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UMSNHFAC. CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
“Dr. Ignacio Chávez”
CLÍNICA DE OBSTETRICIA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Joseph David Bautista Niño
5to añoSección: 10
Dr. Carlos Guzmán Nava
MORTALIDAD MATERNA
• Muerte de la mujer durante la gestación o hasta los 42 días posteriores al parto, causada por situaciones relacionadas con el embarazo o su tratamiento, independientemente de la duración del embarazo o su localización.
CLASIFICACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA
• Obstétrica• Directa: Aquella que tiene relación con el embarazo o su mal
tratamiento.• Indirecta: Aquella causada por una enfermedad previa que se agravó
con el embarazo.
• No obstétrica: Aquellas que no tienen relación directa con la gestación.
CLASIFICACIÓN EN TIEMPO
• Gestacional: Aquella que ocurre durante el periodo de gestación
• Puerpérica: Aquella que ocurre desde el nacimiento hasta los 42 días.
• Tardía: Aquella que ocurre después de los 42 días hasta el año.
• Se estima que cada día mueren 1000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo.
• En 2008 murieron 358,000 mujeres a causa de situaciones relacionadas con el embarazo, el 99 % fueron el países en vía de desarrollo y la mayoría eran EVITABLES.
• En países desarrollados la MM se redujo de 6.24/100,000 nacidos vivos a 4.67/100,000 nacidos vivos.
• En países desarrollados las causas directas de MM comprenden: Enf. Tromboembólica, hemorragia y estados hipertensivo del embarazo.
• La causa indirecta más frecuente de MM materna fue la cardiopatía.
• En los países en vías de desarrollo la causas de mortalidad materna comprenden: hemorragia obstétrica, estados hipertensivos del embarazo.
• Se estima que 14 millones de mujeres sufren pérdida sanguínea severa de las cuales el 1 % muere y el 12 % sobrevive con anemia severa.
• Es un buen indicador de calidad asistencial y define las diferencias socioeconómicas entre países.
• En España se estima una tasa de MM e 7.87/100,000 nacidos vivos y un RMM de 1/12.375.
• En México las mujeres que habitan en los municipios con un nivel socioeconómico bajo aumenta 3 a 4 veces la probabilidad de MM.
• En México para el periodo de 2002-2006 se tenía una TMM de 83.9 % lo cual redujo para el periodo 2007-2011 a 75.1 %.
• El Edo. de México, Veracruz y Cd. de México son los estados que reportan mayor porcentaje de mortalidad materna.
• Baja california sur, Colima, Nayarit y Campeche reportan un menor porcentaje de mortalidad materna.
• La MM en el 87 % de los casos resulta ser prevenible, previsible y evitable.
• De acuerdo a la OMS las causas más frecuentes de mortalidad materna corresponden:
CAUSAS %
DM, paludismo, obesidad, VIH 28Hemorragia obstétrica 27Estado hipertensivo del
embarazo14
Infecciones postparto 11Parto obstruido 9
Complicaciones de un aborto 8Enf. Tromboembólica 3
CAUSA %VIH 0.2
Aborto 3.3Enfermedad hipertensiva 10.5
Otras complicaciones del embarazo y parto
5.2
Hemorragia obstétrica 9.9Sepsis e infecciones puerperales 1.3
Otras complicaciones puerperales 2.0Muerte obstétrica de causa no
especificada0.1
Causas obstétricas indirectas 10.4Total general 43
Según los Objetivos de Desarrollo del Milenio en México, causas maternas comprenden:
FACTORES INVOLUCRADOS EN LA MM
• Nivel socioeconómico bajo en un país,
• Falta de infraestructura hospitalaria
• Falta de recursos y personal de atención médica
• Falta de conocimientos médicos
• Retraso en la toma de decisiones
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• Pérdida de sangre de más de 500 ml posterior a un parto vaginal o pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea, acompañada de disminución del hematocrito de 10 % y presencia de cambios hemodinámicos.
• EPIDEMIOLOGÍA
• Primer causa de muerte a nivel mundial.
• En países en vías de desarrollo corresponde al 35 % de todas las muertes maternas.
• La FIGO estima la tasa de MM por hemorragia obstétrica en un porcentaje de 30 al 50 %
• Se estima que ocurren 20 millones de casos en el mundo.
• 536,000 muertes maternas en e mundo corresponden a HO.
• El 57.4 % de las HO ocurren en el postparto inmediato.
• En México el 9.9 % de las muertes maternas corresponden a HO.
• En 2011 murieron 17 mujeres en el Edo. de México por HO.
• En la actualidad es considerada la primer causa de muerte en México.
CLASIFICACIÓN
• Primaria: Aquella que ocurre dentro de las primeras 24 hrs postparto, el 70% corresponden a inercia uterina.
• Secundaria: Aquella que ocurre entre las 24 hrs y las 6 semanas postparto.
• El sangrado posterior a las 6 semanas está en relación con restos del producto de la concepción en infecciones.
• Primera mitad: • Aborto• Embarazo ectópico• Enf. Trofoblástica del
embarazo
• Segunda mitad: • Placenta previa• Desprendimiento de placental• Ruptura uretina
• Parto y puerperio:• Atonía uterina (70 % de
HPP)• Acretismo placentario• Inversión uterina• Desgarros uterinos• Retención de restos
FACTORES DE RIESGO
• Obesidad• Miomatosis uterina• Cirugía uterina previa• Anemia/desnutrición• Ant. de hemorragia• Edad menor de 16 años y
mayor de 35 años.• Sobredistensión uterina
• TP prolongado• Periodo expulsivo
prolongado• Uso de útero-tónicos• Uso de prostaglandinas• Uso de útero-inhibidores• Pacientes sin control
prenatal• Legrados previos• Multiparidad
ETIOLOGÍA
• Son aquellas que se presentan antes del parto, durante el trabajo de parto y posterior a este y se incluyen dentro de las “4T”
• Tono• Trauma• Tejidos• Trombina
TONO
• Sobredistensión uterina• Corioamnioitis• Agotamiento
muscular
TRAUMA
• Desgarros del canal de parto• Ruptura uterina• Inversión uterina
TEJIDOS
• Placenta • Coágulos
TROMBINA
• Adquiridas:• Preclampsia • Sx de HELLP• CID• Embolia de líquido
amniótico• Sepsis• Abruptio placentae
• Congénitas: • Enf. de Von Willebrand• Hemofilia tipo A
CUADRO CLÍNICO
• Va en relación con el volumen sanguíneo perdido lo que dará como resultado un estado de choque hipovolémico dividido en 4 clases:
• Clase 1: • Pérdida sanguínea hasta 750 ml (hasta 15 %), FC menor de 100 lpm,
TA y pulso normal, FR 14-20 rpm, diuresis mayor de 30 ml/h, ansiedad leve, normal.
• Clase 2: • Pérdida sanguínea de 750-1500 ml (15-30 %), FC mayor de 100 lpm,
TA normal y pulso disminuido, FR de 20-30 rpm, diuresis de 20-30 ml/h, ansiedad moderada, lento.
• Clase 3: • Pérdida sanguínea de 1500-2000 ml (30-40 %), FC mayor de 120 lpm,
TA disminuida, pulso disminuido, FR 30-40 rpm, diuresis 5-15 ml/h, ansiedad y confusión mental, lento.
• Clase 4: • Pérdida sanguínea mayor de 2,000 ml (más de 40 %), FC mayor de 140 lpm, TA disminuida,
pulso disminuido, FR mayor de 35 rpm, anuria, confusión, letargo, inconsciencia, llenado capilar ausente.
Índice de choque: Frecuencia cardiaca/presión sistólica
• IC menor de 0.7 buen estado• IC mayor de 0.8 mal estado
NOTA: Si la frecuencia cardiaca en mayor que la presión sistólica, la paciente de encuentra grave, no se puede esperar y se debe actuar de manera rápida.
ABORDAJE Y MANEJO
• Se basa en la identificación y la corrección de la causa, el tratamiento está basado en tres pilares fundamentales:
• Medidas generales• Resucitación• Control del sangrado
• Tratamiento no quirúrgico (medicamentoso, intervencionista, radiológico)• Tratamiento quirúrgico (cirugía conservadora o radical)
Desde el minuto 0 de inicio de la HO y no más tarde de 30 min tras diagnóstico inicial.
MEDIDAS GENERALES• Historia clínica detallada para identificar el origen del sangrado.
• Sonda vesical para vaciar vejiga y cuantificar diuresis.
• Cuantificar pérdida sanguínea
• Monitoreo de signos vitales
• Electrocardiograma y sat. de O2
• Identificar posibles restos ovulares o laceraciones del tracto genital
RESUCITACIÓN
• Volumen alto de oxígeno 8L/min• Cabeza baja en posición lateral evitando compresión aorto cava.• Acceso venoso con punzocat calibre 14-16, toma de muestra para
hemograma, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.• Administración de líquidos: • Cristaloides iniciando con 1000-2000 ml en relación 3:1 con paquete globular.• Coloide relación 1:1 con paquete globular.• Los líquidos deben estar a temperatura de 39 °C para evitar hipotermia.
• Corrección de acidosis e hipocalcemia.• Trasfusión de paquete globular cuando se tenga: • Pérdida de 30-40 % de volemia• Hb de 6• Hb 10 con sangrado activo
• Trasfusión plaquetaria cuando se tenga menos de 75,000 plaquetas, se recomienda una unidad plaquetaria por 10 kg de peso.
CONTROL DEL SANGRADO
• Medicamentoso: • Oxitocina 10 U IV lento, mantener con 20 U en 500 ml de sol. glucosada.
• Maleato de ergometrina: 0.2 mg IM, reevaluar a los 10 min.• Carbetocina: 100 microgramos IV previa liberación de receptores con
200 ml de sol. Fisiológica a infusión continua por 5-6 min.• Misoprostol: 800-1000 microgramos vía rectal.• Ácido trenexámico: en casos de atonía uterina refractaria o sangrado
persistente secundario a trauma.
• Intervensionista: • Masaje uterino bimanual • Taponamiento uterino con catéter Barki (efectivo en el 84 % de los casos)• Colocación de un balón en arteria iliaca interna mediante técnica de
Seldinger.
• Radiologico: • Embolización de arteria uterina con efectividad del 90 %, se pueden
presentar complicaciones como dolor, fiebre, embolismo pulmonar, infección pélvica, necrosis de útero y vejiga.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CONSERVADORA• Ligadura de arteria uterina, efectiva en el 90 % de los casos.• Ligadura de iliaca interna efectiva en el 84 % de los casos.• Balón del catéter Fogarty en arteria iliaca interna.• Suturas de compresión uterina B-Lynch efectivas en el 91 % de los casos
con riesgo de necrosis uterina, adherencias intrauterina y abdominales así como piometra.• Múltiples suturas cuadradas.
• RADICAL• Histerectomía, su principal indicación es en anormalidades de placentación.