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U N I V E R S I D A D I N C A G A R C I L A S O D E L A
V E G A
UNIDAD DE POST GRADO
PERIODONCIA
BIFOSFONATOS
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RANK Y RANK-L
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PROCESO PATOLOGICO
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on potentes inhibidores de la resorción ósea. En los seres humanos, los BP se utiliza sobretodo para tratar afecciones en aumento de la resorción ósea,.
Desde el punto de vista farmacológico, los BF son compuestos que se caracterizan por u
baja absorción intestinal (1%-5% de la dosis), pero con una altamente selectiva captaciónretención a nivel óseo.
ñ
ñ
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Constituyen una vasta familia de fármacos análogos sintéticos de los pirofosfatos inorgánicos.
Con gran afinidad por el calcio, capaces de fijarse
hueso e inhibir la función de los osteoclastos reduciendo de esta manera el recambio óseo
disminuyendo el remodelado activo en lugares donde exista una reabsorción ósea excesiv
Estas drogas son potentes inhibidores de la
actividad de los osteoclastos, también se ha descrito un efecto antiangiogénico.
Se unen fuertemente a los cristales d
hidroxiapatita de la matriz mineralizad
del hueso pero no son catabolizados po
los osteoclastos, Evitando la reabsorción
del hues
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ACCION DE LOS BF
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Los BF se dividen endos tipos:
Los BF una vez ingeridos debido a su gran afinidad por el
calcio son rápidamente aclarados de la sangre yselectivamente absorbidos por las superficies mineralesóseas, en donde pueden permanecer hasta que sonliberados y «engullidos» por los osteoclastos.
NO NITROGENADOS (simples)
• Etidronato
• Clodronato
• Tiludronato
NITROGENADOS (aminobisfosfonatos)
• Pamidronato
• Neridronate
• Olpadronate
• Alendronato (Fosamax)
• Ibandronato
• Risedronato
• Zoledronato
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INDICACIONES
En el tratamiento de la osteoporosis post- menopáusica y la inducida porglucocorticoides, enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta y otras enfermedade
metabólicas óseas
Metástasis óseas de cáncer de mama, pulmón y próstata, así como para reducir lapatología ósea asociada a los pacientes con mieloma múltiple, como fracturas
esqueléticas, compresión de la espina dorsal, etc …
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Los BFF se acumulan durante grandes períodos detiempo en la matriz mineralizada ósea, de forma que
dependiendo de la duración del tratamiento y deltipo de BFF prescrito, pueden permanecer en el
cuerpo durante años
El tipo y duración del tratamiento con BFF dependerde la situación médica del paciente, siendo más
común el uso de los BF orales en pac. con
osteoporosis, mientras que la vía intravenosa suelereservarse para pacientes con neoplasia que
presenten alguna lesión ósea primaria o metástasisóseas
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M E C A N I S M O S D E
A C C I Ó N
Esta internalización de los BF va a ser responsable de los efectos
sobre el reclutamiento, la diferenciación y la capacidad resortiva de
los osteoclastos.
Los aminobisfosfonatos inhiben la vía del mavelonato
de la síntesis de colesterol; concretamente la enzima
farnesil difosfato sintetasa en los osteoclastos.
Esta vía es la que lleva a la producción de
colesterol en el organismo, produciéndose en su
metabolismo intermedio dos compuestos como e
farnesildifosfato y el geranildifosfato
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MODULACION DEL METABOLISMO OSEO
NIVEL DE LOS TEJIDOS NIVEL CELULAR NIVEL MOLECUAL
recambio óseo debidoa la resorción ósea
número de nuevas
unidades multicelulares
óseas.
reclutamiento de lososteoclastos
apoptosis de los
osteoclastos
adhesión de los
osteoclastos
profundidad del sitio de
resorción
liberación de citoquinas por
los macrófagos
la diferenciación de
osteoblastos y el número
inhibir la vía delmevalonato (puede
resultar perturbando la
actividad de las células y
la inducción a la
apoptosis)
Bisphosphonates and Periodontics: Potential Applications for Regulation of Bone Mass in the Periodontium and Other Therapeutic/Diagnostic Uses* / Howard C. Tenenbaum, Avi Shelema
Bruno Girard, Ron Zohar, and Peter C. Fritz / J Periodontol 2002;73:813-822.
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Entre las propiedadesbiológicas y losmecanismos deacción se han
descrito:
Inhibición de la actividad osteoclástica de maneraindirecta, a través de la inhibición de la expresión de“receptores activadores de NFkL lingando” o RANKL
ubicados en la membrana celular de la célulaosteoblástica.
Inhibición de lareabsorción ósea e
inducción de apoptosis
osteoclástica
Induce al osteoblastoa segregar uninhibidor de la
reabsorción mediadapor osteoclastos
Inhibe osteclastosactivos y reduccion
de reclutamientode osteoclastos.
Inhibe laangiogenesis
Además presentanpropiedades
antitumorales
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Los tres mecanismos más comunes propuestos incluyen:
Los BF alteran de manera específica la función de los osteoclastos y reduce
su número, en parte al inducir la apoptosis en ellos. Pruebas obtenidas
recientemente, sugieren que los BF que contienen nitrógeno, inhiben tambié
la prenilación de las proteínas, que constituyen uno de los productosterminales de la vía del ácido melavolónico..
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En la cavidad oral existen cientos de microorganismos, lo que evidentemente aumenta el riesg
de infección posterior a un procedimiento dental; esto aunado a que la mayoría de los pac. con
cáncer son tratados con inmunosupresores.
Todos estos factores, junto con la mala higiene bucal, exponen el hueso a la flora, que se infect
produciendo dolor, inflamación, infección con supuración y finalmente, necrosis ósea.
En los estudios sobre los efectos de los BF en la células inmunes, se ha observado que puedeninhibir la activación y la proliferación de los linfocitos T, así como la supresión de varias citoquin
(IL-1β, IL-6, TNF-α), lo cual interfiere con la presentación celular, lo cual favorece a la infecció
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400 mg/día, por 2s, cada 3m.
Prevalencia de osteonecrosis de los maxilares inducida BF de 0.8 al 12% IV, y de 0.1% orales.
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R E A C C I O N E S A D V E R S A S
Uveitis: se han observado casos aislados en pacientes tratados con
alendronato, pamidronato y ácido zoledrónico
Osteomalacia: por administración prolongada de
etidronato,
Flebitise ha descrito la presencia de
lceraciones crónicas en la mucosa
ral
osteonecrosis de los maxilares en
pacientes tratados con BF
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OSTEONE ROSIS
En el año 2003 fue relatada por primera vez la relación existente entre la terapia con
bifosfonatos y la osteonecrosis maxilar (ONM).
La mayoría de los casos están asociados a bifosfonatos endovenosos, no obstante y aunque
en menor número, se han descripto osteonecrosis de los maxilares asociada a BPs orales.
- El tipo y el total de dosis de BF.
- Antecedentes de trauma.
- Antecedentes de Qx.- Antecedentes de extracción dental.
- Infección dental.
- Hueso expuesto por mas de 8s
Los factores de
predisposición másimportantes en el desarrollode osteonecrosis por BF en
los maxilares son:
La AAOMS en el 2009 emitió un escrito en relación a bifosfonatos y
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La AAOMS en el 2009, emitió un escrito en relación a bifosfonatos y
osteonecrosis de los maxilares en donde clasifican los diferentes
factores de riesgo de la siguiente manera:
Factores de riesgo en relación al fármaco
- De acuerdo a su potencia, el
ácido zolendrónico es más potente que elpamidronato; así mismo el pamidronato es
más potente que los bisfosfonatos orales;
además la vía de administración intravenosa
tiene un riesgo de 2.7 a 4.2 veces mayor que
la vía de administración oral.
Factores de riesgo locales
-Cirugía dento –alveolar: las
extracciones, implantes y cgía. periodontal que
afecte al hueso aumenta 7 veces el riesgo de
OMAB.
-Anatomía local: las lesiones en la mandíbula
son más frecuentes , además son más frecuentes
en promin (torus).
- Enfermedades orales concomitantes:
enfermedad dental periodontal, tienen 7 veces
mayor riesgo de presentar OMAB
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Factores sistémicos y demográficos
-Edad: el riesgo aumenta en 9% por
cada década de vida.
-Raza: existe solamente un estudiodonde se documenta mayor riesgo
en caucásicos.
-Tipo de neoplasia maligna: es más
frecuente en portadores de
mieloma múltiple seguido por
pacientes diagnosticados concarcinoma de mama
Factores de riesgo probables
- Corticoterapia, consumo de tabaco,
higiene oral deficiente, quimioterapia,
bajos niveles de hemoglobina, obesidad y
diabetes.
Al quedarse
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E n M e t a b o l i s m o ó s e o n o r m a l
Encargado de los depósitos de la
matriz de colágeno e iones
minerales p/la formación de
Ca10(PO4)OH y producir hueso
mineralizado
Al quedarse
atrapado en las
lagunas de Howship
OSTEOCITO
Reabsorbe el hueso no vital
Liberando citoquinas, BMP y Fact.
De crecimiento(ILG1 e ILG2)
Estimulando a las cel. Madre
Pluripotencial a diferenciarse e
osteoblastos y repitiéndose el cic
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PROTOCOLOS DE
TRATAMIENTO
Pre tratamiento con BF:
• Terminar cualquier tto. Dental antes de empezar con los
BF.
• Mantener buena higiene oral.• Elegir siempre la opción de tto mas conservadora
(endodoncia).
• Dientes inviables deben ser extraídos.
• Si hay que realizar alguna qx. se debe realizar 1 mes antes
de iniciar la terapia.
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En tratamiento con BF:• Higienización odontológica de rutina (3-6 m) .
• Detectar y tratar caries dental y enfermedad periodontal en estadios precoces
evitando procedimientos quirúrgicos posteriores
• En un diente no restaurable se prefiere extraer la corona y hacer tto de conducto de laraíz.
• Posponer cualquier procedimiento qx. Que no sea urgente.
• Las extracciones dentales deben evitarse, si lo requiere debemos tener en cuenta:
retarlo de forma a traumática, antibioticoterapia (Amox + c. Cla. 875/125mg 3 veces al
día) 2 días antes de la exodoncia y 10d posteriores, realizar enjuagues con
clorhexidina 0,12% 2 veces por 15d.
Pacientes con osteonecrosis:
• Desbridamiento mínimo de la lesión.
• Accesos quirúrgicos no son recomendados
• Enjuagues con clorhexidina al 0,12%
• Remover el secuestro óseo (modalidad del tto varia con la severidad del caso)
Pruebas complementarias:
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Pruebas complementarias:
En las imágenes pueden no aportar información en estadios precoces de laONM. Se solicitarán Ortopantomografía, Tomografía Axial Computarizada
(TAC) y/ Resonancia Nuclear Magnética (RM).
Permitirían definir la verdadera extensión de la osteonecrosis, y la afectació
de tejidos blandos RM confirmando también el estadio clínico .
Las imágenes revelan: ausencia o pobre cicatrización alveolar post-extracción, radiolucidez periapical, ensanchamiento del espacio
periodontal, osteolisis, secuestro óseo, cambios escleróticos en el
conducto dentario inferior.
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¿
Cómo identificar una OMIB?
• Que el paciente tenga un historial de haber sido tratado con bifosfonatos,
• Que exista hueso expuesto o necrosis ósea en la región maxilofacial, persistente por mas de
8 semanas,
• Que no exista historia de radioterapia mandibular
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MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
El dolor, presente en el 81.7 % de los casos; otros síntomas son adormecimiento, “sensación de
mandíbula pesada”, Como signos clínicos se encuentran:
• Cambios repentinos en la salud periodontal y de las mucosas.
• Ulceras que no cicatrizan y se acompañan de al menos 0.5 mm de exposición ósea
• Procesos inflamatorios a nivel extra e intraoral
• Perdida de dientes.
• Infecciones de tejidos blandos y óseos, sin factores etiológicos aparentes.• La presencia de fracturas patológicas, fistulas orales o cutaneas.
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Marx y Colaboradores reportan que pueden hacerse pruebas de laboratorio adicionales como
la prueba rápida en suero de Telopeptidasa C terminal (CTX) en la cual un valor aumentado
puede revelar una función osteoclástica aumentada y por ende identifica a los pacientes con
riesgo de padecer una OMIB.
Valores superiores a 150 pg/ml sugieren que el riesgo de OMIB por un procedimiento
quirúrgico es mínimo.
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Por encima de 150 pg/ ml (riesgo mínimo)
Entre 100 y 150 pg/ml (riesgo moderado)
Por debajo de 100 pg/ml (alto riesgo)
Existe una prueba de laboratorio que puede ser muy útil para evaluar el riesgo de padecer
ONM : la determinación del marcador de turnover óseo CTX sérico
La prueba sérica del telopéptido C terminal (CTX) es un índice bastante fiable del
remodelado óseo.
Durante la reabsorción ósea llevada a cabo por los osteoclastos se libera el telopéptico C (CTX), que es un
pequeño fragmento peptídico –carboxi terminal– de los enlaces cruzados piridolínicos que se encuentra
en el colágeno óseo tipo I.
Al liberarse durante la degradación ósea, puede detectarse en sangre y en orina, por donde se excreta. La
CTX consiste en la medición de dicho péptido en sangre, de manera que la cantidad presente es
proporcional al nivel de reabsorción osteoclástica que exista.
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TRATAMIENTO
ALTERNATIVO A LOS BF
El uso de terapia de reemplazo hormonal en la
menopausia y el cáncer
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Se realizó un estudio de casos y controles
para evaluar la asociación entre las medidas
clínicas y radiológicas de la enfermedad
periodontal y BRONJ .Métodos:
25 pc. BRONJ fueron comparados con 48
controles.Examinadores entrenados midieron:
• Profundidad de sondaje (PD )
• Nivel de inserción clínica ( CAL )
• Sangrado al sondaje (BOP)
• índices gingivales (IG)
• Indice de placa (IP)• Altura del hueso alveolar (ortopantomogramas) .
La mayoría de los casos BRONJ utilizaban antibióticos ( 48 % ) o un
enjuague bucal con clorhexidina ( 84 % ).
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Los resultados de este estudio indican que
aumento de infusiones de BP , el aumento dlos dientes faltantes y mayor pérdida de hues
alveolar y CAL se asocian con un riesg
BRONJ.
Los antibióticos y enjuague de la boca co
clorhexidina en los participantes BRONJ pued
haber eliminado o reducido las diferencias en GI , PI , BOP y PD entre casos y controle
BRONJ
El papel causal en el desarrollo de
periodontitis BRONJ necesita ser explorad
con más detalle en futuros estudioprospectivos .
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El objetivo de este estudio fue determinar las diferenciasen el efecto terapéutico sobre la extracción del diente
cicatrización de la herida entre los BF y terapias de PTH
Metodos:
30 ratas ( extrajeron 2do ms)
En un perio de 10d se les administro:
• 10 pzas. bisfosfonato ( zoledronato)
• 10 pzas PTH
• 10 pzas solución salina
Resultados:
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La cicatrización del tejido duro se evaluó
mediante análisis microCT e
histomorfométricos.
El colágeno, vasos sanguíneos (BV), la
infiltración de células inflamatorias y la
catepsina K se evaluaron en el tejido
blando usando, reacción en cadena de
la polimerasa cuantitativa
inmunohistoquímica (PCR).
Resultados:
•
•
•
.
Conclusión :La terapia zoledronato disuade mientras que la terapia de PTH promueve la cicatrización
de los tejidos duros y blandos de la cavidad oral y ambas terapias prevenir la pérdida
ósea vertical.
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El presente estudio tiene como objetivo explorar la eficacia del
gel ALN 1% como un sistema de administración local de
fármacos en el complemento del raspado y alisado radicular
(SRP) para el tto de los defectos de furcación de clase II encomparación con gel placebo.
Métodos:
Un total de 69 pac (37h y 32m / 30 a 50 años) las 69
mandibulas con defecto de furca Clase II fueron aleatorizados y
tratados con gel de ALN 1% o placebo gel.Los parámetros clínicos se registraron al inicio del estudio, 3,
6 y 12 meses.
Los parámetros radiográficos fueron registrados al inicio del
estudio, 6 ,y 12 meses.
Los criterios de exclusión incluyeron:1) Pac con enf sistémica conocida Resultados:
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Los criterios de inclusión para el
• Furca Clase II furca
• Endodoncia vital asintomática
• 1ros Molrs inf. con una
radiotransparencia en la furcación.
• Radiografía con PD ‡ 5 mm yhorizontal PD ‡ 3 mm siguiente
tratamiento de fase I (RAR).
1) Pac con enf. sistémica conocida
2)Pac con alergia conocida o sospechada
al grupo de ALN / bisfosfonato
3) Pac que recibieron terapia ALN /
bisfosfonato sistémica
4) Periodontitis agresiva5)Consumo de tabaco en cualquier forma
6) Los pacientes con alcoholismo
7)Pac linmunocomprometidos
8)Mujeres embarazadas
movilidad del diente ‡ Clase II
Cambios en la media los parámetros clínicos y radiográficos de ALN y el grupoplacebo desde el inicio hasta 3, 6 y 12 meses
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p , y
Reducción PD
mm
La media de la reducción de la profundidad de sondaje (PD ) y la media de ganancia de
nivel de inserción clínica relativo vertical ( RVCAL ) y horizontal (RHCAL), es mayor en el
grupo de ALN que en el grupo placebo.
CONCLUSIONES
Los resultados del presente estudio muestran que la administración local de 1 % ALN es
eficaz en el tratamiento de la Clase II bifurcaciones mandibulares .
CONCLUSIONES
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CONCLUSIONESTodos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con BF deben de ser advertidos de la existencia de
este efecto secundario y deben realizar una revisión bucodental para eliminar focos infecciosos e
irritativos antes de comenzar el tratamiento con BF (sobre todo en los que van a recibir BF e.v. en casos
oncológicos).
La osteonecrosis de los maxilares se relaciona, principalmente, con la potencia del
bisfosfonato, el tiempo de tratamiento y las extracciones dentales o cirugía bucal que afecte
al hueso.
Es importante establecer una pauta preventiva previa al tratamiento con BF que incluya extracciones de
piezas dentarias no restaurables, tratamiento conservador de piezas con caries, tratamiento
periodontal.
No existen tratamientos que resuelvan las osteonecrosis en su totalidad, pero
se ha observado mejoría con legrado óseo combinado con enjuagues de clorhexidina
y antibioterapia con penicilina o derivados.
Hoy por hoy, los niveles de CTX en suero no tienen una utilidad predictiva del riesgo de
padecer osteonecrosis de los maxilares.