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Aborto Inducido Aborto séptico Shock séptico
Dr. Juan Francisco Mere Del Castillo Hospital Nacional Arzobispo LoayzaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Aborto Inducido es la interrupción premeditadadel embarazo, antes que el feto sea viable.Existe la voluntad de la madre y/o de la personaque lo realiza
•Aborto provocado, ilegal o criminal, interrupción de la gestación por razones estrictamente personales de la madre.
•Aborto inducido legal, existen las mismas motivaciones anteriores pero está permitido por la ley•Aborto terapéutico, con el fin de salvar la vida o la integridad física de la madre
Perfil de la mujer que se practica un aborto1-2 niños
Edad:21-25 años26-30 años
1er.Trimestre del embarazo
Después primer aborto:45% lo repiten otra vez
Falla de MAC
Soltera
Casada o convive
Motivos económicos
Abandono por esposo
Hijo no deseado
ABORTOS 1999-2000
EGRESOS POR ABORTO 970 831
ABORTOS SEPTICOS C/ MANIOBRAS 22 16
ABORTOS SEPTICOS S/ MANIOBRAS 150 118
1999 2000
EPIDEMIOLOGIA ( n:34)
EDAD < 20 15 20-25 8 26 y + 10
MACS/MAC 26ACO 6DIU 2OTRO 2
PARIDADNULIGESTA 20M 1 10M 2 4
CONTROL EMBARAZO SI 4 NO 30
PAREJA ESTABLE SI 9 NO 25
EPIDEMIOLOGIA (n:34)
ESCOLARIDADPRIMARIA 5MEDIA 26UNIVERSITARIA 3
METODO USAD0SONDA 20SONDA + LAVADO 9MISOPROSTOL 2INYEC. INTRAUT. 1OTROS 3
EDAD GESTACIONAL5 sem 46-10 1611-15 915 y + 5
ACTIVIDADD. CASA 15ASES. HOGAR 5ESTUDIANTES 7UNIVERSITARIAS 3OTROS 4
Incidencia general de aborto séptico y declaración de maniobras.
Sépticos40.0%
No sépticos60.0%
Declara65.0%
No declara35.0%
AbortosManiobras
Miometrio
Embrión
Córion
Canal
Cuello
Sonda Nélaton (60-80%)Lavado jabonoso (9-20%)Tallos vegetales (4-10%)Legrado Uterino (4-6%)
Material contaminado
Bacterias de la vagina
INFECCION
Métodos abortivos más comunes
Sonda Nélaton
Bacterias vaginales
Leucocitos y macrófagos
Mediadores químicos
Síntesis deprostaglandinas
Aborto
Inducción receptores a occitocina
Tallo de perejil
Bacterias exógenas
Shock endotóxico
Esporas de Clostridium
Etiopatogenia de aborto provocado.
Lavado jabonoso Legrado uterino
Septicotoxemia a perfringens
Esporas de Clostridium
Endotoxinas
Exotoxinas
Séptico toxemia a perfringens.
Clostridium perfringens
Esporas en el suelo
Bacterias en vagina
Utero Exotoxinas
MionecrosisMiocarditis Hemólisis
Activación vía intrínseca y extrínseca
Hemoglobina libre
Insuficiencia renal aguda
Coagulaciónintravascular diseminada
Insuficiencia cardíaca
Tallo de perejil
Séptico toxemia a perfringens.
Muerte
Poder patógenodel Clostridium>Edad gestacional
del embarazo
Diagnóstico tardío
Cirugía tardía
Tratamiento médico tardío
Legradoprematuro
+/- 28%
Dr.S.Silva
Denuncia
Séptico toxemia a perfringensSéptico toxemia a perfringens Indicaciones de cirugía.Indicaciones de cirugía.
•Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con el medio•Signos de metritis:útero sensible a la palpación y movilización•Compromiso inflamatorio anexial o parametrial•Peritonitis o pelviperitonitis•Sospecha de rotura uterina•Oliguria o anuria refractaria a tratamiento•Ictericia progresiva
•Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con el medio•Signos de metritis:útero sensible a la palpación y movilización•Compromiso inflamatorio anexial o parametrial•Peritonitis o pelviperitonitis•Sospecha de rotura uterina•Oliguria o anuria refractaria a tratamiento•Ictericia progresiva
Séptico toxemia a perfringensSéptico toxemia a perfringens Elementos de diagnóstico.Elementos de diagnóstico.
•Aborto asociado a fiebre,con hipotermia o signos de shock o preshock séptico•Signos de hemólisis con anemia importante y hematocrito en descenso,sin evidencia de hemorragia activa,hemoglobinuria,ictericia,color bronceado de la piel.•Mialgias generalizadas•Insuficiencia renal aguda•Cuadro clínico de rápida instalación.•Coagulopatía de consumo.
Complicaciones
•Insuficiencia renal aguda•Coagulación intravascular diseminada•Shock grave
50%50%20%
Fisiopatología del shock séptico
Focoséptico
Neutrófilos
Cel.endotelial
Bacterias
Endotoxinas
Focosecundario Macrófago
Linfocito
Intestino
Circulación TNFILK-1
Hem-oxigenasa
Oxido nítrico
Prostaciclina
Tromboxano
MIF
Radicales libres
CalicreínaBPIPAF
EDRF
Endotelina
Serotonina
+
Fisiopatología del shock séptico-2
TNF
Linfocitos
Mejora inmunidad
Centro térmico
Daño celular
ILK-1
Mejora inmunidad
PGE-2 Fiebre
Sust.oxidantes
PAF
Centro térmicoPGE-2 Fiebre
Tromboxano
Prostaciclina
VasoconstricciónAgregación plaq.
VasodilataciónNo agregación plaq.Dism.Flujo coronarioInótropo negativo
VasoconstricciónMicrotrombosisVasodilatación
Falla de bombaNO
H-OX VasodilataciónCO
NeutrófilosMonocitos
Hígado
Endotoxina
Vasodilatación
Daño capilar
Transformaciones a nivel capilar
•Alteración de la permeabilidad capilar•Salida de macromoléculas al intersticio•Aumento de la Pr.coloidosmótica intersticial•Salida de agua y plasma al intersticio•Mayor hipovolemia•Menor perfusión tisular•Mayor hipoxia y menor llegada de nutrientes
•Aumento del continente y no del contenido•Hipovolemia relativa•Mayor hipoxia tisular•Menor llegada de nutrientes a las células
Arterial
VenularArteriolar
Capilar Venoso Area
FlujoVelocidad
Normal
ArterialArteriolar
Capilar Area
FlujoVelocidad
Shock
Venular
Venoso
Plaquetas
Macromoléculas de proteína
Glóbulos rojos
CO2
O2
CO2
O2
CO2
O2
Cambios a nivel de alvéolo pulmonar
Bronco-constricción
Edema intersticial
Aumento de permeabilidad capilar
EstasisMicrotrombosis
CO2O2
CO2O2
Ventilación
Difusión
Edema
Perfusión
Normal
Shock
Luego, a nivel celular ocurre:
• Disminución de la concentración de O2
• Aumento de la concentración de CO2
• Disminución de la llegada de glucosa y nutrientes
• Disminución de salida de sustancias de desecho del metabolismo• Acidosis metabólica
• Falla grave del metabolismo celular
• Muerte celular
• La glucosa se metaboliza sólo hasta lactato H+
Condiciones de aerobiosis normal
Glucosa 1 mol
Metabolismo
38 moles de ATP
Glucosa 1 mol
Metabolismo anaeróbico
Déficit de oxígeno tisular
2 moles de ATP
Piruvato Ac.Láctico Acidosis
Shock
Energía
Energía
Trastornos fundamentales del metabolismo en el shockTrastornos fundamentales del metabolismo en el shock
Respuesta inmediata del organismo:
Disminución relativadel continente, versus
el contenido
Hipotensión
Vasoconstricción
Alteraciones a nivelcapilar y celular
Taquicardia
Hipoxia
Respuesta inmediata del organismo:
Hipotensión
VasoconstricciónMantención del riegoa cerebro y corazón
Disminución del riegoa la piel y músculo
Disminución del riegoal riñón
Hipoxia
Manifestaciones clínicas generales:
• Fiebre• Fiebre
• Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min• Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min
• Disminución de la diuresis• Disminución de la diuresis
• Palidez de la piel• Palidez de la piel
• Disminución del llene capilar• Disminución del llene capilar
• Taquicardia• Taquicardia
• Compromiso del sensorio, paciente obnubilada, responde lentamente• Compromiso del sensorio, paciente obnubilada, responde lentamente
• Hipotensión Pr: < 80/40• Hipotensión Pr: < 80/40
Manifestaciones clínicas locales:
• Abdomen distendido• Abdomen distendido
• Disminución de los ruidos hidroaéreos• Disminución de los ruidos hidroaéreos
• Paciente muy decaída, postrada• Paciente muy decaída, postrada
• Pálida, con vasoconstricción periférica• Pálida, con vasoconstricción periférica
• Sudorosa• Sudorosa• Lenta de sensorio• Lenta de sensorio
Laboratorio:
• Leucocitosis > 10.000• Leucopenia < 7.000
• Hipoxemia pO2 < 80-90 mmHg
• Acidosis metabólica
• Aumento del CO2 plasmático
• Disminución del CO2 plasmático
• Disminución del bicarbonato
• Disminución de la saturación de oxígeno
Características de el SHOCK séptico propiamente tal. Signos de PRESHOCK más :
•Acidosis metabólica•Disminución de la PaCO2
•Alcalosis respiratoria compensadora•Acidosis respiratoria agregada•Hemorragia digestiva
•Acidosis metabólica•Disminución de la PaCO2
•Alcalosis respiratoria compensadora•Acidosis respiratoria agregada•Hemorragia digestiva
CO2 + H2O H2CO3 - HCO3 + H+
Situación de equilibrio normal
O2
CO2 + H2O H2CO3 - HCO3 + H+
Acidosis metabólica
pCO2
O2
Acido Láctico
Hiperventilación
Shock endotóxico:Medidas generales.
•Reposo absoluto en posición semisentada•Régimen cero•Tº axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociación)•Tratamiento antibiótico•Monitorización estricta de: -Presión arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM -Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min. -Medición de PVC sobre todo para controlar infusión de volumen -Débito urinario en cc/hora -Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al día.•Balance hídrico cada 12 o 24 horas
•Reposo absoluto en posición semisentada•Régimen cero•Tº axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociación)•Tratamiento antibiótico•Monitorización estricta de: -Presión arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM -Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min. -Medición de PVC sobre todo para controlar infusión de volumen -Débito urinario en cc/hora -Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al día.•Balance hídrico cada 12 o 24 horas
Antibióticos en Shock séptico
1° Penicilina 5 millones de U.I c/6 hrs ev Quemicetina 1 gr c/8 hrs ev Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria
2° Clindamicina 600 mg c/6 hrs ev o im Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria
Alergia a Penicilina
37.0 80
Temp. Pulso
36.0
35.0
38.0
39.0
60
40
100
120
DISOCIACION PULSO-TEMPERATURA
Equilibrio ácido-base en el Shock Séptico
Lo ideal es:pH :7.35-7.50
PaCO2:30-40 mmHg
Bicarbonato:20-26 mEq/L
El sólo restablecimiento de la perfusiòn tisular mejora la hipoxia tisular y la acidosis
Administrar bicarbonato con pH < de 7. 20 o con BE superior a a -15 mEq/L Bicarbonato a administrar:Peso x 0.35 por exceso de base sobre -15.
Manejo inicial del volumen en paciente séptica
•Solución fisiológica al 9%o 500 cc en 15 minutos
Sin catéter de PVC
Si hay diuresis normal a los 30’
Fantastico, seguir con hidratación
Si no hay diuresis adecuada...
Colocar catéter de PVC
Si no hay diuresis adecuada...
Prueba de sobrecarga acuosa
PVC Cristaloides infundidos: cm3 / 10 min. (cms de agua)
300< de 10
100-20010 a 14
50> de 14
Con PVC de 0 a 12:
Administrar coloides
• Plasma• Hemacel• Sangre...
Con PVC de 12 o más:
Si no hay diuresis adecuada...
Administrar :
DOPAMINA
Mejor es rezar con devoción y enviar a la paciente a UCI
Agua y cristaloides
Coloides
Lo bueno
Lo malo
Hemacel-Dextrán Alto costoMejora presióncoloidosmótica.Sin riesgo de SIDA o hepatitis.
Sangre Riesgo de: hepatitis y SIDA
Mejora presióncoloidosmótica.Corrige la anemia
Plasma fresco Riesgo de: hepatitis y SIDA
Mejora presióncoloidosmótica.Aporta fact. decoagulación,no plaq.
ºAgua y cristaloidesRiesgo de edema pulmonarPaso rápido alextravascular
Bajo costoFácil acceso
DOPAMINA
•Precursor metabólico de la norepinefrina y epinefrina•Vida media muy corta, 1 a 2 minutos.
Dosis: ug/Kg/min 2-5 5-20 > 20
Corazón
Periferia
Riñón
Débito
Frecuencia
Contractibilidad
Taquiarritmia
Resistencia
PAM
Flujo sanguíneo
Débito urinario
•Previo a su uso colocar PVC•Descartar shock hipovolémico,con PSA
Manejo respiratorio en el shock séptico.
� ¡ Siempre dar oxígeno,porque por definición hay hipoxia tisular!� Sobre todo si hay piel fria, pálida sudorosa (Vasoconstricción)� Administrarlo siempre por lo menos las primeras 6 horas� Mantener siempre la PaO2 sobre 80 mmHg� Se habla de hipoxemia la necesidad de una FiO2 > 40 % con máscara para mantener una PaO2 de 80 mmHg.
A ventilación mecánica cuando:
PaCO2 > 40-45 mmHGhabiendo acidosis metabólica
PaCO2 sobre 50-55 mmHg con bicarbonato normal (acidosis respiratoria)
PaO2 <= 60 mmHg,con FiO2 al 40%
Frecuencia respiratoria mayor de 35 x min
Excesivo esfuerzo respiratorio ( paciente agotada)
Manejo de una eventual coagulopatía de consumo en el shock séptico.
•Hacer mediciones seriadas de TTPK y recuento de plaquetas
•Esto tiene valor pronóstico,según sea la tendencia,informarán acorto plazo lo que se expresará clínicamente después
•Instalada la coagulopatía clínica,ya es muy difícil revertirla.
•Un descenso de las plaquetas de un 25% es ya significativo
Plasma fresco.Plaquetas,caso de recuento bajo
Shock séptico, indicación de CIRUGIA
Cirugía¡ Factor tiempo !
Si ya requiere Dopamina
Signos deperitonitis
Signos de miometritis
Abscesos pelvianosPerforación uterina
Shock persistente