Post on 20-Jun-2015
transcript
Distocias del Trabajo de Parto
Justo Enrique Taco Cornejo
Justo Enrique Taco Cornejo
Definición.• Distocia,
– del griego dustokia.
– mal parto.
– Parto anormal o difícil.
• Eutocia,
– del griego eutokia.
– parto armonioso.
– Parto normal.
•RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.
DEFINICIÓN.
• Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo
• Sinónimos:– Trabajo de parto disfuncional.
– Progresión anormal del trabajo de parto.
•Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en •Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
INCIDENCIA
Fase activa
Nulíparas: 25 % del total de partos
Multíparas: 15 % del total de partos
Trabajo de parto.
•fase latente •fase activa
•1a
•2a• 3a 4a
•dilatación•completa
•expulsión•del producto
• expulsión de • la placenta
• útero• contraído
•trabajo de •parto activo
•aceleración•de la dilatación
•.
Progresión del trabajo de parto.
• Grado de dilatación.
• Velocidad de dilatación.
• Altura de la presentación.
• Velocidad de descenso.
•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
Las curvas de Friedman.
• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
• Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
•Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en•Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
Las curvas de Friedman.
• Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
• Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.
•.
DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO
• Causas: solas o en combinación:
• 1. Anormalidades de las fuerzas expulsivas:
• Disfunción uterina
• 2. Anormalidades de la presentación,
situación, o el desarrollo del feto
• 3. Anormalidades de la pelvis ósea materna.
• 4. Otras anormalidades del canal de parto
Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)
•aceleración•aceleración
•pendiente•máxima
•pendiente•máxima
•desaceleración•desaceleración
•fase latente •fase activa •2a etapa
•Modificado de Normal labor and delivery en •Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)
•fase latente •fase activa
•aceleración•aceleración
•pendiente•máxima
•pendiente•máxima
•desaceleración•desaceleración
•2a etapa
•Modificado de Normal labor and delivery en •Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ció
n c
erv
ical
(cm
)
Dilat. nulíparaDesc. nulíparaDilat. multíparaDesc. multípara
Curva de dilatación-descenso/tiempo.
•.
Velocidades de dilatación y descenso.
3
4
5
6
7
8
9
6 7 8 9 10 11
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
ción c
erv
ical
(cm
)
•v = d / t
•.
Causas de la distocia: Las 3 P’s.
• Potencia.– Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
• Producto (el pasajero).– Anormalidades del producto.
• Pelvis.– Anormalidades del canal de parto.
•.
Problemas de la potencia.
• Contractibilidad uterina inadecuada.
– Múltiples marcapasos uterinos.
– Malformaciones uterinas.
– Infección uterina.
• Falta de fuerza para pujar (2a etapa).– Agotamiento materno.
– Discapacidad materna.
– Bloqueo epidural sensorial y motor.
•.
Problemas de la pelvis.
• Desproporción cefalopélvica.– Frecuencia 1 en 250 partos.
– Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc).
– El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
• Tipo de pelvis.– Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.
– Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.
• Deformaciones pélvicas.
•.
ANOMALIAS DEL PRODUCTO
Alteraciones de la presentación– Presentación pelviana: 3 %
Alteraciones de la situación– Situación transversa: 1/150 partos
(dorso superior dorso inferior)
Problemas del producto.
• Posición anormal de la cabeza fetal.– Presentación occipitoposterior.
– Detención transversa profunda.
– Anormalidades de deflexión.
– Más comunes en pelvis no ginecoides.
– Asinclitismo.
•.
SITUACION TRANSVERSA
Factores predisponentes
Maternos: – Multiparidad, utero bicorne, estrechez pélvica
tumores uterinos.
Fetales:– Prematuridad, gemelares y óbitos
Ovulares:– Brevedad de cordón y polihidramnios
Situación transversa
• Punto de Reparo: Acromion
• Diámetro presentado: ...
• Pronóstico: Parto vaginal:
• imposibleConduplicatto corpore
SITUACION TRANSVERSA
– TRATAMIENTO
En trabajo de parto activo: CESAREA
Manipulación abdominal antes del trabajo
– de parto: versión externa
Cesárea con incisión vertical ???
ALTERACION DE LA VARIEDAD DE POSICION
El feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto
Occípito posterior Occípito transversa logran dilatación y se detienen
Antero posterior elevada
ALTERACIÓN DE LA ACTITUD
Actitud normal…
ANORMAL:
El mentón se aleja del esternón: PRESENTACIÓN DEFLEXIONADA . Ocasionado las anomalías de la actitud
Vér t i ce
Vértice
–Maternas» Útero: malformaciones» Pelvis: tumores» Tu. previo.» Gran multiparidad
–Fetales» Malformaciones» Volumen fetal» Tu del cuello
–Ovulares:» Polihidramnios» Placenta previa» Embarazo múltiple
CAUSAS
PRESENTACIÓN DE BREGMA O DEFLEXION MÍNIMA
• Punto de Reparo: Bregma
• Diámetro presentado: Occípito Frontal (12 cm)
• Pronóstico : Flectarse a vértice o cara
• Persistencia o detención del T.de P.: CESAREA
PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXION MEDIA
– Punto de Reparo: Nariz
– Diámetro presentado: Occípito Mentoniano (13,5 cm)
– Pronóstico : Detención del trabajo de parto (parto vaginal difisil): parto via abdominal
PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXIÓN MEDIA
– Frecuencia promedio: 1/1500 partos
– Retrasan el encajamiento
– Causas (60%): DCP, prematuridad, gran multiparidad.
– Dx. Tacto vaginal
– Variedad de posición. mas fc. OIFA
– P. VAGINAL?: PELVIS GRANDE – FETO PEQUEÑO
PRESENTACIÓN DE CARA O DEFLEXIÓN MÁXIMA
–60 % malformados–Anencefalia :1/3 de casos–Bocio fetal–Tumores de tejidos blandos del cuello fetal
–Anomalías pélvicas o la DCP (10-40 ó hasta el 90 %)
Presentación de cara o deflexión máxima
–Punto de Reparo: Mentón
–Diámetro presentado: Submento-Bregmático (9,5 cm)
–Pronóstico: Es posible el parto
P. de cara: Mecanismo del parto
–El conocimiento es incompleto–Encajamiento–Descenso–Rotación interna ( mento anterior)–Parto mediante flexión conforme la barbilla pasa por debajo del pubis
–Rotación externa
P.de cara: Mecanismo del parto
–Variedades de posición»60-80 % : mento - anterior»20 – 25 % mento - posterior»10 – 12 mento -transversa»El mayor % de fetos de tamaño medio en presentación mento -anterior con pelvis
adecuada PARTO VAGINAL
P. de cara: Mecanismo del parto
• Mento-transversa: rotan a OIMA=> P. VAGINAL
• 25 – 33 % mento-posteriores => OIMA=> P: VAGINAL
• Persistencia de OIMP con peso normal: p.Vaginal menos problable
• 70 – 80 % de p. de cara: nacen por via vaginal, espontaneo o con forceps
• 12 – 30: requieren cesárea
• Patrones anormales de FCF mas frecuente en ésta presentación
Frecuencia
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1%
Bregma Frente Cara Tronco
PRESENTACION COMPUESTA
• Cuando una extremidad fetal está prolapsada mas alla de la presentación fetal
• Incidencia: 1/377 a 1/1213 partos
• Mas común: extremidad superior y vertex
• Dx. Examen vaginal. (detención del T de parto)
• Si es persistente con feto de tamaño normal=> cesárea
• Prolapso de cordón => cesárea
• Feto pequeño pelvis normal => p. vaginal
PRESENTACIÓN PELVIANA
• Frecuencia:
– 3 – 4 % de los partos a termino
– 7 % a las 32 semanas
– 28 % antes de las 28 semanas
• Causas: – Prematuridad, malformaciones fetales,
– Anomalías müllerianas y placentación anormal
PRESENTACIÓN PELVIANA: MECANISMO Y CONDUCCIÓN DEL PARTO
• IMPORTANTE:
• Preparar sala de operaciones para una cesárea inmediata
• Dos médicos obstetras y neonatólogo
• Es posible la analgesia peridural
•MEF continua de la FCF•No intervención, hasta el parto espontáneo de las nalgas hasta el nivel del ombligo.
•El parto esta regido por tres diámetros:
•el bitrocantereo (9,5) el biacromial (12)y el suboccpitofrontal (10,5). •Se realiza en 10 tiemposPunto reparo: Sacrocoxis.
Punto referencia: Cresta sacra
PRIMER TIEMPO
Acomodación al estrecho superior. El diámetro bitrocantéreo se orienta hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis
SEGUNDO TIEMPO
descenso y encaje del polo pelviano por simple progresión.En el mismo oblicuo
TERCER TIEMPO
Rotacion interna. Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantereo al diámetro antero posterior (45 grados)
CUARTO TIEMPO:
DESPRENDIMIENTO:
pelviana completa:
Se desprende en sacro transversa , saliendo primero la nalga anterior luego la posterior junto con los miembros.
Pelviana incompleta.
A costa de esfuerzos expulsivos mayores el dorso mas rígido logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis, el dorso rota llevando el sacro hacia adelante produciendose asi el deprendimiento de los miembros
QUINTO TIEMPO:
Acomodación de los hombros al estrecho superior. El diámetro biacromial utiliza el mismo oblicuo que el bitrocantéreo. Para esto el dorso rota hacia adelante. La acomodación se hace también por aminoramiento y orientación
SEXTO TIEMPO
Descenso y encaje de los hombros. En el mismo oblicuo. Coincide con el desprendimiento del abdomen y la parte inferior del torax
SEPTIMO TIEMPO
Acomodacion de los hombros al estrecho inferior. Por rotacion interna (45 grados) colocando al biacromial en el diámetro ántero posterior. Simultaneamene la cabeza se acomoda al estrecho superio en el oblicuo opuesto al utilizado por los hombros. Adquiere una flexión moderada, ofreciendo el diámetro suboccípito frontal (10,5)
OCTAVO TIEMPO
Desprendimiento de los hombros y simultaneo descenso y encaje de la cabeza. El hombro anterior aparece bajo la sínfisis, luego elevando el cuerpo fetal, sale el hombro posterior, en foroma asociada la cabeza desciende y se encaja
NOVENO TIEMPO
Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. Por rotación interna lleva el suboccípito frontal a coincidir con el subsacrosubpubiano
DECIMO TIEMPO
Desprendimiento de la cabeza , lo hace por flexión. Apareciendo en la horquilla vaginal el mentón, nariz, frente y por último el occipucio
•HOMBROS Y CABEZA: Maniobra de Bracht
•HOMBROS: Maniobra de Rojas, maniobra de PajotCABEZA ÚLTIMA: Maniobra de Moriceau
•MANIOBRA DE ROJAS
•MANIOBRA DE PAJOT
•MANIOBRA DE MORICEAU
•Primigesta en presentación pelviana:
• CESAREA