Post on 05-Nov-2021
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Dra Paz Merino
Servicio de Medicina Intensiva
Unidad Funcional de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente
Hospital Can Misses
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
AMFE
ANÁLISIS DE RIESGOS
PROACTIVO AMFE REACTIVO ACR
Antes de que suceda Después de que suceda
Herramienta de análisis proactivo utilizada para valorar
fallos potenciales y sus efectos en el diseño y la
prestación de servicios o productos.
• Carácter preventivo
• Contribuye a la sistematización
• Sirve como guía de priorización
• Incrementa la participación del personal
• Permite evaluar el impacto de las medidas de mejora
adoptadas
¿QUÉ ES EL AMFE?
1. ¿Qué puede fallar?
Modos potenciales de fallo
2. ¿Qué consecuencias puede producir el fallo?
Efectos potenciales del fallo
3. ¿Por qué puede fallar?
Causas potenciales del fallo
4. ¿Qué métodos de control tengo?
Controles actuales para prevenir las causas del fallo y
detectar el efecto resultante
¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?
Nos preocupan más los riesgos cuyo IMPACTO en mi servicio sea mayor
Y también los que tengan mayor PROBABILIDAD de ocurrir
Y, desde luego, los que sean difíciles de DETECTAR
¿CÓMO PRIORIZO LOS RIESGOS ?
1. ¿Qué gravedad tiene el efecto?
Índice de Gravedad
4. ¿Por cada causa, qué probabilidad hay de que ocurra
este fallo?
Índice de Ocurrencia
5. ¿Qué probabilidad hay de detectar este fallo?
Capacidad de detectar la causa y el modo de fallo
resultante
Índice de Detección
¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?
Identificar el proceso
Crear el equipo de trabajo
Definir el objetivo y límites del AMFE
Determinar las fases del proceso a analizar
Determinar FALLOS
Determinar las CAUSAS
Identificar los sistemas de
controles actuales
Determinar los Índices de
Evaluación para cada MODO DE FALLO
GRAVEDAD
OCURRENCIA
DETECTABILIDAD
Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo
NPR= G x O x D
DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR
UN AMFE
Determinar los EFECTOS
RIESGO NPR
A 60
B 50
C 40
E 25
F 15
Gravedad 9-10
Detección 9-10
Fallo Crítico
ÍNDICE DE IMPORTANCIA DE CADA RIESGO
OCURRENCIAGRAVEDAD DETECTABILIDAD
NPR
Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo
NPR= G x O x D
DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR
UN AMFE
Proponer y aplicar acciones de mejora FIN
SINO
Determinar los Índices de
Evaluación para cada MPF
¿El NPR requieretratamiento?
AMFEREPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO
CREAR EL EQUIPO DE TRABAJO
LÍMITES DEL AMFE
• RECEPCIÓN DEL PEDIDO
• PREPARACIÓN DEL PEDIDO
• REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO
INICIO: Cuando el motorista coge la moto
FIN: Cuando el motorista entrega la pizza
Ejemplo adaptado del Curso Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
-EL CONDUCTOR SE PIERDE
-ATASCO
-NO HAY MOTO DISPONIBLE
-AVERIA DE LA MOTO
AMFE
FASE DEL PROCESO
MODO DE FALLO EFECTO
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
-EL CONDUCTOR SE PIERDE
-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓN CLIENTE
-ATASCO-RETRASO 30´- INSATISFACCIÓN CLIENTE
-NO HAY MOTO DISPONIBLE
- RETRASO 45´- INSATISFACCIÓN CLIENTE- PÉRDIDA DE CLIENTE
-AVERIA DE LA MOTO- RETRASO 60´- INSATISFACCIÓN CLIENTE- PÉRDIDA DE CLIENTE
FASE DEL PROCESO
MODO DE FALLO
EFECTO CAUSAS
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
-EL CONDUCTOR SE PIERDE
-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE
-EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO
-ATASCO-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE
-OBRAS
-HORA PUNTA
-NO HAY MOTO DISPONIBLE
-RETRASO 45´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS
-AVERIA DE LA MOTO
-RETRASO 60´-INSATISFACCIÓNCLIENTE-PÉRDIDA DE
CLIENTE
-MANTENIMIENTO INADECUADO
-SE PINCHA UNA RUEDA
FASE DEL PROCESO
MODO DE FALLO
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
-EL CONDUCTOR SE PIERDE
-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE
-EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO
-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR- EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER
-ATASCO-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE
-OBRAS
-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER
-HORA PUNTA
-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER
-NO HAY MOTO DISPONIBLE
-RETRASO 45´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS
-REGISTRO DE USO DE MOTOS-QUEJAS
-AVERIA DE LA MOTO
-RETRASO 60´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-MANTENIMIENTO INADECUADO
-REGISTRO DE AVERIAS /MANTENIMIENTO-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER--QUEJAS
-SE PINCHA UNA RUEDA
-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER-QUEJAS
FASE DEL PROCESO
MODO DE FALLO
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL G O D NPR
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
-EL CONDUCTOR SE PIERDE
-RETASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE RDIDA DE CLIENTE
-EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO
-QUEJA-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER
6 4 8 192
-ATASCO
-RETASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-OBRAS
-QUEJA-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETARSA EN VOLVER
6 1 8 48
-HORA PUNTA
-REGITRO ACTIVIDAD -QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER
6 8 1 48
-NO HAY MOTO DISPONIBLE
-RETASO 45´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS
-REGISTRO DE USO DE MOTOS-QUEJA-EL REPARTO NO SALE
8 8 1 64
-AVERIA DE LA MOTO
-RETASO 60´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE
-MANTENIMIENTO INADECUADO
-REGISTRO DE AVERIAS-COMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER-QUEJA
9 2 3 54
-SE PINCHA UNA RUEDA
-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER-QUEJA
9 1 8 72
FASE DEL PROCESO
MODO DE FALLO
EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL NPR ACCIONES
REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO
EL CONDUCTOR SE PIERDE
RETASO 15´INSATISFACCIÓNCLIENTE PÉRDIDA DE CLIENTE
EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO
-QUEJAS-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER
192FORMACIÓN EN RUTAS
ATASCO
RETASO 15´INSATISFACCIÓNCLIENTE PÉRDIDA DE CLIENTE
OBRAS
QUEJASCOMENTARIO DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETARSA EN VOLVER
48RUTAS ALTERATIVAS
HORA PUNTA
QUEJASCOMENTARIO DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER
48´RUTAS ALTERATIVAS EN HORAS PUNTA
NO HAY MOTO DISPONIBLE
RETASO 30´INSATISFACCIÓNCLIENTE PÉRDIDA DE CLIENTE
FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS
REGISTRO DE USO DE MOTOSEL CONDUCTOR SE RETRASA EN SALIRQUEJAS
64
1 PIZZA al 50%ESTUDIO SOBRE NECESIDADES DE MOTOS
AVERIA DE LA MOTO
RETASO 60´INSATISFACCIÓNCLIENTE PÉRDIDA DE CLIENTE
MANTENIMIENTO INADECUADO
REGISTRO DE AVERIAS/MANTENIMIENTOCOMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVERQUEJAS
54MANTENIMIENTO PREVENTIVO1 PIZZA GRATIS
SE PINCHA UNA RUEDA
COMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER
72MANTENIMIENTO PREVENTIVO1 PIZZA GRATIS ´
Las medidas y planes elaborados se ponen en march a
Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador
Realizar un cursode 4 horas al 100%de los repartidores
Juan Martínez1.000 €1 Aula1 Proyector
NoviembrePrimera edición 4, 8,Segunda edición 18, 22,(2 h / día)
Número de repartos en los que el repartidor no se pierde x 100 / Número de repartos
OBJETIVO: Conseguir, a partir del 1 de diciembre 2013, que en el 90% de los repartos depizza a domicilio, el repartidor no se pierda.
Las medidas y planes elaborados se ponen en march a
NUEVASACCIONESEVALUARIMPLANTARCOMUNICAR
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