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APROXIMACIÓN AL DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS
Dr. José Vicente BueichekuDra. Pilar Romero Servicio de Urgencias H.G. Castellón
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico agudo no traumático hace referencia a todo dolor significativo de tórax en adultos, de más de unos segundos de duración, sin aparente relación con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax. Estádefinido por un amplio rango de manifestaciones que pueden ir desde la molestia, la sensación de pesadez u ocupación hasta el dolor intenso con o sin irradiación.
INTRODUCCIÓNEl dolor puede verse modificado por condiciones del paciente, edad, enfermedades de base como diabetes, o por aspectos étnicos y culturales. La intensidad de la manifestación no se correlaciona con la gravedad del proceso.
IMPORTANCIA IEl dolor torácico es una causa frecuente de consulta urgente porque quien lo padece piensa en la posibilidad de que se trate de un infarto agudo de miocardio. Constituye el 4-7% de las urgencias hospitalarias.
IMPORTANCIA IICAUSAS POTENCIALMENTE MORTALES EN BREVE PLAZO
Infarto agudo de miocardioAngina inestableEmbolia e infarto pulmonarDisección de aortaMediastinitis agudaNeumotórax espontáneoProcesos abdominales: Pancreatitis, perforación de víscera hueca
ETIOLOGÍAPROCESOS URGENTES NO VITALES
PERICARDITISPROLAPSO DE VALVULA MITRALNEUMONIADERRAME PLEURALBROTE ULCEROSOESPASMO ESOFAGICOCOLECISTITIS
PROCESOS BANALESCOSTOCONDRITIS (SDR. DE TIETZE)PLEURODINIAHERPES ZOSTERESTADOS DE ANSIEDAD
MANEJO INICIAL1- HISTORIA CLÍNICA.
ANTECEDENTESPERFILES
2- EXPLORACIÓN FÍSICA.
3- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
HISTORIA CLINICA I
ANTECEDENTES PERSONALES .
factores de riesgo cardiovascular.antecedentes de infección antecedentes de inmovilización, cirugíatraumatismosuso de fármacos ( isoniacida, procainamida, viagra ) drogas de abuso ( cocaína )
FAMILIARESCardiopatía previa Muerte súbita
HISTORIA CLINICA IIPor características del dolor:
Comienzo, duración, localización , irradiación, intensidad, circunstancias que lo atenúan o que lo agravan .Por síntomas acompañantes: cortejo vegetativo, disnea, sincope, palpitaciones , fiebre, parestesias.
HISTORIA CLÍNICA IIIPERFILES
ISQUÉMICOPLEURÍTICOPERICÁRDICODISECCIÓN AÓRTICAESOFÁGICOTEPOSTEOMUSCULARPSICÓGENO
PERFILES CLÍNICOSPERFIL CARACTERISTICAS
Isquémico Dolor opresivo, retroesternal, de intensidad creciente yde, al menos, 1-2 minutos de duración.Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo.Habitualmente suele acompañarse de cuadro vegetativo(náuseas, vómitos, diaforesis) .
Pleurítico Dolor punzante.Localización variable.Aumenta con la tos y la inspiración profunda.
Pericárdico Dolor punzante, retroesternal o precordial .Aumenta con la inspiración profunda y mejora con la sedestación e inclinación hacia delante.Suele acompañarse de fiebre.
Osteomuscular Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización.Suele desencadenarse por la presión local.
Neurogénico Dolor lancinante, punzante.Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal.
Digestivo Punzante o quemante.Se localiza también en epigastrio o hipocondrio derecho.Tiene relación con la ingesta y puede acompañarse de vómitos.
Psicógeno Generalmente punzante.Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación(opresión torácica generalizada, disnea,parestesias, mareo)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS URGENCTES
EXPLORACIÓN FÍSICA.
CONSTANTES VITALES.:FC, TA, diuresis, Tº.
INSPECCION Y PALPACION DEL TORAX: Contusiones , fracturas costales, lesiones dérmicas (vesículas herpéticas)
AUSCULTACION CARDIACA: soplos, extratonos, ritmo de galope, roce pericárdico, trastornos del ritmo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN RESPIRATORIA aleteo nasal, taquipnea, cianosis,AP:
crepitantes unilaterales :neumonía , infarto pulmonar, contusión pulmonarBilaterales: EAP, neumonía atípica disminución ó abolición del murmullo: derrame pleural, neumotórax soplo bronquial: neumonía roce pleural: pleuritis
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN ABDOMINAL :palpación del abdomen a descartar patología biliar, abdomen agudo y / ó pancreatitis.
EXPLORACION VASCULAR Y DE EXTREMIDADES:
palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección aórtica descartar la presencia de TVP que podría justificar un dolor torácico por TEP
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: NORMAL: en el 25% de los casosCARDIOPATÍA ISQUÉMICA:
isquemias y lesiones (cambios en el ST)Necrosis (onda Q)
TEP: Sobrecarga derecha (p pulmonale, crecimiento del VD), patrón S1Q3T3, taquicardia auricular
PERICARDITIS: ST elevado y cóncavo hacia arriba y plano en precordiales y DI, depresión PR en DII, aVF y precordiales
HVI: HTA de larga evolución, deportistas
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Lesión subendocardica en derivaciones inferiores (D2-D3-vF) y onda QS con lesión subepicardica en derivaciones anteriores y septum. Corresponde, básicamente, a un INFARTO AGUDO de MIOCARDIO ANTERO-SEPTO-INFERIOR EXTENSO, con RS a 75 cx´aprox. Hipertrofia biventricular discreta. Ensanchamiento de QRS.)(Posible enfermedad de "2 vasos").
PERICARDITIS VS IMA
Infarto agudo miocardio
ST de convexidad superior Pericarditis ST de concavidad superior
PERICARDITIS
TEP: S1Q3T3
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA:ENZIMAS CARDÍACAS (marcadores de necrosis miocardica): troponinas, CPK, Mioglobina
GOT, LDHAMILASASDÍMERO-D
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
GASOMETRÍA ARTERIAL:
La normalidad NO excluye existencia de patologíaHipoxemia + Hipocapnia : sospecha de TEPAcidosis metabólica: shock, sepsisHipocapnia + normoxemia: ansiedad
PRUEBAS COMPLEMENTARIASRX TÓRAX:
Enfisema bullosoFracturas costalesImágenes nodularesAtelectasiasNeumotóraxNeumoníasSIGNO DE WESTERMARCK: aumento de la claridad del parénquima pulmonar con ascenso del diafragma ipsilateral (en caso de TEP)
SIGNO DE WESTERMARCK
NEUMOTÓRAX
NEUMONÍA
FRACTURAS COSTALES
PRUEBAS COMPLEMENTARIASECOCARDIOGRAFÍA:
Derrame pericárdico en pericarditisDisección Aórtica
GAMMAGRAFÍA PULMONARTEP
TAC TORÁCICO:Disección AórticaPerforación esofágica
TAC helicolidal con trombo en la arteria pulmonar principal izquierda.
DISECCIÓN AÓRTICA
DIAGNÓSTICOS DE ELECCIÓNDISECCIÓN AO: TAC TORÁCICOTEP: ANGIOTAC PULMONARPERFORACIÓN ESOFÁGICA: TAC TORÁCICONEUMOTÓRAX: RX TÓRAXFX COSTALES: RX PARRILLA COSTALPERICARDITIS: ECOCARDIONEUMONÍA: RX TÓRAXPANCREATITIS, ENFERMEDAD BILIAR: ECOGRAFIA ABDOMINAL, TAC
SIGNOSSIGNOS DIAGNDIAGNÓÓSTICOS SUGERIDOSSTICOS SUGERIDOS
SudoraciSudoracióón,palidez,hipotensin,palidez,hipotensióón,taquicardia,sn,taquicardia,sííncopencope.. Cuadro agudo Cuadro agudo grave:Sndgrave:Snd coronario coronario agudo,disecciagudo,diseccióónnaaóórtica,TEP,Neumotrtica,TEP,Neumotóórax,Hemotrax,Hemotóóraxrax masivo.masivo.
HTA,SHTA,Sííntomasntomas y signos neuroly signos neurolóógicosgicos DisecciDiseccióón n aaóórtica,Crisisrtica,Crisis HTA.HTA.
AsimetriaAsimetria/ausencia pulsos perif/ausencia pulsos perifééricos+ricos+HTA,soploHTA,soplo de de insufinsufaaóórtica,alteracrtica,alterac neurolneurolóógg
DisecciDiseccióón an aóórticartica
Signos de TVP en piernasSignos de TVP en piernas TEPTEP
CrepitaciCrepitacióón cervical y ruido crujiente sincrn cervical y ruido crujiente sincróónico con latidos nico con latidos cardiacoscardiacos
Enfisema Enfisema mediastmediastííniconico
Roce Roce pleural,disminucipleural,disminucióónn o abolicio abolicióón de vibraciones vocales n de vibraciones vocales y matidezy matidez
Derrame pleuralDerrame pleural
FiebreFiebre NeumonNeumoníía,Pericarditis,Infartoa,Pericarditis,Infarto pulmonar por TEPpulmonar por TEP
Fiebre+Fiebre+matidez,hipoventilacimatidez,hipoventilacióón,soplon,soplo tubtubáárico,crepitantesrico,crepitantes NeumoniaNeumonia lobarlobar
Fiebre prolongada+exploraciFiebre prolongada+exploracióón anodinan anodina NeumoniaNeumonia atipicaatipica
Timpanismo,Timpanismo,↓↓MVMV en lado afectoen lado afecto NeumotNeumotóóraxrax
Roce pericRoce pericáárdicordico PericarditisPericarditis
Taquipnea,crepitantesTaquipnea,crepitantes,2,2ººruidoruido cardiaco cardiaco fuerte,taquicardia,signosfuerte,taquicardia,signos TVP,fiebre,roceTVP,fiebre,rocepleural,sibilantespleural,sibilantes,3,3ººruidoruido..
Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar
TumefacciTumefaccióón y/o dolor localizado a la palpacin y/o dolor localizado a la palpacióón en pared n en pared tortoráácica+crepitacicica+crepitacióón a la palpacin a la palpacióónn
PatologPatologíía a osteomuscularosteomuscularFractura costalFractura costal
PPáápulas y vespulas y vesíículas de distribuciculas de distribucióón n metammetamééricarica (0(0--4 4 diasdiaspostpost algiaalgia))
Herpes ZHerpes Zóósterster
SOSPECHAS CLÍNICAS
Dolor torácico súbito en jóven sin trauma previo y disnea: NEUMOTÓRAX Cuadro de IRS con fiebre alta que no mejora con antitérmicos: Descartar NEUMONÍADolor torácico pleurítico + Taquicardia + Taquipnea sin cardiopatía isquémica previa : Descartar TEP (explorar siempre EEII)
SOSPECHAS CLÍNICASDolor torácico transfixivo (o difuso-confuso), varón mediana edad, antecedentes de HTA con ECG normal y dolor abdominal/lumbar: descartar DISECCIÓN AÓRTICA (explorar siempre pulsos femorales ante lumbalgia con hipoTA)
SOSPECHAS CLÍNICASDisnea + Tos + Fiebre + Dolor abdominal: perforación espontánea del esófago o Sd. De Boerhave (en la exploración física existirá disminución del MV con crepitación audible (Signo de Hamman) o enfisema subcutáneo visible o palpable Dolor torácico pleurítico en un hemitórax, con irradiación metamérica que a la inspección no hay vesículas herpéticas: Vigilar posible aparición de lesiones de HERPES ZOSTER
SOSPECHAS CLÍNICASCuadro pseudogripal + dolor torácico pleuropericárdico con febrícula, jóvenes: PERICARDITISDolor torácico opresivo irradiado o no, con cortejo vegetativo: Descartar CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (¡OJO DIABÉTICOS!) Importante la Hª clínica (FRCV, AF…)Dolor torácico opresivo, sensación de muerte inminente, hiperventilación: CRISIS DE PÁNICO
SOSPECHAS CLÍNICASDolor retroesternal brusco, antecedentes de pirosis, RGE: descartar ESPASMO ESOFÁGICO (¡con CFN también cede el dolor, no confundir con CI!) Dolor epigástrico subesternal con irradiación en cinturón, cortejo vegetativo: PANCREATITIS AGUDA (¡DDX con IMA INFERIOR!)
CONCLUSIONES
En cualquier caso, el diagnóstico de Dolor Torácico debe orientarse según el listado etiológico. Pero entre todas las causas posibles, siempre hay que tener en cuenta que ante un Dolor Torácico de causa no aclarada, hay tres posibilidades que se deben mantener con un alto índice de sospecha, dada su posible gravedad pronóstica: cardiopatía isquémica, embolismo pulmonar o disección de aorta.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN