Post on 01-Jun-2015
description
transcript
EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS
HEMATOLOGICOS: LAS ANEMIAS
BIOL. CARLOS BEJAR LOZANODepartamento de InmunologíaServi-Med Laboratorios Clínicos
Departamento de Difusión Académica y
Científica
“TODO CONOCIMIENTO QUE NO SE COMPARTE, A LO MAS QUE PUEDE ASPIRAR ES A SER UN BUEN SECRETO.”
Dr. IGNACIO CHAVEZ.
ERITROPOYESIS Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS
Producción y destrucción celular diaria
Por kg Sujeto de 60 kg
Eritrocitos 3,000´000,000 180,000´000,000
Leucocitos 1,400´000,000 84,000´000,000
Plaquetas 2,500´000,000 150,000´000,000
Peso de la M.O hematopoyéticamente activa (adulto): 1,000 gr
Pelvis: 34 % Húmero, escápula y clavícula: 8 %
Vértebras: 28 % Fémures: 4 %
Cráneo y mandíbula: 13 %
Esternón y costillas: 10 %
Anemia: Definición (OMS)
“… Disminución de nivel de Hb en sangre, independientemente de que la concentración de eritrocitos sea normal o incluso aumentada.”
Nivel de Hb “normal” definido en función de edad, sexo, raza, a.s.n.m…
Hb (g/dl) Hto (%) VCM (fl) HCM(pg) # Eritros
RN (término) 14 54 107 34+5 5.6x10*12
Niños de 3m 95 38 92+6 30+4 4x10*12
Niños 1año 11 40 78+8 26+4 4.4x10*12
Niños 1-12a 12 40 85+8 27+3 4.8x10*12
Anemia: Definición (OMS)
“… Disminución de nivel de Hb en sangre, independientemente de que la concentración de eritrocitos sea normal o incluso aumentada.”
Nivel de Hb “normal” definido en función de edad, sexo, raza, a.s.n.m…
Mujeres Hb (g/dl) Hto (%)
12-14.9 11.8 35.5
15-17.9 12 36
>18años 12 36
Hombres
12-14.9 12.3 37
15-17.9 12.6 38
>18años 13.6 41
Anemia: Definición y efectos adaptativos
Aspecto Funcional: “… Disminución en la capacidad de la
sangre para transportar oxígeno a los tejidos, lo que provoca hipoxia tisular.”
1. Aumento del flujo de sangre oxigenadaAumento de FCAumento del GCAumento de velocidad de circulación
2. Aumento en utilización de O2 por tejidosDisminución de afinidad de O2 por Hb en los tejidos
Anemia: Diagnóstico clínico
Historia Clínica Evaluación Física Laboratorio
- Recuento de GR- Hb/ Hematocrito- Índices eritrocitarios- Reticulocitos- Frotis de Sangre Periférica- Dinámica de Hierro, Folatos y Vitamina B12- Pruebas para medir destrucción eritrocitaria-Examen de M.O.
Disminución en la producción de eritrocitos Déficit de hierro, folatos y/o vitamina B12
(desnutrición) Defectos en el estimulador primario: Eritropoyetina Aplasia medula ósea y padecimientos malignos
Por destrucción acelerada Hemolisis autoinmune Hemólisis mecánica Hemolisis por deficiencia en su estructura y
composición (membrana, Hb o enzimas del eritrocito)
Por pérdida o hemodilución Sangrado traumático, quirúrgico, patológico Embarazo, deshidratación, etc.
CAUSAS MAS COMUNES DE LA ANEMIA
Anemia: Causas mas comunes por rango de edad
Adultos Ferropenia Enfermedad crónica IRC Deficiencia de folatos o Vit-
B12 AHA Esferocitosis Hereditaria SMD Mieloptisis Aplasia
Niños Ferropenia Inflamación aguda Talasemias Drepanocitosis Esferocitosis Hereditaria Enzimopatías (G6PD) Leucemia Aplasia pura de SR congénita Eritroblastopenia transitoria
del niño
Hoffman; Hematology: Basic Principles and Practice; 4ª ed.,Elservier: Parte IV
Serie Roja:
Parámetros medidos: Eritrocitos, Millones/mm3 Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) Volumen Corpuscular
Medio VCM (fL)
Parámetros calculados:
HCM (pg): Hb / G.R.
CMHC (g/dL): Hb / Hto.
LA HERRAMIENTA MAS POTENTE Y MAS USADA:
CITOMETRIA HEMATICA CON HISTOGRAMA
MEDICION DEL NUMERO Y VOLUMEN DE ERITROCITOS POR IMPEDANCIA
Se basa en el principio de la conductividad eléctrica de una solución y la interrupción de un flujo eléctrico por una partícula (una célula) que genera un “pulso” de intensidad proporcional a su tamaño (Principio Coulter).
MEDICION DEL NUMERO Y VOLUMEN DE ERITROCITOS POR LUZ LASER
- Separación y análisis célula por célula mediante luz laser- Generación de “sombra” y cálculo de tamaño- Desviación de luz laser por complejidad (rugosidad) de la
superficie de la célula, característico de cada eritrocito y leucocito- Generación de histograma tridimencional (scatergrama)
10o
0o
ACUMULACIÓN DE PULSOS O EVENTOS SEGÚN SU INTENSIDAD: GENERACIÓN DEL
HISTOGRAMA
ANEMIAS: Clasificación por el tamaño del eritrocito y su contenido de hemoglobina
MicrocíticaHipocrómica
NormocíticaNormocrómica
Macrocítica Normocrómica
VGM < 80 flHCM < 27 pg
VGM: 80 – 100 flHCM: 27 - 32 pg
VGM: > 100 flHCM: 28 – 36 pg
HISTOGRAMA DE SERIE ROJA
ADE
VCM
Citometría Hemática normal
Hb, Hto, G.R. Vol Globular Medio Normales. Indices eritrocíticos normales (HCM, MCHC y RDW)
Anemia Normocítica-Norcrómica
Hb, Hto, G.R. Vol Globular Medio BAJOS. Indices eritrocíticos normales (HCM, MCHC y RDW)
Anemia Microcítica Hipocrómicacon RDW amplio
Hb, Hto, G.R. Vol Globular Medio Anormales. Indices eritrocíticos Anormales (HCM, MCHC y RDW)
Anemia Macrocítica Normocrómica
Hb, Hto, G.R. Normales, Vol. Globular MACROCÍTICO. Indices eritrocíticos Anormales (HCM, MCHC y RDW)
SERIE ROJA:
• Microcitosis • Anemia microcítica hipocrómica heterogénea (RDW amplio).• HCM menor a 26 valor muy sensible a déficit de hierro
SERIE ROJA:
• Microcitosis • Anemia microcítica hipocrómica homogénea (RDW estrecho).• Valorar dinámica de hierro y respuesta a tratamiento, o• Investigar Hb anormales
CURVA BIMODAL• Dos poblaciones bien definidas (ADE muy elevado)• El Volumen Corpuscular Medio pierde significado: no refleja este fenómeno• Paciente en tratamiento (respuesta a Hierro) o transfundido.
Abordaje de Anemia Normocítica
Abordaje de Anemia Microcítica
Abordaje de Anemia Macrocítica
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
Causas deanemias
normocíticas
Insuficiencias medulares
Anemias hemolíticas inmunológicas
Anemias Hemolíticas no inmunológicas
Anemia aplásica (pancitopenia)Apalasias eritrocitarias purasLeucemias y otras enf. MalignasInsufic. Renal con baja Eritropoyetina
Sangrado
QuirúrgicoTraumatismosMenstruaciónUlceras de tubo digestivo(embarazo por hemodilución)
ANEMIA APLÁSICA O PANCITOPENIA
Se debe a la destrucción de las células madre pluripotentes o selectivo de serie eritroide (aplasia pura eritrocítica)
Puede ser: Congénita Adquirida:
Radiaciones ionizantes Tóxicas (benceno) Medicamentosas Infecciosas Autoinmunes Pre-neoplasicas ..?
Sans-Sabrafen J; Hematología Clínica; 5ª ed.; 2008: 107
- Vida media del eritrocito aprox 100 días. Cada día se destruye el 1 % de nuestra sangre, por lo tanto, la tasa de reposición es del 1 % (0.5 a 1.5 %).
- Los eritrocitos son nucleados en etapa inmadura (M.O.). Al salir a sangre periférica, pierden el núcleo por extrusión.
- Durante su maduración en la médula ósea tienen actividad de síntesis de proteínas (Hb) y por lo tanto, tienen RNA en su citoplasma.
- Al perder el núcleo cuando salen de la M.O., no pierden el RNA que se tiñe con azul de cresilo y evidencia a los reticulocitos, que son una expresión porcentual de la actividad de M.O..
Medición de la Eritropoyesis: Reticulocitos
- Reticulocitos aumentados = Actividad de destrucción y reposición (eritropoyesis) de eritrocitos aumentada.
- La destrucción de los eritrocitos libera hemoglobina. - Esta, es capturada por la HAPTOGLOBINA (molécula transportadora de Hb libre). Si la Haptoglobina libre está disminuida, significa que está liberándose mas Hb de lo normal.
Ante sospecha de hemólisis subclínica: Medición de Reticulocitos +
Haptoglobina
Reticulocitos, valor normal = 0.5 a 1.5 %
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMOLISIS
Causas deHemolisis deOrigen conocido 60 – 80 %
Defectos en laSíntesis de Hb
TalasemiasHemoglobinopatías
Hemólisisautoinmune
- Incompatibilidad a grupo ABO- Incompatibilidad por Rh- Formación de neoantígenos inducidos por medicamentos-Déficit de CD55 y/o CD59-Síndromes linfoproliferativos (Linfomas)
Defectos en laMembrana del eritrocito
EliptocitosisEsferocitosisEstomatocitosis
Defectos enzimáticosdel eritrocito
Deficit de G6PDDéficit de Piruvato Kinasa (PK)
Hemolisis deOrigen conocido 20 – 40 % Infecciones
Epstein BarrHepatitis CVIHE. Coli O157
ESTRUCTURA DE LA HEMOGLOBINA
La Hb está compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas. En el adulto hay dos unidades a (cromosoma 16) y dos unidades b (cromosoma 11), unidas por una molécula de Difosfoglicerato.
Las cadenas globínicas pueden ser de 5 tipos, llamadas; alfa, beta, gamma, delta y épsilon. La combinación de éstas forma cada tipo distinto de Hb que se presenta en la vida de un individuo.
DFG
HEMOLISIS POR DEFECTO EN LA SINTESIS (MUTACIONES) DE
HEMOGLOBINAS
Hay 4 tipos de mutaciones en la Hb:1. Hb Agregantes: alta capasidad de formar agregados con reducida solubilidad y
alta polimerización (Hb S) o cristalización (Hb C), distorcionando al eritrocito y disminuyendo su “deformabilidad. Hemolisaran fácilmente.
2. Hb Inestables: Reducida solubilidad y alta precipitación como cuerpos de Heinz-Ehrlich. Confieren rigidez al g.r. y hemolisan en microcirculación esplénica
3. Metahemoglobinas, cuyo hierro estade forma ferrica (Fe+++) e impide liberación del O2 en tejidos. Cursan con hipoxia mas que con hemólisis. Descritos 5 tipos: Saskatoon, Hyde Park, Milwaukee, Boston y Iwate.
4. Hb con diferentes afinidades por el O2. Tienen aumentada la afinidad de la Hb por el O2, y no lo liberan a nivel de tejido, con consecuente hipoxia… aumento de eritropoyetina y … policitemia.
- La Hemoglobina tiene la propiedad de conferir al eritrocito, una plasticidad y capacidad de deformación.
- Las Hemoglobinas diferentes a la normal, confieren una menor plasticidad celular, y al pasar por el sistema micro-angiopático, HEMOLISARAN (hemolisis intravascular microangiopática)- Algunas otras hemoglobinas anormales, se precipitan bajo niveles disminuidos de oxígeno o temperatura, induciendo la hemólisis.
Causas de Hemólisis por Hb agregantes:
Anemia Drepanocítica (Hb S)
DEFECTO EN LA SINTESIS DE HEMOGLOBINAS: TALASEMIAS
La talasemia (del griego θάλαττα "mar" y αἷμα "sangre", es decir "sangre marina") es un tipo de anemia del grupo de anemias hereditarias en las que existe disminución de la síntesis de una o más de las cadenas polipeptídicas de la hemoglobina.
Se les llama con el nombre de la cadena de globina cuya síntesis está disminuida. Como hay dos cadenas alfa y dos beta, se les denomina Talasemia Alfa o Talasemia Beta.
Se estima que un 5% de la población mundial es portadora de un gen mutado para la hemoglobina (siendo más frecuente el ser portador de una talasemia que cualquier otra hemoglobinopatía). Unos 300.000 niños nacen cada año con síndromes talasémicos en todo el mundo
Laboratorio: - Anemia con microcitosis acentuada y con hipocromia.
Hierro normal (o aumentadisimo por sobredosificación. Historia personal y familiar de anemia crónica.
DEFECTO EN LA SINTESIS DE HEMOGLOBINAS: TALASEMIAS
Las talasemias a menores, cursan con anemia microcítica discreta.
Las formas de Talasemia mayor son con anemias severas y microcitosis e hipocromia mas acentuadas.
La hipodesia fetal es mortal en pocas horas de nacimiento.
Laboratorio: - Anemia con microcitosis acentuada y con hipocromia.
Hierro normal (o aumentadisimo por sobredosificación. Historia personal y familiar de anemia crónica.
Electroforesis NormalHemoglobina AA
Clasificación de las Hemoglobinas Anormales por su movilidad
electroforética
Electroforesis Anormal
Hemoglobina AFS
Clasificación de las Hemoglobinas Anormales por su movilidad
electroforética
La electroforesis se efectúa a pH alcalino y a pH ácido, con el fin de estudiar dos formas de migración de la Hb en condiciones distintas
Forma típica: Autosómica Dominante >Frecuencia Escasa expresividad clínica
Forma atípica Autosomica recesiva Rara AH intensa Defecto de espectrina y ankirina (PR-2.1)
DEFECTO EN LA SINTESIS DE MEMBRANAS DEL ERITROCITO:
Esferocitosis Hereditaria
Características: < Frecuente; AD Presencia variable de ovalocitos y
eliptocitos 3 defectos:
Déficit de espectrina Déficit de proteína 4.1 Déficit de glicoforina C
Clasificación:1. Común
> Frecuencia Asintomática (87% casos)
Heterocigota (Hemólisis crónica compensada)
Homocigota (Hemólisis más intensa)
2. Esferocítica3. Estomatocítica
DEFECTO EN LA SINTESIS DE MEMBRANAS DEL ERITROCITO:
Eliptocitosis Congénita
DEFECTO EN LA SINTESIS DE MEMBRANAS DEL ERITROCITO: Dacriocitos asociado a
Mielofibrosis
Síntesis anormal de la membrana eritrocítica y hemolisis moderada.
- Mediada por Anticuerpos opsonizantes y activación de complemento hemolítico. - Inmunización contra Factor - Rh, - Ac contra tipo sanguíneo, como ABO- Inducida por medicamentos: antibióticos, ac.acetil salicílico, etc. Formación de neoantígenos
Mecanismo de la Hemólisis por Procesos Autoinmunes
MODELO DEL COMPLEMENTO
Mecanismo de hemólisis:Fijación de Complemento
Causas de Hemólisis inmunológica:Inmunozación materno-fetal: Prueba
de Coombs
Sensibilización materna durante el primer embarazo, y desarrollo de anticuerpos anti-Rh
Causas de Hemólisis inmunológica:Inmunozación materno-fetal: Prueba
de Coombs
Coomb´s Directo: Investiga eritrocitos sensibilizados en la sangre del r.n.Coomb´s indirecto: Investiga presencia de Ac Anti Rh en el suero materno
R.N. con anemia normo-normo
Causas de Hemolisis: Deficiencia de CD55 y/o CD59: La Hemoglobinuria
Paroxística Nocturna
- Estos defectos celulares se deben a la deficiencia de las proteínas GPI, en particular al "decay accelerating factor, DAF", acelerador de la degradación de las convertasas del C (C3), evaluable por la expresión de CD55.
- Otra proteína reguladora del C es el "membrane inhibitor of reactive lysis, MIRL", inhibidor de la membrana de la lisis reactiva; bloquea la unión de C9 al complejo C5b-C8 y es evaluable por la expresión de CD59.
Antígenos CD55 Y CD59 para diagnóstico de H.P.N.
Eritrocitos
Antígenos CD55 Y CD59 para diagnóstico de H.P.N.
Leucocitos
- Los hilos de fibrina que se forman intravascularmente, (CID) funcionan como hojas que cortan los eritrocitos.
- Algunos eritrocitos pueden recuperarse, pero en otros, su destrucción en inmediata.
Causas de Hemólisis no inmunológica:
1. Coagulación Intravascular
-Se formarán eritrocitos de formas características, llamados esquisocitos, eritrocitos en casco de soldado. -Su presencia debe hacer sospechar procesos de coagulación intravascular.
- Válvulas cardíacas artificiales
Causas de Hemólisis no inmunológica:
2. Implantes mecánicos cardiacos
-Circulación extracorporea.
CLÍNICA Y LABORATORIO DE LAS ANEMIAS
Clínica: General de las
anemias. Por hemolisis hay
esplenomegalia e ictericia
Estudio de M.O.: Hiperplasia medular
Laboratorio: En sangre periférica:
Bitometría Hemática Reticulocitosis Hierro, Transferrina Ferritina Electroforesis de Hb Prueba de la fragilidad
osmótica Prueba de Coombs Investigación de CD55 y
CD59 por Citometría de Flujo Estudio de enzimas
eritrociticas G6PD y PK
DINAMICA DE HIERRO
Metabolismo del hierro
Contenido corporal del hierro: 2-6g Compartimento funcional
Hemoglobina (eritrocitos) y Mioglobina (tejidos rojos)
Unido a citocromos y proteínas Circulante, unido a transferrina.
Almacenamiento Hemosiderina o depósito de hierro en tejidos Ferritina Hierro (hígado, bazo, médula ósea)
Molécula de Transporte: transferrina
Origen de la Ferropenia
1- Disminución de la ingesta de hierro: Se produce por malabsorción a consecuencia de:
Aclorhidria gástrica Enfermedad celiaca Alcoholismo Otras operaciones gástricas.
2- Aumento de las pérdidas de hierro: Pérdidas ginecológicas Sangrado de vías digestivas Pérdidas debidas a causas no digestivas.
3- Aumento de las demandas por situaciones fisiológicas
1. Embarazo2. Lactancia3. Crecimiento
Anemias Sideropénicas
Anemia Sideropénica Real- Déficit real de hierro en todo el organismo
Anemia sideropenica de los padecimientos crónicos:- Existe hierro, pero de forma no biodisponible
- En enfermedades inflamatorias (LES y AR) y en enfermedades infecciosas (osteomielitis) o neoplasicas crónicas, el hierro es “secuestrado” dentro de los macrófagos, no estando disponible para síntesis de Hb.