Post on 28-Sep-2018
transcript
El Cáncer de Testículo representa 1,5% de las
neoplasias masculinas, 5% de los tumores
urológicos
FACTORES DE RIESGO:
Criptorquidia.
Síndrome de Klinefelter.
Antecedentes Familiares.
Presentan tasas excelentes de curación
Estadificación cuidadosa
Tratamiento precoz adecuado
Combinaciones de quimioterapias con-sin RT y CX
Seguimiento estricto
Tratamiento de rescate
DIAGNÓSTICO
A) Clínica:
B) Imagenología:
Ecografía, sensibilidad 100%
RM también 100% sensibilidad, Especificidad 95%
C) Marcadores Tumorales:
AFP
hCG
LDH
El 30% de los Seminomas presenta hCG
SEMINOMA ESTADIO I
El diagnóstico se establece generalmente
con la Orquiectomía radical
Diagnóstico Histológico del Seminoma puro
AFP pre-tratamiento no elevado
Sin evidencia de linfáticos involucrados o metástasis a distancia
basado en TC de Tórax, Abdomen y Pelvis
Marcadores tumorales normales post Orquiectomía
SEMINOMA I
MANEJO POSTQUIRÚRGICO
El 85% de los pacientes en Estadio I están curados con la
Orquiectomía
Pacientes que no desean seguimiento o quienes deseen
un tratamiento mas agresivo:
Carboplatino (Solamente)
RT Adyuvante
SEMINOMA I
MANEJO POSTQUIRÚRGICO
1) VIGILANCIA ACTIVA: Recomendado en
pacientes, dispuestos a cumplirlo.
Deben ser informados que la sobrevida es buena,
con riesgo de muerte 0,1%. Aunque siempre
habrá una suceptibilidad de incumplimiento
futuro
ESTUDIO: 15 años de seguimiento
1954: I SEMINOMA:
369 Recaídas:
70% en los primeros 2 años
7% después de 5 años
1344: I SEMINOMA:
Recaídas:
173 (13%) En los primeros 14 meses
8 (<1%) después de 3 años
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
SERIADOS Y MARCADORES SÉRICOS
Son importantes para detectar recurrencias
Los marcadores séricos rara vez aumentan la
ventaja en ausencia de evidencia radiológica
de la enfermedad
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
NCCN:
TC:
A los 3-6-12 meses el primer año
Cada 6 meses en el 2° - 3° año
Cada 12 o 24 meses en el 4to 5to año
Rx Tórax:
Se realiza cuando la clínica lo indica
MRC:
Esta desarrollando mecanismo o protocolos para
disminuir la intensidad de Radiación en Pacientes
con Seminoma I
MARCADORES TUMORALES
En general tienen poca utilidad en Seminoma I como seguimiento. Por tanto no se suele utilizar como parte de protocolos de seguimiento.
ESTUDIO: 527 por 72 meses
75 Pacientes recayeron (14%)
11 (15%) elevaron marcadores al momento de la recaída
La elevación de Marcadores Tumorales antes del hallazgo radiológico y clínico fue detectado solo en 1 paciente
ASCO:
a) Quimioterapia Adyuvante
Combinaciones basadas en Cisplatino (standard)
Carboplatino: como agente único asociado a menor
toxicidad.
(EORTC) Fase III (94%) sobrevida, libre de tumor en 6
años (1477 pacientes)
b) Radioterapia Adyuvante
Previene 96% de recaídas o mas en Seminoma I
Asociado a un riesgo en disminución de toxicidad a
largo plazo con una reducción significativa del tamaño
del campo de radiación
Serie 1893 pacientes se vió 4% de Recaídas
Radioterapia Adyuvante
TÉCNICA: Palo de Hockey o Pata de perro +
Escudo en Concha
Ganglios para aórticos bilaterales
Ganglios pélvicos – Borde superior T11 – T12
Ipsilateral
Incluye los linfáticos regionales que involucran el
testículo
Radioterapia Adyuvante
(MRC) 625 pacientes
Recomendado 20 Gy en 10
Fracciones (97%)
30 Gy en 15 fracciones (98%)
EFECTOS ADVERSOS
Rx: Letárgia o Fatiga
Inhabilidad laboral
Náuseas y Vómitos
Mielo supresión
Hiper pigmentación de la piel
Alteraciones de la Fertilidad
A Mayor dosis
RECOMENDACIONES
El pronóstico del Seminoma I es excelente
sólo con seguimiento después de la
Orquiectomía.
Se recomienda vigilancia activa en vez
de tratamiento adyuvante (grado 1B)
Pacientes que quieren minimizar sus riesgos, y que
saben los efectos adversos.
Se sugiere 2 ciclos de quimioterapia con
Carboplatino (2C) más que RT (2C)
Pacientes en los que no es Factible hacer un
seguimiento activo y que rehúsan la quimioterapia.
Se sugiere RT 20 Gy en 10 Fracciones (2C)
RT en ganglios para aórticos en vez de palo de
Hockey (1B)
SEMINOMA II
(Up ToDate: Abril/04/2016)
Diagnóstico: RHP: post orquiectomía (Seminoma puro)
Estudio Imagen: Ganglios linfáticos (+) 10mm,
corresponden al 15% de pacientes con Seminoma
Diagnosticados.
Seminoma I con recaída en ganglios Linfáticos regionales
Según el diámetro máximo de los
linfonodos
II A ≤ 2 cm.
II B > 2 cm. ≤ 5 cm.
II C > 5 cm.
NCCN – ESMO - CGCCC
ESTADIO II A
Generalmente consiste en Radioterapia
RT + la Quimioterapia como salvataje para
pacientes con recaída subsecuente
mas de 90% de sobrevida libre de tumor
ESTADIO II A
Radioterapia: RT standard en pacientes
con:
Tumor poco voluminoso a dosis bajas
30-36 Gy con áreas similares al Estadio I
ESTADIO II A
QUIMIOTERAPIA:
Solo Carboplatino (Respuesta Completa 81%)
Quimioterapia combinada
4 ciclos de Cisplatino + Etoposido
3 ciclos de Cisplatino + Etoposido + Bleomicina
(España) (Respuesta completa 95%)
con sobrevida > a 5 años
ESTADIO II B – II C
Alta sensibilidad a la quimioterapia
QT 3 ciclos: Bleomicina + Etoposido + Cisplatino
Combinada 4 ciclos: Etoposido + Cisplatino
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Masas residuales post tratamiento:
La presencia de masas puede plantear
dificultades en el tratamiento adecuado, ya
que no necesariamente requiere resección de
los mismos.
La incidencia de tumor viable y progresivo es
mayor cuando la masa residual es ≥ 3 cm por TC
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La Tomografía con Emisión de Positrones
Puede llegar a ser un buen indicador de la presencia de
tejido tumoral residual
Alta sensibilidad 80% Vs. 70% TC
Especificidad 100% PET Vs. 74% TC
CONSIDERACIONES ESPECIALES
PET: 19 pacientes con lesion > 3 cm
en 7 pacientes se detectó tumor que se documento.
37 pacientes con lesion ≤ 3 cm en el PET detectó en 1 de los 3 casos que contenían tumor
La Radiación en pacientes con masas residuales no parece mejorar los resultados de progresión libre de enfermedad
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seminoma puro con elevación de
Marcadores Tumorales.
Una pequeña cantidad de pacientes con Seminoma
elevan beta - hCG
Se asocia a pobre pronóstico
Suele reflejar un gran volumen tumoral no
necesariamente su potencial de Metastasis
La Quimioterapia es de elección
SEMINOMA METASTASICO
La mayoría son tratados con:
Quimioterapia combinada basada en Cisplatino
La Radioterapia puede tener un rol en el manejo de
las metastasis en el retroperitoneo, ya que la gran
sensibilidad a la radiación hace que permita usarlo
satisfactoriamente como salvataje
RECOMENDACIONES SEMINOMAS II
El manejo con RT o Quimioterapia combinada
basado en Cisplatino depende de su extensión
en el retroperitoneo
RECOMENDACIONES ESTADIO IIA
Dosis bajas de RT a ganglios para
aórticos y ganglios de la parte superior
de la pelvis ipsilateral (Grado 2B)
RECOMENDACIONES ESTADIO II B Y IIC
Quimioterapia combinada basada en
Cisplatino en vez de RT
(Grado 1B) BEP 3 ciclos
EP 4 ciclos
RECOMENDACIONES
Paciente con masas residuales retroperitoneales y Marcadores Tumorales normales después de la Quimioterapia.
La decisión debe basarse en los resultados del PET SCAN. Mas que solo en el tamaño de la masa residual (Grado 2B)