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PACIENTE:M.D.SEXO:FemeninoEDAD:40años Fechadeconsulta:02/07/2015Fechadealta:17/07/15
MOTIVODECONSULTA:
Realizacióndepruebadeperfusiónmiocárdica(SPECT)
ENFERMEDADACTUAL:Pacientede40 años rePierepresentar episodiodedolor opresivo4/10 a nivel epigástricode variashorasdeduración.Porrecurrenciadeldolorel23/06,consultaaclínicaprivada(ClínicaAvellaneda)endondeseconstataHTA(160/100mmHg),sinotrasalteracionesenlaboratorio.Seinterpretacuadrocomo«urgenciahipertensiva»conbuenarespuestaconantihipertensivosyesdadadealtaalas48hsenseguimientoporconsultoriosexternosdecardiología.Tratamiento:Aspirinayamlodipina
El02/07concurreaserviciodeCamaraGammadeHtalArgerichpararealizacióndepruebafuncionalpresentandonuevoepisodiodedolordesimilarescaracterísticasenreposo.DebidoapresentarECGdebasecompatibleconsecuelainferiorysospechadeanginapostIAM,sedecidepaseaguardiaparasuevaluación.
Pacienteingresaestable,asintomática.SerealizaECGquenoevidenciacambiosrespectoaprevio.Serealizacurvaenzimáticaqueresultanegativa.
Sedecidesuinternaciónensalageneraldecardiologíaparadiagnósticoytratamiento.
FRCV:
• Hipertensiónarterialdiagnosticadahace8añosduranteembarazoquecursóconpreclampsia.Tratadaconamlodipina5mg/d
AntecedentesCV:
• Nopresenta
Antecedentespersonales:
• Nacimiento:Paraguay
• Situaciónlaboral:Empleadadoméstica.
• Ginecológicos:G5P4A1
• Familiares:Madrehipertensa(viva),abuelaIAMalos63años.
EXAMENFÍSICO(IngresoasaladeCardiología)• TA:150/80mmHgFC:75lpmFR:18cpmsat:98%(0,21)
• Cardiovascular:IYausente.RHYausente.Choquedepuntaen4toEICmedioclavicular.Pulsossimétricosregulares.R1R2en4focos,silencioslibres,sinR3.
• Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.Toleradecúbito.
• Abdomen:blando,depresible,nodoloroso.Sinvisceromegalias.RHApositivos.
EvoluciónensaladeCardiología(02/07al17/07)
Paciente ingresaestable, se indicaAAS, atorvastatinay atenolol condiagnósticoprobabledeIAMevolucionado.
EvolucionaasintomáticasinnuevosepisodiosanginososconcontrolesadecuadosdeTA.
Se realiza ecocardiogramayposteriormente se completapruebadeperfusiónmiocárdica enesfuerzo/reposo.
ECOCARDIOGRAMATRANSTORÁCICO(03/07)
• VInodilatadocongrosorparietalnormal.
• Motilidadregionalyfunciónsistólicanormal.
• AInodilatada
• Cavidadesderechasnormales.
• Válvulasnormalessinregurgitación.
• NOTA: se realiza STRAIN que muestra valores levemente disminuidos en su evaluación global apredominioenterritoriodeCDy/oCx
Ergometría(06/07)• ProtocoloWHO
• Freccardíacaalcanzada:130lpm(76%/90%)
• Maxdobleproducto:22141
• MaxTAS:170mmHg
• MaxTAD:90mmHg
• METS8,9
• Prueba insuPiciente por no alcanzar FC esperada, detenida por agotamiento muscular a 600kgm. NorePirióángorniequivalentes.ComportamientonormaldelaTA.PseudonormalizacióndeondasTdeV3aV6DIIDIIIavF,sincambiosenelsegmentoST-T.
Estudiodeperfusiónmiocárdica(06/07)• Esfuerzo:hipoperfusiónseverainferiordebaseaápex
• Reposo:sincambios
• Gatedpostestrés:FEy61%VFD70mlVFS27ml
Hipoquinesiaseverainferiorsinengrosamiento.
Conclusión: Secuela de necrosis en probable territorio de CD.Nodesarrolla isquemiamiocárdica. FVIconservada
DDVI DSVI FAc SIV PP AI Ao
4,0cm 2,2cm 45% 0,9cm 0,8cm 2,6cm2 2,7cm
Debido a diagnóstico probable de enfermedad coronaria en mujer joven se realiza panelreumatológicoydosajedefactoresprocoagulantes.
Se realiza ecograPía de abdomen que no evidencia litiasis vesicular. Presencia de pólipovesicularpequeño(6mm)enparedposterior.
Eldía10/07serealizacinecoronariograPía.
Cinecoronariogra]ía(10/07)• ArteriaDescendenteanterior:Denormalcalibre,sinlesionessigniPicativas.
• Arteria circunPleja: De nacimiento en seno derecho, no presenta lesiones angiográPicas signiPicativas.Presentóespasmoensuorigenquecedióconlaadministracióndenitroglicerina.
• Arteria coronaria derecha: De gran desarrollo. No presenta lesiones angiográPicas signiPicativas.Presentóespasmoensuorigenquecedióconlaadministracióndenitroglicerina.
• Ventriculograma: Volúmenes conservados. Hipoquinesia anteriomedial, anteroapical, inferomedial einferoapical.Funcióndelventrículoizquierdocondeterioroleve.
DebidoalapresenciadenacimientoanómalodelaarteriacircunPlejaserealizaangioTACconreconstrucción3Dparaevaluacióncompletadelaanatomíacoronaria.
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• Arteriacoronariaderechadominantedegrancalibre,nopresentalesiones.
• Arteriadescendenteanteriordegrancalibreydesarrollo,nopresentalesiones.
• ArteriacircunPleja,deaspectohipoplásicaseoriginaenelsegmentoproximaldelaCD,transcurriendopor detrás de la arteria aorta, por el surco AV, emergiendo en la cara lateral posicionándose en elterritorionormal.Nopresentando,porestemétodo,lesionesnicompresionesextrínsecas.
• Scoredecalciocoronario(Agatston)=0(cero)
Aldescartarpatologíaateromatosa,sesuspendetratamientoinstaurado,iniciandoantagonistascálcicoscondiagnós6coposibledevasoespasmocoronario.
Esdadadealtaeldía17/07.
Medicaciónalalta:Dil6azemAP120mg/día
Laboratorio
HematologíaHematocrito:40,7%Hemoglobina:13,5g/dlLeucocitos:7000/mm3Rtoplaquetas:240000/mm3Hemostasia:TpoProtrombina:86%aPTT:35segRIN:1,06Hepatograma:Bilirrubinatotal:0,8mg/dlGOT:25U/LGPT:15U/LFAL:80U/LQuímicaGlucemia:95mg/dlUrea:23mg/dlCrea6nina:0,9mg/dlSodio:140mEq/LPotasio:4,4mEq/LCloro:100mEq/LLipidograma:
Triglicéridos:40mg/dlColesteroltotal:153mg/dlColesterolHDL:84mg/dlColesterolLDL:61mg/dlHemoglobinaglicosilada:6,2%Panelreumatológico:Eritrosedimentación:3mmFactorreumatoideo:0U/mlFactoran6nuclear:noreac6voAn[genosnucleares:0An6-Ro:noreac6voSerologíasVDRL:Noreac6voSerologíaChagas:Noreac6voHIV:noreac6voFactorescoagulaciónCoagulanteLúpico:Nega6voProteinaC:normalProteinaS:normalAn6trombina:normal
Seguimientoconsultoriosexternos
Pacienteasintomáticaconbuenatoleranciaaltratamientoinstaurado,porpresentarregistrosdeTAelevados,inicialosartán.
SerealizaHolterde24hsquenoevidenciaepisodiosdearritmiasnicambiosdelarepolarización.
SesolicitaResonanciamagnéticacardíacaparacompletarevaluación.