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Redacción: CADIMEEscuela Andaluza de Salud Publica.Aptdo . 2070 . 1S0S0 Granada. Espa~a .
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EN ESTE NUMERO ...
1 • Utilización de Medicamentos
Automedicación: Riesgos y beneficiosUna informaci án adecuada de los pacientes, podría evitar los riesgos di' la automedicación y conseguir que ésta se realice de for ma racional, segura y efi caz.
2 • Tribuna Terapéutica
Interacciones de 105 nuevos macrólidosEs interesa nte conocer si las interacciones descritas para la eritromicina .1'0//
extrapolables a los lluevas macrálidos.
3 • Farmaconotas
Vacuna antigripal. Algunas consideraciones
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ElBoletm Terapeurico AAdaluz (STA) esuna publlcaoo!) bÚf1e'5TrJJ, ql..e de formagratuIta se de'ilrnaa lossanlranos deAndalucía COn el fín de Informar ycontrrblll'r a promover el IJSO racUJfkll deJosmEdlCamento5. f5le bolerin E.J'S
tlllembro de la SOCiedad Internacional deBoJennes Independientes deMedicamentos (I.5.D.8.).
Escuela Andaluzade Salud Pública
::zwes::Jenwa:
Automedicación:Riesgos y beneficiosLa prevalencia de la uutomedicacion (AV) ha aumentadoconsiderablemente en los últimos a ños.favorecida por lntereses diversos; aunque Sil concepto ha cambiado sustancialmente. Actualmente, se piensa que una informaci án adecitada de los pacientes, puede conseguir una AV racional,segura y eficaz; y que ésta podría reconducirse como un instrumento de utilidad dentro de fos sistemas sanitarios.
INTRODUCCIONDeforma general, seentiende porautomedicación (AU) aquella
situación enquelospacientes consiguen y utilizan losmedicamentossin ninguna intervención porparte del médico (nien el diagnósticodela enfermedad, ni en la prescripción o la supervisión del tratamiento)(1,2).
El concepto de AU ha variado a lo largo del tiempo, según sehayan considerado sólo losmedicamentos de uso "sin receta", o tambiénlosmedicamentos "deprescripcióncon rectea" (recomendados porotras personas oqueel paciente recuerde detratamientos anteriores),e incluso los "remedios caseros"-plantas medicinales, infusiones, etc-;siendo este concepto másamplio,elmásaceptado enlaactualidad porlosdistintos autores (3).
LaAU constituye una decisión delpropio paciente -a veces aconsejado poramigos o familiares u otro tipodeinformaciones- (1), tomadaenfunción de lagravedad de lasintomatología(2)y favorecida porfactorescomo la dificultad deacceso a laasistencia sanitaria, el miedoa conocer la propiaenfermedad, la tendenciaaevitarla relación conelmédico, o el escepticismo sobre laeficacia delsistema sanitario (2,4).
Según distintos estudios realizados en Europa y EEUU, seestimaqueentre un50%-90% de lasenfermedades soninicialmente tratadas conAU (2,5-8);ysólo unterciodelapoblación con alguna dolencia o enfermedad, consulta al médico (5,9). Estudios realizados enEspaña sitúan laprevalenciadelaAU alrededordeun40%-75%, encontrando quecasi lamitad ( 40%)delosmedicamentos utilizados son "deprescripción". El perfil de los medicamentos empleados, coincide deforma aproximada conel deotros países europeos (Tabla 1) (10-17).
En lospaísesindustrializados, la implantación de la AU y suinfluencia sobre lossistemas sanitarios ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, favorecido por factores tales como:aumento delnúmero de medicamentosdisponibles sin receta, mejoreducación sanitaria sobre medicamentos (18.19), fomentada por eldesarrollo denuevas tecnologíasysistemas deinformación, profusiónde publicaciones, concienciaciónde losmédicos, etc, influencia informativa de la industria farmacéutica; y por intereses de reducción delos costos sanitarios, así como porel hecho deconsiderar innecesaria la asistencia médica para el tratamiento de dolencias menores(1,2,19-21) (Cuadro 1).
FACTOReS QUE CONDICIONAN LA AUTOMEDlCACION
(Tomada de 2,4,23)
- Dolor: cefalea, dolor muscular, de espaldayotros.
- Magulladuras, cortes, heridas superficiales.- Picaduras y mordeduras,- Resfriado, tos, smusnls, dolor de garganta.- Estreñimiento. diarrea, indigestión, ingesta
excesiva de alimentos, hiperacidez. otrostrastornos intestinales,
- Sobrepeso .- Quemaduras solares leves, acné. calVicie,
piel grasa.- Gripe, Yotras enfermedades vfricas.- Aftas bucales.
srnJACIONES EN LAS QUE SE UT1UZA CON MASFRECUENCIA LA AUTOMEDlCACION
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sariauna información adecuada y suficiente de los pacientes, a cargo de los distintosprofesionales delasalud, paraconseguirquela AUse realice deforma racional, segura yeficaz.
LaAU no debería considerarse exclusivamente como unaforma deuso irracional demedicamentos, sino como una situación conciertos aspectos positivos, que, como parte delos"autocuidados de salud", podría reconducirse como uninstrumento importante dereducción de loscostos sanitarios.
Tabla 2.
MEDICAMENTOS UTlUZADOS
CONCLUSIONESLa práctica de la AU ha aumentado
considerablemente enlosúltimos años, estimándose actualmente una prevalencia enEspaña del40-75%,Este hecho, hace nece-
Actitud hacia losmedicamentos
- Retraso enlaasistencia médica apropiada, enloscasos enqueésta searealmente necesaria (2,5,19).
Desde hace algunos años, seatribuyenalaAU ciertos aspectos positivos yaque,comoparte de los"autocuidados sanitarios", constituye una forma de responsabilidad individualsobre la propia salud, por la que el pacienteelige libremente untratamiento a partir de suspropios conocimientos (2,6,8),Esto podría representar, según algunos autores, ciertas ventajas:
- Menor demanda de asistencia sanitaria pordolencias menores que no la requieren (19),evitando lasobresaturación delosservicios médicos (24) y reduciendo el tiempo delasvisitas médicas y de loscostos delsistemasanitario (2,5,20).Todo locualpuede serespecialmente importante cuando losrecursos sonlimitados (19).
- Rapidez, fácil disponibilidad yaccesibilidad del tratamiento medicamentoso(2,5,20,24).
LaAU se suelepracticar en enfermedades, dolencias osíntomas queel propiopaciente considera como nograves oquenorequieren consulta médica (Tabla 2) (4,19,23);pero también como tratamiento adicional odeurgencia enenfermedades crónicaso graves previamente diagnosticadas -cancer.bronquitis , diabetes, etc- (2,3); o bien comomedida preventiva p.ej.enelmareo delviaje(2). Si bien, su utilización tiende a extendersea enfermedades másgraves, tales como:
úlcera,asma, insomnio,obesidad,eincluso problemas carelacos (8),
Como yasehaseñalado, los medicamentos utilizadoscon más frecuenciacomo AU son engeneral coincidentesentre losdistintos países (Tabla 1) (1 ,2,5,7,8,21 ,23), aunquepresentan variacionessegún los grupos deedad: en niños seusan sobre todo medicamentos paraelres-
(Tomada de 19,20). friadoy latosypoma-das tópicas para
magulladuras oheridas;enlosadultos (menores de55años), además delosanteriores, sonfrecuentes lossuplementos vitamínicos yminerales, analgésicos y medicamentos para elacné, problemas dentales u otorrinolaringológicos; mientras queenlos mayores de55años,se utilizan sobre todo analgésicos-antiinflamatorios, pomadas tópicas, medicamentosgastrointestinales (incluidos laxantes), ansiolíticos e hipnóticos (1 ,2) , Es preocupante elamplio uso deantibióticos de forma rutinaria,para tratar diarreas, resfriados, etc" ydeotrosrnecicarnentos como metamizol (dipirona),piperazina, pomadas antibióticas o asociacionesconsideradas irracionales (6,7).
Estrategias de mercadode los laboratorios
AUTOMEDICACION
(Tomada de 1,2,5,7,23)
Información al pac iente \ IFactores sociales Regulaciones legales
~ Declsl ón individual
F"''',";;:'::'' de 'l';';Ó"
MEDICAMENTOS UTlUZADOS COMOAUTOMEDICACION
Analgésicos, AINEsAntibióticosAntisépticos tópicosSuplementos vitam(nicos y mineralesAntigripales, antituslgenosDigestivos, laxantes, antiácidos,
antiflatulentosPreparados tópicosPreparados oftalmológicosPreparados higiene bucalDescongestionantes nasalesSupresores del apetitoHipn óticos, ansiolíticos, antidepresivosContraceptivos oralesCorticoesteroidesAntiasm áticosAntihistamínicosMedicamentos cardiovasculares
Cuadro 1.
Tabla 1.
RIESGOS Y VENTAJASDurante mucho tiempo, se ha conside
rado a la AUcomo unade lasformas de usoirracional delosmedicamentos, alconstituir unaterapéutica no controlada (6), que no permiteun seguimiento del tratamiento de los pacientes (22), yque puede conllevar numerosos riesgos o inconvenientes, tales como:
-Información errónea. insuficiente o nocomprensible delosmedicamentos ysuscaracterísticas porparte delospacientes (1 ,2,5,19).
- Elección incorrecta de los medicamentos, porun autodiagnósticoequivocado obien por una identificación errónea (2,5,19).
-Usooadministración incorrectos~osis ,
vía, duración, conservación, etc-; y riesgo deabuso o dependencia (2,5.19).
-Aparicióndereaccionesadversasointeracciones (2,4,5,19,23), o uUlización de asociaciones inadecuadas que podrían ser especialmente peligrosas enancianos (1), niños, embarazadas (6,23), y ciertos grupos de riesgo (23).
Elaumento dela práctica deAUentre lapoblación, justifica la necesidad de mejorar lainformación dirigida a lospacientes (8), SegúnlaOMS, esesencial quedicha información seadecúe al nivel deeducación y conocimientosdelapoblación a laque vadirigida (19), loqueademás podría evitar la mayoría delosriesgosde la AU (1,5,22), El farmacéutico a menudoconstituye laúnica vía deinformacióndelpaciente que se automedca, por loquesu intervención es esencial para que laAUse realice deforma racional segura y eficaz (2,5), asícomopara mejorarelcumplimientodeltratamiento (2) .
18 nJ/ 7c'F AN DAl 1996; 12 (5)
~ Tribuna Terapéutica
Interacciones de los nuevosmacrólidosDebido a la extensa utilización de la eritromicina, se han detectado numerosasinteracciones de diferente significación clínica. La introducción de nuevos macrolidos en terapéutica, plantea dudas sobre la potencialidad de sus interacciones. Enforma de tabla se presenta la informacion disponible sobre el comportamiento delas nuevas moléculas frente a medicamentos cuya interacción con la eritromicinaes de elevada significación clínica. Una interacción no siempre supone una contraindicación pero la ausencia de información nunca debe confundirse con ausencia de interacción.
:zw:::;::::lenwa:
la eritramicina (ER), disponibleenterapéutica desde losaños
50, ha sido muyutilizada en el tratamiento y prevención de una amplia gama deinfecciones. A finales de los80.comenzaron acomercializarse nuevos macrólidos (MlO),queen la práctica pueden plantear ciertos problemasencuanto alconocimiento de susinteracciones conotras medicamentos (1). EnEspaña,además delaER,están comercializadas laazitramicina (AZ), c1aritromicina (Cl), diritromicina(DI), espiramicina (ES), josamicina (JO), midecamicina (MI) y roxitromicina (RO).
La ER,Yotros MlO, son metabolizadosenel hígado porel sistema enzimático delcitocramo P450 (CIP), y en concreto porel isoenzima CIP3A4. los MlO estimulan su propiometabolismo porinducción delCIP3A4, siendoN-desmetilados y formando posteriormente uncomplejo, metabólicamente inactivo, conelCIPque impide la oxidación de otros medicamentos. De estemodo, los MlO pueden inhibir elmetabolismo de otros fármacos, que sonsustratos del mismo CIP, mediante dos mecanismos: compitiendo porel mismo CIP (inhibicióncompetitiva) oformando complejos inactivos queimpiden la actividad metabólica del CIP (1-5).
Entre otros factores, la diferente estructuraquímica delosMLD puede oondicionar elresultadodelainteraoción. Así, yen lineas generales, losMlO oon anillo de14carbonos (ER, Cl, DIy RO)son metabolizados porel CIP3A4, aunque presentan diferencias en suproceso metabólioo. LaER, como yasehaoomentado, forma oomplejosinhibidores de la actividad enzimática; sin embargosólo unamínima cantidad deCl esN-desmetilada, porloquesucapacidad de formar oomplejosinactivos es limitada, y el potencial de interacción esmenor, aunque pueda inhibir significativamente elmetabolismo de losmedicamentos que,tras seradministrados porvía oral, sufren metabolismo deprimer paso (carbamazepra, terfenadina). LaDInoforma metabolitos N-desmetilaclos,lo quepodría explicar la escasa información defenómenos de inhibición metabólica asociados asuuso. Por suparte, laAZconsta deunanillo oon15carbonos y noparece producir inducción enzimáticanidarlugara melaba/itos inhibidores (1,3,4).
Encuanto a losMlO con16carbonos ensuanillo (ES, JOYMI), Yaunque sedispone deescasa información sobre su proceso metabólico, parecen tener menor potencial de interacción pormecanismos de inhibición enzimática,yaqueno se ha puesto de manifiesto que formen complejos estables conelCIP, ydehechosehandescrito muypocas interacciones en lasqueaparezcan implicados (1,3-5).
Lamayoría de las interacciones de la ERy unnúmero oonsiderable de lasde losnuevosMlO,sonconsecuencia delareducción delmetabolismo deotros medicamentos, sibien notodastienen lamismasignificación clínica; así, porejemplo, laERpuede aumentar significativamente losniveles plasmátioos de teofilina mientras queelresto de losMlO no interaccionan o producenligeras elevaciones, clinicamente irrelevantes. Noobstante, algunos autores mantienen la recomendación demonitorizarlasconcentraciones deteofilinacunado seadministra juntoalaMlO,debido a su estrecho margen terapéutico (1-3,6-8).
los MlO también pueden verseafectadosporlaadministración deotros medicamentos,pudiendooriginar interacciones sinérgicas, oomoenelcasodelaCl yelomeprazol. Así, sepiensa que los antiácidos y los antiulcerosos pueden incrementar y acelerar laabsorción de losMlO al disminuir la acidez gástrica; y, aunqueinicialmente seobservó queni losantiácidos nila ranitidina parecían alterar la farmacocinéticadelaCl (8,9), estudios másrecientes hanmostrado que la administración conjunta de Cl yomeprazol elevalosniveles séricos de ambosmedicamentos, pudiendo seresteefecto terapéuticamente beneficioso en el tratamiento deúlcera péptica por Helicobacter pylori(10,11).
Enlatabla adjunta sólo se incluyen aquellas interacciones que, siendo clínicamente significativas para laER, han sido estudiadas para losnuevos MlO (astemizol, terfenadina, ciclosporina, carbamazepina, etc.). Respecto a otras interacciones conocidas de la ER (alfentanilo, bromocriptina, colchicina, felodipino, etc.) nosedispone de información sobre si interaccionan conlosdemás MlO, porlo quecuando se administren conjuntamente, serecomienda vigilar larespuesta delpaciente (eficacia y reacciones adversas); especialmentesilainteracciónoonocida oonEResdecarácter grave (por ejemplo conácidovalproico) (1,3).
En oonclusión, y teniendo en cuenta lasinteracciones descriitas enlatabla, parece quelosMlO conanillo de 14e (ER, Cl, DIYRO) presentan unmayorpotencialdeinteracciónconotrosmedicamentos que los demás MlO, de formasimilar a loqueocurre conlaER, aunque enocasiones lainteraoción parece tener oonsecuenciasmenos graves quelaobservada con ER (teofilina). Noobstante, se aconseja vigilar la respuestadelpaciente cuando seadministren MlO conjuntamente conmedicamentos deestrecho margen terapéutico, yoon aquellos fármaoos quehanmostrado interaccionar conlaER, aunque nosedisponga de datos que apoyen su posible interacción conotros MlO.
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!J',,} }(u·ANDAL 1996; 12 (5) 19
INTERACCIONES DE LOS NUEVOS MACRÓLlDOS (MLD)
MEDlCAMEmO (M) EA CL DI RO fJ;l ES JO MI RESlUAOO DELAINTERACC1ÓNYCOMENTARIOS
ANTIACIDOS lMlD. la disminución del pH gástricoparece- SalesAl y Mg +1- +1- +/- - +/- favorecer la absorción del MlD.
ANTIUlCEROSOS- Clmetidina - l Ml D + TM. La disminución del pH gástlÍco parece- Ranrtidina - - favorecer la absorcióndel Ml D.- Omeprazo/ +
ANTIHISTAMINICOS-Astemlzol + - - 1M. Anílmlas cardiacas. la loratadina noes- Loratadina + - cardiolóxica, peropodrían potenciarse otras- Terfenaóna + + - - reaccionesadVersas.
ANTIPARKINSONIANOS l M. Empeoramiento de la enfermedad de Parkinson.- L~ + Carbidopa + Vigilar la respuestadel paciente.
ANTIVIRALES- o idanosina +1- - 1M. La a<nlinislración de zidovudina yCl i'a de- ZidlMJdina +/- - es¡aiM;e 2h.l..os dalosp¡n fJ;l SCJ1 asluios an81ina1es.
BENZODIAZEPINAS 1M. Sedación excesiva,depresión respratora .Eloxa-- Midazoiam + + :~~rl~~~~Lb.temazepam no parecen inter-- Tnazolam +
- Carbamazeplna + + - - + + 1M. Somnolencia,mareos, nauseasyvómrtos, ataxia,visión borrosa. Monitorizar.
- Cklcsporina + + + - + + 1M. Nefrotoxicidad. Monitorizar.
-Olgoxina + + 1M. Bradicardia, nauseas, anorexia. Monitorizar.Sólo en un 10% de los pacientes se manifiestaInteracciónentreER-digoxina.
- Ergotamina + + 1M. DiSestesia, reacciones isquémicas.
RIFAMIClNAS- Rilamplcins + JMLD. Példidade eficacia(hastaun 5O"Ao)-Rifabutina + del MLD.
- Tscro/imus + + 1M. Nelrotoxicidad. Monrtonzar.
- Teofilína + +1- +/- +1- - - +/- - 1M. Mondonzar.La DI, a dnerencia de losotros MLD, JM.
- WartalÍna + + - - 1M. Aumento del tiempo de protorroina.hemorragias. Monitorizar.
Fue nte : 1·15 Nota: Los espacios en blanco de fa tabla tlan de interp retase como ausencia de informaci6n, nunca como ausencia de interacci6n.l' Aumento de eficac ia y/o toxicidac. + l a sig ni ficación clin ica de la inte racc ión es re leva nte
t Dism inu c ión de eficac ia y/o toxic idac. - No exis te interacc ión
+/-la signi ficación cl inica de la in te rac ci ó n (ER) Eritr om ic ina: (C l) Cla rítrorr ncma: (DI) Oiritrom ic ina: (AZ) Azitr onucin a;es irre levante o no ha si do determinada (ES) Esp iram icin a : (JO) .Josami-ia (M I) Midecaminina: (RO) Roxitromici na
- Vacuna antigripal. Algunasconsideraciones
Existen distintas vacunas antigripalesdisponibles en España
que según elproceso de elaboraciónse denominan: vacunas de virus enteros, devirus fraccionados o deantígenos desuperticie purificados (Consejo General deColegiosOficiales de Farmacéuticos. Catálogo deEspecialidades Farmacéuticas, Madrid: ElConsejo,1996:1084-1087),Enadultos yniñosmayores de 12años sepuede utilizarindistintamente cualquiera deestas vacunas yaque,al parecer, todas ellas presentan igual eficaciay seguridad en estos individuos. En cambio,enniños de6meses a12años solamente debeutilizarse la vacuna de virus fraccionados, ya
que poseemenoscapacidaddeproducir reacciones adversas febriles en dicho grupo deedad. Lavacuna antígripal se administra porinyecciónintramuscular, preferiblemente eneldeltoides -€n los adultos y niñosmayores-, yenel lado anterolateraldel musloen lactantesy niñospequeños (McEvoy GK, editor. AHFS96: Drug lntormation. Bethesda: AmericanSociely of Hospital Pharmacists, 1996: 24632470).
En relación a su administración concomitante con otras vacunas la AsociaciónAmericana dePediatría(AAP)yelComité Asesorsobre Prácticas de Inmunización (ACIP) deEE.UU, indican quelavacuna antigripal puede
administrarse alavezquelasvacunasdepoliovirus, haemophilus y SARUPA (sarampión +rubeola + parotiditis). Encambio,algunos autoresrecomiendan noadministrarlavacuna antigripai hasta quehayan pasado tres diastras lainmunizacióndeladifteria, tétanos y tosferina,para evitar reacciones febriles postvacunalesaditivas. No obstante, el ACIP señala queenlos niños con un riesgo elevado de presentarcomplicaciones a consecuencia de la gripe sísepueden administrarconcomílantemente dichasvacunas -aunque en lugares diferentes-o(McEvoyGK, editor. AHFS 96: Drug Inforrnation.Bethesda: American Society of HospitalPharrnacists, 1996: 2463-2470),
Programa del Servicio Andaluz deSalud dir ig ido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública
CONSEJO DE REDACCIONREDACTORJEfE' José M' Recalde Manflque.SECR" , REDACOON' Antonio Matas HocesRed acción CADIME : Victor ia Irm énezEspineta, Maria del Mar l álne, Sánchez,Amomo Matas Hoces, Maria TeresaNietoRodriguez, José Maria Recalde Manflaue
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~~~~~~:::~~/'p~~la~~I~e~: ~~~~~~:IMPIlESlON:Copangraf, SCoopArd Gran,lda Se-rvido AnddllJ( d t' S.JflJd
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