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Aspectos éticos y
legales de la historia clínica
Ramón Córdoba Palacio. M D.
Asumir como proyecto de la propia
existencia el dedicar sus capacidades a la dignificación de la de
sus semejantes.
La vocación médica
La medicina es una vocación de servicio,
a veces en condiciones muy
difíciles y angustiosas.
La vocación médica
Misión esencial del médico
Dignificar la existencia del
paciente.Cooperar con el paciente a la
realización óptima y digna de éste como persona humana.
Saber medicina no es, sin más, ser médico.
Nos hace médicos el optar consciente, voluntaria y
habitualmente por la “tendencia de ayuda” humanitaria, académica y
técnicamente adecuada, diligente y oportuna, es decir, el contacto con el paciente con el ánimo de buscar con
él su bien pleno.
¿Qué nos hace realmente médicos?
El acto médico.Encuentro de dos o más
personas:Persona paciente: necesitado del cuidado del
médico -menesteroso-. Persona médico: ética,
emocional y académicamente idóneo.
¿Para qué la historia clínica?Asegura:
Al médico: el recuerdo del estado clínico patológico del paciente.
Al paciente: la certeza y lo adecuado de ese recuerdo.
Protege a ambos de posibles errores.Sirve para la docencia y el
progreso de la medicina.
¿Qué es la historia clínica?
Es el relato de la biografía del paciente, su patobiografía.Circunstancias que sólo le pertenecen a él; a veces
relacionadas con sus parientes –intimidad de otras personas--. Su intimidad, su manera de
existir exterior e interiormente.
¿Qué es la historia clínica?Es el relato de la existencia
del paciente, como:
«Unidad individual»,«ser viviente»,
«ser personal».
Ser sano,“enfermable
”. Enfermo, con posibilidad de
sanar, o al menos, de ser aliviado.
Mortal.
¿Qué es la salud?
«[...] un hábito psicoorgánico al servicio de la vida y de la libertad de
la persona, [...] la capacidad física para realizar con mínima molestia, con el daño mínimo, y si fuese posible, con
bienestar o gozo verdaderos, los proyectos vitales de la persona en
cuestión»Laín Entralgo, Pedro.Conceptos personales sobre “salud”.
¿Qué confía el paciente a su médico?Su existencia, la vida misma, la posibilidad de seguir siendo ente o ser humano, persona
humana.Lo hace responsable solidario, in solidum, de su
proyecto de vida.Responsabilidad y grandeza del ejercicio de la medicina.
La intimidad de la persona humanaEs una propiedad, una
característica estructural de la persona humana.
«Yo soy yo mismo» «Yo soy mi propia realidad»
«El núcleo más hondo y arraigado de su personalidad»
Implica la libertad de la persona.
La intimidad de la persona humana
Si no tengo intimidad se lesiona mi libertad, si no tengo libertad se deteriora mi intimidad y no
puedo tener la vivencia psicológica y metafísica del
“YO SOY MÍO”. Es uno de los fundamentos de la dignidad humana.
La intimidad de la persona humana«Establece una línea fronteriza entre
lo privado y lo público, lo oculto y lo externo, ya que la publicidad y la
apertura permanente de todo lo que somos resultaría psicológicamente
insoportable»López Azpitarte, Eduardo.
«El que no goza de semejante interioridad nunca llega a vivenciarse
tampoco como persona»López Azpitarte, Eduardo.
La realidad de la persona humana
Absoluta “propiedad” y absoluta “entrega”.
Mi vivir es convivir, mi existencia es
coexistencia.
¿Qué escribimos en la historia clínica?
La intimidad que nos confía el paciente.
SU INTIMIDAD.Unos hechos comprobables: unas
«evidencias». Laín Entralgo, Pedro.
Unas conjeturas: deducciones, hipótesis, explicaciones, que orientan
o fundamentan el diagnóstico, el tratamiento, el pronóstico.
Laín, Entralgo, Pedro.
¿Qué escribimos en la historia clínica?El relato individual, personal, de una
patografía en un contexto universal –ubicación de la enfermedad:
conocimiento universal– con la expresión personal del individuo
enfermo. Laín Entralgo, Pedro.No hay enfermedades sino
«enfermedades en enfermos» Laín Entralgo, Pedro.
«Personalización del enfermo en cuanto tal»Laín Entralgo, Pedro.
¿Qué escribimos en la historia clínica?
Una lección clínica para un
futuro próximo o lejano.
Historia clínicaModos de escribirla:
Letra legible.
Lenguaje claro.
Uso mínimo de abreviaturas y sólo las universalmente conocidas.
Anotar detalladamente las conductas médicas y los riesgos explicados al
paciente.Consentimiento idóneo o informado.
Historia clínicaModos de escribirla:Por ningún motivo escribir
comentarios irónicos o desobligantes. ¿Cohonestar con el error?
¿Encubrir errores? Êthos de la medicina.
Estilo idóneo: narrativo descriptivo.
Uso correcto del idioma –verbos, conjunciones, etc.--.
Historia clínicaModos de escribirla:
Estilo idóneo:
a) Claridad.
b) Precisión.
c) Elegancia: saber elegir el lenguaje adecuado. Laín Entralgo, Pedro.
Uso correcto del idioma materno: signo de cultura y de pertenencia.
La historia clínica
Modos de escribirla
«No puede ser correcta una historia clínica si su estilo
descriptivo no es, además de claro, preciso»
Laín Entralgo, Pedro.
Aspectos éticosEl sigilo médico
Es, sin duda, el más significativo fundamento de la confianza mutua
entre el médico y el paciente.
«El confidente nos ha entregado lo más sagrado de su ser [...] nadie, a
quien le haya sido otorgado semejante privilegio, podrá disponer de él para
cualquier otra finalidad por buena que sea»
López Azpitarte, Eduardo.
Simil del banco.
Aspectos éticos¿Qué entendemos por secreto
o sigilo?«Sigilo (del lat. sigillum). Secreto que se guarda de una cosa o noticia»
«Secreto (del lat. secretum). m. Lo que cuidadosamente se tiene reservado y
oculto. 2. Reserva, sigilo»
Diccionario de la Lengua Española. Real Academia.Subjetivamente: implica el hecho de conocer algo que no debe revelarse.
Objetivamente: lo conocido, lo revelado como íntimo, privado.
Aspectos éticos
Clases de secreto:
Natural.
Prometido.
Confiado: promesa o acuerdo explícito o implícito.
Aspectos éticosEl sigilo médico
No hay enfermedades vergonzosas.
No es el número de los que tengan acceso a lo confiado lo que compele o
excusa de guardarlo bajo estricta reserva: todos y cada uno de ellos
están ética y legalmente obligados a callar sobre lo conocido.
Colaboradores o confidentes necesarios.
El sigilo médicoAspectos éticos
¿A quién obliga guardarlo?
Obligación ética y legal, primordialmente para el médico, pero se extiende a todo el que por razón
de su profesión u oficio conozca algo de lo confiado por el paciente como
su intimidad.La obligación del sigilo no cesa con la muerte del paciente.
Aspectos éticosEl sigilo médico
Fundamentos:Dignidad de la persona humana, la del paciente y
la del médico.
El Juramento hipocrático.
Promesa de la Asamblea Médica Mundial.
Constitución Política. República de Colombia. 1991. Artículos 15 y 74.
Ley 23 de 1981. Artículos: 2, 34, 37, 38 y 39. Decreto reglamentario Conc. D. 3380/81.
Aspectos éticosEl sigilo médico
Revelarlo directa o indirectamente, sin causa justa, atenta contra:
La dignidad de la persona –la del paciente y la del médico--.
La justicia conmutativa.
El bien común.
La práctica de la medicina.
Aspectos éticosEl sigilo médico
Dificultades:
Trabajo en equipo.
Tecnificación: equipos electrónicos.
Técnicas de información: medios de comunicación de masa.
Aspectos éticosEl sigilo médico
«No es que pierda relevancia la fuerza obligatoria del secreto, sino que
queda debilitada frente a la aparición de razones más importantes, que
reclaman la revelación de la noticia confiada» Taliercio, Giuseppe . Pero sólo a quien realmente tenga
autoridad para conocerlo y causando la menor molestia, el
menor daño al dueño del secreto.
Excepciones.
Aspectos éticosSigilo médico
Excepciones:Cambio de médico. Modalidad.
Peligro grave real, irreparable, no evitable por otros medios para el
paciente.Incapacidad del paciente para
cuidarse.Peligro grave real, irreparable y no evitable por otros medios para el
médico.
Aspectos éticosEl sigilo médico
Excepciones:El verdadero bien común.
Daño grave, irreparable, cierto, no evitable por otros medios para
terceras personas.Autorización expresa del paciente para cada acto médico.
Determinaciones legales justas.
* Epicrisis *
La historia clínica¿Quién es su dueño?
Copropiedad del médico y del paciente.
El médico es el responsable de la salvaguardia de la intimidad narrada
en ella.El médico no puede ni ética ni
legalmente negar su cooperación en lo que signifique el real bien del
paciente.Consecuencias éticas, sociales y legales de entregarla al paciente.
La historia clínicaMotivos alegados para entregarla al paciente.
Económicos. Sociales: comodidad.
Políticos. De organización.
Mejorar la relación médico paciente.
Ahorro de tiempo.
La historia clínicaMotivos alegados para entregarla al paciente.
Corregir los errores de interpretación.
Facilitar la consulta domiciliaria.
Evitar notas descorteses.
Falacia: distinguir entre sigilo e intimidad.
¡Gracias!
¡Muchas gracias!