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Otras herramientas en la evaluación del paciente con
osteoporosis
Dra. Aura Maria Domínguez P.Riesgo de Fractura S.A – Colsanitas
Bogotá2012
Agenda
Definición clínica
Definición densitométrica
FRAX
Evaluación de precisión (DMO)
Cambio Mínimo Significativo (LSC)
Nuestra experiencia
Caso clínico
Conclusiones
Definición de OsteoporosisConsenso 1994 - 2000
Condición de reducciónde masa ósea y deterioro microestructural función esquelética susceptibilidad a fracturarse
Consenso Instituto Nacional de Salud de EEUU. Marzo 27-29 , 2000. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consens Statement Online JAMA 17 (2): 1-34
Desorden esquelético Fortaleza ósea Riesgo de fractura
Fortaleza
Densidad Ósea Calidad Ósea
Definición Densitométrica de Osteoporosis Criterios de la O.M.S.
Valor “ T ”
· Valor Normal 1.00 a - 1.00
· Osteopenia - 1.01 a - 2.49
· Osteoporosis - 2.50 ó mayor
· Osteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor + fractura por fragilidad
Valor “ T ”
· Valor Normal 1.00 a - 1.00
· Osteopenia - 1.01 a - 2.49
· Osteoporosis - 2.50 ó mayor
· Osteoporosis Establecida - 2.50 ó mayor + fractura por fragilidad
WHO1994 Technical Report Series no.843. WHO1994 Technical Report Series no.843.
Para pacientes premenopausicas y hombres – ISCD 2007
En mujeres pre-menopáusicas y en hombres menores de 50 años: La clasificación densitométrica de la OMS no aplica.Se prefiere usar Z-scores
Un Z-score de -2.0 o menor se define como “por debajo del rango esperado para la edad” y un Z-score por encima de -2.0 esta “dentro del rango esperado para la edad”
NO se debe diagnosticar osteoporosis en mujeres pre-
menopáusicas sanas ó en hombres sanos menores de 50 años con base solo en criterios densitométricos
DMORiesgo de fractura
• El riesgo de Fx se duplica por cada DS de reducción en la DMO.
• La DMO solo captura la minoría del riesgo de Fx.: La incidencia de Fx de cadera se incrementa 30 veces entre los 50 y 90 a, pero por el decremento en la DMO se esperaría un incremento de 4 veces.
• Una decisión clínica debería tener en cuenta otras variables.
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
Relación entre la DMO y el riesgo de fracturas en los estudios epidemiológicos
Fracturas de cadera
Sitio Métodoutilizado
Riesgo relativo por 1 DE de reducción
Autor/Año
SPA (BMC)DPASPASPA (BMC)SPADPADEXADEXADPADEXADPADEXASPA
Radio distal
Radio medio
Cuello femoral
Intertrocantérico
Fémur proximalColumna lumbar
Calcáneo
2.12.61.62.51.52.42.62.51.92.71.91.62.0
Gardsell, 1993Melton, 1993Cummings, 1990Gardsell, 1993Cummings, 1990Melton, 1993Cummings, 1993Cummings, 1993Melton, 1993Cummings, 1993Melton, 1993Cummings, 1993Cummings, 1993
Riesgo Relativo de Fractura de Cadera
Kanis JA. Osteoporosis Int 2000;11:192-202
- DMO cadera: - 1 DS 2.6- Fx previa > 50 a 1.4- Peso < 58Kg 1.8- Familiar en 1er grado con Fx > 50a 1.7- Historia materna de Fx cadera 2.0- Tabaquismo activo 1.9- Agudeza visual <2/10 2.0
Qué es el FRAX?
A. Un nuevo densitómetro
B. Un equipo de fútbol
C. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosis
D. Ninguna de las anteriores
Qué es el FRAX?
A. Un nuevo densitómetro
B. Un equipo de fútbol
C. Una herramienta para evaluar pacientes con osteoporosis X
D. Ninguna de las anteriores
Qué es FRAX?
• Es una herramienta que ayuda a identificar individuos que se benefician de un tratamiento para osteoporosis
• Utiliza factores de riesgo clínicos y no solo DMO
• Riesgo absoluto de Fx en 10 años
FRAXCohortes poblacionales
• EVOS/EPOS• Estudio de Rotterdam• Estudio Multicentrico de Osteoporosis Canadiense
(CaMos)• Cohorte de Sheffield• Cohorte de Rochester• Cohorte de Hiroshima• Cohorte de Dubbo• Cohortes de Gothenburg (2)• Estudios Australia• Estudio en Finlandia (Kuopio)• Estudio OFELY (Francia)
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
FRAX• Edad• Sexo• Peso /Talla = IMC • Fractura por fragilidad previa• Historia de Fx cadera en padres• Fumadora actual• Uso de esteroides • Artritis reumatoide• Otras causas de osteoporosis secundaria• Consumo diario de alcohol (3 o mas unidades/dia)
-Kanis JA. Osteoporosis Int 2008;19:385
Ten-year probability (%) of a major osteoporotic fracture or hip fracture in men and women aged 65 years according to the presence of asingle clinical risk factor
Without BMD T-score −2.5 SDMen Women Men WomenOsteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotic Hip Osteoporotica Hip
No clinical risk factors 4.9 0.8 8.6 1.3 9.8 3.6 12.4 3.0
Parental history of hip fracture 9.3 1.0 16.0 1.7 16.5 3.7 22.1 3.2
Current cigarette smoking 5.1 1.1 9.2 1.9 11.0 5.6 13.7 5.1
Alcohol intake >2 units daily 6.0 1.2 10.4 2.0 12.5 5.4 15.4 4.6
Rheumatoid arthritis 6.8 1.4 11.7 2.3 12.8 5.0 16.1 4.3
Oral glucocorticoids 7.5 1.5 13.7 2.7 15.0 6.1 19.7 5.5
Previous fragility fracture 9.6 1.9 16.4 3.2 16.0 5.9 20.2 5.0
BMI is set at 25 kg/m2 . The right-hand panels show probabilities at a T-score of −2.5 SD at the femoral necka Hip, clinical spine, humeral or forearm fracture
Probabilidad de Fx a 10 añosCombinación de factores de riesgo clínicos
-Kanis JA.Osteoporosis Int 2008;19:385
SUPUESTOS FRAX
VALIDACION FRAX
CUANDO NO USAR FRAX
UMBRAL DE INTERVENCION
Relación constante de IMC y mortalidad en los diferentes grupos raciales
Se ha validado en 11 cohortes
Nunca reemplaza el juicio clínico
3% Fx cadera
Conocemos datos de Fx cadera
No hay estudios controlados, de prevención de FX, en los que se haya usado
No debe usarse en pacientes que este con tratamiento para osteoporosis
20% otra Fx mayor
Atención!!!
VENTAJAS FRAX LIMITACIONES FRAX
Identifica pacientes que se beneficiarán más de un tratamiento para osteoporosis
No incluye medición de actividad física, nivel de vitamina D, marcadores de recambio, pérdida de masa ósea en mediciones secuenciales de DMO.
Usado y aceptado por las guías NOF Los factores de riesgo no tienen relación dosis – respuesta
Utiliza factores de riesgo clínicos, independiente de DMO
Incremento de riesgo de Fx, luego de una inicial es constante
11 lenguajes Sólo debe usarse en pacientes no tratados
Puede utilizarse de forma dinámica Pobre definición de causas secundarias
Esta en la web No todos los medicos tienen acceso web.
Debe estar calibrado a la epidemiologia local de fracturas y de mortalidad
Asume que el IMC y mortalidad en todos los grupos étnicos es similar
Qué es cambio mínimo significativo?
A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológica
B. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría ósea
C. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azar
D. Todas las anteriores
E. Ninguna de las anteriores
Qué es cambio mínimo significativo?
A. Es el mínimo cambio en los niveles de una medida biológica
B. Es una característica de la calidad en la realización de densitometría ósea
C. Es el mínimo cambio que se espera pueda suceder en exámenes seriados DMO, que pueden ser explicados por azar
D. Todas las anteriores X
E. Ninguna de las anteriores
Evaluación de Precisión
• Los cambios biológicos en DMO son pequeños, en proporción al error de la prueba misma
• Conocer el más pequeño cambio en DMO, (CMS)
• En necesario conocerlo cuando la densitometria es utilizada para monitoreo de la DMO
Evaluación de Precisión
Precisión• Habilidad de una técnica
de medición cuantitativa para reproducir el mismo resultado numérico, cuando son realizados repetidamente de manera idéntica
Exactitud• Que tan bien el valor
medido refleja el valor verdadero o actual del objeto medido
ERROR DE PRECISION
CMS
Para qué sirve el CMS?RESPUESTA
SIGNIFICATIVA
DMO Columna 0,500 g/cm2
A los 2 años 0,542 g/cm2
Diferencia 0,042 g/cm2
CMS columna 0,027 g/cm2
RESPUESTA NO SIGNIFICATIVA
DMO Columna 0,650 g/cm2
A los 2 años 0,662 g/cm2
Diferencia 0,012 g/cm2
CMS columna 0,027 g/cm2
El CMS ha sido excedido en 0,015 g/cm2, llevando a la conclusion que ha habido una respuesta terapeutica
A pesar de existir un incremento en la DMO, esta no excede el CMS
NUESTROS DATOS
COLUMNA L1-L4 CUELLO FEMORAL FEMUR TOTALRANGOS 1,0-1,2% 1.11 - 2.2% 0,8-1,69%ISCD 2007 1.9% 5.3% 2,50% 6,90% 1,80% 5,00%TECNICOS RMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONRMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONRMS SD (gr/cm2) CV %CV PRECISIONJC BTA 0,0060 0,0060 0,620 1,71 0,002 0,003 0,27 0,74 0,011 0,011 1,12 3,11EA BTA 0,0160 0,0170 1,730 4,79 0,015 0,016 1,61 4,46 0,009 0,01 0,99 2,74YC BTA 0,0060 0,0070 0,670 1,86 0,004 0,005 0,53 1,46 0,01 0,011 1,11 3,07JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24
PROMEDIO BTA 0,0090 0,0100 1,006 2.786 0.007 0,008 0.803 2.22 0.01 0.010 1.073 2.973JCR CALI 0,0110 0,0120 1,220 3,37 0,01 0,012 1,19 3,29 0,009 0,01 0,98 2,72JR PEREIRA 0,0140 0,0150 1,550 4,28 0,004 0,005 0,5 1,37 0,008 0,009 0,9 2,49MZ ARMENIA 0,0210 0,0280 2,840 7,87 0,029 0,039 3,86 10,7 0,014 0,015 1,53 4,24
Nuestros datos!!!
Bogota RMS SD (gr/cm2)
CV %CV Precision ISCD %CV
ISCD precision
ColumnaL1-L4
0.0090 0.010 1.006 2.786 1.9 5.3
Cuello Femoral
0.007 0.008 0.803 2.22 2.5 6.9
Cadera Total
0.010 0.010 1.073 2.973 1.8 5.0
Caso clínico
• Mujer• 79 años
• Remitida para evaluación por osteoporosis
• Antecedentes: Osteoartrosis, menopausia 48 años
2007
Conducta…
A. Inicio calcio
B. Inicio calcio más vitamina D
C. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonato
D. Inicio bifosfonato
E. Solicito estudios metabolismo de calcio
F. Remisión
Conducta…
A. Inicio calcio
B. Inicio calcio más vitamina D
C. Inicio calcio, vitamina D, bifosfonato
D. Inicio bifosfonato
E. Solicito estudios metabolismo de calcio X
F. Remisión
Caso clínicoCa(8.8-10.2mg/dl)
Ca/24h(50-300mg/día
Fósforo(2.7-4.5mg/dl)
PTH ng/L
TSH (uUl/ml)
Sept/07 9.9 216mg/dia 4.3mg/dl 43.6ng/L 11.6uUl/ml
2009 2011
2009 2011
Conducta…
A. Continuo tratamiento instaurado
B. Cambio esquema de tratamiento
C. Suspendo tratamiento instaurado
D. Llamada a un amigo
E. Reevalúo metabolismo de calcio
F. C y E son ciertas
Conducta…
A. Continuo tratamiento instaurado
B. Cambio esquema de tratamiento
C. Suspendo tratamiento instaurado
D. Llamada a un amigo
E. Reevalúo metabolismo de calcio
F. C y E son ciertas X
2011
Calcio (8.8 -10.2 mg/dl)
Fósforo (2.7-4.5 mg/dl)
PTH (15-65 ng/L)
TSH (0.27-4.2 uUl/ml)
25 OH vitamina D (> 30 ng/ml)
Pirilinks (3-7.4 nM/mM
Enero/12 10.4 3.7 53.2 0.77 24 5.3
Conclusiones
• Conocimiento de epidemiología - desarrollo de estrategias de tratamiento.
• Evaluación debe integrar factores de riesgo clínico. • FRAX, herramienta que analiza otros factores a sociados a
osteoporosis. http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm• El tratamiento no debe basarse sólo en la determinación de
T Score / Z Score• Seguimiento de DMO se hace con base en los gr/cm2
• Conocimiento de CMS, permite evaluar respuesta al tratamiento
• Ninguna herramienta reemplaza el juicio clínico.
Gracias !!!!!