Post on 09-Feb-2017
transcript
SPRINTAssaig clínic sobre objectiu de TAS
Novembre 2015
Carme Alcover ComasR1 MFiC. Abril 2016
ÍNDEX
ASSAIG CLÍNIC SPRINT• Context• Mètodes• Resultats• Discussió
REACCIONS
ASSAIG CLÍNIC SPRINTSistolic Blood Pressure Intervention Trial:
compara el benefici de tractament de la TAS amb un objectiu < 120mmHg respecte un
objectiu de <140mmHg.
Mètodes: 9361 pacients amb TAS > 130, amb risc CV elevat i sense DM aleatorització en dos grups: tx intensiu (Obj TAS < 120), vs tx
estàndard (Obj TAS <140).
Avaluar outcomes: IAM, SCA, AVC, insuficiència cardíaca, mortalitat per altres
causes CV.
1. Context
•elevada prevalença a EEUU (>60a)•1 milió de persones en tot el món
HTA:
En >50a HTA sistòlica aïllada és la forma més freq de HTA.
TAS elevada = FR independent > imp que TAD elevada com predictor d’esdeveniments
coronaris, insuficiència cardíaca, AVC i MRC terminal.
1. Context
•Identifica HTA com principal FR per mortalitat i per “anys de vida ajustats per discapacitat” perduts.
Global Burden of Disease Study, 2010:
•Tractament de la HTA redueix el risc CV (AVC, IAM, IC). Objectiu de TA incert.
Assajos clínics:
Estudis observacionals: augment progressiu de risc CV a partir de
xifres de TAS > 115mmHg.
AC aleatoritzats: documentat benefici en població general a
partir de TAS< 150mmHg.
1. ContextAC en pacients amb DM 2 (ACCORD), la ratio d’esdeveniments CV era semblant en TAS <140 o TAS <120 (taxa de AVC menor en TAS <120).
AC en pacients amb antecedents de AVC, TAS 130 vs 150: disminució significativa de risc d’infart hemorràgic, sense diferències en el risc de nou AVC
2007, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI): “objectiu de TAS menor de 120mmHg redueix més els esdeveniments clínics que un objectiu de TAS estàndard” (HIPÒTESI)
2. MètodesDisseny i vigilància
Població de l’estudi
Aleatorització i intervencions
Mesuraments de l’estudi
Outcomes
Anàlisi estadístic
2. Mètodes – Disseny i vigilància
Assaig aleatoritzat, controlat i obert
MULTICÈNTRIC (102 centres clínics a EEUU)
Patrocinador: NHLBI
Co-patrocinadors: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, National institute of Neurological disorders
and stroke, National Institute of Aging
Comitè de direcció, comitè coordinador, etc
2. Mètodes- Població de l’estudi
•≥ 50a•TAS 130-180mmHg•Risc Cardiovascular elevat:
•Malaltia CV clínica o subclínica excepte AVC•Malaltia renal crònica amb FG 20-60
excepte poliquistosi renal•Risc CV als 10a ≥ 15% (Framingham)•≥ 75a
Criteris d’inclusió:
•DM•Antecedent AVCCriteris
d’exclusió:
2. Mètodes- AleatoritzacióAssignació aleatòria dels participants a un dels dos grups (50% tx
intensiu, vs 50% tx estàndard).
Pacients i personal coneixen a quin grup pertanyen
Ajustar el tx en base a algoritme
Mesura de la TA: mitja de 3 vegades, en una oficina, asseguts, després de 5 minuts de
repòs. Esfigmomanòmetre automàtic.
TX INTENSIU: objectiu TAS <120mmHg
TX ESTÀNDARD: objectiu TAS 135-139mmHg (reducció de dosi si TAS < 130 en una visita o < 135 en dues visites consecutives)
Modificació estil de vida!
2. Mètodes- MesuresDades demogràfiques – al principi
Dades clíniques i de laboratori (AS, ECG): c/ 3 m.
Anamnesi curosa: c/3 m.
Esdeveniments adversos severs: hTA, síncope, BQ, alteracions hidroelectrolítiques,
FRA
2. Mètodes- OutcomesAvaluats per comitè
que desconeix aleatorització
Outcomes primaris:
IAM
SCA
AVC
Insuficiència cardíaca aguda
Mortalitat de causa
cardiovascular
Outcome secundari:
mortalitat per totes les causes
Outcomes renals:
Amb MRC prèvia: ↓50% FG o diàlisi o transplantament
Sense MRC prèvia: ↓ 30% del FG o FG < 60
2. Mètodes- Outcomes•Malaltia CV sí/no•MRC sí/no•Home/ Dona•Negres / resta•≥ 75a/ < 75a•TAS al ppi: ≤ 132, 132-145, ≥ 145Subgrups:
2. Mètodes- Anàlisi estadísticPla inicial: 2 anys de reclutament amb un seguiment màxim de 6
anys.
Objectiu: 9250 pacients (88.7% de poder per detectar un 20% d’efecte
respecte l’outcome primari)
Anàlisi primari: compara el temps 1r outcome primari entre els dos
grups.
3. Resultats
9361 participants inscrits de
novembre 2010 a març 2013.
Agost 2015 es va aturar l’estudi.
Mitjana de seguiment de 3.26 anys (planejat: 5a!)
TA Outcomes Efectes adversos seriosos
3. Resultats- TA
•Tx intensiu:121.4/ 68.7mmHg•Tx estàndard: 136.2/ 76.3mmHg•Diferència TAS 14.8mmHg
TA mitja 1a:•Tx intensiu: 121.5 mmHg•Tx estàndard: 134.6mmHgTAS mitja 3.26a:
•Tx intensiu: 2.8•Tx estàndard: 1.8•Mateixa classe de fàrmacs!
Fàrmacs:
3. Resultats- Outcomes
•Tx intensiu: 243 (1.65% pac- any)•Tx estàndard: 319 (2.19% pac-any)•Hazard ratio: 0.75•Diferència entre el 1r outcome primari: 1a.
Outcomes primaris
•Tx intensiu: 155•Tx estàndard: 210•Hazard ratio: 0.73•Risc relatiu: 43% menor en el grup de tx
intensiu!•Diferències entre mortalitat evident als 2a.
Morts
3. Resultats- Outcomes
•Outcome primari: 61•Mortalitat per totes les causes: 90•Mortalitat per causes cardiovasculars: 172
NNT•no diferències entre grups (↓ FG >50%, MRC
terminal)
Amb MRC:
•Tx intensiu: 1.21 % pac-any•Tx estàndard: 0.35 pac- any•Hazard ratio: 3.49
Sense MRC: ↓FG ≥30%, FG < 60:
3. Resultats- Efectes adversos seriosos
Tx intensiu: 1793 = 38%; • 220 (4.7%)
probablement/definitivament relacionats amb el tx
Tx estàndard: 1736 = 37.1%; • 118 (2.5%)
probablement/definitivament relacionats amb el tx
hTA: > freq tx intensiu: 2.4% vs 1.4%
Síncope: > freq tx intensiu
alteracions hidroelectrolítiques: > freq tx intensiu (3.1%
vs 2.3%)
FRA: > freq tx intensiu (4.1 vs 2.5%)
MRC, major disminució de FG en tx intensiu
(3.8 vs 1.1%)
BQ, caigudes amb lesió: sense diferències
hTA ortostàtica: > freq en tx estàndard
4. Discussió
Adults amb HTA sense DM el descens de TAS <
120 comparat amb TAS < 140 descens significatiu
d’esdeveniments CV, mort de causa CV i mort
per totes les causes
Tx intensiu: • RR d’outcome primari: 25% menor • RR d’insuficiència cardíaca: 38%
menor• RR de mort CV: 43% menor • RR de mort per totes les causes: 27%
menor• NNT per prevenir un outcome primari:
61• NNT per prevenir una mort: 90
4. DiscussióEl nombre d’esdeveniments renals va ser més baix de l’esperat (finalització
de l’estudi abans d’hora)
Sense MRC al principi: major descens de FG en el grup amb tx intensiu.
Amb MRC al principi: sense diferències en el descens del FG
entre grups.
4. DiscussióDany renal agut més freqüent en el grup de tx
intensiu
Diferències entre els efectes adversos renals: R amb un efecte hemodinàmic renal reversible degut a la major reducció de la TAS i un major
ús de diürètics, IECAs i ARA- II.
No hi ha evidència de dany renal permanent substancial associat a TAS <120, però no es pot
excloure la possibilitat de dany renal a llarg termini. Es requereix un seguiment més llarg!
4. DiscussióSPRINT afegeix evidència dels
beneficis de TAS < 120mmHg sbtot en pacients majors.
Altres estudis havien demostrat beneficis amb TAS < 150mmHg.
•avalua TAS < 120 vs TAS <140 en pacients amb DM.• Resultats: no diferències estadísticament significatives en esdeveniments CV ni en mortalitat.•Edat mitja 62 a (SPRINT: 68a)•La meitat de participants que SPRINT•Tmb compara tx glucèmic intensiu vs estàndard
•Anàlisi secundari: tx intensiu de TA sense tx intensiu de la glucèmia redueix un 26% els esdeveniments CV majors •RR 41% menor de AVC en tx intensiu (SPRINT: 11% menor, no estadísticament significatiu). SPRINT exclou antecedents de AVC, AIT.
Estudi ACCORD:
4. Dicussió
•Mostra gran•Població diversa, proporció elevada de >75a•Aconsegueix diferències de TAS entre els grupsFortalesa
de l’AC SPRINT:
•Falta de generalització a població exclosa (DM, antecedents de AVC, <50a)
•No inclou població institucionalitzada•Encara no es poden interpretar els efectes de
la TAS sobre SNC i ronyó.Limitacions de
l’SPRINT:
4. Discussió- Qüestions pràctiquesControl de TA < 140/90 només s’aconsegueix en un 50% de la
població general als EEUU (repte!)
TAS < 120mmHg requereix un fàrmac més de mitjana
A l’estudi, TAS mitja al grup de tx intensiu: just per damunt de 120 >50% tenien una TAS >120!
•Més exigent per al pacient i per al metge•Augment de medicació i de costos
Assolir TAS < 120:
REACCIONSPoblació exclosa: DM, antecedents de AVC, <50a. Gran handicap!
Mitja de TAS en la població de l’estudi: 139.7mmHg (ben controlats!!!!)
Població amb TAS 120-140 s’ha de tractar?
Mesura de la TA: hauria de ser MAPA (segons guies EUA). Monitorització contínua, condicions reals, dippers/no dippers
Falta conèixer FE en pacients amb IC!!! (diferents objectius de TA?)
REACCIONSPrecaució amb TAD < 70!
Alerta amb els EA: hTA és un FR important per caigudes, dany renal agut és un FR imp per desenvolupar MRC...
Pendent resultats SPRINT-MIND trial
Necessitat de monitorització més estreta
Difícil assolir TAS < 120 (a l’estudi > 50% dels pacients amb tx intensiu tenien TAS>120!)
BIBLIOGRAFIA• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939
• redgedaps.blogspot.com
• http://hyper.ahajournals.org/content/67/2/266.full
• http://www.siacardio.com/editoriales/prevencion-cardiovascular/desnudando-a-sprint-el-ensayo-mas-mediatico-del-2015/
• http://secardiologia.es/multimedia/blog/6930-implicaciones-del-estudio-sprint-si-cambiaran-las-guias
• http://blog.revespcardiol.org/?p=2362&
MOLTES GRÀCIES!