HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN Es el documento médico legal que contiene

todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.

“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”

“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

“Es el arma básica del médico”

RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de

salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho

documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en

los casos previstos por la ley.

Las características básicas

son: • Integralidad

• Secuencialidad

• Racionalidad científica

• Disponibilidad

• Oportunidad

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma:• Clara• Legible• sin tachones• Enmendaduras• Intercalaciones• sin dejar espacios en blanco• sin utilizar siglas• Cada anotación debe llevar la fecha y hora

en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICAPodrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:• El usuario.• El Equipo de Salud.• Las autoridades judiciales y de Salud

en los casos previstos en la Ley. • Las demás personas determinadas en

la ley.

His

toria

Clín

ica

Ficha de identificación

Antecedentes

Heredofamiliares

No Patológicos

Gineco-Obstétricos

PatológicosPadecimiento actual

Exploración físicaSomatometría

Signos VitalesInterrogatorio por aparatos y

sistemasPruebas de

laboratorio/Radiología

Diagnóstico

Tratamiento

Ficha de identificación Nombre Edad Sexo Servicio Número de Cama Hospital Estado civil Fecha de nacimiento Dirección Teléfono Originario (a) de Religión Ocupación Escolaridad

Fecha de ingreso Fecha de elaboración Elaborado por

AntecedentesHeredofamiliares

Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente. Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

AntecedentesNo Patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.

• su higiene personal: dental, baño, etc.

• su escolaridad• Deportes• Pasatiempos• Inmunizaciones• Tabaquismo, alcoholismo,

toxicomanía• Trabajo: ambiente en el que trabaja• Alimentación: dieta animal, vegetal,

etc.

AntecedentesGineco-Obstétricos

•Edad de la primera menstruación(menarca). •Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). •Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. •Fecha de la última menstruación (FUM)•Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.•Métodos anticonceptivos.•Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

Patológicos

Antecedentes

Enfermedades de la infancia

Enfermedades crónico-degenerativas

Cirugías Transfuciones Traumatismos Alergias Inmunizaciones

Padecimiento actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

Exploración física

Somatometría Signos Vitales

Aparato digestivoAparato respiratorioAparato cardiovascularAparato urinario

Aparato genitalSistema psicosomático

Sistema hematológicoSistema oftálmicoSistema otorrinolaringológico

Sistema locomotorSistema metabólico

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Pruebas de laboratorio/Radiología

Diagnóstico

Tratamiento

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA

Evolución medica

Ordenes medicas

Signos vitales (SV y hoja de neurología)

Resultados de laboratorio

Control de líquidos

Control de medicamentos

Notas de enfermería

Evol

ució

n m

edic

a

Ord

enes

med

icas

Signos vitales (SV y hoja de neurología)

Res

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1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN• NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría• SEXO: Femenino • EDAD: 41 Años• LUGAR DE ORIGEN: México, DF• LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF• ESCOLARIDAD: Bachillerato• OCUPACION: Ama de Casa• TIPO DE INTERROGATORIO: Directo• FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES• La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y

Diabetes Mellitus II.• Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías,

Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS• La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de loza

y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.

• Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes aproximadamente 2 veces al día.

• Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7); verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día.

•  • Sedentarismo positivo.• Alcoholismo negativo.• Tabaquismo negativo. • Toxicomanías negadas.• Esquema de vacunación completo para su edad.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y

negadas.• Alergias Interrogadas y Negadas.• Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas. • Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola.• Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.• Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición

en transporte público que provocó fractura cerrada de antebrazo izquierdo, con buena recuperación, aparentemente sin secuelas.

• Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.• Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones

sanguíneas.

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales

regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).

 

6. PADECIMIENTO ACTUAL• La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año

2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento con analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar de los fármacos.

• En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital.

• Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma Hipofisiario.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC)

Talla (1.65) Peso (68 Kg) • Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la

cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea.

• Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glándula tiroides.

• Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración, movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente, normal sin fenómenos agregados.

• Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta peristaltismo normal.

• Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala de Daniels.

8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA * Funciones Cerebrales SuperioresPaciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal como del extracorporal.

En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. * Sistema Motor.

Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo.

* Sistema SensitivoTacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión) conservadas. Adecuada Propiocepción.

* Sistema VestibulocerebelosoMarcha y Equilibrio no valorable.

* MeningesAusencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.

 

* Nervios Craneales I. Olfatorio:

• aparentemente sin alteraciones. II. Óptico:

• agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones aparentes.

III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens: • Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo

consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en todas las direcciones.

V. Trigémino: • Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial

conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de masticación adecuados.

VII. Facial: • La paciente presenta simetría facial en reposo, así como

simetría con la gesticulación.

VIII. Vestibulococlear: • Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminución de

la agudeza auditiva.IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico:

• El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo nauseoso presente.

XI. Espinal: • Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello.

XII. Hipogloso: • Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la

protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones 

9. ESTUDIOS DE GABINETE• Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma

Hipofisiario. 

10. DIAGNÓSTICO • Adenoma Hipofisiario 

11. TRATAMIENTO• Resección Quirúrgica.

GRACIAS