Post on 03-Nov-2018
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Caso clínicoAntecedentes personales:
No AMC.
Fumadora desde los 14 años (un paquete/día).
Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda (pT1aN0M0 estadío IAluminal B HER2 negativo). Tumorectomía + QMT + HT + RDT.
No tratamiento habitual.
Estado actual: mujer de 57 años que acude a consulta por clínica de20 días de evolución de edema y dolor en miembro inferior derecho.
Exploración física:
Eritema, dolor y empastamiento en pantorrilla y pie derecho.Homans positivo.
Pulso pedio no valorable.
Pruebas complementarias:
Eco-doppler: se observa falta de permeabilidad y compresibilidad a nivel devena poplítea de miembro inferior derecho, datos compatibles contrombosis venosa profunda a dicho nivel. No afectación de venafemoral común. Cayado de vena safena magna permeable.
Formación de trombos en el territorio venoso, confrecuencia se fragmentan o se desprenden de la pared yacaban albergándose en el territorio arterial pulmonar.
I: 154/100.000 habitantes.
Varones. 65 años.
3ª causa de muerte cardiovascular.
Mortalidad: 2,3% vs 11,6%.
FACTORES DE RIESGO
Factores congénitos o primarios Factores adquiridos o secundarios
Resistencia a la proteína C activada(Factor V de Leiden)Def. de proteínas S y CDef. de antitrombina IIIHiperhomocisteinemiaSde antifosfolípidos
Cirugía recienteInmovilización u hospitalización prolongadaTraumatismo en EEIITVP previa o Tromboflebitis superficialObesidadTabacoEdad avanzada (>75 años)HTA/DM/FA/IC avanzada/ACVTerapia estrogénica, embarazo/puerperioCáncer activoCatéter venoso centralViajes aéreos prolongados (>8 horas)
TVPFormación de un trombo en el sistema venoso profundo … de lasEEII/SS, intracraneal o en las venas abdominales.
Morbimortalidad a corto plazo.
Clínica
Eritema y aumento de la temperatura cutánea.Cianosis, dilatación o tensión en el SVS.Edema.Cordón venoso palpable.Sensibilidad o dolor.Signo de Homans positivo.Signo de Lowenberg positivo.
Diagnóstico diferencial
Patología venosa Otras
Tromboflebitis superficialSde postflebíticoIVCObstrucción venosa
CelulitisLinfedemaEdema por ICC, hepática o renalQuiste de BakerRotura fibrilarInflamación/rotura tendón de Aquiles
Criterios de Wells: escala de probabilidad pretest de TVP
Paciente ambulatorio(NO: TVP previa, hospitalización y
embarazadas).
Síntomas o signos sugestivos.
Fuente: Wells PS, Hirsch D, Lesing A, Foster Gearon C. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326-30.
Pruebas complementarias
Dímero D: producto de degradación de la fibrinafase aguda ETEV.
Sensibilidad (punto de corte 500 ug/ml): 99%,y la Especificidad 41%.
¡Infecciones, neoplasias, ICC e IR, IAM, ACV,CID…!
Ecografía Doppler: prueba de elección signo más fiable es laausencia de compresión de la vena. S (94-99%), E (89-96%).
Flebografía: gold estándar.
TC y RMN.
Eritema y aumento de latemperatura cutánea.Cianosis, dilatación o tensiónen el SVS.Edema.Cordón venoso palpable.Sensibilidad o dolor.Signo de Homans positivo.Signo de Lowenberg positivo.Wells: 5 puntos (p. alta).
ComplicacionesSíndrome postrombótico:
-Más frecuente (20-50%).-Edema, tumefacción y dolor en EEII. Úlceras.-Tratamiento: medias de compresión, control del peso y
ejercicio regular.
Insuficiencia renal grave (FG<30 mL/min):-dosis terapéutica: Enoxaparina 1 mg/Kg/día-dosis preventiva: 30 mg/día.
Flegmasia cerúlea dolens:-obstrucción venosa grave compromiso arterial
(viabilidad de la extremidad).-coloración oscura, edema y sin pulso.
TEP•Desprendimiento de un fragmento del trombo yaexistente en el sistema venoso profundo de laextremidad inferior (90-95%) y que viaja hastaenclavarse en las arterias pulmonares.
•80% se asocian a TVP proximal de la extremidadinferior (venas poplítea, femoral o ilíaca).
Clínica
Síntomas SignosDisneaDolor pleuríticoHemoptisisPalpitacionesDolor anginosoSíncope/PresíncopeDolor/edemas en MMII
Taquipnea >20rpmTaquicardia > 100lpmTª>38ºCCrepitantes2º tono intensoGalope derechoSignos de TVP
Escala de Ginebra
Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, et al., Prediction of pulmonaryembolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006; 144: 165-71.
Pruebas complementarias
Radiografía de tórax: exclusión.
-signo de Westermark (aumentounilateral de la art. Pulmonar).
-joroba de Hampton (presencia deuna opacidad triangular en la basepulmonar).
-signo de Fleishner (disminución de la vasculatura en un segmento o lóbulo).
Angio-TC.
Gammagrafía de ventilación/perfusión.
Eco-doppler.
Ecocardiografía (TEP agudo: disfx VD e IT).
Arteriografía pulmonar.
RM.
Tratamiento agudo
1. ANTICOAGULACIÓN ¡precoz!
HBPM:-inactiva factor Xa.-no monitorización.-administración cómoda.-eficaces y seguras.-menor incidencia de efectos 2º (TIH).
Heparina no fraccionada (HNF):-acelera acción antitrombina III, inactiva factor
Xa.-perfusión continua.-monitorización (TTPA).-antídoto: sulfato de protamina.-indicación: IR grave, inestabilidad
hemodinámica y/o trombolisis iliofemoral masiva.
-efecto adverso: TIH.
Inhibidores directos del factor Xa oFondaparinux:
<50 Kg: 5 mg/24 horas sc50-100Kg: 7,5 mg/24 horas sc>100Kg: 10 mg/24 horas sc.
2. Trombolíticos inestabilidad HD.
-rt-PA: 100 mg en 2 horas.
-Urocinasa: 4.400U/Kg en 10-20 min, seguidas deperfusión de 4.400U/Kg/h durante 12-24 h.
-Estreptocinasa: 250.000U en 30 min, seguidas deperfusión de 100.000U/Kg/h durante 24 h.
3. Otros tratamientos:
Tromboembolectomía quirúrgica.
Filtro de vena cava (IVC): bloquea la migraciónde los trombos originados en el SVP de losMMII pero no evita su formación.
4. Movilización 48-72 horas.
5. Situaciones especiales:
IR grave HNF. HBPM ajuste de dosis.Fondaparinux NO.
Recurrencias, embarazo y oncológicosHBPM.
Nuevos anticoagulantes orales (AEMPS):
-Rivaroxabán (Xarelto®) prevención del ETEV en pacientes adultossometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Prevenciónsecundaria de ETEV tras un primer episodio de TVP o TEP.
-Apixabán (Eliquis®) prevención del ETEV en pacientes adultossometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Tratamiento dela TVP y del TEP y prevención de las recurrencias de la TVP y del TEP enpacientes adultos.
-Dabigatrán (Pradaxa®) Prevención primaria de episodiostromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía dereemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadasen ambos casos.
Factores de riesgo de recidiva:Edad.Cáncer (x 4. Ca mama, pulmón y colon).Enfermedades neurológicas.TEP idiopático.Forma de presentación (TEP sintomático).TVP venosa residual.Elevación de dímeros D.Trombofilia.
¿Estudio Trombofilia?
1º episodio de ETV + FR adquiridos NO, salvo embarazadas oterapia hormonal.
1º episodio de ETV sin FR adquiridos estudio.
Familiares asintomáticos con trombofilia hereditaria conocidasólo en la deficiencia de antitrombina o proteínas C o S. Uso deACHO o posibilidad de embarazo.
ETV específicas NO.
PrevenciónAsintomáticos NO.
Pacientes hospitalizados en riesgo de sufrir TVP o TEP SIdisminuye la morbi-mortalidad y el coste de servicios.
Medidas de prevención inmovilización:-ejercicios de pantorrilla.-medias de compresión.-estilo de vida saludable (peso ideal, ejercicio regular,dieta adecuada, no fumar, control de los FRCV).-dosis profiláctica de HBPM.
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS)
Presencia de trombosis con una reaccióninflamatoria acompañante en el SVS.
Tromboflebitis aséptica: se suele asociar avarices o traumatismos en miembrosinferiores. No infección.10 días.
Tromboflebitis séptica o supurativa: serelaciona con canalizaciones venosas oheridas en brazos. Mal pronóstico.
Factores de riesgo
Estasis venoso (varices, inmovilización, obesidad).Embarazo.ACHO.Neoplasia.Trombofilias hereditarias.Inyecciones intravenosa de sustancias irritantes.
Diagnóstico
Eritema, edema y dolor a lo largo del trayecto venosoafectado. Cordón palpable.
Fiebre. MEG.
Eco-doppler: afecta al 1/3 proximal de la vena safenainterna del muslo, extensión flebitis, edema llamativo oduda diagnóstica.
Complicaciones
TVP (<10%, > vena safena proximal).
TEP.
Abscesificación, sepsis.
Hiperpigmentación cutánea.
Persistencia de nódulo subcutáneo.
TratamientoElevación de la extremidad. Compresas frías. Medias de compresión de claseII (20-30 mmHg). AINES.
Si alto riesgo de ETEV HBPM un mes.