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Anticoagulación en Enfermedad Hepática y Renal.
P O R : J O S É M A N U E L L E O N I S
M E D I C I N A I N T E R N A Y H E M ATO LO G Í A .
C H D R . A A M
Cambios sustanciales en la hemostasia
Cambios: Trombocitopenia por hiper- esplenismo y disminución de la trombopoyetina.
Disfunción plaquetaria.
Disminución en niveles circulantes de factores de coagulación e inhibidores.
Disminución en proteínas responsables de fibrinólisis.
Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática
Directamente proporcional a la severidad de la enfermedad.
Más frecuentemente en descompensación de la cirrosis.
Severa hipertensión portal.
USG Doppler ---- S: 66% E: 100% TC // RMN S y E 100% detección y
extensión.
Clin Mol Hepatol. Volume. 23 Number. 1 March 2017
Trombosis portal
La cirrosis NO es un estado hipocoagulante.
0.6 - 16 % en cirróticos compensados.
5-26 % en lista de espera de trasplante hepático.
Asociada a mayor mortalidad en trasplantados.
Curso fluctuante (regresar o progresar)
Mas frecuentemente en enfermedad avanzada.
HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016
“Los pacientes con enfermedad hepática y alteración de las pruebas decoagulación no tienen necesariamente un incremento en la tendencia dehemorragia e inclusive pueden ocurrir complicaciones trombóticas”
Hemostasia Rebalanceada
Célula endotelial
Trombomodulina
Trombina
Proteína C Proteína C activada (APC)
+ Proteína S
Va -------------- Va inactivadoDesactiva al inhibidor del activador del plasminógeno tisular. (t-PA)
Plasminógeno Plasmina
Desintegra la fibrina
t-PA, u-PA
VIIIa ----------- VIIIa inactivado
Sistema fibrinolítico y su regulación por la proteína C.
Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática: concepto de “hemostasia rebalanceada”
CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016
Hemostasia REBALANCEADA
El sangrado ocurre en pacientes con cirrosis. La complicación
hemorrágica más común: varices hemorrágicas, no está relacionada con la hemostasia
Complicación trombótica Trombosis venosa Trombosis vena porta Eventos coronarios Trombosis intrahepática.
HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016
HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016
CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL
Flujo portal lento (estasis) Aumento de la permeabilidad intestinal
Translocación bacterianaEndotoxinasInflamación
Alteración del endotelio
Activación procoagulante.Disminución Prot. C, S, ATIII. Aumento de FVIII
Trombosis microvascular
Trombosis macrovascular TVP
Aumento FVW Aumento de adhesión plaquetaria
Progresión
Paradigma de décadas “pacientes con cirrosis están auto anticoagulados y protegidos de episodios de trombosis” ---- Incorrecto.
Pacientes con cirrosis no están autoprotegidos de embolismo pulmonar durante trasplante hepático.
Factores a considerar al valorar el tratamiento
Extensión del trombo
Trombos que se extienden a la VMS
Recanalización 60-90%Prevención de transformación cavernosa.
Duración de la trombosis
Aguda --- éxito de TA mayor.
Crónica o cavernosa--- No respuesta.
< 6 meses--- mayor éxito.
Presencia de síntomas
Beneficio si síntomas atribuibles a TVP: Ascitis Efusión pleural de
desarrollo rápido. Descompensación
hepática coincidente.
Contraindicaciones
Hemorragia previa Varices de difícil
manejo. Alcoholismo activo. Encefalopatía grave. Trombocitopenia
grave.
En todos los candidatos a trasplante hepático.
Comorbilidad renal y mayor riesgo de sangrado.
CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016
2016 American Association for the Study of Liver Diseases
Los anticoagulantes están subutilizados como resultado del riesgo de sangrado percibido y las dificultades con la dosificación y el control.
Antagonistas de la Vitamina K. Heparinas. Inhibidor directo del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban) Inhibidor directo IIa (Dabigatran)
Contraindicaciones para el uso de los AOD
Compromiso hepático (Child-Pugh)
Rivaroxabán : B
Apixaban : C
Dabigatrán: C
Mayor sangrado con AVK y plaquetas < 50,000.No hay mortalidad relacionada con la anticoagulación.
García Pagan J C, et al 2016.
TVP en cirrosisAnticoagulación
Eliminación Renal
Eliminación Hepática
Dabigatran
Fondaparinux Rivaroxaban
Apixaban Warfarina
Argatroban
Enoxaparina Tinzaparina
DalteparinaUFH
¿ Es seguro anticoagular? Complicaciones hemorrágicas, 5%. Mas frecuente con plaquetas <50,000. Manejar varices esofágicas previo a anticoagulación.
¿ Cuando anticoagular? Trombosis portal en potenciales candidatos a trasplante hepático. Compromiso de la vena mesentérica superior.
¿ Con qué anticoagular? HBPM están mas estudiados (Enoxaparina) Antagonista de vitamina K. INR 2-3. Pocos estudios con anticoagulantes orales de acción directa.
EASL. J Hepatol 2015
TROMBOSIS VENOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICO.
Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:513-520
Los eventos trombóticos complican al síndrome nefrótico en aproximadamente 25% de los pacientes
Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y
hospitalización.
ERC criterio de exclusión en estudios clínicos.
Riesgo aumentado de sangrado
Filtración glomerular inversamente proporcional a hipercoagulabilidad.
Anticoagulación en paciente Renal
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427
Niveles de factores procoagulantes.
Reducida actividad fibrinolítica.
EPO
Toxicidad urémica
Estrés de la pared en hemodiálisis
Disfunción hepática
Metabolismo proteína C
Von Willebrand, ADP, serotonina
Factores que afectan la hemostasia en ER
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427
Pacientes con Insuficiencia Renal
Los nuevos anticoagulantes orales se eliminan parcialmente por vía renal.No todos se eliminan en la misma medida por esta vía.
Eliminación en forma activa Vía renal
Rivaroxaban* Apixaban Endoxaban
33% 25% 35%
Manejo potencial mediante ajustes de dosis
Dabigatran
80%
Contraindicado en insuficiencia renal grave
* 33% adicional excretado por vía renal tras degradación metabólica en forma de fármaco inactivo.
Eriksson Bl et al, 2011.
TFG (ml/min) UFH LMWHs Warfarina Anticoagulante oral directo
>90 si si si si
60-89 si si si si
30-59 si si si Rivaroxaban ajustar dosis
15-29 si Ajuste de dosis. Enoxaparina usar con precaución
si Rivaroxaban y dabigatran contraindicados . Apixaban uso con precacución.
<15 si ContraindicadoGrupos seleccionados con monitorización apropiada.
si Contraindicados.
ACCP College of Chest Physicians
Hirsh J. Resumen de las guias de American College of Chest Physicians en terapia antitrombotica. 2012;10.
Recomienda en su última guía sobre el empleo de heparina enpacientes con IR es utilizar HNF en paciente con IR grave y en casode preferir la HBPM se debe reducir la dosis un 50%.
Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684
El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de unainyección SC fue mayor en pacientes con DrCr <30ml/min vs>30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéuticaestándar de enoxaparina pero no en los estudios que en formaempírica se ajustó la dosis (p <0.05)
En pacientes con TFG 30ml/min las metas de INR deberían serinferiores a las del resto , rango de 2.0 - 2.5
Am Soc Nephrol 2009;20:912–21
Podría ser más recomendable usar warfarina debido a la ampliaexperiencia con warfarina y a que este tipo de pacientes fueroncasi en su totalidad excluidos de los ensayos clínicos aleatorizadosde los nuevos anticoagulantes orales.
Estadio 4 ERC
Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883
Podría recomendarse el uso de anticoagulación enpacientes en estadío 5 de ERC siempre y cuando no hayahistoria de hemorragia intracraneal ni FR mayores parasangrado mayor.
Estadio 5 ERC
Lancet. 1996;348(9028):633