Mejor conocimiento índices PK/PDj /
Mohr JF, et al. Clin Infec Dis 2007
Pk/PdPk/Pd
• Cmax/CIM
• T > CIMT > CIM
• AUC/CIM
Hidayat LK, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-44
Perfusión continua frente a intermitentePerfusión continua frente a intermitente
• Se observó una mayor supervivencia en un subgrupo de pacientes con g p pneumonía por SARM tratados con vancomicina perfusión continuavancomicina perfusión continua
Rello J, et al. Crit Care Med. 2005;33:1983-7.
DIAGRAMA CONCENTRACIÓN-TIEMPOCmax
ació
n
ABC
cent
ra
CMI
ABC
con
T>CMI
tiempo
Perfusión continua frente a intermitente
• Perfusión intermitente: 15mg/kg c/12h. Di: 15mg/kg Css 10-15mcg/ml15mg/kg Css 10 15mcg/ml
• Perfusión continua: 30mg/kg Di 15mg/kg Css 20-25mcg/mlCss 20-25mcg/ml
Conc T Coste det. $ Coste VCN mcg/ml Css (h)
$/pt $/pte
Perfusión 15±9 51±39 301±100 152±76Perfusión intermitente
15±9 51±39 301±100 152±76
Perfuión 24±8 36±31 193±56 127±60continua
Wysocki, et al, Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2460–7
La perfusión continua de vancomicina probablemente j d f t i l l lt d t é tino mejora de forma sustancial el resultado terapéutico
cuando se compara con la perfusión intermitente de este antibiótico (Nivel de evidencia = II grado deeste antibiótico (Nivel de evidencia II, grado de recomendación = A)
Pk/Pd vancomicina
100
Estudio en infecciones tracto respiratorio inferior por SARM
80
100
ABC/CMI < 400
60
posi
tivos
40
% c
ultiv
os
ABC/CMI > 400
20
%
0 10 20 30
Día erradicación
0
P=0.0402
Moise-Broder PA, et al. Clin Pharmacokinet 2004;43:925-42.
Bacteriemia por SARMBacteriemia por SARM
Soriano A, et al. Clin Infect Dis 2008;46-193-200
L0 μg
/mL
ació
n 20
AUC/CIM = 960AUC/CIM = 320
cent
ra
CIM 0 5 / L
CIM 1,5 μg/mL
Con CIM 0,5 μg/mL
tiempo
Nomogramas
Buena correlación con la Cee deseada en pacientes críticos
Pea F, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:1863-7
• La Cmin inicial es el mejor marcador para describir la nefrotoxicidad porpara describir la nefrotoxicidad por vancomicina
Lodise TP et al Clin Infect Dis 2009;49:507 14Lodise TP, et al. Clin Infect Dis 2009;49:507-14.
Ototoxicidad
• 89 pacientes• Duración media tratamiento: 27 días• Mayores de 53 años (19%)• Mayores de 53 años (19%)
Forouzesh A et al Antimicrob Agents Chemother 2009;53:483-6Forouzesh A, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009;53:483 6
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Dosis:• Dosis:– La dosis inicial debe ser calculada en base
l lal peso real.
Nivel evidencia: IIGrado de recomendación: AGrado de recomendación: A
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Cmax frente a Cmin:• Cmax frente a Cmin:– La determinación de la Cmin presenta una
i ió l f i id dmayor precisión para conocer la efectividad de vancomicina.
Nivel de evidencia: IINivel de evidencia: IIGrado de recomendación: B
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Desarrollo de resistencias:• Desarrollo de resistencias:– Evitar Cmin < 10 μg/mL.
Nivel de evidencia: IIIGrado de recomendación: BGrado de recomendación: B
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Recomendación Cmin y ajuste de dosis:• Recomendación Cmin y ajuste de dosis:– Cmin entre 15-20 μg/mL– AUC/CIM > 400 si la cepa presenta CIM <
1 μg/mL.– Valorar dosis de carga de 25-30 mg/Kg
Nivel de evidencia: IIIGrado de recomendación: B
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Nefrotoxicidad:• Nefrotoxicidad:– Múltiples factores confusores– 2 ó 3 determinaciones consecutivas:
– Creatinina: aumento 0,5 mg/dl– Aumento 50% del valor basal
Nivel de evidencia: IIGrado de recomendación: B
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
RecomendacionesRecomendaciones vancomicinavancomicina
• Nefrotoxicidad:• Nefrotoxicidad:– Múltiples factores confusores– 2 ó 3 determinaciones consecutivas:
– Creatinina: aumento 0,5 mg/dl– Aumento 50% del valor basal
Nivel de evidencia: IIGrado de recomendación: B
Rybak MJ, et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.
Paterson DL, et al. Clin Infect Dis 2009;49:291-8., ;
Gelfand MS, et al. J Antimicrob Chemother 2009;advance access