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CANCER DE PANCREAS:LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE Y ENFERMEDAD METASTASICA
MENDEZ NORBERTO, MED. HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS. ONCOLOGIA12 DE AGOSTO DE 2014
Clasificación por estadio % al Diagnóstico
Sobrevida a 5-años %
Localizado 8 22
Localmente avanzado/irresecable
27 9
Metastásico 55 2
Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.
Cáncer Pancreas por Estadio. (SEER Database)
Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013
SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014
• Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica.
• Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes.
• FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.
• Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.
• Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.
QUE DICEN LAS GUÍAS?
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ESMO: 0CTUBRE DE 2012.NCCN: ACTUALIZADO A 2014.
ESMO 2012
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NCCN 2014
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NCCN 2014
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Puntos Clave
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• La quimioterapia de inducción antes de la radioterapia podría ayudar a seleccionar los pacientes apropiados para esta modalidad excluyendo aquellos que rápidamente desarrollen progresión metastásica.
Puntos Clave
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• El rol de la quimioradioterapia para la enfermedad localmente avanzada está actualmente siendo re-evaluada después de la información publicada del estudio LAP-07.
Puntos Clave
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• FOLFIRINOX y gemcitabina/nab-paclitaxel representan las 2 consideraciones terapéuticas para pacientes con enfermedad avanzada y buen PS;
(en ausencia de estudios randomizados que los comparen entre sí la elección debe ser individualizada)
Radioterapia para Localmente Avanzado
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• Quién se beneficia con terapia agresiva local y como reconocer estos pacientes?
• 30% del total de casos son irresecables y no tienen mttss.
• Este 30% muere con progresión local.
• Quimioterapia inicial para seleccionar los pacientes.
Radioterapia para Localmente Avanzado
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• ECOG 4201 demostró mejora en SG al agregar RT a gemcitabina comparando con gemcitabina sola en pacientes irresecables.
• LAP-07. en este estudio los pacientes fueron asignados a gemcitabina seguida de 54 Gy (EBRT) con capecitabina concurrente.NO demostró mejora en SG.
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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• Nueva era en quimioterapia de Ca. de pancreas avanzado. Nuevas opciones=Nuevos desafíos.
• 5FU y Gemcitabina desde 1996.Modestos resultados.
• Período de 17 años.
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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• FOLFIRINOX: 2010 cuando el estudio fase II/III PRODIGE 4/ACCORD 11 cambia el concepto de quimioterapia en esta enfermedad.
• 342 pacientes en 48 lugares de Francia desde 2005 a 2009.
ESQUEMA del estudio fase III Gemcitabina vs FOLFIRINOX
Adenocarcinoma de páncreas.Enfermedad
metastásica
Gemcitabina 1000 mg/m2 semanal x 7 - 8,
luego semanal x 3 o 4 (n = 171)
FOLFIRINOXOxaliplatino 85 mg/m2
LV 400 mg/m2
Irinotecan 180 mg/m2
5-FU bolo 400 mg/m2, luego 2400 mg/m2 infusión en 46
hrs (n = 171)
Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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PRODIGE 4/ACCORD 11.
FOLFIRINOX GEMCITABINA
SG 11,1 6,8
SLP 6,6 3,3
NEUTROPENIA 46% 21%
N. FEBRIL 5% 1%
DIARREA 13% 2%
CALIDAD VIDA ++++ ++
COSTO ++++ +
FOLFIRINOX vs Gemcitabina: OS y PFS (tomado de CCO)
OS PFS
100
75
50
00 3 6 9 121518212427 42
Months
Patie
nts
Aliv
e (%
)
25
39363330
GemcitabinaFOLFIRINOX
HR: 0.57 (95% CI: 0.45-0.73; P < .001 by stratified log-rank test)
GemcitabineFOLFIRINOX
Pts at Risk, n171 134 89 48 28 14 7 6 3 3 12222171 146 116 81 62 34 20 13 9 5 22223
100
75
50
00 3 6 9 12151821 36
MonthsPa
tient
s W
ithou
t Pro
gres
ion
(%)
25
33302724
GemcitabinaFOLFIRINOX
HR: 0.47 (95% CI: 0.37-0.59;P < .001)
GemcitabineFOLFIRINOX
Pts at Risk, n171 88 26 8 5 2 0 0 00000171 121 85 42 17 7 4 1 00001
Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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FOLFIRINOX.• Dosis óptima aún no precisada.
Variaciones por toxicidad.• No existe aún biomarcador que
prediga la respuesta.
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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial) :
• 861 pacientes en 151 lugares en 11 países 2009 a 2012.
• nab-paclitaxel seguido de gemcitabina Vs gemcitabina semanal por 7 u 8 semanas.
• Tto hasta progresión.• No ciego. No se valoró Calidad de vida.
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
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• La combinación prolongó la SG 2 meses. ( de 6.7 meses con GEM a 8.5 meses con la combinación) (hazard ratio [HR] = 0.72;P = .000015).
• Toxicidad: neutropenia (38% vs 27%), fatiga (17% vs 7%), y neuropatía periférica (17% vs 1%).
Que régimen…. para que paciente?
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• Mal PS. GEMCITABINA STANDARD
• BUEN PS. ???? Al momento no hay estudios en marcha ó programados que comparen nab paclitaxel gemcitabina Vs FOLFIRINOX.
JCO. 10 AGOSTO DE 2014
SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014
JCO. 10 AGOSTO DE 2014
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• Ambos regímenes son claramente activos.• Existen diferencias entre los grupos
tratados.• comparación “Head to head” para valorar
sobrevida, calidad de vida y 2ª línea. Conveniencia de inversión de recursos….
• 1-Propuesta de avanzar en conocimiento de biología y genética molecular para seleccionar pacientes
SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cysteine)
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• Proteína encontrada en el estroma del cáncer pancreático.
• SPARC se piensa es responsible de la distribución de nanopartículas dentro de la densa masa fibrótica.
• Importancia potencial como biomarcador para seleccionar pacientes que se beneficiarán con GEM-Nab Paclitaxel.
JCO. 10 AGOSTO DE 2014
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• 2ª propuesta sería profundizar conocimientos en terapias inmunológicas (agonistas CD40 ó estrategias de ingeniería con Células T) . Teoría de estroma tumoral como barrera a citotóxicos.
Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013.
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• Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica.
• Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes.
• FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.
• Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.
• Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.
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