Post on 24-Jul-2015
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Manejo de Quemados
¿Qué aporta la nueva evidencia?
Jaime Andrés Silva ApolónMedico General
Servicio de Urgencias
Objetivo
Revisar la guía actual de manejo de los pacientes adultos quemados en la Fundación Clínica Shaio a la luz de la mejor evidencia actual disponible.
Contenido
• Introducción• Clasificación• Manejo Inicial
• Intervención• Historia Clínica• Manejo de la vía aire• Resucitación con fluidos• Cuidados inmediatos de la quemadura• Manejo de dolor• Manejo secundario• Mortalidad• Aspectos éticos
Introducción
Colombia50,000 por año
10% Hospitalización
1% Mueren
Introducción
Colombia37 Hospitalizaciones
2,6 Fallecidos por quemaduras por cada 100,000 habitantes
Diciembre 2014
Introducción
• En Estados Unidos cada año 1 millón de pacientes acuden a urgencias por lesiones derivadas de quemaduras. La mayoría de estas patologías no requieren hospitalización. •Centro Nacional de Reporte de Quemados.• Sub-registro 1,6%
Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Introducción
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Clasificación
Primer GradoEpidermis únicamente• Eritema de la piel y dolor• Desaparece con la presión• No hay flictenas• Los síntomas desaparecen en
más de 2-3 días• Descamación epitelial a los 4
días
Clasificación
Segundo GradoSuperficial: • Dermis papilar sin anexos cutáneos• Dolorosa• Desaparece con la presión• Flictenas aparecen hasta 12-24 horas
después de la quemadura.Curación dentro de 3 a 4 semanas a través de las células madre de apéndices de la piel sin cicatrices hipertróficas.
Clasificación
Segundo Grado
Profundas• Dermis reticular con pérdida de anexos
cutáneos
• Disminución de la sensibilidad
• No llenado capilar
• Flictenas
• Curación en 3-9 semanas, cicatrización hipertrófica común, por lo general se trata con la escisión y el injerto.
Clasificación
Tercer Grado• Totalidad de Dermis y anexos
cutáneos• Ausencia ampollas• Consistencia coriácea.• Hipostesia.• El color varía con el mecanismo de la
quemadura.• Síndrome Compartimental.• Extremidades• Tórax.
Regla de Pulasky y Tennison
• Cabeza y cuello: 9%• Tronco: 36%• Extremidades• Superior 18%• Inferior 36%
• Periné: 1%Total 100%
Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Clasificación
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Clasificación
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Pronóstico
Puntuación de Baux
• SCQ % * Profundidad + Factor de Corrección• Superficial o 2° Grado superficial * 1• Intermedia o 2° Grado profundo * 2• Profunda o 3° grado * 3
Rango de edad Puntos
0 – 16 años 10
17 – 27 años 20
28 – 38 años 30
39 – 49 años 40
50 – 60 años 50
61 – 71 años 60
71 – 82 años 70
83 – 93 años 80
Mas de 94 años 90
Pronóstico
Ejemplo:SCQ 40%Grado 3Edad 24 años (Fx Corrección 20)
Índice de Baux:40 * 3 + 20 : 140 Puntos
Puntos Tipo de Quemadura Tipo Secuela
0 a 40 Leve Ligera secuela estética
41 a 70 Moderada Secuelas estéticas con leve alteración funcional
71 a 100 Grave Alteraciones funcionales severas
101 a 150 Critica Perdida de parte anatómica
> 151 Mortal
Pronóstico
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Criterios de Referencia
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Manejo Inicial
Manejo InicialHistoria Clínica• Causa y mecanismo de la lesión• Fecha y hora• Quemadura eléctrica: Voltaje• Quemadura Química: Identificación de la sustancia y
recomendaciones de descontaminación• Trauma mecánico: Caída, Accidente vehicular, exposiciones.• Pérdida de conciencia• Potencial de abuso a niños y ancianos• Signos vitales iniciales y manejo pre-hospitalario
Evaluación Primaria
• ABCDEA: Vía Aérea• Intubación temprana• Grandes quemados > 40%• Lesión sintomática por
inhalación• Quemadura facial de la
cavidad oral y orofaringe• Edema facial masivo: > 48
horas pos-quemadura.
Evaluación Primaria
Protección de la columna cervical
Cinemática del trauma
Alto voltajeCaídas
Escenario de alto riesgo
Evaluación Primaria
Lesión por inhalación• Lesión de la vía aérea superior• Lesión de la vía aérea inferior y
parénquima pulmonar• Efectos sistémicos de los gases
tóxicosDisfonía, estridor, tos, esputo carbonaceo, aumento de trabajo respiratorio.
Evaluación Primaria
B: Ventilación• Radiografía Tórax
• Quemadura Circunferencial• Síndrome de Escara torácica.
• VBM: Grandes presionesPresión × Volumen• Ventilación presión alta frecuencia.• Broncodilatadores (B2 - Epinefrina)• Neumonía
• > 72 horas
Evaluación Primaria
Gases Tóxicos•Monóxido de Carbono• Unión ávida a la Hg• Desviación de la curva a la
izquierda• Medición
Carboxihemoglobina (COHb)• Tto: • Oxigeno 100%: COHb < 10%• Cámara Hiperbárica.
Hb CO HbCO
Evaluación Primaria
Gases Tóxicos• Cianuro (Seda, Nylon, plástico)• Citocromoxidasa terminal de
cadena transportadora de electrones
• Acidosis láctica• Tto: • Vitamina B12. (Quelacion)• Tiosulfato de sodio
(Catalizador)
Evaluación Primaria
C: Circulación• SCQ > 20%• Adultos: 500ml/h• Niños: 250ml/h• Bebes: 100ml/h
•Bolo: Innecesario• Hipotensión• Hipovolemia severa
Evaluación Primaria
D: Déficit neurológico y estado de conciencia: Glasgow: NormalLesiones asociadasHipotermiaEliminación de ropa y joyas
Evaluación Primaria
E: ExposiciónEvaluación de reanimaciónLesiones asociadas, no quemaduraSonda vesicalSonda nasogástricaLaboratoriosImágenes
Reanimación con Fluidos24 a 48 horasMortalidad 13% en las primeras 48h.Síndrome Compartimenta l AbdominalDiagrama de Burn > Tabla de Lund-BrowderFórmula Modificada de Brooke (2ml* Kg* SCQ)• ½ 8 horas y ½ 16 horasFórmula de Parkland (4ml* Kg* SCQ)
Ejemplo:• Paciente 70kg con 40% SCQ• 2 * 70* 40: 5600 ml / 2: 2800ml• Inicial: 350ml/h por 8 horas• Continuar: 175ml/h por 16 horas
Reanimación con fluidos
Quemadura Alto voltajeMioglobinuria
Aumenta 70 a 100ml/hManitol y/o Bicarbonato de Sodio
Síndrome CcmpartimentalFasciotomía – Desbridamiento
muscular
Reanimación con Fluidos
Reanimación Difícil• Gasto Urinario• Hipotensión• Soporte vasoactivo• Fluidos 200ml/kg
Reanimación con fluidosRee valuar el ABCDE• Trauma Mecánico oculto (Sangrado)• Presión Vejiga > SCA• Función Cardiaca y Volúmenes Ecocardiograma• Sobre reanimación• Albumina 5% o plasma• Vasopresores (Vasopresina o Norepinefrina)• Inotropía• Dosis alta Vitamina C• Terapia de reemplazo renal• Plasmaféresis
Reanimación con Fluidos
Albumina
Ejemplo:Paciente de 70 kg con SCQ 40% Dosis: 0,3 * 40 * 70: 840 ml. Infusión: 840 ml / 24 h: 35 ml / h.
SCQ 30 a 49% 50 a 69% 70 a 100 %
Dosis 0,3 0,4 0,5
Reanimación con Fluidos
EcocardiogramaFunción Cardiaca y Estado volúmenes• Disminución Gasto Cardiaco• Aumento de contractilidad• Aumento resistencia vascular
periférica• HipovolemiaVasopresores• Vasopresina 0,4u/h• Norepinefrina 1mg/min
Reanimación con Fluidos
Vitamina C• Dosis: 66mg/Kg/hTerapia de remplazo renal• Eliminación citoquinas proinflamatorias
y mediadores.PlasmaféresisEn una revisión retrospectiva, Klein y colegas.Antes de las 17 horas después de lesión se asoció a una reducción de la tasa de infusión de líquidos y una mejoría del gasto urinario.
Reanimación con Fluidos
AlbúminaPilar de la reanimaciónFórmula Modificada de BrookeCrislaloides (1,5ml*Kg*SCQ) 24 hColoides (0,5ml* Kg* SCQ) 24h
Reanimación con Fluidos
1971 Pruitt y colegasNo tiene efecto sobre volumen intravascularMicrovasculatura es muy permeable a las proteínas en este periodo
1983 Goodwin y colegasAumento agua pulmonar extravascularAumento de mortalidad
Dosis: < 4ml*kg*SCQRestauran gasto cardiacoDisminuye el riesgo de SCA
Reanimación con Fluidos
Pennsylvania Western
Plasma fresco congelado• Procoagulantes• Anticoagulantes• Antiinflamatorios
Reanimación con Fluidos
Morbilidad de la reanimaciónPrevenirDetectarTratar lo efectos de la MRIsquemia de las extremidadesSíndrome escara y/o compatimental• Dx: Doppler (Venosos > Arterial)• Dx: Presión 30 mm Hg es indicación• Tto: Escarectomia y/o fasiotomiaElevación de la extremidad.
Reanimación con Fluidos
Quemadura CornealQuemaduras Faciales y/o inhalaciónDx: Fluoresceína – OftalmologíaSíndrome Compartimental intraocularDx: Presión IntraocularTt: Cantotomía lateral y cantolisis.
Reanimación con Fluidos
Gastrointestinal• Sonda Nasogástrica• Descompresión y úlcera• Nutrición Enteral (Polémica)• SCQ > 20% en las 24h• Cautela hemodinamicamente
inestable
Presión Vejiga• Fluidos acumulados 200ml/kg
Antibioticoterapia
Conversion de 2° a 3°• Isquemia, inflamación y/o edema.AntibióticoSistémico vs TópicoDesbridamiento quirúrgico agresivoGluconato de Clorhexidina.Sulfadiazina de Plata o Acetato MafenidaBiobrane: Grado 2
Alternativas Terapéuticas Farmacológicas
•Analgésicos opioides•Analgésicos no opioides•Ansiolíticos•Anestésicos
• Benzodiazepinas• 1° Elección:
Haloperidol• 2° Elección:
Quetiapina
• Anestesia General o sedación profunda.
• Oxido Nitroso• Propofol + Remifentanilo• Regional: Bupivacaina –
Lidocaina• Neuraxial: Bupivacaina –
Lidocaina + Analgesico
• Dexmedetomidina - Ketamina• Sedacion, Ansiolisis y
Analgesia• AINES
• Fentanilo• Hidromorfona• Morfina
Opioides No opioides
AnsiolíticosAnestésicos
Complicaciones
American Burn Association,National Burn Repository® 2011.Version 7.0.All Rights ReservedWorldwide.
Conclusión
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente con quemaduras en más del 20% la superficie corporal total es el primero de una larga serie de pasos, que incluye cuidados críticos, la cicatrización de heridas,y la rehabilitación.
El concepto más importante es que la estrategia de reanimación con líquidos debe ir acompañada de intervenciones para reducir el edema y el riesgo de Morbilidad de la reanimación en estos pacientes.
Gracias