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ANEMIA HEMOLITICA ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEAUTOINMUNE
Dra Fabiana BastosDra Fabiana Bastos
Departamento de Hemoterapia e Departamento de Hemoterapia e InmunohematologíaInmunohematología
Hospital de Clínicas “José de San Martín”Hospital de Clínicas “José de San Martín”
HEMÓLISIS INMUNEHEMÓLISIS INMUNE
Acortamiento de la sobrevida eritrocitaria Acortamiento de la sobrevida eritrocitaria debida a una anormalidad debida a una anormalidad extracorpuscular asociada con la extracorpuscular asociada con la presencia de anticuerpos demostrables.presencia de anticuerpos demostrables.
La anemia se produce cuando la médula La anemia se produce cuando la médula ósea no alcanza a compensar el grado de ósea no alcanza a compensar el grado de destrucción. destrucción.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Anemia Hemolítica Inducida Por DrogasAnemia Hemolítica Inducida Por DrogasAmenia Hemolítica AloinmuneAmenia Hemolítica Aloinmune– Enfermedad hemolitica del recién NnacidoEnfermedad hemolitica del recién Nnacido– Reacción hemolítica postransfusionalReacción hemolítica postransfusional
Anemia Hemolítica AutoinmuneAnemia Hemolítica Autoinmune– Anticuerpos CalientesAnticuerpos Calientes– Anticuerpos FríosAnticuerpos Fríos– MixtasMixtas– Hemoglobinuria Paroxistica a frigoreHemoglobinuria Paroxistica a frigore
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ClínicaClínicaLaboratorioLaboratorio– Hemoglobina HematocritoHemoglobina Hematocrito– ReticulocitosReticulocitos– BilirrubinaBilirrubina– HaptoglobinaHaptoglobina– LDHLDH– Estudios de sobrevida eritrocitariaEstudios de sobrevida eritrocitaria
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Pruebas InmunohematológicasPruebas Inmunohematológicas– PCDPCD– PCIPCI– ELUCIONELUCION
AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES
48% a 70%48% a 70%
Primaria (idiopática)Primaria (idiopática)
Secundaria Secundaria – Colagenopatías:Colagenopatías:
Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico
EsclerodermiaEsclerodermia
Artritis ReumatoideaArtritis Reumatoidea
AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES
Neoplasias reticuloendoteliales Neoplasias reticuloendoteliales – Linfoma Linfoma – LLCLLC– Enfermedad de HodgkinEnfermedad de Hodgkin– TimomasTimomas– Mieloma MúltipleMieloma Múltiple– Macroglobulinemia de WaldeströmMacroglobulinemia de Waldeström
AHAI POR ANTICUERPOS CALIENTESAHAI POR ANTICUERPOS CALIENTES
Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas
Enfermedades inmunológicas Enfermedades inmunológicas – Hipogamaglobulinemia Hipogamaglobulinemia – DisglobulinemiaDisglobulinemia– Síndromes de inmunodeficienciasSíndromes de inmunodeficiencias
Colitis ulcerosaColitis ulcerosa
Quiste dermoide de ovarioQuiste dermoide de ovario
AHAI POR ANTICUERPOS FRIOSAHAI POR ANTICUERPOS FRIOS
20% 20%
Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)
Secundarias:Secundarias:– Agudas: Micoplasma, MNIAgudas: Micoplasma, MNI– Crónicas: LinfomasCrónicas: Linfomas
AHAI MIXTAAHAI MIXTA
8% 8%
Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)
Secundarias:Secundarias:– LinfomasLinfomas– Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGOREFRIGORE
2% 2%
Primarias (idiopáticas)Primarias (idiopáticas)
Secundarias a infecciones:Secundarias a infecciones:– SarampiónSarampión– ParotiditisParotiditis– SífilisSífilis
TIPOS DE HEMOLISISTIPOS DE HEMOLISIS
HEMOLISIS INTRAVASCULARHEMOLISIS INTRAVASCULAR
HEMOLISIS EXTRAVASCULARHEMOLISIS EXTRAVASCULAR
HEMOLISIS INTRAVASCULARHEMOLISIS INTRAVASCULAR
Poco frecuentePoco frecuente
Mediado por la activación de la vía clásica Mediado por la activación de la vía clásica del complementodel complemento
Produce hemoglobinemia y Produce hemoglobinemia y hemoglobinuriahemoglobinuria
Asociado a:Asociado a:– Hemoglobinuria paroxistica “a frigore”Hemoglobinuria paroxistica “a frigore”– Síndrome de Aglutininas fríasSíndrome de Aglutininas frías– AHAI caliente (muy raro)AHAI caliente (muy raro)
HEMOLISIS EXTRAVASCULARHEMOLISIS EXTRAVASCULAR
Forma mas frecuenteForma mas frecuenteInteracción de GR sensibilizados por IgG y Interacción de GR sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgGreceptores Fc macrofágicos para IgG (IgG11y y IgGIgG33) y C3b) y C3bBazo e hígado (hasta 400 ml/día)Bazo e hígado (hasta 400 ml/día)Una vez unidos los GR pueden ser Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcial (esferocitos) o fagocitados parcial (esferocitos) o completamentecompletamenteProductos de degradación de hemoglobia Productos de degradación de hemoglobia en plasmaen plasma
FACTORES QUE INFLUYENFACTORES QUE INFLUYEN
Número de sitios antigénicosNúmero de sitios antigénicos
Clase y subclase de IgClase y subclase de Ig
Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GRCantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR
Constante de equilibrio del anticuerpoConstante de equilibrio del anticuerpo
Capacidad del Ac para activar el Capacidad del Ac para activar el complementocomplemento
Rango térmicoRango térmico
Actividad del sistema reticuloendotelialActividad del sistema reticuloendotelial
DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS SOLO CON IgSENSIBILIZADOS SOLO CON Ig
IgG: eritroconcentración en el bazo IgG: eritroconcentración en el bazo hace que sea 100 veces mas eficaz hace que sea 100 veces mas eficaz que el hígado debido a que la unión que el hígado debido a que la unión de Fc IgG a los macrófagos es de Fc IgG a los macrófagos es competitia e inhibida por IgG competitia e inhibida por IgG circulantecirculante
DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR
SUBCLASE DE IgGSUBCLASE DE IgG
IgGIgG11: aumento de destrucción : aumento de destrucción
IgGIgG22: sin signos de hemólisis: sin signos de hemólisis
IgGIgG33: asociada a AH evidente y : asociada a AH evidente y severa severa
IgGIgG44: sin signos de hemólisis: sin signos de hemólisis
DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS SOLO CON IgSENSIBILIZADOS SOLO CON IgIgM: lisis mediada por complemento IgM: lisis mediada por complemento ya que los macrófagos carecen de ya que los macrófagos carecen de receptores para Fc IgMreceptores para Fc IgMIgA: dos mecanismosIgA: dos mecanismos– EV similar a la IgGEV similar a la IgG– IV por fijación de C5b-9 sobre IV por fijación de C5b-9 sobre
“espectadores inocentes”“espectadores inocentes”
DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS Ig y COMPLEMENTOSENSIBILIZADOS Ig y COMPLEMENTO
IgG y C: contacto con fagocito por el IgG y C: contacto con fagocito por el receptor C3 e internalización por Fc. receptor C3 e internalización por Fc. Hemólisis mas severa en higadoHemólisis mas severa en higado
IgM: lisis IV franca por activación del IgM: lisis IV franca por activación del C. Receptores C3b de macrófagos C. Receptores C3b de macrófagos remueven GR con IgM y C remueven GR con IgM y C
DESTRUCCION GR DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS COMPLEMENTOSENSIBILIZADOS COMPLEMENTO
Hemolisis IVHemolisis IV
Secuestro en sistema mononuclear Secuestro en sistema mononuclear fagocítico con hemólisisfagocítico con hemólisis
Secuestro y reingreso a la circulaciónSecuestro y reingreso a la circulación
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE
PCDPCD
IgG 20%IgG 20%
IgG Y C 67%IgG Y C 67%
C solo 13%C solo 13%
ELUIDOELUIDO
IgGIgG
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE
TIPO DE IgTIPO DE Ig
IgG IgG
IgA nunca sola IgA nunca sola
IgM nunca sola IgM nunca sola
Igs ABSORBIDAS O CIRCULANTES Igs ABSORBIDAS O CIRCULANTES EN MUESTRAS PCD POSITIVASEN MUESTRAS PCD POSITIVAS
nn %%
117117 50.950.9 IgGIgG
4848 20.920.9 IgMIgM
4646 2020 IgG+IgMIgG+IgM
1111 4.84.8 IgA+IgM+IgIgA+IgM+IgGG
66 2.62.6 IgA+IgGIgA+IgG
11 0.40.4 IgAIgA
11 0.40.4 IgA+IgMIgA+IgM
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
SUEROSUERO
57% al 90% reacciona en SAGH57% al 90% reacciona en SAGH
90% aglutina GR tratados con 90% aglutina GR tratados con enzimasenzimas
13% Hemoliza GR tratados con 13% Hemoliza GR tratados con enzimas a 37°Cenzimas a 37°C
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Usualmente dirigido contra antígenos Usualmente dirigido contra antígenos del sistema Rh, a menudo combinado del sistema Rh, a menudo combinado con un elemento “no específico”con un elemento “no específico”
Especificidad relativaEspecificidad relativa
Otras especificidades: LW, V, WrOtras especificidades: LW, V, Wrbb, K, , K, EnEnaa
Glóbulos RojosGlóbulos Rojos
PacienPacientete
Rh Rh normal normal
RR22RR22
D--/D--D--/D-- Rh nuloRh nulo
---/------/---
anti-eanti-e ++ -- -- --anti-nl anti-nl (normal)(normal)
++ ++ -- --
anti-pdl anti-pdl (partial (partial deletion)deletion)
++ ++ ++ --
anti-dl anti-dl (deletion(deletion))
++ ++ ++ ++
ESPECIFICIDAD DEL AUTOANTICUEPO
ESPECIFICIDAD RELATIVA
Dilución del suero o eluidoDilución del suero o eluido
22 44 88 1616 3232 6464 128128 256256
rrrr 4+4+ 3+3+ 3+3+ 2+2+ 2+2+ 1+1+ oo oo
RR11RR11 4+4+ 3+3+ 3+3+ 2+2+ 2+2+ 1+1+ oo oo
RR22RR223+3+ 2+2+ 1+1+ oo oo oo oo oo
VARIACION DE LA ESPECIFICIDAD EN EL VARIACION DE LA ESPECIFICIDAD EN EL
CURSO DE UNA AHAI CALIENTECURSO DE UNA AHAI CALIENTE
FECHASFECHAS ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
09/07/6409/07/64 nl+pdlnl+pdl
03/08/6403/08/64 e+nle+nl
22/09/6422/09/64 nl nl
25/04/6625/04/66 nlnl
07/05/6607/05/66 nl+cnl+c
20/07/6620/07/66 e+nl+ce+nl+c
27/10/6627/10/66 ee
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
AHAI FRIAAHAI FRIA
PCDPCD
Solo CSolo C
ELUIDOELUIDO
Sin actividadSin actividad
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
AHAI FRIAAHAI FRIA
TIPO DE IgTIPO DE Ig
IgM IgM
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
SUEROSUERO
Anticuerpo frío de alto título: >1024 Anticuerpo frío de alto título: >1024 a 4°Ca 4°C
Amplio rango térmico: reacciona Amplio rango térmico: reacciona hasta 30°Chasta 30°C
Proteína monoclonal cadena Proteína monoclonal cadena en la en la enfermedad crónicaenfermedad crónica
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Comúnmente anti-IComúnmente anti-I
Otras especificidades: muy raroOtras especificidades: muy raro– Anti-iAnti-i– Anti-Pr Anti-Pr
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
A FRIGOREA FRIGORE
C solo. El anticuerpo frío se eluye de C solo. El anticuerpo frío se eluye de los GR a 37°C in vivo o cuando son los GR a 37°C in vivo o cuando son lavados a temperatura ambiente lavados a temperatura ambiente
ELUIDOELUIDO
Sin actividadSin actividad
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
A FRIGOREA FRIGORE
TIPO DE IgTIPO DE Ig
IgG IgG
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
SUEROSUERO
Potente hemolisina que puede Potente hemolisina que puede aglutinar celulas normalesaglutinar celulas normales
Usualmente es bifásica:Usualmente es bifásica:– Sensibiliza en fríoSensibiliza en frío– Hemoliza cuando son tratadas a 37°CHemoliza cuando son tratadas a 37°C
Solo sensibiliza celulas hasta los 15°CSolo sensibiliza celulas hasta los 15°C
HALLAZGOS LABORATORIOHALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Anti-P (solo negativo con células p o Anti-P (solo negativo con células p o pk)pk)
Tomar muestra
Control RhAlbumina 20-30%
Positivo Negativo
Control con Albúmina 6-8%
Positivo Negativo
NegativoNegativo
Negativo
Positivo
Usar reactivos
salinos y/o monoclonales
Feno-tipificación
Rh
Calor, 2-ME, pH
Tipificación ABO y PAD
Albúmina 1%
Calor, 2-ME, pH,
cloroquina
INVESTIGACION PAD
Sin transfusión
reciente
Adsorciónautóloga
Panel Selector
Identificador
Adsorción Homóloga
Transfusión Últimos 3 meses
Elución
Prueba de Antiglobulina Directa Positiva
C3 IgG+C3 IgG
Anticuerpo reactivo a TA
NegativoPositivo
Estudiar crio
aglutininas
Prueba de D-L
Eluido
PositivoNegativo
Investigar AHID
Determinar si
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo
Reacción Hemolítica/ serológica PT?
Pruebas globulares con
patrón de campo mixto
Separar GR propios de
transfundidos
ELUIDO
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Algunos hematíes
POSITIVOS
Aloanticuerpo?
Aloanticuerpo hacia antígeno
de alta incidencia
Autoanticuerpo
Investigar AHID
Positivo Negativo
Prueba de Antiglobulina Indirecta
Transfusión reciente últimos 3
meses
Alo anticuerpo
Auto anticuerpo
No hay anticuerpos detectables
Todos los Ac adsorbidos a
los GR incompatibles
Ver PAD
Especificidad y significado
clínico
Sobrenadante de adsorción autóloga
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Algunos hematíes
POSITIVOS
No hay aloanticuerpo
s
Adsorción incompleta
Aloanticuerpo hacia
antígenos de alta
incidencia
Aloanticuerpo ?
Hacer adsorción homóloga
Sobrenadante de adsorción homóloga
Algunos hematíes
POSITIVOS
Todos los hematíes
NEGATIVOS
Todos los hematíes
POSITIVOS
Aloanticuerpo ?
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo hacia
antígenos de alta
incidencia
Adsorción incompleta
PAD Negativa con Clínica de Hemólisis
Transfusion reciente
No hay Anticuerpos
Diferencias cuali-cuantitativas con PAD convencional
Todos los GR incompatibles hemolizados
Error ABO
Estudiar el suero y eluido No Inmune
Anticuerpos de baja afinidad
Pocos anticuerpos en los GR
PAD con anti-IgA y anti-IgM
•Lavar con SF fría
•Test en Gel
Métodos mas
sensibles en
suero/GR
Test en Gel P. Consumo Citometría RIA, ELISA, Bioensayos
Eluído concentrado LIM-
P, LIM-P-SAG autoenzimas
auto-PEG Acidifiar suero
TRATAMIENTO AHAI CALIENTETRATAMIENTO AHAI CALIENTE
Tratamiento enfermedad de baseTratamiento enfermedad de base
CorticoidesCorticoides
InmunosupresoresInmunosupresores
TransfusionTransfusion
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
IndicaciónIndicación
Selección de sangreSelección de sangre
Volumen óptimo a ser transfundidoVolumen óptimo a ser transfundido
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACIONINDICACION
Evaluar riesgo-beneficioEvaluar riesgo-beneficio
Dificultad de excluir aloanticuerposDificultad de excluir aloanticuerpos
Disminucion de la vida media Disminucion de la vida media postransfusionalpostransfusional– 100 dividido por el % de reticulocitos 100 dividido por el % de reticulocitos
= 5 = 5 Sobrevida de 20 Sobrevida de 20 días días
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACIONINDICACION
Síntomas de anemia severa Síntomas de anemia severa (generalmente Hb < 5gr/dl)(generalmente Hb < 5gr/dl)– Angor Angor – Descompensacion cardiacaDescompensacion cardiaca– Descompensacion neurologica Descompensacion neurologica
Síntomas leves (Hb 5 a 8 gr/dl)Síntomas leves (Hb 5 a 8 gr/dl)– ReposoReposo
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLESELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE
60 al 80 % de los pacientes con 60 al 80 % de los pacientes con AHAI presentan autoanticuerpos AHAI presentan autoanticuerpos sericos reactivos con todos los GRsericos reactivos con todos los GR
Transfusión de sangre incompatible Transfusión de sangre incompatible solo por el autoanticuerpo no solo por el autoanticuerpo no produce RHPTproduce RHPT
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTETRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLESELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE
El autoanticuerpo puede El autoanticuerpo puede enmascarar aloanticuerposenmascarar aloanticuerpos
Aspecto crítico de la selección de Aspecto crítico de la selección de sangre es la elección del sangre es la elección del procedimiento que detecte procedimiento que detecte aloanticuerpos capaces de producir aloanticuerpos capaces de producir RHPT en presencia de RHPT en presencia de autoanticuerposautoanticuerpos
TRANSFUSION DE GR EN AHAI TRANSFUSION DE GR EN AHAI
ANTICUERPOSANTICUERPOS CALIENTESCALIENTES
PACIENTE NO TRANSFUNDIDOPACIENTE NO TRANSFUNDIDOABOABO
RhRh
Otros Ag eritrocitariosOtros Ag eritrocitarios
Autocontrol y reactivos de baja Autocontrol y reactivos de baja concentración proteica o salinosconcentración proteica o salinos
TRANSFUSION DE GR EN AHAI TRANSFUSION DE GR EN AHAI
ANTICUERPOSANTICUERPOS CALIENTESCALIENTES
PACIENTE TRANSFUNDIDOPACIENTE TRANSFUNDIDOTipificación de neocitosTipificación de neocitosABOABORhRhOtros Ag eritrocitariosOtros Ag eritrocitariosAutocontrol y reactivos de baja Autocontrol y reactivos de baja concentración proteica o salinosconcentración proteica o salinos
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS