Post on 11-Jul-2015
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Alergia AlimentariaMartín Bozzola
Sección de Alergia Pediátrica – Dpto Pediatría
Hospital Británico de Buenos Aires
Expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e
Inmunología Clínica
Ateneo de Gastroenterología – Hospital Juan P. Garrahan
11 de julio de 2014
AA Mediada por IgE ¿Quién debe manejarla: el alergista, el gastroenterólogo o
ambos?
Como estudiarla? Test diagnósticos: a quien, a partir de qué edad, cuales (test cutáneos, ac Ig E específicos). Como interpretar un resultado positivo. Tiene valor el dosaje de Ig E total? Pueden ser de utilidad para determinar el inicio del enfrentamiento?
Desafíos orales: cuando hacerlos: para el diagnóstico, siempre?. Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego) Internados o ambulatorios. Hay protocolos?
Está de acuerdo con la siguiente afirmación? “Se recomienda que los reportes de AA de pacientes y padres
sean confirmados porque en un 50 a 90% de presumible AA no es alergia”
¿Quién debe manejarla: el alergista, el
gastroenterólogo o ambos?
Depende de la patología
Urticaria
Gatroenteropatía perdedora de proteínas
Frecuentemente en conjunto
Interpretación de resultados de estudios complementarios
Habilidades propias de cada especialidad en métodos diagnósticos
Conocimientos de seguimiento o de manejos de intercurrencias
Habilidades para procedimientos terapéuticos
Anaphilaxys, 2 Asthma, 3Contact
Dermatitis; 2Atopic
Dermatitis, 4
Enteritis, 5
Esophagitis, 11
Gastroenteritis, 12
Proctocolitis, 9
Rhinitis, 4
OAS, 2
Acute Urticaria, 20
Espectro de las manifestaciones clínicas en la vida real
Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in Argentina. A serie of cases. Data not yet published.
¿Como estudiarla? Anamnesis
IgE total
Sin valor
IgE Específica
Suero
Piel
Utilidad
Diagnóstico
Seguimiento
Anamnesis En IgE dependiente
Más de 3 episodios consecutivos son diagnóstico
En general
Solo 40% de los autorreportes se verifican por pruebas desencadenantes
Inmunoglobulina E Dosaje de IgE total
• Carece de valor diagnóstico
Dosaje de IgE específica
• Cualquier edad
• Solo de utilidad en patología IgE dependiente
• Se deben considerar puntos de corte específicos para cada alimento
• Útiles para anafilaxia, urticaria, eccema, asma, rinitis sme de alergia oral y esofagitis eosinofílica
IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para Alimentos Comunes
Metodología CAP
Alimento VPP 95%Kua/l
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Huevo 6 72 90
Leche 32 51 98
Maní 15 73 92
Pescado 20 40 99
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257
Pruebas In Vivo – Testificación Cutánea
Cualquier edad
Virtualmente con cualquier alimento
Extractos de alimentos
Alimentos Frescos (prick + prick)
Frutas – verduras
Útiles en patología mediada por IgE
Fácil realización
Poco costosa
Alto valor predictivo en DDCPC
Puntos de Corte de Algunos
Alergenos
Maní Huevo Leche
Testificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)
95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540
Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291
Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257
Desafíos Orales
¿Cuando hacerlos:
¿Para el diagnóstico, siempre?
¿Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego)?
Internados o ambulatorios.
¿Hay protocolos?
Historia Clínica
No Concluyente
IgE Mediada No IgE Mediada
Test Cutáneos
Parches
IgE Espec.
Sérica
Dieta
Eliminación
Desafío Abierto
DBPCFC
DIAGNÓSTICOGuía DRACMA, 2010
Pruebas in vivo - desafíos
Las pruebas desencadenantes logran reproducir los síntomas y signos provocados por la ingesta de alimentos ofensores.
Tipos de Pruebas
Desencadenantes
Abierto
No Ciegos
No Controlados
Simple Ciego
Placebo Controlado
Doble ciego
Placebo Controlado
Metodología – Alimento y dosis• Alimento liofilizado
– Leche en polvo– Nestum ®– Extracto de pescado– Alimentos frescos molidos
– Enmascaramiento
• Dosis– Iniciar con dosis que no provoquen reacción– Se deben alcanzar dosis que eviten falsos negativos– 25 – 500 mg son dosis adecuadas– Duplicación de dosis cada 15 – 60’ en IgE mediadas– Proctocolitis 0.3 – 0.6 gr/k en una o dos dosis– Esofagitis o Gastroenteritis: varias ingestas cada 1 a 3 días
Metodología Posterior a la Prueba
Patología Observación inmediata
Observación mediata
Mediada por IgE 2 hs 1 semana
Enterocolitis 4 – 8 hs 1 semana
Proctocolitis 24 – 48 hs 1 semana
Gastroenteritis múltiples alimentos
3 – 4 días 2 – 4 semanas
Pruebas Desencadenantes - Indicaciones
Patología Desencadenante Mecanismo Alternativa
Rinoconjuntivitis Si IgE HC, SPT, CAP
Asma Si Mixto HC, SPT, CAP
Sme Heiner No Precipitinas HC, Bx, precipitinas
Urticaria Ag y Cr Si IgE HC, SPT, CAP
Dermatitis atópica Si Mixto HC, SPT, CAP, Patch
DECA No Celular HC, Patch
D. Herpetiforme No Celular HC, Bx, Ac tGA
E. Celíaca No Celular HC, Bx, Ac tGA
S. Alergia Oral Si IgE HC, SPT, CAP, Labio
Anafilaxia No IgE HC, CAP, SPT
Esofagitis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx
Gastroenteritis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx
Proctocolitis Eo Si Celular HC, Bx
Enterocolitis Si Celular HC, Lab, Bx
Metodología diagnóstica para el alta del paciente
Los estudios complementarios son indicadores
La prueba desencadenante debe ser realizada para definir el alta
87% resuelven hacia los dos años de vida
Factor de riesgo: Anafilaxia
Pre
• Eliminación previa
• Evitación de medicaciones
DD
• Desencadenante en IgE mediadas
• Desencadenante en No mediadas por IgE
Post
• Prueba abierta por una semana
• Liberación del alimento
AA No Mediada por IgE ¿Es mayor el rol del Gastroenterólogo?
Colitis alérgica:
Después de una exclusión exitosa, ¿siempre hace desafío para confirmar el diagnóstico?
Si es así, ¿cuanto tiempo después?
¿Cuando considera que el paciente superó su AA , cómo hace el desafío?
Al iniciar semisólidos y sólidos en estos pacientes ¿se debe retrasar la incorporación de alimentos potencialmente alergénicos?
Con qué frecuencia debe indicar fórmulas basadas en aminoácidos?
Proctocolitis Alérgica Amplio espectro de expresiones clínicas
Sangre y hematoquezia
Mucosidad
Aumento del Número de deposiciones
Cólicos
Mal humor
Dieta de exclusión
Niños particularmente sensibles
No toleran NADA de trazas
¡Requerimientos de dietas más estrictas que en anafilaxia!
Se tarda en implementar una dieta adecuada 7 a 10 días
Proctocolitis
Dieta y Desafíos Dieta al niño y la madre (si da pecho) por 4 a 6 semanas…
Considerando el tiempo de retardo en implementación
Verificar ausencia de infección si hay sospecha
Siempre verificar con desafío abierto
Madre
Niño
Si se confirma dieta hasta el año o 6 meses (lo que suceda más tarde)
Maduración de barrera GI
Instauración de Microbiota con efecto en el SI
Activación de mecanismos de tolerancia por el SI
Siempre alta con desafío. Ciego y abierto.
0.15 gr de proteínas por kilo de peso
Otros Alimentos y
Aminoácidos Alimentos Alergénicos
En No Mediada por IgE… No restricción
Diferente a lo indicado en IgE mediadas
Aminoácidos
Diagnóstico ¿?
15% de los niños la requieren
AA de Mecanismo Mixto
Enfermedades eosinofílicas del aparato digestivo
(esofagitis, gastroenteritis)
¿Cual es el abordaje diagnóstico y terapéutico?
¿Corticoides (tópicos, sistémicos) o dietas? ¿Ambos?
¿La elección depende de la edad? Cuanto tiempo
mantiene el tto dietario? ¿Como inicia el desafio?
AA Mixtas Diagnóstico Como si fuera IgE mediada
Test cutáneos
IgE específica
Parche
Dieta de exclusión para diagnóstico
Alergia a alimentos múltiples
VEDA
Lo sabe mejor un GE
Edad
Sintomatología
Seguimiento - - - > Define intento de reincorporación
AA Mixtas Tratamiento y
Seguimiento Corticoides inhalados deglutidos vs orales
Depende de la edad de acuerdo a la evolución sintomática
Síntomas de esofagitis
Tos y vómitos
Dificultad de deglución e impactaciones
Tratamiento dietario
Se postulan dietas elementales (incluso solo con AA)
Al menos 6 meses con mejora franca en VEDA y sostenida, sin requerimientos de CSI deglutidos
Desafío similar a lo descripto. Seguimiento a largo plazo
¿Eventual VEDA confirmatoria?
Inmunoterapia con alimentos
Selección del paciente
Edad del paciente
IgE dependiente
Anafilaxia
Vía de administración
ITSC
Maní – Severos riesgos
ITO
Selección del protocolo
Rush
Incrementos lentos progresivos
Inclusión de inmunomoduladores
Omalizumab
Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
ObjetivosAl menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos
Mecanismos Posibles
“Down regulation” de Th2
No respuesta inmunológica
Transitoria: Requiere de una exposición continua al
alergeno para mantener el efecto
DESENSIBILIZACIÓN
Permanente: El efecto se mantiene más allá del
consumo regular o esporádico del alimento
TOLERANCIA
Vías de AdministraciónSubcutánea Altísimos riesgos
Se desaconseja
Sublingual Solo posible con pequeñas cantidades
Evita el paso gástrico
Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia
Oral Volúmenes grandes
Meglio: Inicia con 1gota 1/25 (0,00006 g) hasta 200 ml (6.4 g)
ITO Leche de Vaca (todos los
niños)
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
ITO leche de vaca - sin
anafilaxia
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
ITO leche de vaca – desensibilización
parcial
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane LibraryBrozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
ITO con huevo Segura en pacientes sin anafilaxia
Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta accidental (OF: 2000 mg en 10 meses)
Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia
2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día
Disminución significativa de IgE específica e incremento de IgG4
Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31Burks AW, et al. N Engl J Med 2012;367:233-143
ITO con maní
Hasta 2009 los reportes han sido aislados
Es una hipersensibilidad que tiende a persistir
En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de 300 - 800 mg por 4 a 22 meses
Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)
Disminución de IgE específica y aumento de IgG4
Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m
Aumento de T-reguladores FoxP3
Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio, estómago vacío, asma no controlada
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Cuándo derivar… Cuando se deben evaluar pacientes dudosos
Para la interpretación de resultados relacionados con
patología mediada por IgE
Para la realización de desafíos (sobre todo los IgE
mediados) por los riesgos de manifestaciones severas
Para la evaluación terapéutica conjunta
Historia Natural de la APLV en
Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2013
RedInmunos y
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Tres impactos fundamentales
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Generación de un listado de alimentos aptos