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Accidente Radiológicode Chilca
Accidente Radiológicode Chilca
Ministeriode Salud
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
PERÚ
Dr. ALBERTO LACHOS DAVILA Medico Asistente del Departamento de Radioterapia
Instituto de Enfermedades NeoplásicasLima – Perú
Dr. ALBERTO LACHOS DAVILA Medico Asistente del Departamento de Radioterapia
Instituto de Enfermedades NeoplásicasLima – Perú
Introducción
Radiografía IndustrialRadiografía Industrial
• La radiografía industrial es un proceso de ensayo nodestructivo para examinar la calidad de un componenteo producto
• Es utilizada más frecuentemente para el control decalidad de la fabricación de componentes metálicospara la industria del petróleo / gas
• También es utilizada para ensayar productosindustriales diversos
¿Qué es la Radiografía Industrial?
Radiografía Industrial:
Principio básico de operación
Radiografía Industrial:
Principio básico de operación
• Los efectos perjudiciales de la radiación dependen
de la cantidad (dosis), la duración y el grado de
exposición.
• La dosis total y el grado de exposición determinan
los efectos inmediatos sobre el material genético de
las células.
• Los órganos inicialmente y más afectados por la
exposición a la radiación son aquellos que están
formados por tejidos en los cuales el componente
celular se multiplica rápidamente, como el intestino y
la médula ósea.
• La exposición a la radiación puede producir efectos
agudos y crónicos en el organismo.
• Los efectos perjudiciales de la radiación dependen
de la cantidad (dosis), la duración y el grado de
exposición.
• La dosis total y el grado de exposición determinan
los efectos inmediatos sobre el material genético de
las células.
• Los órganos inicialmente y más afectados por la
exposición a la radiación son aquellos que están
formados por tejidos en los cuales el componente
celular se multiplica rápidamente, como el intestino y
la médula ósea.
• La exposición a la radiación puede producir efectos
agudos y crónicos en el organismo.
• Los efectos de la radiación también dependen del
porcentaje del organismo que resulta expuesto.
• El síndrome agudo por irradiación se produce por la
exposición a dosis de radiación mayor a un Gy
entregado a todo el cuerpo o una parte importante de
este durante un corto período de tiempo.
• El síndrome hematopoyético, gastrointestinal y
cardiovascular se producen cuando la dosis de
radiación adquirida supera 1 Gy, 6 Gy y 20 Gy
respectivamente.
• Los efectos de la radiación también dependen del
porcentaje del organismo que resulta expuesto.
• El síndrome agudo por irradiación se produce por la
exposición a dosis de radiación mayor a un Gy
entregado a todo el cuerpo o una parte importante de
este durante un corto período de tiempo.
• El síndrome hematopoyético, gastrointestinal y
cardiovascular se producen cuando la dosis de
radiación adquirida supera 1 Gy, 6 Gy y 20 Gy
respectivamente.
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INCREASING DOSE
SUBCLINICAL
The Hematopietic Syndrome
1 Gy
50 Gy
30 Gy
6-8 Gy
4 Gy
12 Gy
SINDROME AGUDO POR RADIACION
SINDROME AGUDO POR RADIACIONIRRADIACION A CUERPO TOTAL
prodromal phase
manifest illness
25
105
3
1,5
0,5
1264230152
minutes hours
2 3 4 5 6 2 3 4 5 6
days weeks
Time after exposure
Sev
erit
y
latency period
EVALUACION PRIMARIA : las primeras 48 horas
Score I Score IIIScore II
average delay before symptoms appear less than 12 hrs less than 5 hrs less than 30 min
cutaneous erythema 0 +/- +++; before 3rd hrs
asthenia + ++ +++
nausea + +++ (-)
vomiting per 24 hrs maximum 1 1 to 10 above 10; intractable
diarrhea/number of stools per 24 hrs maximum 2 – 3; bulky 2 – 9; soft above 10; watery
abdominal pain minimal intense excruciating
headheach 0 ++ excruciating; signs of intra-cranial HT
temperature below 38°C 38 – 40 °C above 40 °C
blood pressure normal normal – possible temporary decrease systolic below 80
temporary loss of consciousness 0 0 + / coma
monitoreo
Hospitalización
Falla
multiorgánica
Hospitalización
para
tratamiento
Deplecion de linfocitos en sangre periferica
at 24 hours above 1 500 / µl below 1 500 / µl below 500 / µl
at 48 hours above 1 500 / µl below 1 500 / µl below 100 / µl
time (days)
normal
medium
severe
critical
lethal
injury
• Estudios citgenéticos y dosage de algunos marcadores
bioquímicos se pueden utilizar para estimar la dosis de
radiación recibida.
• Los niveles de FLT-3 para daño hematopoyético.
• El descenso de citrulina sanguínea que es un indicador de
daño gastrointestinal.
• El aumento de interleukina - 6 y G-CSF cuantitativa que
son indicadores de exposición a altas dosis de radiación.
• La Proteína C Reacitva se incrementa con la dosis.
9
ANTECEDENTES DE ACCIDENTESRADIOLOGICOS EN EL PERU
• El 16 de Noviembre de 1995.
• En el departamento de radioterapia del Hospital
Goyeneche de Arequipa-Perú.
• Afectó a una persona de mantenimiento de 38 años
de edad (Técnico Electricista), quien fue llamado
para efectuar una reparación en el equipo de
radioterapia marca Theratrón 60, con fuente de
Cobalto-60.
• El equipo había sufrido un desperfecto en el sistema
de desplazamiento de la fuente.
• El 16 de Noviembre de 1995.
• En el departamento de radioterapia del Hospital
Goyeneche de Arequipa-Perú.
• Afectó a una persona de mantenimiento de 38 años
de edad (Técnico Electricista), quien fue llamado
para efectuar una reparación en el equipo de
radioterapia marca Theratrón 60, con fuente de
Cobalto-60.
• El equipo había sufrido un desperfecto en el sistema
de desplazamiento de la fuente.
ACCIDENTE POR EXPOSICION A
FUENTE DE COBALTO 60
ACCIDENTE POR EXPOSICION A
FUENTE DE COBALTO 60
• International Conference on Radiation Protection in
Medicine – Setting the Scene for the Next Decade
3-7 December 2012
Bonn, Germany
RADIOLOGICAL ACCIDENT DUE TO DIRECT
EXPOSURE OF TO COBALT 60 SOURCE.
FOLLOW-UP AFTER 16 YEARS
• International Conference on Radiation Protection in
Medicine – Setting the Scene for the Next Decade
3-7 December 2012
Bonn, Germany
RADIOLOGICAL ACCIDENT DUE TO DIRECT
EXPOSURE OF TO COBALT 60 SOURCE.
FOLLOW-UP AFTER 16 YEARS
ACCIDENTE RADIOLÓGICO DE YANANGO
ACCIDENTE RADIOLÓGICO DE YANANGO
Lugar: Hidroeléctrica de Yanango. San Ramón. Junín (300 km de Lima)
Empresa HAUG S.A. contrata a BECO S.A.
Gammagrafía Industrial (Ir-192), 1,37 TBq,
Día: Sábado 20 de Febrero, 1999
Personal de BECO instala equipo de g.i. en tubería (diámetro:2 m)
en la mañana
Soldador de HAUG “encuentra” la fuente a las 16h00 aprox. y la guarda en el bolsillo
posterior
Continua el trabajo junto con ayudante hasta las 22h00. Se traslada a casa en minibus
durante 20 minutos con 15 personas
A las 22h30 llega a su casa con dolor y cojeando
Lugar: Hidroeléctrica de Yanango. San Ramón. Junín (300 km de Lima)
Empresa HAUG S.A. contrata a BECO S.A.
Gammagrafía Industrial (Ir-192), 1,37 TBq,
Día: Sábado 20 de Febrero, 1999
Personal de BECO instala equipo de g.i. en tubería (diámetro:2 m)
en la mañana
Soldador de HAUG “encuentra” la fuente a las 16h00 aprox. y la guarda en el bolsillo
posterior
Continua el trabajo junto con ayudante hasta las 22h00. Se traslada a casa en minibus
durante 20 minutos con 15 personas
A las 22h30 llega a su casa con dolor y cojeando
Irregularidades de BECOIrregularidades de BECO
• Personal sin Licencia Individual
• Equipo no autorizado (ingreso ilegal - Ecuador)
• No se utilizó detector de radiaciones
• Seguridad física inapropiada
• No se usó dosimetría personal, ni balizamiento, ni
señales de advertencia
• Personal sin Licencia Individual
• Equipo no autorizado (ingreso ilegal - Ecuador)
• No se utilizó detector de radiaciones
• Seguridad física inapropiada
• No se usó dosimetría personal, ni balizamiento, ni
señales de advertencia
ACCIDENTE DE CHILCAACCIDENTE DE CHILCA
• Tres jovenes son hospitalizados en el INEN por exposición a fuente de Iridio 192 en gammagrafia industrial, el 17 de enero del 2012.
• Paciente, G.J.L. F. de 25 años presentando intenso dolor, ardor, edema e hipoestesia del dedo índice de mano izquierda y aparece ampolla a nivel del pulpejo del falange distal del dedo índice de la mano izquierda desde el 15.01.12 ( tres días después del accidente).
• Paciente A.L.F ( hermano) de 20 años de edad paciente asintomático en el momento de la hospitalización.
• Paciente J. C. A. de 24 años , presentando cefalea leve, no otras molestias.
• Tres jovenes son hospitalizados en el INEN por exposición a fuente de Iridio 192 en gammagrafia industrial, el 17 de enero del 2012.
• Paciente, G.J.L. F. de 25 años presentando intenso dolor, ardor, edema e hipoestesia del dedo índice de mano izquierda y aparece ampolla a nivel del pulpejo del falange distal del dedo índice de la mano izquierda desde el 15.01.12 ( tres días después del accidente).
• Paciente A.L.F ( hermano) de 20 años de edad paciente asintomático en el momento de la hospitalización.
• Paciente J. C. A. de 24 años , presentando cefalea leve, no otras molestias.
ACCIDENTE DE CHILCAACCIDENTE DE CHILCA
• Instauración de tratamiento a G.J.L.F con
analgésicos y dexametazona.
• Hemograma completo.
• Estudio citogenético.
• Rx de ambas manos.
• Aspirado de medula osea de esternon y cresta iliaca.
• Reporte a las instituciones internacionales
correspondientes.
• Necesidad de reconstrucción del accidente.
• Contacto con especialistas en Francia para
transplante de celulas mesenquimales.
• Instauración de tratamiento a G.J.L.F con
analgésicos y dexametazona.
• Hemograma completo.
• Estudio citogenético.
• Rx de ambas manos.
• Aspirado de medula osea de esternon y cresta iliaca.
• Reporte a las instituciones internacionales
correspondientes.
• Necesidad de reconstrucción del accidente.
• Contacto con especialistas en Francia para
transplante de celulas mesenquimales.
RECONSTRUCCION DEL
ACCIDENTE
RECONSTRUCCION DEL
ACCIDENTE
I. Datos Administrativos
1 Entidad
Qualitest INTL Service SAC
2 Asunto
Informe de accidente radiológico
3 Referencia
Fuente Radiactiva: Marca: Spec; modelo: G-1T; serie: SL0604
Actividad de referencia: 120Ci al 21/12/2011
4 Fecha y lugar
Accidente : Del 11 al 12 de enero de 2012, 23:00 - 02:30 h
Reconstrucción : 21 de enero de 2012, 11:30 - 16:00 h
Lugar : Chilca, Lima - Perú
en el momento del accidente de 3653 GBq.
III. Actividades
1 Se recopilo información administrativa y técnica de la fuenteradiactiva, de la instalación, del personal, y de los procedimientosinvolucrados en el evento accidental
2 Se reconstruyo el evento radiológico, entrevistando al operadordel equipo (afectado) y a los responsables de la instalación
3 Se realizo medidas experimentales para las medidas de las tasa deexposición de la fuente radiactiva
Técnica para tubos
de 2 Pulg.
Técnica para tubos
de 2 Pulg.
Técnica para tubos
de 3 y 4 Pulg.
Técnica para tubos
de 3 y 4 Pulg.
Información de la Geometría del EventoInformación de la Geometría del Evento
Manipuleo: se refiere al evento donde el operador esta configurando el sistema para luego irradiar
Exposición: se refiere al evento que el operador o personal esta siendoimpactado por la radiación ionizante
Irradiación: se refiere a la irradiación o tomas de las radiografías
Definiciones:
Haz Transmitido: se refiere al haz de radiación que se transmite a través del colimador
Haz Directo: se refiere al haz de radiación que sale a través de la ventana colimador
Información TécnicaInformación Técnica
Información TécnicaInformación Técnica
Del AccidenteLa información preliminar indica que la fuente se habría trabado en el tuboguía del equipo próximo al colimador al inicio, en la primera tomaradiográfica a pesar de que contaban con un monitor de radiación, el cual nose activo, impidiendo que se percataran de la falla, provocando con ello queel radiografo este expuesto a la radiación en todo el periodo laboral, en elcual sus manos y en especial sus dedos habrían estado expuestos a tan solounos mm de la fuente provocando la sobreexposición.
Tiempo de exposiciónLa exposición total del operador es definida por la contribución del haztransmito y por el haz directo en los tiempos correspondientes según lainformación recabada en la reconstrucción del evento
I. TIEMPO DE IRRADIACION, TIdatos calculos TI
Diametro (pulg)
Junta, J exp/J Texp (min y s) #exp TI (min y s) min
2 23 2 1 2 46 46 92 47.53
3 8 3 4 24 0 96 1.60
4 9 3 6 27 0 162 2.70
Tiempo de irradiacion total, TIT 51.83
CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
II. TIEMPO DE RETIRADA, TR (ida, vuelta y disparo por el operador)
datos calculos TMDiametro
(pulg)Junta,
J exp/J Texp (min y s) #exp TR (min y s) min2 23 2 25 46 0 1150 19.17
3 8 3 25 24 0 600 10.00
4 9 3 25 27 0 675 11.25
Tiempo de retirada total, TRT 40.42
CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
III. TIEMPO DE MANIPULEO, TMdatos calculos TM
Diametro(pulg) Junta, J exp/J Texp (min y s) #exp TM (min y s) min
2 23 2 1 32 46 46 1472 70.53
3 8 3 30 24 0 720 12.00
4 9 3 30 27 0 810 13.50
Tiempo de manipuleo total, TMT 96.03
IV. TIEMPO TOTAL = TIEMPO LABORADO T (min)
Tiempo de irradiacion total, TIT 51.83
Tiempo de retirada total, TRT 40.42
Tiempo de manipuleo total, TMT 96.03
Tiempo estimado de cambio de tuberia (x diametro): ~ 5 min/diametro 15.00
Tiempo total = tiempo laborado (23:00 - 2:30 = 3 h 30 min), TT 203.28
3 h 23 min
CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
V. RESUMEN
T (min)
Tiempo estimado de NO exposicion del operador 92.25
Tiempo estimado de EXPOSICION del operador 111.03
Tiempo total = tiempo laborado (23:00 - 2:30 = 3 h 30 min) 203.28
CASO I: PARA EL HAZ TRANSMITIDO
VI. TIEMPO DE EXPOSICION: 2 pulgSe considera el tiempo en que el operador ha estado a distancias próximas (~ 20 cm) afuente con filtro, TE220, y en buenas condiciones de trabajo con distancias de 35 cm,TE235 mas el tiempo de exposición de transito.
T (min)Tiempo de exposición para 20 cm, TE220 (~ 0.1TM2) 7.05
Tiempo de exposición para 35 cm, TE235 (~ 0.9TM2) 63.45
Tiempo de exposición de transito, TT, (~ 100 cm) 15.00
Tiempo de exposición total para 2 pulg, TET2 85.50
VII. TIEMPO DE EXPOSICION: 3 y 4 pulgSe considera el tiempo en que el operador ha estado a distancias próximas (~ 20 cm) afuente con filtro, TE220, y en buenas condiciones de trabajo con distancias de 35 cm,TE235.
T (min)
iempo de exposición para 20 cm, TE3420 (~ 0.1TM35) 2.55
Tiempo de exposición para 35 cm, TE3435 (~ 0.9TM35) 22.95
Tiempo de exposición total para 3 y 4 pulg, TET34 25.50
CASO II: PARA EL HAZ DIRECTO
I. TIEMPO DE EXPOSICION CUERPO, TECdatos calculos TEC
Diametro(pulg) Junta, J exp/J TED (min y s) #exp TEC (min y s) min
2 23 2 0 2 46 0 92 1.53
3 8 3 0 24 0 0 0.00
4 9 3 0 27 0 0 0.00
Tiempo de manipuleo total, TECT 1.53
II. TIEMPO DE EXPOSICION DEDO, TECdatos calculos TEC
Diametro(pulg) Junta, J exp/J TED (min y s) #exp TEC (min y s) min
2 23 2 0 2 46 0 92 1.53
3 8 3 0 24 0 0 0.00
4 9 3 0 27 0 0 0.00
Tiempo de manipuleo total, TECT 1.53
nota: se considera 2 s de tiempo de contacto (aprox. 3 mm).
Consideraciones DosimetricasConsideraciones Dosimetricas
d (m)
Tasa Exposición (medido,
R/h)
Tasa Exposición (estimado,
R/h)
1 28.30 28.301.5 15.60 15.602 10.20 10.20
2.5 6.79 6.793 4.97 4.97
Experimento
Para el caso del haz transmitido
y = 3,2733x4 - 29,993x3 + 104,56x2 - 170,93x + 121,39R² = 1
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
50,00
0 1 2 3 4
Tasa
de
Exp
osi
cio
n (
R/h
)
Distancia (m)
Resultados
Dosis - HAZ TRANSMITIDO (Gy):Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 1.27
En el dedo (indice mano izquierda) 1.88en las gonadas: 1.06En el tiroides: 1.06En cristalino 0.94En la mano izquierda 1.88
Dosis - HAZ DIRECTO (Gy):Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 0.24
En el dedo (indice mano izquierda) 43.37en las gonadas: 0.11En el tiroides: 0.11En cristalino 0.07En la mano izquierda 11.44
CALCULO DE DOSIS TOTAL
Dosis debida al HAZ TRNASMITIDO + HAZ DIRECTO (Gy):Zona o parte del cuerpo D (Gy)
A cuerpo total del operador 1.7
En el dedo índice de la mano izquierda 50.0en las gónadas: 1.3En el tiroides: 1.3En cristalino 1.1En la mano izquierda 14.7
Dtejido = f.Daire
Con f es el factor de conversion de aire a tejido (Attix: Dosimetry)
DOSIMETRIA BIOLOGICADOSIMETRIA BIOLOGICA
Names Whole body dose [Gy] [Confidence Interval] Partial body irradiation
Worker 1 1.86 [1.56 - 2.20] Yes
Co-worker 2 0.75 [0.50 - 1.06] No
Co-worker 1 0.45 [0.23 - 0.75] No
RPO (VPI) Not in Scale No
Worker 2 (RBC) Not in Scale No
Dose reconstruction based biological
dosimetry tests
DOSIMETRIA BIOLOGICADOSIMETRIA BIOLOGICA
20-35 Gy
35–45 Gy
≥ 50 Gy
20-45 Gy
20-40 Gy
20-40 Gy
45 Gy
20-45 Gy
> 50 Gy
20-45 Gy
El 5 de febrero es trasladado a Francia
Ultimo control Ultimo control
RMN no se observa osteonecrosis
Espermatograma del 31.01.13.- oligozoospermia
Ayudante 1Ayudante 1
Los primeros días del mes de febrero paciente empieza a presentar dolor y ardor en los
dedos de ambas manos, aparición de flictemas desde el 03 de febrero (21 días después
de exposición) por lo que acude al INEN . Se instaura tratamiento ambulatorio con
analgésicos y aplicación de biafine alternado con betametazona. El 17 de agosto del
2012, el paciente acude a consulta presentando reagudización de síndrome cutáneo en
las falanges distales del primer y tercer dedo de la mano izquierda.
Ayudante 2Ayudante 2
El 07 de febrero acude a la consulta por presentar flictemas en los falanges distales del
dedos de ambas manos, con mayor notoriedad en el primer y segundo dedo de ambas
manos, antecedidos días antes de ardor y dolor en ambas manos, se indica aplicación de
biafine y betametazona El 19 de marzo se realiza una radiografía que informa
caracteres normales de las estructuras óseas de ambas manos, sin signos de erosiones
ni osteonecrosis.
• Se concluye que el accidente ocurrió por
incumplimiento de los procedimientos operativos,
falta de información y entrenamiento periódicos de
los operadores; además por mal funcionamiento o
defecto del equipo y por falta de mantenimiento del
equipo.
• La reconstrucción física del accidente aporta
información importante para la toma de decisiones
en el manejo médico de los accidentados por
radiación los cuales son correlacionados con las
manifestaciones clínicas en las víctimas del
accidente.
• Se concluye que el accidente ocurrió por
incumplimiento de los procedimientos operativos,
falta de información y entrenamiento periódicos de
los operadores; además por mal funcionamiento o
defecto del equipo y por falta de mantenimiento del
equipo.
• La reconstrucción física del accidente aporta
información importante para la toma de decisiones
en el manejo médico de los accidentados por
radiación los cuales son correlacionados con las
manifestaciones clínicas en las víctimas del
accidente.
ConclusionesConclusiones
G R A C I A SG R A C I A S
alachosd1271@yahoo.comalachosd1271@yahoo.com