Post on 02-Apr-2015
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ASMA BRONQUIAL
Núñez, RominaJunio 2014
Definición. Generalidades Asma, enfermedad crónica, de causa multifactorial, componente inflamatorio,
hiperreactividad bronquial y obstrucción bronquial (variable, difusa, reversible), con episodios recurrentes de exacerbaciones
Diagnóstico clínico + espirometría con patrón obstructivo: VEF1 <80%, índice Tiffeneau <0.7, respuesta a B2 ( VEF1 aumenta 12% = 200ml)
Amplia prevalencia mundial 50% de los casos < 10 años (varones), 30% <40 años, luego de los 30 años se igualan los géneros Las mujeres presentan el doble de riesgo de ingresar en un hospital por exacerbación asmática
A pesar de la eficacia y seguridad del tto actual, la gran mayoría de los pacientes están insuficientemente controlados. Representa 1-12% de las consultas en los servicios de urgencias. El 20-30% requieren hospitalización. Conlleva una carga económica elevada
Clasificación Gravedad de Asma. GINA 2011
(1-2 puff/d)
Educación del paciente
Inmunoterapia, cuando sensibilización a un solo alérgeno
Vacunas antigripal y Antineumocóccica, evidencias recientes NO avalan su indicación (ALERTA 2)
Los GCC inhalados son los fármacos de 1° elección en el tto preventivo debido a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad
Es preferible agregar un LABA a los GCC antes que aumentar su dosis
Prednisona40-60 mg/dX 3-10 d
Tratamiento mantenimiento y control
El nivel de control refleja el grado de éxito terapéutico El tto de mantenimiento, ajustado al nivel de control de
la enfermedad, es la estrategia mas eficaz para PREVENIR las crisis
Nivel de Control
Exacerbación Asmática
Son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de la falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. Medida mas sensible, precede a los cambios espirométricos. Pero es subjetiva, ¿percepción?
Mas la disminución en el flujo de aire espirado que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (FEV1 o PEF). Medida mas confiable, objetiva
Asma casi fatal (Near fatal asthma), episodio de extrema gravedad que cursa con eventos tales como PCR, IOT, AMR, UTI, PCO2 > 50mmHg, pH <7,30
Estado de mal asmático (Status Asmaticus), crisis de extrema gravedad y de duración prolongada
Asma aguda epidémica, ocurrencia simultanea en espacio y tiempode un numero anormalmente elevado de pacientes con crisis asmática
2 tipos de exacerbaciones según evolución temporal, tienen solo implicancia predictiva
80-90% Crisis asmática tipo I o de evolución lenta, el factor predominante es la inflamación , deterioro clínico y función progresivo (hs, días, semanas)Factor desencadenante IVASTto lento y dificultoso
Crisis asmática tipo II o de evolución rápida, el factor predominante es el broncoespasmo, deterioro clínico y función rápido (<6hs, rara vez minutos)Factor desencadenante alérgenos, stress psicosocial, ejercicioRápida rta al tto y menor hospitalización
Desencadenantes de las crisis
• Alérgenos ( mas frecuente) (ácaros, polvos, piel y faneras, moho)
• IVAR. Superiores! Virales!• Ejercicio e hiperventilación• Alimentos, químicos,
contaminantes• Emociones• Cambios climáticos• Smog, humo del tabaco, gases
irritantes• Fármacos. AINES, BB• ERGE• Menstruación, embarazo
Respiración Paradójica, desincronización producida entre los movimientos respiratorios tóraco-abdominales. En situación normal, al inspirar, aumenta el volumen a nivel de la caja torácica producido por el descenso del diafragma y la P- intratorácica, a lo que se suma a un aumento de la P+ a nivel del abdomen, lo que provoca su protrusión.Cuando hay fatiga muscular (metabólica, insuf resp) comienza a utilizarse la musculatura accesoria, lo que semiológicamente se puede asociar a tiraje. Al tener el diafragma sin la capacidad de contraerse, en vez de aumentar la presión a nivel abdominal, se produce un efecto de "succión" el que provoca el ascenso anormal del diafragma y la retracción a nivel abdominal
Pulso Paradójico, es la exacerbación de un fenómeno fisiológico normal producido por el abombamiento del septum interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD durante la inspiración, cuya pared libre distenderse relativamente poco, por lo que la disminución de precarga izquierda produce una caída del volumen de eyección y la PAS, siempre < a 10 mmHg. El pulso paradójico es la disminución >10 mmHg de la PAS con la inspiración profunda. Se da en todas las situaciones de fallo diastólico del VD, característicamente taponamiento cardiaco
Fases I II III IV
pO2 N
pCO2 N
pH NAlcalosis respirato
ria
Alcalosis respirato
ria
Pseudo N
Acidosis respirato
ria
Evolución de los gases arteriales
LEVEO2>95% VEF1 o
PEF>70%S/signos de fracaso
ventilatorio
MODERADA O SEVERAO2<95% VEF1 o
PEF<70%C/signos de fracaso
ventilatorio
PCR INMINENTE
Salbutamol NBZ
Evaluación inicial: anamnesis, EF, labo, EAB, RxT, VEF1 o PFE
O2 <40% si SaO2 <92%Salbutamol + Ipatropio NBZHidroc ev o Predni voBudesonide NBZ continuo
O2Salbutamol + Ipatropio NBZHidroc ev Considerar VNI, IOT
Evaluación de respuesta al tto (1-3Hs): Clínica, EAB, VEF1 o PFE (c/30 min)
Buena respuestaVEF1 o PFE >60% estable
Asintomático
ALTA-Prednisona vo 40-60 mg 7-10 días (o,5-1 mg/kg)-GCC inh + ABAL + ABAC SOS-Plan de acción escrito-Concertar cita de control
Mala respuestaVEF1 o PFE <60% inestable
Sintomático
HOSPITALIZACION-O2 < 40% si SaO2 < 92%-Salbutamol + Ipatropio NBZ-Hidroc ev 100-200 mg/ 6 hs o Prednisona 20-40 mg vo /12 hs-Considerar Mg ev
UTI
(5mg= 20 gotas)
(o,5-1 mg/d)
1 fa = 1g
A SABER…
A diferencia de la estrategia terapéutica de mantenimiento, en la exacerbación asmática el papel importante lo desarrollan la Oxigenoterapia y los Broncodilatadores de acción rápida
B2, NBZ = Puff (misma efectividad) (aerocámara mayores dosis en menor tiempo) NBZ intermitente o continua misma equivalencia en la practica clínica B2 e Ipatropio hacen sinergia, administrar simultáneamente, producen beneficios en la función pulmonar y hospitalizaciones
Oxigenoterapia: Objetivo mantener SaO2 > 90%. >95% en embarazadas!! O en cardiopatía coexistente!!
Ojo con acidosis respiratoria en pacientes con obstrucción severa con O2 a altas concentraciones
Los GCC sistémicos deben administrarse precozmente, dentro de la 1°hora de tto en urgencias, ya que tardan mínimo de 4-6 hs para actuar. VO = EV. (VO menos costosa e invasiva). Si el tto al alta no supera los 15 días pueden suspenderse bruscamente. Los GCC inh no sustituyen los GCC sistémicos
Sulfato de Mg ev, solo muestra beneficios en pacientes muy obstruidos (VEF1 <20%)
Aminofilinas, antiLT, ATB (salvo IVA), no existe evidencia de que mejoren la evolución de la crisis
Contraindicados sedantes y ansiolíticos, opioides por su efecto depresor del centro respiratorio