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ATENCION DEL PACIENTE EN COMA
Hospital Nacional Dos de MayoServicio de Neurología
Estado de conciencia
• La conciencia está gobernada por dos componentes fisiológicos: El despertar y el contenido de la conciencia.
• El despertar esta en relación con la apariencia de estar totalmente despierto.
• El contenido de la conciencia representa la suma de todas las funciones mentales cognoscitivas y afectivas
Definición de coma
• Kooma (griego): sueño• Estado de falta de respuesta psicológica y
en el cual el sujeto permanece con los ojos cerrados.
Profundidad del estado de conciencia
• Despierto• Somnoliento• Soporoso• Estuporoso• Coma ligero • Coma moderado• Coma profundo• Coma sobrepasado
Origen Intracraneano
• Traumatismos encefalocraneanos• Enfermedades cerebrovascular aguda• Infecciones • Tumores• Crisis convulsivas• Enfermedades degenerativas• Hipertensión endocraneana• Padecimientos psiquiátricos
Origen extracraneano
• Shock (hemorragia, infarto de miocardio, HTA)• Metabólico (Diabético, hipoglucémico, uremia,
hepático, adisoniano, desequilibrio hidrroelectrolítico.)
• Intoxicaciones (Alcohol, barbitúricos, narcóticos, monóxido de carbono, metales pesados)
• Diversos (hipertermia, hipotermia, choque eléctrico, anafilaxia, infecciones generales graves)
Anamnesis
• Investigar con familiares las posibles causas como la supresión de antiepilépticos, antecedentes de HTA, diabetes, disfunción hepática o renal, desordenes hormonales, ingesta de tóxicos, drogas.
• Relato detallado de las circunstancias en que se presenta el trastorno de conciencia y evolución hasta el hospital.
Examen Clínico
• Signos vitales:– Permeabilidad de las vías aéreas– Estado circulatorio– Ventilación y oxigenación adecuada– Medir la temperatura
• Piel – Signos de trauma – Estigma de enfermedad hepática– Marcas de agujas– Fenómenos infecciosos y embólicos
• Cabeza– Signo de Battle– Suavidad localizada– Crepitaciones– Hemorragia por orejas– Hemorragia por nariz
• Rigidez de Nuca• Aliento: alcohol, cetoacidosis diabética ,
uremia, coma hepático, venenos.• Tórax, abdomen, corazón y extremidades
– Latido cardiaco• Taquicardia: afección cardiovascular y
tirotoxicosis.• Bradicardia: síndrome de Stoke – Adams,
mixedema, hipertensión intracraneal– Presión arterial:
• Hipertensión: hipertensión intracraneal, encefalopatía hipertensiva y hemorragia intracraneal
– Pulso:• Pulso alto y saltón sugiere coma hipertensivo,
hipoglucémico y urémico.• Hipotermia:Deshidratación, intoxicación por
alcohol, barbitúrico y mixedema.• Examen rectal y pélvico
EXAMEN NEUROLÓGICO
• Estado de conciencia• Respiración • Posición de la cabeza y los ojos• Campos visuales y fundoscopía• Pupilas• Movimiento extraoculares
– Ojos de muñeca– Instilación de agua helada
• Respuestas motoras– Espontáneas– Reflejas
• Sistema sensitivo
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de los ojos
Prueba del examinador
Respuesta del paciente
Puntuación asignada
Espontánea Abre los ojos por si mismo 4
LenguajeAbre los ojos
cuando se le pide que lo haga en voz
baja3
dolorAbre los ojos cuando se le
pellizca2
dolor No abre los ojos 1
Mejor respuesta motora
Prueba del examinad
orRespuesta del paciente Puntuación
asignada
Indicaciones Obedece ordenes simples 6
Dolor Tira la mano del examinador cuando se lo pellizca 5
Dolor Retira una parte del cuerpo cuando el examinador lo pellizca 4
DolorFlexiona el cuerpo de forma
inadecuada como reacción al dolor (posición de decorticación)
3
Dolor
El cuerpo se pone rígido en posición extensora cuando el
examinador pellizca la paciente (posición de descerebración)
2
dolor No tiene respuesta motora al pellizcar 1
Respuesta verbal
Prueba del examinador Respuesta del paciente Puntuación
asignada
HablaLleva a cabo una
conversación en forma correcta
5
Habla Parece confuso o desorientado 4
HablaHabla de manera que el
médico puede entender las palabras pero no entiende al
paciente
3
HablaExpresa sonidos que el examinador no puede
entender2
Habla No hace ruido 1
Valor de localización de los trastornos respiratorios en el coma
Nivel de lesión Trastorno respiratorio
comentario
Hemisferios cerebrales
Respiración de Cheyne – Stockes
Respiración creciente y decreciente con periodos apneicos, se observa en las regiones profundas de los dos hemisferios
Sustancia reticular activadora
Hiperventilación neurógena central
Respiración corta, rápida, superficial con ritmo de aproximadamente 25 o más por minuto. Se ha demostrado recientemente que no tiene valor de localización. La regularidad aumenta con la profundidad del coma y guarda relación con los trastornos del sistema activador. La hiperventilación solo podrás considerarse de origen central cuando la PO2 de la sangre arterial se superior a 70 a 80 mm de Hg durante mas de 24 horas.
Protuberancia
Respiración apneica (Kussmaul)
Inspiración prolongada seguida de apnea espiratoria 1.5 ciclos por minuto
Médula alta Respiración en salvas
Alternancia de respiración en salvas y apnea
Medula baja Respiración atáxica
Respiración jadeante o en hipo
Depresión respiratoria
La respiración atáxica es totalmente irregular. La respiración jadeante consiste en hipos irregulares con periodos apneicos. Estos dos ritmos tienen mal pronostico. La respiración deprimida muy superficial y lenta, se observa frecuentemente en las intoxicaciones
Diagnóstico diferencialcoma secundario a enfermedad
sistémica• Encefalopatía hipóxica• Encefalopatía
cardiógena• Encefalopatía
respiratoria• Encefalopatía anémica• Encefalopatía
hipertensiva
• Encefalopatía tóxica• Vapores• Drogas• Alcohol• Monóxido de carbono• Factores físicos• Sofoco • Hipotermia• carencial
• Encefalopatía metabólica• Hipoglucemia• Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar• Uremia• Encefalopatía hepática• Desequilibrio electrolítico• Anomalías de los gases
sanguíneos• Mixedema• Tirotoxicosis• Enfermedad de Addison
Aguda
Diagnostico diferencialcoma asociado a alteraciones del
SNC • TRAUMATISMO
ConmociónContusión Desgarro cerebralHematoma subduralHematoma epiduralFractura de baseFractura con hundimiento
del craneo
• HEMORRAGIA CEREBRAL– Hipertensiva– Tumores – Aneurismas– Malformaciones AV– coagulopatías
• NEOPLASIA– Lesión primitiva– Lesión metastásica
• PROCESOS INFECCIOSOS– Abscesos – Meningitis– Encefalitis– Encefalitis post
infecciosa
• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR– Encefalopatía
hipertensiva– Vasculitis difusa– Émbolos y Trombos
múltiples (coagulación intravascular diseminada)
– Encefalopatía isquémica anóxica
– Paro cardiaco
COMA DIABETICO
• Retinopatía diabética• Hipotensión ocular• Placa de identificación
diabético• Respiración de
Kussmaul• Glucosuria• Acidomuria
• Enrojecimiento facial• Aliento afrutado• Deshidratación• Hiperglucemia y
cetoacidosis• Hipocapnea • Taquisfignia filiforme
• La glucosuria y la hiperglucemia pueden aparecer transitoriamente en caso de infarto cerebral, hemorragia cerebral y de intoxicación por salicilatos. En general, sin embargo los cuerpos cetónicos no se encuentran en la orina.
COMA HIPOGLUCEMICO
• Agitación • Respiración normal o
superficial• Hipoglucemia • Pulso firme• Signo de Babinski• Afasia• Convulsiones
• Hemiparesia transitoria
• Sudoración y palidez• Presión normal o
aumentada• No glucosuria
• Indagar acerca de tratamiento con insulina, tarjeta de paciente diabético.
• El diagnóstico viene sugerido por un rápido restablecimiento cuando se administra glucosa por vía parenteral.
COMA UREMICO
• Miosis • Fetor urémico• Respiración profunda
y rápida• Úrea y creatinina
elevadas• ROT muy vivos• Convulsiones
• Retinopatía angiopática
• Piel amarillo pálida• Deshidratación • Pericarditis• Orina poco densa• Contracciones
musculares
COMA MIXEDEMATOSO
• Hipotermia• Piel seca y fría• Hipercolesterolemia• Hormonas tiroideas
bajas• Habitualmente de edad• Antecedente de
mixedwma
• Hipotensión• Relajación lenta de
ROT
COMA SUPRARENAL• Melanosis en los tipos
primarios• Fatiga muscular profunda• Hipotensión franca• Vómitos• Diarrea
• Puede deberse a una insuficiencia hipofisiaria, suprarrenal o bien a un bloqueo prolongado de la suprarrenal por corticoides
• Buscar un factor desencadenante infección, hipersensibilidad medicamentosa, intoxicación por el agua, interrupción brusca de una corticoterapia o traumatismo.
COMA HEPATICO
• Olor fétido nauseabundo del aliento
• Angiomas estrellados• Movimientos atáxicos• Rigidez muscular • Aumento de glutamina
en LCR• Alcalosis respiratoria
• Babinski• Alcoholismo• ictericia• Amoniaco sérico
aumentado• Ascitis• Asterixis• Edemas periféricos
Intoxicación por monóxido de carbono
• Cara roja • Labios violáceos• Fiebre• Concentración elevada de
carboxihemoglobina• Antecedente de exposición
Intoxicación por barbitúricos
• Miosis pupilar foto reactiva• Reflejo corneal presente o no• Cara roja• Fiebre habitual• Respiración profunda o superficial• Hiporreflexia o arreflexia• Babinski• Antecedente de toma de barbitúricos
Intoxicación por narcóticos
• Pupilas en cabeza de alfiler• Respiración lenta• Puntos de inyección en lengua• Pulso lento • Antecedente de intoxicación
Intoxicación alcohólica
• Ojos inyectados• Aliento alcohólico• Respiración lenta• Pulso lento• Babinski• Enrojecimiento facial• Reflejos abolidos
MENINGOENCEFALITIS
• Cefalea precoz• Fiebre• Escalofríos• Convulsiones• Rigidez de nuca• Signo de Kernig• Signo de Brudzinsky
• LCR– Hipertensión – Pleocitosis – Hipoglucorraquia– Identificación de
gérmen
Hemorragia cerebral
• Antecedentes de hipertensión• Hemiplejia• Sobreviene en estado de vigilia
Traumatismo craneal
• Contusiones• Hemorragia por nariz y oídos• Hematomas mas petequias en la región
mastoidea• Línea de fractura en Rx de cráneo
Hemorragia subaracnoidea
• Cefalea intensa y brusca• vómitos• Rigidez de nuca• LCR hemático• Instalación rápida del coma
Coma por desequilibrio hidroelectrolítico
• PRECOZ– CEFALEA– LETARGO – CALAMBRES
MUSCULARES
• TARDIO– CONFUSIÓN – DISFASIA– AGITACIÓN – CONVULSIONES– BABINSKI
Coma por absceso cerebral
• Signos neurológicos focales y punto de partida
• Pleocitosis eventual del LCR
• sinusitis • Otitis• mastoiditis • abscesos pulmonares• Bronquiectasia• Endocarditis bacteriana• Cardiopatía congénita• Empiema
Exámenes de laboratorio
• Rutina– Hemograma– Hemoglobina– Orina completa– Nitrógeno ureico en sangre– Creatinina– Glucosa– Calcio – Fósforo
– Estudios de función hepáticas– Enzimas – Osmolalidad– Electrocardiograma– Radiografía de Tórax
Exámenes toxicológicos
• Sangre, orina y jugo gástrico– Sedantes – Barbitúricos– Opiáceos– Antidepresivos– Cocaína – alcohol
Estudios especiales
• Radiografías de cráneo• Tomografía cerebral• Resonancia Magnética Cerebral• Angiografía • Raquicentesis
TratamientoMedidas terapéuticas Inmediatas
• Establecer una buena vía aérea• Insertar catéter intravenoso amplio• Obtener muestras sanguíneas para
exámenes de rutina y toxicológicos• Tiamina 100 mg EV stat antes de iniciar
dextrosa• Dextrosa al 50% AD 25 a 50 ml EV • Naloxona 0.4 mg EV c/5 – 10 min
Tratamiento del proceso específico
• Trauma • Infección • Tumor• Deshidratación • Intoxicaciones• Encefalopatías
Cuidados de enfermería del paciente comatoso
• Hidratación suficiente para mantener una perfusión cardiaca, cerebral y renal.
• Remover dentaduras• Insertar tubo de mayo• Succión de secreciones• Posición del paciente en decúbito lateral• Intubación endotraqueal• Sonda nasogástrica• Gases arteriales
• Dar vuelta al paciente cada 1 a 2 horas• Nutrición parenteral al inicio y luego por
SNG• Lipebin 30 ml c/ 8 hrs.• Colocar colector urinario, Sonda Folley en
caso necesario haciendo irrigación con ácido acético al 0.25 %
• Tapar ojos y aplicar lágrimas artificiales• Lorazepan 1 a 2 mg c/ 12 hrs.• Haloperidol 1 a 5 mg c/12 hrs.
Manejo del edema cerebral
• Cabeza elevada a 45 ª• Evitar soluciones hipotónicas como
Dextrosa al 5 % AD• Restringir fluidos a 1000 ml / día• Hiperventilación hasta que PCO2 esté en 25
mm de Hg.• Manitol al 20 % 1 gr /Kg/EV en 10 a 30
min. Repetir cada 4 horas.
• Dexametasona 4 a 6 mg EV c/6 hrs• Coma barbitúrico
– Pentobarbital 1 a 2 mg /Kg/hora por infusión continua esperando;
• Nivel sérico 2 a 4 mg/dl• CPP mayor de 50 mm Hg.• PAM 60 a 90 mm Hg.
• Craniectomia