Post on 03-Jan-2015
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Cáncer de mama
Dra. Laura Patricia Cruz HarleyCirujana Oncóloga- MastólogaHospital R.A. Calderon Guardia
Anatomía
Mama - vista anterior
Mama- vista lateral
Niveles ganglionares
Epidemiología
Incidencia en Mujeres INCIDENCIA DE TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES
Costa Rica 1990-2000( tasa ajustada por 100.000 mujeres )
Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 200005
101520253035404550
piel mama cervix estómago colón
piel 36,66 36,6 31,33 35,16 34,71 33,92 36,84 38,33 40,93 37,63 33,99
mama 25,96 28,24 27,94 32,03 27,06 30,28 31,98 31,57 37,66 37,22 37,88
cervix 22,8 23,9 20,86 22,8 22,2 20,58 18,26 17,78 19,6 20,49 18,17
estómago 16,24 19,22 14,45 16,06 15,63 21,18 21,08 19,77 19,79 18,84 18,64
colón 5,84 5,41 5,35 5,49 6,74 6,99 7,15 7,92 7,53 8,14 7,41
estómago
mamapiel
colón
cervix
Mortalidad en MujeresMORTALIDAD TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES
Costa Rica 1990-2003( tasa ajustada por 100.000 mujeres )
Fuente: INEC- Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 200305
101520253035404550
estómago mama cervix invasor pulmón colón
estómago 14,3 17,52 15,35 16,67 15,52 16,65 16,08 12,43 14,36 13,19 12,16 13,65 10,93 10,15
mama 12,09 9,85 11,26 12,01 13,23 12,7 12,93 11,29 11,72 11,96 10,76 11,59 11,64 11,27
cervix invasor 9,95 10,66 10,27 10,69 11,49 11,21 10,27 10,13 9,82 8,19 7,88 8,81 5,28 5,6
pulmón 4,87 4,92 4,6 5,02 4,52 4,94 5,14 5,74 3,86 4,84 5,43 4,42 3,78 4,55
colon 4,26 5,26 5,87 4,7 5,38 5,1 6,11 5,99 5,85 6,58 6,51 5,15 5,58 6,12
estómago
mama
cervix
pulmón
colón
Incidencia por cáncer de mama según grupo de edad
Costa Rica 1995-2003(cifras absolutas y tasas ajustadas por 100.000)
Fuente: Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores
0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc.
grupo edad
0
100
200
300
400
500
600
700
800
caso
s
0
50
100
150
200
Tasa por 100.000 .
casos tasa
casos 0 0 0 2 13 44 136 367 607 743 654 573 498 505 394 644 38
tasa 0 0 0 0,12 0,87 3,23 10,07 28,95 56,93 89,08 103,57 117,38 126,3 155,91 156,16 168,47
36.91 %
Mortalidad por cáncer de mama según grupo de edad
Costa Rica 2000-2005(cifras absolutas y tasas por 100.000 mujeres)
Fuente: INEC- Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores
0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc.
grupo edad
0
50
100
150
200
250
300
350
mue
rtes
0
50
100
150
200Tasa por 100.000 m
ujeres
muertes tasa
muertes 0 0 0 1 1 9 20 53 95 131 155 146 83 103 132 306
tasa 0 0 0 0,08 0,09 0,92 2,19 5,8 11,57 19,51 29,85 37,48 28,03 42,58 65,07 101,8
25.10 %
INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER EN MUJERES COSTA RICA
Incidencia1. Mama2. Piel3. Estómago4. Cervico-uterino5. Colón
Mortalidad1. Mama2. Estómago3. Colón4. Cervico-uterino5. Pulmón
QUÉ ES EL CÁNCER DE MAMA?
PROCESO ONCOLÓGICO EN EL QUE CÉLULAS SANAS DE LA GLÁNDULA MAMARIA DEGENERAN Y SE TRANSFORMAN EN
TUMORALES, PROLIFERANDO Y MULTIPLICÁNDOSE POSTERIORMENTE HASTA CONSTITUIR UN TUMOR
ó
PROGRESIÓN MALIGNA
•Activación de oncogenes.Disregulación de factores proliferativos
•Pérdida de la función de genes supresores.
Disregulación de factores inhibidores
Progresión clínica del Ca de mama
TIPOS DE CANCER DE MAMA
La mayoría de los tumores malignos de la mama son adenocarcinomas, originándose en las glándulas y los conductos galactóforos
Mayor incidencia de tumores en el CSE de la mama, atribuido al mayor volumen de tejido mamario en dicha localización.
Existen dos tipos de cáncer de mama según su localización :
Carcinoma ductal (80%)
Carcinoma lobulillar (10%)
Ca Ductal Ca Lobulillar
Tipos de Cáncer
Carcinoma ductal in situ
Papilar
Sólido
Comedocarcinoma
Cribiforme
Micropapilar
Factores de riesgo• Sexo• Edad• Riesgo familiar• Menarca precoz• Menopausia tardia• Nulipariedad• Expocision a radiacion• TRH con estrogenos• Las lesiones de la mama: Enf. proliferativas no atípicas y la hiperplasia
atípica, y el consumo• Alcohol• Grasas• Sedentarismo
El factor de riesgo más importante es la historia familiar
• 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria
• La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones
de los genes BRCA1 o BRCA2• 50% y el 60% de mujeres que han heredado
estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años
El factor de riesgo más importante es la historia familiar
• 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria
• La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones
de los genes BRCA1 o BRCA2• 50% y el 60% de mujeres que han heredado
estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años
www.aatrm.org
BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA
• BRCA1
– 50-60% incidencia de cáncer de mama– 40-60% incidencia de cáncer de ovario– Está implicado en múltiples procesos
celulares (regulación ciclo celular, reparación de DNA, etc.)
BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA
• FACTORES SUGESTIVOS DE BRCA 1 BRCA 2– MUJERES NO JUDIAS
• 2 familiares de 1° grado con cáncer de mama. Diagnóstico antes de 50 años.
• 3 o más familiares de 1°ó 2° con cáncer de mama, a cualquier edad.
• Cáncer de mama y ovario entre familiares de 1° y 2°.• Familiar de primer grado con cáncer mama bilateral.• 2 ó más familiares de 1° ó 2° con cáncer de ovario.
– MUJERES JUDIAS• Familiar de 1° grado con cáncer de mama u ovario.• 2 familiares de 2° con cáncer de ovario u mama.
BRCA1, BRCA2SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA
• BRCA2– Involucrado en reparación y
recombinación del DNA.– Se han identificado más de 700
mutaciones.
• Otros tumores relacionados: próstata, trompa de falopio.
Diagnostico
• La mayoria son asintomaticas• Sintomaticas• Ultrasonido• Mamografia• Resonancia magnetica• Biopsia
Síntomas
• Casi siempre asintomática!!!
• Nódulo o masa
• Cuando se detecte cualquier anomalía se debe consultar con el médico.
Otros signos
- Dolor o retracción del pezón.- Irritación o hendiduras de la piel.- Inflamación de una parte del seno.- Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón.- Secreción por el pezón, que no sea leche materna.
Anomalías mamarias
Diagnóstico
1. Autoexamen de mama y axilas2. Mamografía3. Ultrasonido4. Otros: RMN, TAC, Biopsia, etc
En el caso de la mujer que ya tuvo el cancer
• Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios
• Diagnóstico de Enfermedad Metastásica.
• Control de complicaciones por el tratamiento
Auto-examen del Seno
• Autoexamen del Seno • Examínese los senos
una vez al mes (7 días después de su menstruación o escoja un día mensualmente si ya no menstrua)
• Mayores de 19 años
Auto-examen del Seno
• Parada enfrente del espejo
– Párese enfrente del espejo con los brazos al costado.
Auto-examen del Seno
• Parada frente al espejo
- Luego con los brazos hacia arriba.
Auto-examen del Seno
• Parada frente al espejo
- Después con las manos presionando sus caderas. -El propósito es descubrir cualquier cambio de sus senos de forma visual o palpables.
Auto-examen del Seno
• Trate de notar bultos o ver cambios en la piel o los pezones como:
• Hoyuelos de la piel • Enrojecimiento • Arrugamiento • Engrosamiento de la piel • Descarga del pezón • Resequedad del pezón
Auto-examen del Seno
• Acostada • Coloque su mano derecha
abajo de su cabeza. Con las yemas de sus tres dedos en medio de la mano izquierda use 3 diferentes niveles de presión para hacer movimientos circulares ligeros, medianos y luego más fuertes para sentir si hay algún bulto.
Auto-examen del Seno
• El dibujo ilustrado a la derecha muestra un patrón vertical del area que debe cubrir. Repita los mismos pasos en su seno izquierdo
Auto-examen del SenoSi nota o siente algún cambio, o tiene
pregunta, consulte con su medico.
La mejor forma de protección para detectar el cáncer de mama temprano
es:
el autoexamen de mama mensual, un Exámen físico anual y una mamografía
anual.
MAMOGRAFIA ANUALTAMIZAJE
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
CLASIFICACION BIRADS• DECRIPCION DEL PARENQUIMA• LOCALIZACION• EJE• A CUANTO DEL BA• CARACTERISTICAS• TAMANO
BIRADS
• Grados de sospecha (cat. BI-RADS)• 1-No patología• 2-Hallazgo benigno• 3-Hallazgo probablemente benigna• 4-Hallazgo probablemente maligna• 5-Hallazgo muy probablemente maligno• 6-Confirmación histológica de malignidad• 0-Precisa de estudios complementarios
TX DE PATOLOGIA BENIGNA
• El mejor tratamiento es un buen diagnóstico• Cat2: tranquilizar• Cat3: seguimiento o punción• Cat4 y 5: biopsia• Absceso: aspiración• Lesión palpable• Quiste: aspiración• Nódulo sólido: siempre punción. Extirpación si crece y da
problemas estéticos. Otras alternativas: crioablación
• La patología benigna es muy frecuente• La mayor parte de la patología benigna puede
ser diagnosticada adecuadamente sin biopsia (cat2)
FALSOS POSITIVOS: la patología benigna simula una lesión maligna. 70-80 % de las biopsias son benignas. Alto costo y morbilidad. Punción percutáneaFALSOS NEGATIVOS:La patología benigna produce una imagen más llamativa que la lesión maligna o incluso la oculta
U.S
• DEBE SER DE MAMA Y AXILA• DEBE SER BILATERAL • DEBE SER COMPARATIVO• ES MEJOR EN MUJER JOVEN• MAMAS DENSAS • DIFERENCIA CISTICO DE SOLIDO Y TABICACIONES• NO SE DEBE USAR DE TAMIZAJE• NO ES ADECUADO PARA VER Y CARACTERIZAR
CALCIFICACIONES
MRI
• CADA VEZ SE USA MAS• NO SUSTITUYE MMG ES UN HERRAMIENTA MAS• ES MUY SENSIBLE PERO POCO ESPECIFICO • RECOMENDACIONES ACTUALES:• ADENOPATIA AXILAR POSITIVA Y PRIMARIO
DESCONOCIDO• CA AVANZADO EXTENSO O LOCAL BAJO
NEOADYUVANCIA, USUALMENTE QT• COMO TAMIZAJE EN MUJER JOVEN DE ALTO RIESGO,
CON MUTACION BRCA
EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO SOLO LO PUEDE DAR LA BIOPSIA
• BAAF• BIOSPSIA TRUCUT
• …Y LA INMUNOHISTOQUIMICA
… UNA VEZ QUE SE TIENEN EL DX
• SE DEBE REALIZAR EL ESTADIAJE• AJCC ESTABLECE EL TNM
TNM• T1 - The tumour is no more than 2 centimetres (cm) across
– T1mic - under a microscope the cancer cells can be seen to spread less than 0.1cm into surrounding tissue (microinvasion)
– T1a - the tumour is more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm– T1b - the tumour is more than 0.5 cm but not more than 1 cm– T1c - the tumour is more than 1 cm but not more than 2 cm
• T2 - The tumour is more than 2 centimetres, but no more than 5 centimetres across
• T3 - The tumour is bigger than 5 centimetres across• T4 is divided into 4 groups
– T4a - The tumour has spread into the chest wall– T4b - The tumour has spread into the skin– T4c - The tumour is fixed to both the skin and the chest wall– T4d - Inflammatory carcinoma - this is a cancer in which the overlying skin is
red, swollen and painful to the touch
TNM• NX means that the lymph nodes cannot be assessed (for example, if they were
previously removed)• N0 - No cancer cells found in any nearby nodes• N1 - Cancer cells are in nodes in the armpit but the nodes are not stuck to
surrounding tissues• N2 is divided into 2 groups• N2a - there are cancer cells in the lymph nodes in the armpit, which are stuck to
each other and to other structures• N2b - there are cancer cells in the lymph nodes behind the breast bone (the internal
mammary nodes). These have either been seen on a scan or felt by the doctor. There is no evidence of cancer in lymph nodes in the armpit
• N3 is divided into 3 groups• N3a - there are cancer cells in lymph nodes below the collarbone• N3b - there are cancer cells in lymph nodes in the armpit and under the breast bone• N3c - there are cancer cells in lymph nodes above the collarbone
TNM
• M0 - No sign of cancer spread• M1 - Cancer has spread to another part of the
body, apart from the breast and lymph nodes under the arm
TRATAMIENTO
• CIRUGIA• HORMONOTERAPIA• TERAPIA BLANCO (AC monoclonales)• RADIOTERAPIA• QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO
Control local (cirugía radical o conservadora, con o sin radioterapia)
Control sistémico (quimioterapia y hormonoterapia)
Psicológico
Rehabilitación Física y psicológica
CIRUGIA
• Conservadora + Rt• Qx guiada por US• Qx guiada por arpon• Qx guiada por radionucleotidos: ROLL, SNOLL• Mastectomia ahorradora de piel+ GC+• Mastectomia ahorradora de piel y conservacion
CAP+SNL+reconstruccion inmediata +RT• Mastectomia radical modificada
GANGLIO CENTINELA
RADIOTERAPIA
INDICACIONES:1. TX CONSERVADOR DE LA MAMA2. TUMORES GRANDES MAS 5CM3. AFECCION DE PIEL O PLANOS PROFUNDOS PARED 4. NODULOS LINFATICOS POSITIVOS, MAS DE 4GENERALMENTE SE IRRADIA TODA LA MAMA Y BOOST AL LECHO TUMORALAXILA Y REG SUPRACLAVICULAREFECTOS 2: CANSANCIO Y ALTERACIONES DE LA PIEL
Novedades
• Radioterapia transoperatoria• Se usa CDIS de bajo a moderado grado,
pequenos • Acorta los tiempos radioterapia• Poco control local: CDIS y recurrencia ca
infiltrante• Solo bajo estudio clinico
TERAPIAS SISTEMICAS
• Quimioterapia• Hormono terapia• Terapias Diana
TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE
• NO TODOS CALIFICAN• ESTAN BAJO ESTUDIO CLINICO• AUMETAN AL POSIBILIDAD DE QX CONSERVADORA• DISMINUYE EL TAMANO TUMORAL• VEN LA EFECTIVIDAD/ RESPUESTA DE UN TUMOR
AL TRATAMIENTO• MEJORA LA RESECABILIDAD TUMORAL• MEJORAN MORTALIDAD Y PLE SOBRE TODO SI SE
HA VISTO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA
Amplificacion de Micro arrays de ADN
Clasificacion segun patrones de inmunohistoquimica
• Luminal A• Luminal B• Tipo Basal• Her2+Correlacionados con los micro arreglos ADN
Luminal A
• R. E. +++• Cytoqueratinas 8/18• Mutaciones de p53 <20%• Mejor pronóstico• Bajo Grado• Asociado a BRCA2• Comprende 67% de todos los tumores• Responden bien a hormonoterapia
Luminal B
• R. E. ++• Cytoqueratinas 8/18• Mutaciones de p53• Peor pronóstico• Alto grado• Mejor respuesta a Tx con Qt+ hormonoterapia
HER 2
• R. E. -• Topo II-alpha• Angiogénesis• Proteolisis• Uso de anti-HER2
ERBB2 (HER2) • ERBB2 (HER2)
– corresponde a receptor transmembrana tirosin kinasa del factor de crecimiento epidermico humano.
– Otros miembro de esta familia son:• EGFR (ERBB1), ERBB3 (HER3), y ERBB4
(HER4).
• La sobreexpresión de HER2 se presenta en 20% de casos de cáncer de mama.
• Asocia curso clínico más agresivo.
Inmunohistoquímica y FISH para HER2/neu
Basal like
• Triple Negativo NO son sinonimos pero si se relacionan• R. E. -• R.P. -• Cytoqueratinas 5/6 y 17• EGFr• Genes de proliferación• Mutaciones de p53• Asociación a mutacion BRCA-1• Es el de peor pronóstico
TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE
• ES LA PIEDRA ANGULAR DE LA ENFERMEDAD AVANZADA O METASTASICA
• CICLOS SE PUEDEN DAR DE ACUERDO A RESPUESTA Y TOLERABILIDAD
• MUCHAS POSIBILIDADES• QUIMIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA Y
TERAPIAS DIANA• CUAL VAMOS A ESCOGER DEPENDE DEL
TUMOR CARACTERISTICAS, RE,RP, HER-2
QUIMIOTERAPEUTICOS
• 6 ciclos de FEC (fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida)
• Considerar efectos secundarios y toxicidad
TAMOXIFENO
• Es el tx eleccion adyuvante para pacientes premenopausicas con o sin ablacion ovarica
• Por 5 anos• En tumores RE +
Inhibidores de Aromatasa
AnastrazoleLetrozoleExemestraneEl letrozole ha demostrado ser superior para pacientes posmenopausicas RE+ , mas en pacientes con alta taza de posibilidad de recaidaPor 2-5 anosPoca adherencia al tratamiento
Anti HER2
• Trastuzumab • Test:CISH: (chromogenic in situ hybridization) analisis inmuno histoquimico, + mas 6 senales HER2 per nucleosFISH: amplificacion de gene in situ hibridizacion tenido con inmunofluorescenciaLa mayoria consideran un FISH + indicacion de tx anti HER2El Bevacizumab, anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial (antiVEGF),
INHIBIDORES DE AROMATASA
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE
Otros tx en estudio
• Varios anti HER 2• Inhibidores del PARP
Objetivos principales del seguimiento:
• Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios
• Diagnóstico de Enfermedad Metastásica.
• Control de complicaciones por el tratamiento.
Recurrencias
• El fallo local se presenta por lo gral. en los primeros 5 -10 años. Se han visto recurrencia hasta 20 años posterior a tx primario.
• APP de Ca. mama aumenta riesgo de nuevo Ca. de mama u ovario.
Seguimiento
• Debe ser individualizado según:– Tratamiento realizado– Riesgo de fallo– Necesidades específicas de la paciente
• La HC y el EF son las herramientas más importantes (detectan hasta 85% de los fallos)
Seguimiento en pacientes con Cx conservadora
• Se debe valorar a la pcte cada 6 meses los primeros 2 años, posteriormente se hará cada año.
• La MMG se debe realizar a los 6 meses de la Cx, posteriormente se hará cada año.
• AEM mensual desde la cirugía.
Seguimiento en pacientes con mastectomía total.
• Control y MMG anual.
Que exámenes deben solicitarse como control?
• Hemograma• Bioquímica• Rx de tórax
1 vez al año
Otras pruebas como TAC, US abdomen y gama óseo NO se deben pedir de rutina en pacientes
asintomáticas.
Exploración selectiva.Laboratorio Observaciones
Ca 15-3 y ACE Sensibles y específico y predicen enf. Metastásica hasta 6 meses.
Hemograma completo Detección de anemias y leucemias.
Fosfatasa alcalina Demuestran afectación ósea.
AST Demuestran afección hepátic.a
Si usa Tamoxifeno • Ojo por riesgo de ca endometrio• Necesidad de ex ginecológico ante cualquier exacervación de sangrado.• No requiere de US o bx endometrio a no ser que presenten STV exacervado.
Exploración selectiva.
Laboratorio Observaciones
Densitometría ósea En pacientes con falla ovárica temprana o en tx con inhibidores de aromatasa.
Gama óseo Si se altera FA y/o Rx tórax
TAC, RMN, y US abdomen NO son pruebas de detección selectiva habitual
RECUERDE
• HACER NUEVA INMUNOHISTOQUIMICA A LAS NUEVAS LESIONES!
• GRACIAS