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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA Y ESCALAS
EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA
Dr. Ricardo Morales Larramendi.
Dra. Norgelis A. Escalona Velázquez
El resultado de la medicina intensiva puede medirse en
términos de mortalidad, morbilidad, grado de discapacidad,
estado de salud funcional y calidad de vida. Al mismo tiempo,
este resultado depende de los recursos disponibles, del
proceso de atención y de la categorización de los pacientes
atendidos (case mix).
Uno de los objetivos más difíciles de la actuación médica es
el establecimiento de un pronóstico, por lo que a tal efecto se
han desarrollado sistemas de evaluación específica que en
enfermedades concretas permiten construir grupos
homogéneos, como son los propuestos por Ramson para
evaluar la pancreatitis aguda, el de Peel para la cardiopatía
isquémica y el de Glasgow para el coma (1974, Anexo 1).
Los primeros sistemas introducidos en las unidades de
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cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con el
trauma, tales como el Trauma Index (1971), el Injury Severity
Score (1974) y el Trauma Score (1981); pero así mismo,
independientemente del diagnóstico, se han ideado sistemas
de valoración del rango de alteración fisiológica, que
persiguen reflejar el riesgo de fallecimiento.
Estos sistemas de evaluación del estado de gravedad del
paciente surgen como consecuencia de una necesidad
descriptiva, en un intento de utilizar un lenguaje común que
sea válido para todos aquellos que tratan a los mismos
enfermos, por lo que su función se basa únicamente en
analizar esa descripción.
La evaluación de pacientes críticos permite:
Realizar estudios de poblaciones a atender en las unidades
de Medicina Intensiva y mejorar la utilización de los
recursos.
Analizar y determinar las necesidades de asistencia de un
hospital y/o de un área geográfica, y al mismo tiempo
plantear los cuidados intensivos de forma operativa.
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Investigar la capacidad técnica y asistencial de los
servicios, así como identificar aquellas formas de
tratamiento efectivas, frente a las que no lo son.
Validar los resultados, al facilitar la comparación de grupos
de pacientes.
Medir la calidad de la asistencia brindada.
Según se ha demostrado, los enfermos más graves son los
que requieren mayores atenciones y, por consiguiente,
originan un costo económico elevado y una mortalidad muy
alta. Por estas razones, entre los pacientes de "alto riesgo, alto
costo y bajos resultados" tratados en las unidades de medicina
intensiva, deberían de seleccionarse los que presenten
mayores probabilidades de recuperabilidad.
Para clasificar a los pacientes de cuidados intensivos se han
desarrollado fundamentalmente dos vías: una basada en las
alteraciones fisiológicas que la afección provoca en el enfermo
(a mayor alteración fisiológica, mayor estado de gravedad), y
otra en las acciones que se realizan en el paciente (esfuerzo
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terapéutico), partiendo del principio de que
independientemente del diagnóstico, mientras mayor
asistencia demanda es porque más grave se encuentra.
Entre los sistemas de valoración global del estado de
gravedad del paciente se han ensayado diferentes tipos, a
saber: el TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), el
SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) y el APACHE (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation).
Descripción de los sistemas para el pronóstico
En 1974 Cullen y Civetta describieron el TISS (Anexo 2),
como un intento para cuantificar el esfuerzo terapéutico
aplicado a los pacientes que ingresaban en las UCI. Este
sistema se fundamenta en el hecho de que a mayor gravedad
del proceso crítico que sufre el enfermo, mayor número de
intervenciones terapéuticas se le realizarán, de modo que el
valor de la suma de todas ellas será más elevado. Las
intervenciones terapéuticas se dividen en cuatro niveles
según su complejidad: a las invasoras les corresponde una
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puntuación de cuatro y a las menos invasoras de uno,
mientras que las intermedias reciben dos o tres puntos,
acorde con un listado de intervenciones que fue actualizado
en 1983.
Entre los objetivos del sistema figuran:
1. Estimar la gravedad de la afección
2. Establecer una relación enfermera / paciente
3. Señalar la oportunidad del egreso del enfermo
4. Evaluar su evolución
El análisis del TISS permite clasificar a los pacientes en
cuatro categorías:
- Clase 1: Entre 0 a 9 puntos
- Clase 2: Entre 10 a 19 puntos
- Clase 3: Entre 20 a 29 puntos
- Clase 4: 30 puntos o más. (Estos son pacientes sumamente
graves, la mayor parte muy inestables, que necesitan
cambios frecuentes de indicaciones).
Se clasificaron las 76 intervenciones terapéuticas
distribuidas para el TISS (TISS-76) en tres tipos, aunque las
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dos últimas sólo pueden aplicarse en las UCI:
- Medidas de monitorización convencional
- Técnicas de vigilancia activa
- Técnicas de tratamiento activo
El grupo de Cullen y Civetta considera que 9 intervenciones
del TISS-76 equivalen a "vigilancia activa" y 17 a "tratamiento
activo", mientras que el de Knaus estima que 22 son
clasificables como "tratamiento activo".
En sentido general, una enfermera es capaz de atender a
pacientes clase 3 en una relación 1:1, pero los enfermos que
alcanzan 40 puntos o más requieren los cuidados de una
enfermera altamente calificada (que muchas veces necesitará
la ayuda de una auxiliar). El paciente clase 2 es el típico de
los servicios de cuidados intermedios por lo cual el rango
enfermera / paciente es de 1:2; en tanto que el catalogado
como clase 1 no precisa comúnmente de cuidados intensivos o
intermedios.
El TISS se ha utilizado para:
- Medir el grado de severidad de la enfermedad
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- Medir el uso de cuidados intensivos
- Optimizar la relación enfermera necesaria por pacientes
- Calcular el número de camas necesarias para atención al
grave
Los críticos del TISS-76 han señalado que:
- Este asume que todos los médicos adoptan una conducta
similar ante sus pacientes y que la disponibilidad de
recursos resulta comparable en las diferentes unidades
- Su confección consume tiempo (en dependencia de la
experiencia del evaluador consume de 3 a 5 minutos por
paciente).
- Su uso es embarazoso y hasta tal vez aburrido, pues se
evalúan procedimientos de enfermería similares con
diferente ponderación a través del mismo.
- Los ítem listados no reflejan siempre en forma adecuada las
actividades de enfermería del cuidado del paciente.
- No refleja otras actividades de enfermería de importancia
profesional o para la organización y el manejo de la UCI
De todas formas, hasta ahora este método de clasificación
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ha demostrado su utilidad internacional y algunos autores lo
relacionan con los costos y han concluido que cada punto
TISS-76 representa $10 USD por día en una UCI.
El elevado costo del día cama en UCI, la alternativa que
representan los cuidados intermedios (UCIM) con relación a las
UCI y la aparición de sistemas de monitorización flexibles que
permitieron su aplicación bed-side; hicieron que en 1994
Cullen y colaboradores presentaran el TISS-Intermedio (Anexo
3) para aplicar en unidades de cuidados intermedios
(coronarios, postoperatorios no complicados y pacientes de
bajo riesgo en monitorización intensiva), así como en salas
abiertas. Este sistema permite detectar al paciente
moderadamente enfermo que no era bien caracterizado por el
TISS-76.
En 1996 la Fundación Europea para la Investigación en
Cuidados Intensivos simplificó el TISS-76 y lo convirtió en el
TISS-28 (Anexo 4), que mantiene su poder descriptivo
evaluando 28 intervenciones y que se interpreta en forma
similar al anterior. En el TISS-28 se demuestra que el máximo
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de puntos que una enfermera puede atender es de alrededor
de 40 y que cada punto equivale a 10 minutos de trabajo
dedicados al paciente.
El APACHE (1981) es un sistema cuya base de desarrollo
se sustenta en la hipótesis de que la gravedad de la
enfermedad pueda ser medida mediante la cuantificación
del grado de anormalidad fisiológica de múltiples variables.
Este enfoque se basó en la observación de que una de las
funciones más importantes de las UCI consiste en detectar y
tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la
vida del paciente, y por ende, que un sistema de
clasificación de la gravedad de la enfermedad debe
fundamentarse en la determinación de las alteraciones de
estas variables fisiológicas, de manera que resulte
independiente de las medidas terapéuticas que se apliquen.
Finalmente, este índice ha de ser válido para un amplio rango
de diagnósticos, fácil de usar y sustentarse en datos
disponibles en la mayor parte de los hospitales.
William A Knaus y colaboradores, del Centro Médico de la
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Universidad George Washington, utilizaron un proceso de
grupos nominales para elegir y dar valor a las variables,
según lo establecido por Gustafson y su grupo de trabajo. El
APACHE medía 34 variables fisiológicas, cuya suma de
puntuaciones ofrecía el llamado score fisiológico agudo (Acute
Physiology Score o APS)
La valoración de estas puntuaciones se basa en una escala
de 0 a 4 puntos, tal como se muestra en el anexo 5. El APS
toma el peor valor de la variable en las primeras 24 horas del
ingreso, por ejemplo: la presión arterial más baja ó la
frecuencia respiratoria más alta. Este período de 24 horas
permite que los resultados de las variables se encuentren
disponibles y que el juicio clínico determine su legitimidad.
Como el estado de salud alterado crónicamente modifica las
posibilidades de supervivencia de los episodios agudos, el
APACHE original incorporaba un sistema para su evaluación
mediante cuatro letras (A, B, C y D), que iban desde el rango
excelente de salud hasta el de insuficiencia grave de órganos,
pero resultaba tan complejo que tuvo que ser modificado.
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El APACHE II simplificó en 1985 lo propuesto inicialmente y
agregó especificaciones para el por ciento correspondiente a
la evaluación de la condición crónica de salud. El total de
variables medidas se redujo a 12, por cuanto es el menor
número que refleja las alteraciones fisiológicas sin perder la
precisión estadística. Del APACHE original se mantuvieron 9
medidas, se aumentó el valor conferido a la escala Glasgow
del coma, la presencia de insuficiencia renal aguda duplica
el valor de la creatinina sérica y se valora la diferencia alvéolo
arterial de oxígeno [P(A-a)O2] en lugar de la PaO2 si la FiO2
excede de 0,50. El APACHE II incluye la valoración de la edad,
que no tomaba en cuenta el APACHE I, y elimina los estados
crónicos evaluados como A, B y C, excepto el D. Los valores no
obtenidos de una variable se considerarán normales y se
ponderan como cero.
El análisis del APACHE II puso de manifiesto que las
urgencias médicas y quirúrgicas entrañan un riesgo de muerte
mucho mayor que las operaciones electivas. Sólo se
consideran como pacientes quirúrgicos postoperatorios los
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trasladados directamente de la unidad quirúrgica a la UCI,
mientras que todos los restantes son NO operatorios. Esto
hace que las urgencias médicas y quirúrgicas con disfunción
crónica grave reciban 5 puntos adicionales; y las quirúrgicas
electivas, solamente 2.
La puntuación máxima posible del APACHE II es de 71, pero
salvo en ocasiones excepcionales se sobrepasa de 55. Es
oportuno recordar que ni el APACHE II ni ningún otro sistema
de valoración pronostica se estableció para determinar
pronósticos individuales de mortalidad, sino de grupos; pero
de todos modos, el sistema ha superado las condiciones de
elección de un código universal sencillo, aceptable e inter-
utilizable, y ha sido validado posteriormente. Quizás por ello es
hoy en día el más utilizado de los sistemas de evaluación de la
gravedad conocidos, a pesar de no recomendarse su
aplicación en quemados ni en cirugía cardiovascular.
El uso del sistema APACHE posibilita:
- Clasificar a grupos de pacientes de acuerdo con la
gravedad de la afección, lo cual permite evaluar las nuevas
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intervenciones y conductas terapéuticas que realmente
modifican la mortalidad o la eficacia del tratamiento.
- Determinar grupos de enfermedades con bajo riesgo de
muerte que no necesitan de cuidados intensivos.
- Con el APACHE III se puede precisar, mediante la
evaluación periódica del enfermo, su mejoría o
empeoramiento sobre la base de la puntuación obtenida y
su pronóstico de mortalidad.
En estos momentos se cuenta con el APACHE III,
presentado en Diciembre de 1991, que resulta muy similar
al APACHE II, pero que incorpora la valoración de la
procedencia así como dos nuevas variables (Serina y
Bilirrubina), y ofrece ecuaciones para la valoración de los días
subsiguientes al ingreso. Desdichadamente las ecuaciones
para la predicción de mortalidad a las 24 horas y en los días
subsiguientes, son propiedad del APACHE Medical Systems y
no se encuentran disponibles para su utilización por la
comunidad médica internacional.
El SAPS fue elaborado por Jean Roger Le Gall, del hospital
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Henri Modor en Francia (1983), antes de que Knaus obtuviese
el APACHE II. Se basa en una puntuación entre 0 y 4 de
únicamente catorce variables de condición obligatoria en todo
paciente estudiado, entre las que figura la edad, y constituye
una "simplificación" del estado fisiológico, porque puede
llevarse a cabo cualquier día y en forma retrospectiva. En la
evaluación de estas variables se asigna un valor fijo de 3
puntos a los pacientes ventilados y en ellos no se toma en
consideración la frecuencia respiratoria. Este sistema, al igual
que el APACHE, evalúa el peor valor que se obtiene en las 24
horas siguientes al ingreso en la UCI, por lo que pueden
presentarse nuevos elementos capaces de modificar el
pronóstico y provocar la muerte de pacientes con bajas
puntuaciones. Los valores no obtenidos de una variable se
considerarán normales y se ponderan como cero.
No existen valores para transformar el resultado de las
puntuaciones en pronóstico de mortalidad, por lo cual hay
que ceñirse a los resultados ofrecidos por Le Gall y clasificar a
los pacientes en médicos, quirúrgicos urgentes y quirúrgicos
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electivos, a fin de poder aplicar la tabla de mortalidad del
Anexo 6.
En 1993 se presentó la actualización del SAPS producto del
análisis de 13 152 pacientes de 137 UCI (European and North
American Study of Severity Systems), donde no se
consideraron los menores de 18 años, los quemados, los
coronarios y los sometidos a cirugía cardiovascular. El SAPS II
incluye 12 variables fisiológicas, la edad, el tipo de ingreso
(médico, quirúrgico programado o urgencia quirúrgica) y tres
enfermedades subyacentes (SIDA, neoplasia hematológica y
cáncer metastático). Sus resultados demuestran que es
superior al SAPS original y que cuenta con buena
discriminación y calibración (Anexo 7).
El PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) fue desarrollado
por Pollack, Ruttiman y Getson en 1988, siguiendo la misma
filosofía de los sistemas APACHE y SAPS. Evalúa 14 variables
por rangos (Anexo 8) y sobre la base de ellas aplica una
ecuación de regresión logística que permite el cálculo de la
mortalidad en las UCI pediátricas. También fue actualizado en
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1996 (PRISM III), pero desafortunadamente sus ecuaciones son
propiedad privada, como sucedió con el APACHE III, y tampoco
está disponible para ser utilizado por la comunidad médica
internacional.
En 1985 Stanley Lemeshow y el intensivista Daniel Teres
(Massachussets), presentaron un nuevo método de estimar la
mortalidad que no se basaba en la alteración del estado
fisiológico, sino que desarrollaba un modelo de regresión
logística múltiple que evaluaba la presencia o no de eventos,
sobre la base de una respuesta dicotómica (Si o No). Cada
variable se pondera con un coeficiente y esto permite obtener
una probabilidad de muerte (Mortality Prediction Models o
MPM). Inicialmente ofrecía un modelo para evaluar el riesgo de
muerte al ingreso (MPM0) y a las 24 horas de estadía en UCI
(MPM24), pero en 1988 se le añadieron los modelos para
evaluar riesgo de muerte a las 48 (MPM48) y 72 horas (MPM72).
Este sistema lo renueva en 1993 en el European and North
American Study of Severity Systems y se obtiene el MPM II que
ofrecemos en el Anexo 9.
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Tanto el SAPS II como el MPM II incorporaron en 1995
ecuaciones específicas para la sepsis severa. Los parámetros
empleados en cada uno de los sistemas son los señalados en
los anexos.
El APACHE, el SAPS, el PRISM y el MPM fueron designados
específicamente para clasificar a los pacientes en grupos, por
lo que no deben ser utilizados para pronósticos individuales o
la toma de decisiones terapéuticas.
Como el medio de la UCI no es estático, los modelos para el
pronóstico de gravedad deben actualizarse periódicamente
para que reflejen a) el cambio en la tecnología, b) las nuevas
prácticas introducidas y c) los cambios en la población
atendida.
Para decidir cuál es el mejor modelo a aplicar en nuestro
medio particular, debemos evaluar su calibración y
discriminación; entendiendo por calibración el grado de
exactitud entre el número de fallecidos pronosticado por el
sistema en los subgrupos de pacientes y el real (Bondad del
ajuste de Hosmer-Lemeshow); mientras que discriminación es
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la capacidad de predecir los paciente que egresarán vivos o
fallecidos (curva ROC).
Estos sistemas han sido aplicados en UCI/UCIM, tanto en el
ámbito nacional como internacional, y garantizan la
determinación de un pronóstico bastante acertado. En
nuestro medio los hemos utilizado en las unidades de cuidados
intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de
computación, así como en cuidados coronarios.
Se conoce como riesgo de mortalidad ajustado al producto
de dividir la mortalidad real entre la pronosticada. Lo ideal
sería que el producto fuese igual a 1,0 ya que los resultados
superiores (mayor mortalidad que la pronosticada) o inferiores
(menor mortalidad que la pronosticada), obligarían a
investigar sus causas. Constituye un método sencillo de
comparar nuestros resultados con la media internacional.
De todas formas, como bien especifica Knaus, los estimados
de mortalidad obtenidos con estos sistemas, no son más que
eso: estimados, por lo que la aplicación de los cuidados
intensivos a un paciente necesita no sólo de un juicio
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clínico, sino de la integración objetiva y cuidadosa de los datos
disponibles con otras informaciones relevantes, entre ellas: la
reacción individual y los deseos del enfermo y su familia.
Según refiere Abizanda: "No disponemos aún de un sistema
de evaluación que nos permita estudiar a todos los pacientes
que atendemos en condiciones de absoluta fiabilidad. Las
necesarias exigencias de inter-utilidad, uso de variables
repetibles y no sofisticadas, la objetividad necesaria y la
ineludible capacidad de ser utilizada por todos y cada uno de
los especialistas en unidades de cualquier tecnología, no se
han satisfecho al cien por cien por los sistemas de que
disponemos, pero ahí están, y la interrogante sigue abierta.
Sólo la realización de estudios amplios, multicéntricos, de
poblaciones amplias, desde el punto de vista diagnóstico y
numérico, nos proporcionará la base teórica y la comprobación
práctica necesarias para adoptar aquel método que, si no
perfecto, sea lo suficientemente bueno y fiable para
permitirnos tomar decisiones".
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Escalas para evaluar el trauma
La aplicación principal de las escalas de trauma es la de
evaluar la composición del grupo de pacientes afectados por
la entidad y la de ofrecer un pronóstico. Entre las mas
frecuentemente utilizadas se encuentra el TRISS, que se basa
en aspectos anatómicos y en medidas fisiológicas de la
gravedad de la lesión, la edad y el tipo de lesión (cerrado o
penetrante).
TRISS
Esta escala, desarrollada por Champion en 1983, combinaba
el Trauma Score (TS) (Anexo 10), el Injury Severity Score (ISS),
la edad y el tipo de trauma; lo que logra caracterizar al
paciente traumatizado y ofrecer un pronóstico de
supervivencia basado en una función logística. En 1989 se
sustituyó el Trauma Score por el Revised Trauma Score (RTS),
lo que incrementó su exactitud predictora de la supervivencia
y su confiabilidad. Actualmente el TRISS se calcula con los
datos al ingreso del RTS, los diagnósticos finales del ISS, la
edad del paciente y el tipo de trauma (cerrado o penetrante).
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La edad pondera como cero en menores de 55 años y como
uno en los restantes. Los valores de b1 y b2 se ofrecen en el
Anexo 11.
Un RTS menor de 11 puntos indica la necesidad de enviar al
paciente a un centro para trauma o a un hospital que
categorice como tal
Sistemas para evaluar la disfunción múltiple de órganos
En muchas oportunidades la causa del fallecimiento del
paciente en las UCI no es la que originó su ingreso, sino que es
secundaria a un síndrome de disfunción múltiple de órganos
(MODS). Esta entidad se desarrolla en el 15% de los ingresos
de la UCI, es la causa de muerte de hasta el 80% de los
fallecidos y es una de las causas principales de incremento de
los costos tanto en fallecidos como en egresados vivos.
Su elemento fundamental lo constituye la falla de dos o más
sistemas orgánicos que amenacen la homeostasis general, y
entre sus causas encontramos la infección, la lesión por
trauma o quemadura, algunas entidades inflamatorias no
infecciosas, la isquemia, la exposición a toxinas y la activación
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
del sistema inmune.
Está demostrado que la mortalidad en la UCI se relaciona
con el número de sistemas orgánicos en disfunción y con el
grado de disfunción orgánica de los sistemas afectados, lo que
ha permitido establecer categorías numéricas para ello. Estas
escalas o sistemas de evaluación permiten elaborar un
pronóstico, distribuir recursos, describir los cambios en el
estado clínico y evaluar el efecto de la terapéutica.
Metodológicamente se le exige a este tipo de sistemas el
que sean válidos (deben medir lo que realmente se desea
medir), reproducibles (que ofrezcan el mismo resultado
siempre que se mida en las mismas condiciones en el mismo o
en diferentes pacientes) y con capacidad de respuesta (que
detecten los cambios significativos que se produzcan).
En su aplicación se recomienda:
1. Que usted utilice solamente los valores post reanimación
de dicha variable
2. El valor de la variable debe ser representativo de ese día en
vez de ser el peor valor del día. Es mejor tomar el valor de
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la variable en un momento determinado del día (Ej. El
primer valor del día).
3. Los valores no obtenidos de una variable se considerarán
normales y se ponderan como cero. Si la evaluación se
realiza diariamente, se pueden utilizar los resultados del día
anterior de la variable no medida
Los más utilizads son:
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
- Multiple Organ Dysfunction Score (MODS): Elaborado en
Canadá y presentado en 1995 por John C. Marshall y
colaboradores. Evalúa los 6 sistemas fundamentales
(respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, neurológico y
hematológico), según lo establecido en el Anexo 12. Para la
evaluación cardiovascular utiliza la frecuencia cardiaca
ajustada a la presión (pressure adjusted heart rate), que se
calcula mediante la fórmula Frecuencia cardiaca x PVC /
Presión arterial media. Se aplica al ingreso y diariamente,
para evolucionar en el tiempo el número y el grado de
disfunción orgánica. La puntuación máxima a alcanzar por
este sistema es de 24.A grosso modo, los pacientes con
puntuación 0 no presentan mortalidad, mientras que con 9
a 12 puntos la mortalidad es de alrededor del 25%, con 13
a 16 puntos de alrededor del 50%, con 17 a 20 puntos de
alrededor del 75% y del 100% en las superiores a 20
puntos.
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- Logistic Organ Dysfunction System (LODS): Elaborado en
Francia en 1996 por Jean Roger Le Gall, evalúa los mismos
sistemas orgánicos que el MODS pero ofrece alternativas de
variables a utilizar en los sistemas cardiovascular, renal,
hepático y hematológico para realizar una mejor
evaluación. Se utiliza a las 24 horas en la UCI y permite
establecer un pronóstico de mortalidad (Anexo 13). La
puntuación máxima a alcanzar por este sistema es de 22.
- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA): Elaborado en
Bélgica por Jean Louis Vincent en 1996, evalúa los mismos
sistemas orgánicos anteriormente mencionados. Solo
ofrece alternativa de variable a utilizar en el sistema renal
(Anexo 14). Se aplica al ingreso y diariamente, para
evolucionar en el tiempo el número y el grado de disfunción
orgánica. La puntuación máxima a alcanzar por este
sistema es de 24.
Para los sistemas MODS y SOFA se pueden calcular:
Cuadro 1
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
Escalas de sedación
En las unidades de medicina intensiva son necesarios los
sedantes y los analgésicos para disminuir el dolor y el
disconfort provocados por la cirugía, el trauma y las
intervenciones terapéuticas. Las experiencias personales de
los médicos atendidos en la UCI describen a la aspiración
traqueal como algo amenazador y doloroso, mientras que
otras intervenciones tales como la canulación vascular, el
cambio de vendajes y otras rutinas del personal de
enfermería, son también dolorosas.
Para que la mayor parte de los pacientes toleren la
ventilación artificial mecánica se hace necesario el uso de
sedantes, lo que al mismo tiempo disminuye las posibilidades
de autoextubación. Los pacientes con situaciones marginales
con la oxigenación también se benefician con el uso de estas
drogas, ya que al disminuir la actividad simpática disminuye el
consumo de oxígeno y tiende a equilibrarse la relación entre el
transporte y el consumo de este gas.
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
Aunque no existen estudios aleatorios que evalúen la
morbilidad y la mortalidad de los resultados por su uso, los
sedantes alivian el sufrimiento innecesario.
Sin embargo, la administración excesiva de sedantes
provoca hipotensión arterial y suprime el estímulo respiratorio.
La terapéutica moderna con la ventilación artificial mecánica,
se basa en la relación armónica entre el ventilador y el
paciente, y está demostrado que la presencia del estímulo
respiratorio reduce el tiempo de ventilación y las
complicaciones de esta técnica. Sin su presencia, se
incrementan el tiempo de destete, la estadía y los costos.
La hipotensión arterial por sedantes puede comprometer la
perfusión hística y las drogas vasoactivas que utilicemos para
corregirla, pueden incrementar el riesgo de provocar arritmias
o vasoespasmo. Por otra parte, la sedación excesiva interfiere
con la monitorización y el diagnóstico neurológico.
Por todo lo anterior es que debemos individualizar la dosis
del sedante a las necesidades del paciente, pero esto varía
ampliamente entre pacientes por las diferencias metabólicas y
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farmacodinámicas. Es por ello que se han elaborado diferentes
métodos de monitorización de la sedación que comprenden:
1. Monitorización de variables fisiológicas
2. Monitorización de las concentraciones séricas de las drogas
3. Métodos neurofisiológicos
4. Sistemas de puntuaciones clínicas
Los tres primeros no se utilizan universalmente por ser poco
prácticos, engorrosos de interpretar o de elevado coste
económico, por lo que en los últimos 25 años se han
desarrollado diferentes métodos en el ítem 4. Se basan en el
principio de que estén constituidos por elementos que sean
fáciles de recolectar y de ponderar, y que el nivel de severidad
quede reflejado por estos números. No deben de confundirse
con la escala Glasgow del coma.
Los más utilizados son:
- Escala Ramsay de sedación: Desarrollada en 1974 como
herramienta investigativa para cuantificar el nivel de
sedación proporcionado por una anestésico de tipo
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
esteroide que se investigaba. Consta de dos niveles: uno
para el paciente despierto y otro para el dormido y el
objetivo es el de alcanzar un nivel de 2 o 3, que puede
incrementarse durante los períodos en que el paciente está
sometido a estímulos intensos. Se muestra en el Anexo 15.
Es la escala más popular, pero presenta limitaciones para
objetivizar la situación en el paciente agitado, en el
excesivamente sedado y en el tratado con relajantes
musculares.
- Escala Cambridge de sedación: También conocida como de
“Addenbrooke”, se desarrolló en 1992 como variante de la
Ramsay y se muestra en el anexo 16. Se diseñó
específicamente para el ambiente de la UCI. Si no hay
respuesta al estímulo verbal se evalúa al nociceptivo de la
aspiración traqueal. El evaluador puede señalar si el
paciente se encuentra despierto o paralizado.
- Escala de sedación de los UCL Hospitals: Resulta a su vez
una variante de la Cambridge, elaborada en 1997 (Anexo
17). En ella reemplazan la respuesta a la aspiración
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
traqueal por la respuesta a la movilización o a los estímulos
nociceptivos. Resulta didáctica por sus valores positivos
(poco sedado) y negativos (mas sedado), por lo que debe
tratarse de mantener un valor cercano a cero. El evaluador
puede señalar si el paciente se encuentra despierto o
paralizado.
- Escala Newcastle de sedación: Evalúa las respuestas
ocular, a los procedimientos, la tos y la respiración (Anexo
18). La puntuación total obtenida es la que permite
clasificar el nivel de sedación alcanzado.
- Escala de evaluación de sedación/analgesia por el
observador (OAA/S): Evalúa la respuesta al llamado verbal,
el lenguaje, la expresión facial y el aspecto ocular (Anexo
19). En ella, el nivel 1 corresponde al paciente despierto y
alerta; mientras que el 5 corresponde al paciente próximo
al nivel anestésico. Permite un buen nivel discriminativo,
pero resulta algo confusa su implementación clínica.
Estos sistemas resultan en general fáciles de interpretar,
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Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...
son de rápida obtención, no resultan específicos para una
droga y ofrecen una información válida acerca del nivel de
sedación con un solo número.
La limitante de todo este tipo de sistemas es que no
diferencian entre la alteración de la conciencia provocada por
el sedante y la debida a la enfermedad del paciente o a un
componente depresivo.
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