Post on 20-Jul-2015
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DRA. ROSARIO LEON GALLOSSO. GO.
DR. ROBERTO CARLOS OJENDIZ NAVA.
CÁNCER GINECOLÓGICO
CURSO DE PREPARACION
ENARM 2014
MÉXICO, DF. FEBRERO 2014
CÁNCER DE CÉRVIX
INCIDENCIA Y MORTALIDAD MUNDIAL
Segundo cáncer
Mas frecuente
Tercera causa de muerte
Por cáncer
Facts & Figures
2009
EPIDEMIOLOGÍA
Salud Pública de México / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Globocan 2008
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev October 1, 2008 vol. 17
no. 10 2808-2817
• Tabaquismo
• La prevalencia de mujeres
fumadoras va de 3.5 a 30.5
• En Mexico la prevalencia de
adolecentes fumadoras es de
27%
• RR 1.50 para carcinoma
epidermoide
• RR 0.86 para adenocarcinoma
• Duración de 10 años o mas
• Mas de 10 cigarrillos al día RR
3.3
FACTORES DE RIESGO
VACCINE 265 (2008) L16-L36
• Edad de primera relación sexual.
• Intervalo corto entre la menarca y
el inicio de VSA
• 42.5% inician entre 15-19 años
• El inicio temprano tiene mas
probabilidades de mayor número
de parejas sexuales
FACTORES DE RIESGO
VACCINE 265 (2008) L16-L36
• Comportamiento sexual masculino
• La prevalencia de VPH en pene es de 18%-34% para los genotipos 16 y 18
• Es mayor la prevalencia en aquellos que reportan mas de 20 parejas sexuales a lo largo de su vida
• La circuncisión es un factor protector de riesgo de contagio con VPH
• Es mayor el riesgo en hombres con antecedente de relación sexual anal
FACTORES DE RIESGO
VACCINE 265 (2008) L16-L3G
• Paridad
• Mas de 7 embarazos RR 4.99
• Edad temprana de primer
embarazo (17 años) RR 1.78
• Nuliparas RR 1
• 1 o 2 embarazos RR 1.56
FACTORES DE RIESGO
VACCINE 265 (2008) l16 l36
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Transmisión de verrugas en
humanos• 1845
Richard ShopeAísla el Primer
VPH• 1933
Harald Zur Hausen
Relación de VPH con CaCu
• 1976
Virology Journal 2011, 8:269
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Se conocen mas de 120 serotipos
• 5 Géneros. Los mas impotantes: α, β
Los diferentes genotipos son tejidoespecíficos por lo que causan diferentes lesiones
• 35 serotipos afectan tracto genital en ambos sexos
15 serotipos son los que se asocian a Cáncer de Cérvix
Cancerología Vol 4 2009
• 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82Alto Riesgo
• 26, 53, 66Pble Alto
riesgo
• 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81Bajo Riesgo
Clasificación Epidemiológica
N ENGL J MED 2003: 348;6
EPITELIO CERVICAL:
• ECTOCERVIX: Plano poliestratificado.
• ENDOCERVICAL: Cilíndrico.
• En el OCE se sitúa la zona de transito de epitelio piliestratificado al cilíndrico (UNION
ESCAMOCOLUMNAR)
• PATOLOGIA BENIGNA:
• CERVICITIS.
• ECTOPIA O ERITROPLASIA: Tejido o epitelio cilíndrico por debajo de OCE. Mas frec. En
px con ACO.
• METAPLASIA: Aparición de epitelio planopoliestrafificado en el endocervix.
Generalmente respuesta fisiológica a la agresión.
NOMENCLATURA
• DISPLASIA: Es epitelio plano estratificado con alteraciones en la diferenciación no tan
graves como en el carcinoma insitu.
• Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo
y citoplasma, mayor índice mitótico.
• Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal.
• Richard 1970: NIC I, II y III.
• Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y tratamiento:
• LIEBG: IVPH y Displasia leve
• LIEAG: NIC II y NIC III
• ASCUS: Células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50%
desarrollan displasia.
MANUAL INCAN MEXICO, 2000
LESIONES PREINVASORAS
Solomon y
cols
Bethesda
Lesiones de Bajo Grado
Displasia leve
Atipia colilocitica
Condiloma Plano
NIC I
Lesiones de Alto Grado
NIC 2
Displasia Moderada
NIC 3
Displasia Severa
JAMA 2002:287: 2114
HISTORIA NATURAL DE LESIONES
PREINVASORAS
Es dependiente del grado de la lesión
Lesión% de
regresión
% de
Persistencia
Progresión a
Ca In Situ
NIC 1 57 32 11
NIC 2 43 35 22
NIC 3 32 56 12
TAMIZAJE
TAMIZAJE
• El primer reporte fue publicado en 1941
• La confiabilidad del estudio depende de la calidad de la muestra obtenida y la experiencia de quien la interpreta
• NIC 1. Sensibilidad del 30 a 87%, especificidad de 86 a 100%
• NIC 2. Sensibilidad 44 a 99% Especificidad de 91 a 98%
• Se obtienen mejores
muestras
• Puede usarse una sola
muestra para
VPH, Chlamydia, Gonorrea
• Detecta mejor las lesiones
glandulares
•Lancer 2003; 99:336.
Inicio a los
25 años o
toda mujer
que lo
solicite
Anualmente Cada 3
años
Al contar
con 2
citologías
negativas
Pueden ser
usadas
como
complemen
to
64 años
TAMIZAJE
CUADRO CLÍNICO
Hemorragia uterina anormal
Descarga vaginal fétida
Hematuria
Hematoquezia
Pérdida de peso
Síndrome Urémico
Clinical Obstetrics And Gynecology Vol 48 (1) 2005
Dolor Pélvico
Dificultad para defecación
Dolor de Espalda
Edema de extremidades
Dolor neuropático
DIAGNÓSTICO
Biopsia
Cono-Biopsia
FIGO 2008
Estadio I confinado al cérvix
IA Ca invasivo diagnosticado por micros
copia
IA 1 < 3mm profundidad
< 7 mm extensión
IA2 > 3 y < de 5 mm Profunfidad
< 7 mm Extensión
AJCC 2010
FIGO 2008
Estadio I confinado al cérvix
IB1 < 4cm IB2 > 4 cm
AJCC 2010
FIGO 2008Estadio II Tumor que invade hacia útero, 2/3 superiores de vagina
IIA sin invasión parametrial
IIA1 < 4 cm IIA2 > 4 cm
IIA 1 IIA2
AJCC 2010
FIGO 2008
IIB tumor con invasión parametrial
AJCC 2010
FIGO 2008Estadio III Tumor que se extiende a pared pélvica, 1/3 inferior de vagina o causa
Hidronefrósis o disfunción renal
IIIA involucra 1/3 inf. vagina IIIB llega a pared pélvica, hidronefrósis
FIGO 2008
Estadio IV
IVA Invade mucosa de vejiga, recto o
Se extiende mas allá de pélvis verdadera
IVB Metástasis a distancia incluyendo
Peritoneo pulmón hígado hueso.
GL : supraclavicular, mediastinal
Paraaórticos
AJCC 2010
TÉCNICAS DE IMAGEN EN CACU
• Imágenes del tumor cervical primario1
• Metástatasis a distancia2
• Recurrencia3
Utilidad
Gynecologic Oncology 107 (2007) s10-s12
TRATAMIENTO
PUNTOS CLAVE EN CACU:
1.- La manifestación clínica INICIAL mas frec. En la NIC es que sea
ASINTOMATICA.
2.- EL TABACO es un factor de riesgo demostrado para cacu.
3.- El 90% de cacu son de tipo epidermoide.
4.- En etapas tardías el síntoma mas precoz es la METRORRAGIA.
5.- La citología cervical o test de Papanicolao es el método mas efectivo en
cribado de cacu.
6.- ESTADIO CLINICO: es el factor pronostico mas importante en cacu.
7.- La estadificación es PREQUIRURGICA.
Cancer 2003;97:2631
1.-Tumores epiteliales
2.- Tumores germinales
3.- Tumores del estroma y los
Cordones sexuales
CÁNCER DE OVARIO
ESTADÍSTICA MUNDIAL
Mama , 138415 Colon
, 571204
Ovario, 224747
Hígado , 226312Cpo.
Uterino, 288387
Estómago
, 348571
Cérvix, 530232
Pulmón , 515999
Incidencia
Octavo Lugar
Mortalidad
Séptimo lugar
Mama, 458503
Pulmón, 427586
Colon, 286541
Cérvix, 275008
Estomago, 27348
9
Ovario, 140,163
Hígado, 217592
Globocan 2010
Factores de riesgo
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
HORMONALES
Menarca temprana
Menopausia tardia
Endometriosis
Uso de TRH
Infertilidad
FACTORES GENERALES
Edad
Raza
FACTORES AMBIENTALES
DIETA
OBESIDAD
USO DE TALCO
TABAQUISMO
FACTORES GENETICOS
BCRA 1
BCRA 2
FACTORES DE RIESGO
Factores protectores
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
OTB y la “teoría exfoliativa”Anticoncepcionhormonal oral
EmbarazoEdad del último parto
Progesterona
FACTORES PROTECTORES
NEOPLASIAS EPITELIALES
• Cistadenoma Seroso
• Tumores Mucinosos
• Pseudomixoma peritoneal
• Neoplasia endometroide
• Carcinoma de células claras
• Carcinoma de Células transicionales
• Carcinoma indiferenciado
NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES
• Disgerminoma
• Tumor del seno endodérmico
• Teratoma inmaduro
• Teratoma maduro
• Carcinoma embrionario
• Gonadoblastoma
• Coriocarcinoma
• Tumor mixto de células germinales
TUMORES DEL ESTROMA Y CORDONES
SEXUALES
• Tumores de células de la granulosa
• Tecoma
• Fibroma de ovario
• Tumor de células de Sertoli
METÁSTASIS
• Mama 90%
• Estómago
• Colon
• Endometrio
• Tumor de Krukenberg
77 % Síntomasabdominales
70 % Gastrointestinales
72% tumor palpable
58 % Dolor
26% Pélvico
“El asesiso
silencioso “
95% presentan
síntomas antes del
diagnóstico
50 % Síntomas
constitucionales
34% Síntomas
urinarios
Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075.
Historia Clínica
Diagnóstico
Síntomas.
Historia familiar
Factores de riesgo asociados
Factores protectores asociados
Exploración física ( VPP 40%)
Poco sensible.
Pacientes con riesgo.
Examen pélvico.
Examen rectovaginal.
Premenopáusicas:Masas pélvicas.
Irregularidad ovárica.
Masas fijas o nodulares.Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431.
Cancer. 2005;104(7):1398-1407.
Diagnóstico MARCADORES TUMORALES
CA 125
Descubierta por Dr. Bast 1981
Gen MUC16 (crom 17)
Glicoproteìna de alto peso
molecular con una porción
transmembranal y otra
extracelular
Reconocida por Ac OC 125 y
M11
Límite normal 35 U/ml
Se encuentra elevado:
EC I 50%
EC II 90 %
EC III Y IV 94%
Subtipo histológico.
80 % serosos
60 % Mucinosos
75 % Endometrioide
70 % Células claras
88 % Indiferenciados
Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
Ca125
Tamizaje
Pronóstico
Diagnósticodiferencial
Respuestaal
tratamiento
SENSIBILIDAD 71-78%
ESPECIFICIDAD 75-95%
VPP 82%
MUJERES POSTMENOPAUSICAS > 95
U/ml VPP 95 %
Marcadores tumorales
• Antígeno Ca 125
• Niveles superiores a 35 microgramos/ml
• Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias de macrófagos) se incrementa su sensibilidad.
• Antígeno Ca 19.9
• Tumores mucinosos
• Inhibina
• Tumores de células de la granulosa
• Gonadotropina coriónica
• Coriocarcinoma
• Alfa Feto Proteina
• Tumores del seno endodérmico
Diagnóstico
Sensibilidad 89 %
Especificidad 73%
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28
ULTRASONIDO
Sensibilidad 86 %
Especificidad 77 %
Características a evaluar :
Tamaño del tumor
Bilateralidad
Presencia de áreas sólidas
Areas sólidas y quísticas (
necrosis)
Tumores complejos
Proyecciones sólidas
Septos > 3 mm
Multiloculados
ULTRASONIDO DOPPLER COLOR
Características a evaluar :
Indice de pulsatilidad
Indice de resistencia
Velocidad sistólica máxima
Clasifican como baja o alta
resistencia
Estadificación del cáncer de ovario EC I
Tumor limitado a los ovarios (uno/ambos)
I A
Un ovario
Cápsula íntegra
Sin tumor en la superficia ovárica
Liquido negativo
I B
Dos ovarios
Cápsula íntegra
Sin tumor en superficie ovárica
Liquido o lavado negativo
I C
Uno o ambos ovarios
Cápsula rota
Tumor en la superficie ovárica
Liquido o lavado positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
II A
Extensión a útero o trompas
Ascitis o lavado Negativo
Estadificación del cáncer de ovario EC II
Tumor en 1 o 2 ovarios con extensión
pélvica
II B
Extensión a otros tejidos pélvicos
Ascitis o lavado negativo
II C
Implantes pélvicos
Lavado o ascitis positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423
III A
Metastasis peritoneales microscópicas
Estadificación del cáncer de ovario EC III
Tumor en 1 o 2 ovarios y confirmación de
implantes peritoneales fuera de pelvis
III B
Implantes macroscópicos
< o= 2 cm
III C
Implantes macroscópicos > 2 cm
Ganglios linfáticos regionales
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423
Estadificación del cáncer de ovario EC IV
Metástasis a distancia
Excluye implantes peritoneales
Incluye:
Parénquima hepàtico
Oseo
Pulmón
Ganglios SC
Derrame pleural con malignidad
comprobada
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp
419-423
TRATAMIENTO:
QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2 no seprecisa terapia adyuvante.
En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3 y en en ICdaremos 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino).
Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV .Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y taxol).
Puntos clave de ca de ovario:
1.- PRONOSTICO DEPENDE DE ESTADIO.
2.- CASI EL 90% DE LOS CA DE OVARIO SON EPITELIALES.
3.- LA ESTADIFICACIÓN ES SIEMPRE POSTQUIRURGICA.
4.- LOS TUMORES GERMINALES SON MAS FRECUENTES EN MUJERES JÓVENES.
5.- EL DISGERMINOMA ES EL TUMOR GERMINAL MALIGNO MAS FRECUENTE EN PX
MENORES DE 30 AÑOS.
6.- EL TUMOR DE SENO ENDODERMICO ES ALTAMENTE MALIGNO: PRODUCE
ALFAFETOPROTEINA.
7.- TUMOR DE MEIGS: ASCITIS, HIDROTÓRAX Y TUMOR DE OVARIO: BENIGNO.
8.-TUMOR DE KRUKENBERG: LA METÁSTASIS OVÁRICA DE 1 TUMOR DIGESTIVO.
9.- EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOLÓGICO.
10.-LA VÍA DE DISEMINACIÓN MAS FRECUENTE ES IMPLANTACIÓN DIRECTA POR
SIEMBRA PERITONEAL.
Gracias…