Post on 07-May-2015
description
transcript
CONDUCCIÓN CARDÍACA
Marcapasos: El sistema de conducción de impulsos consiste en células especializadas en la transmisión del impulso nervioso.
• Los componentes del sistema son el nodo sinoauricular (marcapaso) el atrio ventricular, el fascículo auriculoventricular (haz de Hiz) y las fibras de Purkinje.
Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico se desplaza, diseminándose por las aurículas a través de las vías internodales, produciendo la despolarización auricular y su consecuente contracción.
Reserva cardíaca
Se llama reserva cardíaca al porcentaje máximo de aumento en el gasto cardíaco que puede alcanzarse sobre el umbral de reposo. En el adulto joven sano la reserva cardíaca es del 300 % al 400 %.
El funcionamiento del corazón está influido por las demandas de trabajo y la capacidad de la circulación coronaria para cubrir sus necesidades metabólicas.
Evaluación preoperatoria
La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad y en la medida que la población envejece aumenta la probabilidad de someterse a algún procedimiento quirúrgico
Hipertensión arterial: dado su alta prevalencia en nuestra población, conviene destacar que no es un factor de riesgo independiente para eventos postoperatorios.
Cardiopatía Coronaria: Detección, evaluación y tratamiento de
la posible condición de cardiópata coronario del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente, lo cual se hace una historia dirigida y se desarrollan pruebas para evaluar esta condición.
Con los datos anteriores se entienden mejor las recomendaciones de la ACC/AHA 2007:
• Si la cirugía es de urgencia, se debe proceder con la intervención y estimar el riesgo y los cuidados necesarios para el postoperatorio.
• Se identifican los pacientes con condiciones cardíacas activas que hacen recomendable posponer una cirugía electiva.
• La evaluación de la capacidad funcional (CF), juega un rol fundamental en la toma de decisiones, ya que si el paciente tiene una CF igual o mayor a 4 METS y está asintomático se asume que el paciente puede someterse a cirugía.
• Identificar los factores de riesgo que pueden determinar la necesidad de mayor estudio, dependiendo del tipo de cirugía.
Valoración Preanestésica
PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los estudios de laboratorio y exámenes complementarios deben ser dirigidos a:
• Determinar el estado funcional de órganos y sistemas.
• Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
• Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.
Consisten en:
• Hematocrito• Cuenta leucocitaria• Plaquetas• Tiempo de protrombina• Tiempo de tromboplastina• Urea- creatinina• Glucemia• Grupo Sanguíneo• EGO
VENTAJAS DE LA CONSULTA
PREANESTESICA
• Valoración global del paciente con un enfoque anestesiologico.
• Disminución real de costos por estar el estudio centralizado.
• La consulta preanestesica mejora la imagen del anestesiólogo ante el paciente y otros especialistas.
En base a todos los antecedentes que se reúnan con la evaluación preoperatoria, los pacientes tienen un determinado riesgo anestésico.
Clasificado según ASA
(Sociedad Mexicana de Anestesiología)
ASA I:
Paciente sano mayor de 65 años, cuya única patología es la que motiva la consulta.
ASA II:
Paciente con patología coexistente, compensada.Paciente:• Obeso• Embarazada
ASAIII:
Paciente con patología coexistente descompensada.
Paciente con patología coexistente severa, compensada.
Paciente con más de una patología
coexistente, con daño a varios
órganos.
ASA IV:
Paciente muy grave, severamente descompensado.
Generalmente muy complicado.
ASA V:
Paciente agónico, moribundo.
Si la cirugía es de urgencia, a la categoría ASA se le agrega una E
(ASA IE, IIE, etc.)
Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio
Clase del estado físico ASA
Mortalidad anestésica según Dripps et al (1961)(3)
Mortalidad anestésica según Marx et al (1973)(4)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64
CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN
Goldman y colaboradores desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte.
Montes Velázquez Jennifer
Control de la función circulatoria
Frecuencia y ritmo Pacientes con enfermedad coronaria
Para detectar datos de isquemia
ECG
Precordiales 4-6
precisión
Electrodos de manera percutánea Esófago: detectar trastornos de ritmo
Daños a los electrodos al mover al paciente
Equipos no conectados a tierra Fármacos Electrolitos: K, Mg, Ca
Se modifica con
Métodos directos e indirectos
Presión arterial
esfigmomanómetro
Palpitatorio: en el momento en que aparece el pulso distal en el manguito se hace la lectura
Auscultatorio: estetoscopio (Korotkoff)
Invasivos (directos)
Introducción de dispositivos en la arteria
Punzocat 18
Transforma la señal que recibe en una señal eléctrica.
Transductor Anticoagulantes
Cercanía Fácil acceso Circulación colateral
Arteria radial
Complicaciones
Falla de la punción intriaarterial no mas de 3 intentos
Infección Isquemia Fractura del cateter Sangrado al quitarlo
disecar
Presión de llenado de la aurícula y ventrículo derecho
8- 12 cm de agua Vena periférica y llega a la aurícula
PVC
Complicaciones
Lesión en la cúpula pleural Lesión de nervios periféricos Colección de sangre en pericardio:
daño vena cava
Pacientes con alto riesgo de sufrir falla ventricular izquierda
Se inserta catéter con balón en punta (se infla con CO2), llega a rama de la arteria pulmonar
mide presión de aurícula izquierda 4.3 a 13 mmHg con presión media de 9 mmHg
PAP
Swan .Ganz Se inyecta solución salina fria: la
detecta el termisor y pasa la info a una computadora
Calcula la velocidad de dilución de la temperatura y deduce el gasto
Gasto cardiaco
Termodilución
Índice cardiaco
5.3 litros/min
3.2 l/min/m²
J IMENA LARA LARA
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
POSTOPERATORIAS Y SU PREVENCIÓN
CHOQUE CARDIOGÉNICO
↓ absoluta o relativa del GC debido a factores que no son el volumen sanguineo
CHOQUE OBSTRUCTIVO Se obstaculiza el llenado ventricular
taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión Interferencia con el vaciado ventricular
embolismo pulmonar, disfunción de válvulas protésicas, Constricción capilar arteriolar sistémica o pulmonar.
CHOQUE CARDIOGÉNICO
POR DAÑO AL MIOCARDIO infarto del miocardio, miocarditis
DEPRESIÓN CONTRÁCTIL medicamentos;
SOBRECARGA DE VOLUMEN POR LESIONES VALVULARES insuficiencia valvular aórtica aguda rotura del tabique interventricular el gasto cardiaco
es bajo e insuficiente por lo cual se produce el choque.
ESTADO DE CHOQUE CARDIOGENICO
MONITORIZACION BASICA
Registro electrocardiográficoPresión arterial por método invasivo;Presión venosa central Presión pulmonar;Frecuencia respiratoria; Gasto urinario; Ph sanguíneo,Po2 y pco2; Temperatura corporal, Evaluación del estado de alerta,
CHOQUE CARDIOGENICO
1 mg de atropina IV para resolver la bradicardia y aliviar la hipotensión
noradrenalina o la dopamina son usadas para mantener la presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg.
Cuando no hay hipotensión grave, la infusión de dobutamina en dosis de 5 a 10 mg/kg/min. se puede usar para mejorar el gasto cardiaco y reducir las presiones de llenado ventricular.
COMPLICACIONES
INFARTO DEL MIOCARDIO
Características
El IM perioperatorio es la principal causa de muerte en ancianos, sometidos a cirugías no cardíacas
El 80% de las muertes ocurren en las primeras 48 hrs
La enfermedad coronaria aumenta la incidencia de IM hasta 1.1%
En personas con IM previo, el índice de infarto varía de un 5 a 8%
Características
La identificación de un paciente con riesgo se hace con la clasificación de Goldman
Las indicaciones de riesgo a la exploración física incluyen:
Distensión venosa yugular y galope S3 Más de 5 latidos ventriculares
prematuros / min
Ritmo distinto al sinusal Edad mayor de 70 años e infarto
trasmural o subendocárdico en los 6 meses previos
Otros son: Operaciones de urgencia Cirugías intratoráxicas, intraperitoneales o
aórticas Evidencia de estenosis valvular Malas condiciones médicas generales
En base a la clasificación computada, pacientes con más de 25 puntos, tienen un índice de mortalidad de 56% y morbilidad cardíaca de 22%
Manifestaciones Clínicas
• La mayoría de los IM ocurren el día de la intervención o en los 3 primeros días posopertorios
• La incidencia aumenta con anestesias generales de procedimientos abdominales o pélvicos
• Un factor desencadenante es el choque, porque produce trombosis coronaria e isquemia miocárdica
Diagnóstico
• Dolor precordial (puede o no existir)• Choque• Disnea• Cianosis• Taquicardia• Arritmia• Insuficiencia congestiva
Diagnóstico
• En el diagnóstico de laboratorio:• ECG• Gasometría• Detección de isoenzima CPK-MB
(necrosis miocárdica)
Tratamiento
• En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca se debe incluir digitalización.
• El tratamiento del IM mismo es:• Aliviar el dolor y la ansiedad con morfina
y sedantes• Alivio de la hipoxia, administrar oxígeno
al 33 o 50%• Aspiración de secreciones
traqueobronquiales
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
ANA CECILIA GARCÍA SÁNCHEZ
Enfermedad tromboembólica
Complejo formado por la inflamación y obstrucción de las venas profundas, con eventual repercusión pulmonar por émbolos emigrados al lecho vascular pulmonar.
TRIADA DE VIRCHOW
a) Lesión de la pared de los vasosb) Estasis venosac) Estado de hipercoagulabilidad de la sangre.
Cuando la acción de la coagulación es exagerada y se desencadena en el interior de los vasos, los coágulos formados provocan oclusión tromboembólica que interfiere con la circulación de la sangre y la perfusión de los tejidos.
condiciones que favorecen el estancamiento de la sangre
La inmovilización prolongada sobre la mesa de operaciones
posiciones que generan un retorno venoso lento Fracturas estados de choque hipotensión sostenida vendajes apretados Varices flebitis previas Hematomas abscesos
Obstáculos mecánicos para el retorno de la circulación y propician la agregación de las plaquetas.
INCIDENCIA
Se presenta en más del
50% de los pacientes expuestos a operación ortopédica de la cadera o de la rodilla
10 y el 40% de los operados del abdomen o del tórax
A medida que el trombo se propaga, se obstruye en forma total o parcial la luz de los vasos venosos
Obstrucción total:
1.- La presión venosa distal se eleva
2.-Edema subcutáneo3.- El edema y el fenómeno
inflamatorioen el interior de los compartimientos
musculares no distensibles
producen Dolor
obstrucción parcial:El trombo obstruye el flujo sólo en parteSu larga cola flota en el torrente sanguíneo.Se fragmenta y es arrastrado por el
torrente venoso a la aurícula derecha, pasar al ventrículo derecho y, de allí, a la arteria pulmonar para detenerse por
último en el lecho vascular pulmonar, y provocar el trastorno
llamado embolia pulmonar
OBSTRUCCION TOTAL
Involución progresiva del fenómeno inflamatorio por autolimitación y reabsorción de los trombos en la mayor parte de los casos
Deja como secuela síntomas y signos crónicos de insuficiencia venosa conocidos como síndrome posflebitico causante de incapacidad física permanente por estasis venosa crónica con edema, dermatitis de estasis y ulceraciones.
DERMATITIS ULCERA
OBSTRUCCION GRAVE AGUDA( Flegmasía)
la evolución a corto plazo causa necrosis de los tejidos musculares dentro de sus compartimientos que no son distensibles y cuadros de gangrena.
Localizaciones anatómicas más comunes
El cuadro clínico que se observa en el posoperatorio puede afectar tres tipos de manifestaciones diferentes de acuerdo con su localización:
a) La flebitis superficial circunscritab) La tromboflebitis profunda
popliteofemoralc) La tromboflebitis iliofemoral
La flebitis superficial circunscrita
El más frecuente y evolución benigna. SIGNOS en los sitios en que se
punzaron las venas y en donde están colocados los catéteres .
Dolor, enrojecimiento del trayecto del vaso, hipertermia con aumento de volumen.
Etapa crónica en la que se siente debajo de la piel un cordón endurecido que se absorbe de manera espontánea en el curso de varios meses.
b) La tromboflebitis profunda popliteofemoral
Afecta los vasos venosos de la extremidad
Cuando no es oclusiva llega a pasar inadvertida porque ocasiona pocos signos inflamatorio
La oclusión venosa produce signos y síntomas muy evidentes
c) Tromboflebitis iliofemoral
Compromete gravemente el retorno venoso de la extremidad afectada,
puede afectar además de los vasos iliacos a la vena cava inferior y, desde luego, en este caso a la extremidad contralateral. Es la forma clínica más grave
DIAGNOSTICO
Manifestaciones de principio insidioso: Dolor y edema progresivo, por lo general
asimétrico, cambios de coloración que van de la
cianosis a la palidez; (dependen de la vasoconstricción y del edema).
flegmasía cerúlea dolens.
Cuando el aumento de volumen es notorio y la coloración de los tegumentos es cianótica
flegmasía alba dolens.
el edema subcutáneo produce isquemia grave de los tejidos, los cuales se ven blanquecinos
En los casos poco sintomáticos, el aumento asimétrico de la circunferencia de las piernas con taquicardia y fiebre no mayor de 38°C o febrícula después del tercer día de posoperatorio son indicios de tromboflebitis.
incapacidad funcional dolor espontáneo
Signo de MossesDolor intenso al presionar la masa muscular dela cara posterior de la pierna
Signo de Homans, dolor provocado en la cara posterior de la pierna al hacer dorsiflexión del pie,
La obstrucción venosa distorsiona el flujo venoso, que se puede detectar mediante el estudio del flujo venoso por Doppler.
sensibilidad promedio de 83%,
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
Movilización precoz del enfermoMedias elásticas de compresión decreciente
Elevar extremidad de 15-30 cmHeparina en minidosis profilactica
NADROPARINA: .3 MG sc CADA 24 HRS POR 7 DÍAS HASTA 2 HRS ANTES DE LA OPERACIÓN
ENOXAPARINA: 20 mg IM por 7 días
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES ANTICOAGULANTES
EXTREMIDADES ELEVADAS 12-30 cm
100 – 150 UI/kg heparina IV
ORALESAl tercer dia del Tx con heparina IVWARFARINA 10 mgACENOCUMARINA 4 mg
SE MANTIENE POR LAPSOS DE 3 A 6 MESES
FIBRINOLITICOS TROMBECTOMIA VENOSA
ESTREPTOCINASAUROCINASA
XCATETER BALON DE FOGARTY
EMBOLIA GASEOSA
El circuito venoso maneja presiones relativamente bajas, por lo que el aire atmosférico puede llegar a penetrar, en algunas circunstancias, al torrente circulatorio. Se podría
presentar como accidente durante la perfusión intravenosa; en las intervenciones quirúrgicas en el cuello o el cerebro, y en todas las situaciones en las que la presión venosa sea inferior a la atmosférica (
insuflación vaginal o laparoscópica y en las operaciones con circulación extracorpórea.
El oxígeno y el dióxido de carbono del aire se disuelven con facilidad en la sangre, pero el nitrógeno no es soluble, aunque forma la mayor proporción del aire atmosférico. Las grandes burbujas del gas no diluido actúan como émbolos en el tracto de salida de la arteria pulmonar
El cuadro clínico .es muy grave y toma las características de "cor pulmonale agudo". El diagnóstico oportuno orienta el tratamiento, el cual se debe poner en marcha
La administración de oxígeno al 100% con asistencia mecánica de la ventilación y la aspiración de las burbujas de aire por el catéter de la presión venosa central son la base racional del manejo.
EMBOLIA GRASA
Paso de partículas de grasa al territorio venoso y quedan atrapadas en el lecho vascular pulmonar
CAUSA MAS FRECUENTE
FRACTURAS DE LOS HUESOS LARGOS
FRACTURAS MÚLTIPLES DE LOS HUESOS DE LA
PELVIS
Lipasa degrada los en los capilares
pulmonares
Destrucción del factor tensoactivo
tratamiento
apoyo hemodinámico y apoyo ventilatorio. Se ha recomendado el uso de corticosteroides por vía parenteral en dosis elevadas.