Post on 12-Jul-2015
transcript
Auditoría Clínica Nacional sobre
las exacerbaciones EPOC
Francisco PozoServicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre
CIBERES, Hospital 12 de Octubre
Carlos Álvarez.
Servicio de Neumología, Hospital 12 de Octubre
Actividad orientada a mejorar la calidad asistencial Actividad orientada a mejorar la calidad asistencial
Contiene:Contiene:
1.- Diagnóstico sistemático de la práctica clínica en relación con
la estructura, los procesos y los resultados.
2.- Comparación con criterios de calidad internos y externos
3.- Identificación de cambios que se deben introducir
4.- Implantación de los cambios
5.- Evaluación de los resultados de la implantación: volver a 1-
3.
Auditoría Clínica
Auditoría Clínica UK
Report of the UK National COPD AuditRoyal College of Physicians
British Thoracic SocietySeptember 2004
236/246 hospitales
8013 ingresos/7556 pacientes
Desenlaces
Auditoría Clínica UK
Fallecimiento del paciente durante todo el periodo de ingreso
n %
NO 6781 92,5
SI 547 7,5
Fallecimiento del paciente hasta 90 días
n %
NO 6172 84,7
SI 1117 15,3
Rango intercuartil 3 – 11%
Rango intercuartil 9 – 21%
¿Ingreso por cualquier causa en 90 días posteriores?
n %
No 4527 67
Sí 2069 31
No Recogido 185 3
Conclusiones
Niveles de cuidado subóptimos
Variaciones muy importantes entre hospitales
Las variables clínicas explican sólo una pequeña parte
de la variabilidad de los desenlaces (RSQ 15%)
Performance status
pH al ingreso
Edema piernas
Edad >65
FEV1 < tercil 3
Auditoría Clínica UK
Línea Evaluativa Línea Evaluativa
Programa Integrado de Investigación Programa Integrado de Investigación
en EPOC (PII-EPOC) de en EPOC (PII-EPOC) de
SEPARSEPAR
1. Describir las características de la práctica clínica y
gestión de recursos en relación con las exacerbaciones
de la EPOC (eEPOC)
2. Producir una GPC en eEPOC, basada en la Evidencia
Científica y en los modelos españoles actuales de
Práctica Clínica y Gestión de Recursos
3. Implantar la nueva GPC y evaluar los nuevos resultados
Objetivos AUDIPOC
1. Propuesta: Mayo-Diciembre 2005
2. Constitución del Equipo Investigador:
Diciembre 2005
3. Estudio Preliminar: 2006
4. Estudio Piloto: FIS-ETES 2007
5. Auditoría Nacional: 2008-2009
Desarrollo AUDIPOC
2006
Estudio Preliminar
4 hospitales
12 Investigadores
213 pacientes
El trabajo de campo se realizó entre el 13 de marzo y El trabajo de campo se realizó entre el 13 de marzo y
el 12 de abril de 2006 en cuatro hospitalesel 12 de abril de 2006 en cuatro hospitales
1. Evaluar el esquema de identificación y captación de pacientes
2. Evaluar la validez y eficacia de los cuestionarios aplicados
3. Estimar número previsible de casos que se presentan por hospital y mes
Objetivos
La serie de casos
• Predominantemente hombres, edad avanzada y notable comorbilidad
• Con frecuencia falta información sobre la función pulmonar
• La mortalidad intrahospitalaria media fue 4% (rango 1-8)
Los Instrumentos del AUDIT
• Variabilidad en el número de casos aportados que puede deberse a una
definición relativamente imprecisa de Sujeto de Estudio.
• Los datos disponibles en la historia clínica no garantizan la información
necesaria para el seguimiento del estado clínico y vital de los pacientes.
• La Base de Datos utilizada ha podido contribuir a aumentar errores.
Conclusiones
Estudio Preliminar
1.- Definición de Caso
Criterios de Inclusión
1.- Diagnóstico principal de eEPOC
2.- Patología respiratoria [infección respiratoria o Insuficiencia cardiaca derecha o
bronquitis o broncoespasmo] Y [diagnóstico histórico de EPOC o FEV1/FVC<0,70]
Criterios de Exclusión
1.- Diagnóstico específico: neumonía, embolismo, etc. en el momento del ingreso
2.- Otra patología respiratoria que condiciona el cuidado: fibrosis, obesidad-hipoventilación,
etc.
3.- Patología extrapulmonar que condiciona el cuidado: cardiopatía importante, demencia
evolucionada, neoplasia extendida, u otras situaciones a juicio del investigador
Recomendaciones
Estudio Preliminar
2.- Captación de pacientes
No
Si
Excluido
Inclusión provisional
Diagnóstico de eEPOC
No
Si
Inclusion definitiva
Criterios provisionalesLista diaria de admisión
EPOCBronquitis crónicaObstrucción crónica al flujo aéreoBronquitis asmáticaInfección respiratoria o bronquialInsuficiencia respiratoriaDisnea a estudioInsuficiencia cardiaca
Seguimiento 90 días
Registro de datos demográficos
Registro completo de información
Estudio Preliminar Recomendaciones
3.- Información para el seguimiento
• A partir de los registros de admisión
• Información del centro de salud y del MAP a partir de la tarjeta sanitaria
• Información de personas y teléfonos de contacto a partir de los registros de
enfermería.
Estudio Preliminar
4.- Diseño de una base de datos
Recomendaciones
• Facilitar el registro de los datos y reducir errores tanto por omisión como por
datos incoherentes
• Evitar registros incompletos
• Uso “online”
La Rioja
Navarra
País vasco
Cantabria
Castilla la Mancha
Extremadura
2007: 5 de febrero al 16 de marzo
Piloto
44 hospitales
77 investigadores
1907 pacientes elegibles
1202 paciente cerrados
FIS 06/90436 FIS 06/90519 FIS 06/90563
FIS 06/90397 FIS 06/90433 FIS 06/90435
• Proyecto viable
• Metodología e instrumentos a punto
• Estudio justificado por la importante variabilidad en
los desenlaces medidos entre hospitales y entre
Comunidades
Piloto
Conclusiones
Objetivos
1. Describir la naturaleza del manejo de pacientes ingresados por eEPOC y los desenlaces asociados
a. muerte por todas las causas durante el ingreso índice
b. frecuencia de reagudizaciones
c. muerte por todas las causas en los 90 dias tras el ingreso
2. Calificar la calidad de dicha práctica a nivel nacional, regional y de hospital, en comparación con referencias externas e internas
3. Documentar el impacto en los desenlaces de vectores de variables asociadas al estado clínico del paciente, el modelo de clínica y el modelo de gestión, entre otros.
Auditoría Nacional
Noviembre y diciembre de 200817 CCAA, 140 hospitales
12896 casos elegibles, 5706 casos cerrados
Auditoría Nacional
Andalucía Aragón Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla y León Cataluña Navarra Comunidad de Madrid
Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Islas Baleares La Rioja País Vasco Principado de Asturias Región de Murcia
PI 08/90129
PI 08/ 90486
PI 08/90578
PI 07/90403
PI 08/90486
PI 07/90721
PI 08/90550
PI08/90447
PI 07/90503
PI 08/90251
PI 07/90516
PI 08/90529
PI 07/90309
PI 08/90457
PI 08/ 90129
Resultados: población
Nacionaln = 5706
Piloton = 1202
Edad (media ± DS) 73,6 ± 10,1 73,7 ± 10
Varones 86,7 89,3
Fumadores activos 21,3 19,1
Exfumadores 60,5 60,6
No fumadores 4,7 5,7
No recogido 13,5 14,6
Comorbilidad 47,2 43
Índice de Charlson (media) 2,74 2,5
Datos en % salvo otra especificación
Resultados: lugar ingreso
Nacionaln = 5706
Piloton = 1202
Procedencia domicilio 88,4 89,2
Ingreso por Urgencias 98,3 93
Primer ingreso por eEPOC 27 29,1
Neumología 50,9 55,5
Medicina Interna Planta 42,9 38,6
Geriatría 1,2 2,3
Ingreso en UCI 1,8 1,9
Ingreso en Unidad Intermedios 0,8 1,3
Estancia media (media ± DS) 10,4 ± 2,7 9,8 ± 7,3
Datos en % salvo otra especificación
Resultados: espirometría
Espirometría previa 57,9 60,7
FEV1 ml (media) 1143 1167
FEV1 % predicho (media) 44,6 45,2
Relación FEV1/FVC (media) 51,9 52
Espirometría al alta 19,1 20,8
Total con espirometría 62,2 68,5
Nacionaln = 5706
Piloton = 1202
Oxigenoterapia previa 38,6 33,5
Ventilación domiciliaria previa 5,1 5,1
Datos en % salvo otra especificación
Resultados: acidosis y VM
Nacionaln = 5706
Piloton = 1202
Acidosis 16,9 14
Ventilación Mecánica 11,2 9,9
Ventilación Mecánica No Invasiva 91,8 89,1
UCI General 14 12.6
UCI Neumología 1,3 0
Intermedios General 2,7 0.9
Intermedios Neumología 6 10.1
Sala Neumología 48,4 41.2
Sala de Med. Interna 15,6 19.3
Otros 12 16
Datos en %
Resultados: desenlaces
Intrahospitalaria 264 (4,63 %) 57 (4,75 %)
Total en los 90 días 649 (11,37 %) 114 (9,5 %)
MORTALIDAD Nacional n = 5706
Piloton = 1202
REINGRESOS 37,2 % 37,2 %
Resultados: hospitales
Variaciones de mortalidad entre hospitales
Comparación entre hospitales Comparación entre hospitales MedianaMediana RangoRango RICRIC
Nacional (n = 5706)
Mortalidad intrahospitalaria 6,7 0 - 37,5 2,6 - 9,1
Mortalidad total hasta 90 días 11 0 - 66,7 7,1 - 15,9
Piloto
Mortalidad intrahospitalaria 5,9 0 - 20 2,6 - 8
Mortalidad total hasta 90 días 9,4 0 - 26,7 6,9 - 14,3
Datos en %
Resultados: CCAA
Variaciones de mortalidad entre Comunidades Autónomas (CCAA)
Comparación entre CCAAComparación entre CCAA MedianaMediana RangoRango RICRIC
Nacional (n = 5706)
Mortalidad intrahospitalaria 6,4 2,7 - 14,2 5,1- 8,4
Mortalidad total hasta 90 días 11,8 5,3 - 19,1 9,2- 15,2
Piloto
Mortalidad intrahospitalaria 6 2,5 - 7,9 4,5 - 6,3
Mortalidad total hasta 90 días 11,4 5,7 - 13,9 9,4 - 13,5
Datos en %
Mortalidad
Variaciones de mortalidad por CCAA
Variables asociadas a mortalidad RSQ < 0,3
Piloto: análisis
Intrahospitalaria Edad Ciertas comorbilidades TA sistólica pO2 pCO2 Acidosis Leucocitosis Ciertas Comunidades
Extrahospitalaria Edad Ciertas comorbilidades pCO2 Leucocitosis Creatinina Especialidad médico a cargo Ciertas Comunidades
Asociación entre mortalidad y tipo de hospital y existencia de unidad de neumología
No Si
p = 0.014
Existencia de Unidad NeumologíaMortalidad intrahospitalaria
Nivel hospital
Mortalidad
Hospitalaria n (%)
Totaln (%)
Terciario 24 (3,7%) 49 (7,7%)
Comarcal o local
33 (5,9%) 65 (11,8%)
p 0,07 p 0,016
Piloto: análisis
Concluirá Año 2010:
Auditoría Nacional
Creación de la Cohorte CEPACohorte Española de EPOC Avanzado
Producción de una Guía de Práctica Clínica y Gestión
GPCyG
Implantación y evaluación GPCyG
Análisis de la Auditoría Nacional
Publicaciones
ERS 2008 The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations (eCOPD). Pilot Study: selection of study subjects The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: main outcomes The Spanish National Clinical Audit on COPD Exacerbations. Results of a Pilot Study: Spirometry outcomes
NeumoMadrid 2009 Mortalidad y reingresos a 90 días de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en 30 hospitales
Auditoria Clínica nacional sobre las exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en España (AUDIPOC). Resultados de la selección inicial de casos en la Comunidad de Madrid
Ventilación mecánica en pacientes ingresados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Auditoria Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas (CCAA)
Selección de pacientes ingresados por exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (eEPOC). Auditoría Clínica Nacional sobre exacerbaciones de la EPOC en España AUDIPOC. Experiencia del estudio piloto en seis Comunidades Autónomas
ERS 2009 AUDIPOC. National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eCOPD) in Spain. Experience on
mechanical ventilation in patients admitted for eCOPD. Pilot study in six autonomous regions National clinical audit on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations (eEPOC) in Spain. Mortality and readmission
at 90 days of patients admitted for eEPOC. Influence of hospitalization department AUDIPOC: Spanish national clinical audit on COPD exacerbations. Results from the initial selection of cases