Caso Clínico

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Caso Clínico

Dr Christian Rodrigo Alcocer ArreguínR1 Pediatría

Ficha de Indentificación•NOMBRE: SCP

•EDAD: 8 AÑOS

•SEXO: Femenino

•ORIGINARIA: Cuernavaca, Morelos.

•FECHA DE INGRESO: 23 FEBRERO 2011

Antecedentes Heredo-Familiares•Abuelo materno con DM2.

•Abuela materna con HAS.

•Padre: 57 años tabaquismo +

•Madre 45 años sana.

•Tiene 5 medios hermanos sanos.

Antecedentes Perinatales•Buen control prenatal•Producto G3, sin complicaciones•Obtenido por cesárea por presentación

pélvica•Peso 3,200 mg•Apgar 8/9•Talla: 51 cm

Antecedentes Personales Patológicos•A los 15 días es llevado al pediatra por

presentar hipotonía generalizada.•Es derivado a estudios genéticos donde

no se encuentra ninguna cromosomopatía•Se le realiza IRM encontrándose 2ble

corteza cerebral•Se diagnostica Macroencefalia anatómica

Idiopática.

•NIEGA:•Transfusiones•Pocedimientos Quirúrgicos•Niega Alergias

Antecedentes Personales No Patológicos•Cartilla de vacunación completa para la

edad•Alimentado con leche materna hasta los 6

meses•Dieta actual balanceada•DESARROLLO PSICOMOTOR Sedestación a los 7 meses. Bipedestación a los 7 años. Control de Esfínteres a los 4 años.

Personales Patológicos•Epilepsia desde los 2 años de edad

controlada con Topiramato y Ac. Valproico.

•Fx de Tibia y Peroné a los 4 años•Asma con Dx a los 7 años con tratamiento

preventivo con Combivent y Flixotide•ERGE diagnosticado hace 1 año, en

tratamiento con ranitidina.

•A partir del 2009 a la fecha neumonías recurrentes

• Internamiento en 2 ocasiones•Resto manejo ambulatorio

Padecimiento Actual•Inicia 4 días antes de su ingreso al servicio

de Pediatría con malestar general, astenia, adinamia y tos seca que progresa a productiva en accesos, rinorrea hialina e hiporexia.

•Fiebre de 38.5 C•Datos de dificultad respiratoria a expensas

de disociación toracoabdominal y taquipnea•Cianosis• Acuden al servicio de urgencias

Exploración Física•Peso: 29 kg P:90 Talla: 1.30 P:50 SC:1.03•Temperatura 36.5 C•FC: 146 x min•FR: 22 x min•Orofaringe hiperémica•CsPs con estertores crepitantes bibasales,

sibilancias espiratorias apicales y taquipnea•Edema + en extremidades inferiores.

Laboratorio y Gabinete• Biometría Hemática: Hem 12 Hto 36.6 Plaquetas 209 Leucos 9.4 Linfocitos 19 Monocitos 11 • Rx PA de tórax: condensación basal izquierda,

datos de atrapamiento aéreo, reforzamiento parahiliar y broncograma aéreo, Sx de lóbulo medio.

•COMENTARIOS?

•DX PRESUNTIVOS Y DX DIFERENCIALES

SEGUIMIENTO25 FEB•TAC senos paranasales con datos de

sinusitis maxilar y etmoidal.•TAC de tórax: Procesos neumónicos

bibasales y Sx de lóbulo medio.

SEGUIMIENTO26 Feb•Continuaba con estertores bibasales, con

desaturaciones hasta 60%•Somnolienta, irritable, asténica, adinámica,

bradipneica.•LABORATORIOS•Crioglobulinas – Negativo•KOH – negativo•EGO: Turbio, Leucos 5-10, pH 6, Gravedad

específica 1.009 Bacterias escasas.

•Gasometría arterial: pH 7.01, PCO2 98.9, PO2 199, HCO3 24, Exceso de base -10, Sat O2 97.6%

•Gasometría Venosa: pH 7.07, PCO2 83, PO2 149, Sat 97.3%, HCO3 22.4, Exceso de base -8.6.

•Intradermorreacción PPD: Positiva 17mm en 48 hrs

•GABINETE:•Polisomnografía: sin datos de apnea

obstructiva

•SABADO 27 FEB•Gamagrama gástrico: Sin datos de

broncoaspiración•SEGD: Reflujo gastroesofágico grado I-II

SEGUIMIENTO01 Marzo•Clínicamente se encuentra en mejores

condiciones, ya con estertores finos, deambulando y con más interacción con su entorno.

•Se decide colocar catéter portocath por lo que se le solicitó:

•TP 16.5 INR 1.5 con actividad 61% TPT 34.8 TT26.9

SEGUIMIENTO02 Marzo•Clínicamente estable, con mejor ventilación

pulmonar Sat O2 70 % +/- 10% sin ventilación, mayor actividad física y mayor contacto social.

•Gasometría Venosa: pH 7.48, PCO2 32.1, PO2 35.6, HCO3 23.7, Exceso de base 1.2

•Fluoroscopía con movilidad diafragmática normal.

•Ecocardiograma: Hipertensión pulmonar leve (35 mmHg) Control con mejoría a 29 mmHg

SEGUIMIENTO03 Marzo Cada vez con mejor Sat O2, mayor

actividad, con murmullo vesicular presente, sin estertores.

•Subclases de IgG normales•Subclases de CD3, CD4, CD8 normales•Electrolitos Séricos normales, Na 138, K

3.2, CO2 125•IgG, IgM positivo para Mycoplasma P.

SEGUIMIENTO04 Marzo Ahora se encontraba asintomática, con

buena saturación incluso sin ventilación libre O2.

•PCR en aspirado de jugo gástrico para Micobacteria Tuberculosis POSITIVA.

•Basiloscopía: Negativo•Cultivo de aspirado bronquial: Candida

Albicans Positivo.

TRATAMIENTO DURANTE SU ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA•Dicloxacilina •Zinnat•Micostatin•Claritromicina•A SU EGRESO: Isoniacida 15mg/kg x 4 meses Rifampicina 15mg/kg x 4 meses Pirazinamida 27mg/kg x 4meses Etambutol 27mg/kg x 4 meses

TUBERCULOSIS PULMONARMICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

•Es una bacteria Alcohol-ácido resistente frecuentemente incolora, aeróbica estricta.

•Cubierto por una capa de cera en la superficie, lo que lo hace impermeable a la tinción de Gram.

•Su reservorio natural es el hombre.

Programa Nacional de Tuberculosis ISBN 970-721-334-5 SSA

Epidemiología•La OMS estima que en el mundo, la

Tuberculosis en el niño representa del 5 al 30% de todos los casos de Tuberculosis y señala que, en regiones con incidencia mayor al 15% del total de casos, es una característica del pobre control de la Tuberculosis.

•Cada año ocurren más de 8 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes en el mundo; es la causa de mayor rezago y orfandad, ligada a la pobreza y fracaso de los gobiernos y la sociedad civil al no contolarla.

•Se registran en México 2,000 muertes y 15,000 casos nuevos al año

•Las formas Pulmonar y Ganglionar son las más frecuentes, y las formas graves como la Miliar y Meníngea siguen presentándose.

•El riesgo de desarrollar la enfermedad varía en función de la edad, siendo más alta en mayores de diez años mientras que la presencia de las formas graves predomina en menores de cinco años.

Riesgo de Infección•Exposición prolongada con gotas infectantes: • El hacinamiento en viviendas y dormitorios

mal ventilados y mal iluminados • Una madre lactando• Profesores, compañeros de clase,

trabajadores de la salud, médicos, enfermeras, parteras y las trabajadoras domésticas.

Pediatrics Tubercolosis DOI: 10.1542/pir.31-1-13 Pediatr. Rev. 2010;31;13-26 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke

•Susceptibilidad a la Infección: La niñez por si sola, es un grupo con

mayor vulnerabilidad. Inmunocomprometidos Bajo peso Desnutrición VIH.

Mecanismos Inmunológicos y patogénesis de la Tuberculosis•El contagio de la Tuberculosis se realiza

principalmente por la inhalación de M. tuberculosis, además de la vía oral, transplacentaria y rara vez mucocutánea que generalmente se expulsa en la expectoración de un paciente con Tuberculosis Pulmonar productiva.

Primoinfección Tuberculosa•Es la etapa en la que el individuo tiene su

primer contacto con el bacilo tuberculoso. Consta de 3 períodos: prealérgico, alérgico y de curación.

Inducción de Respuesta Inmunológica (Prealérgico)•Baja de peso o peso estacionario•Retardo en el crecimiento•Diaforesis•Fiebre de difícil explicación y larga

duración. 38 – 38.5 C•Tos de predominio matutino o nocturno•Síntomas generales (astenia, adinamia y

anorexia)

Expresión de la Respuesta Inmunológica (Alérgica)

•Periodo de 6 a 24 meses•La tos es más frecuente•Complejo de Ranke

•En Rx imágenes de infiltrado parhiliar o adenopatías mediastinales de cualquier tamaño.

•El PPD puede ser positivo (reactor) en el 50-75% de los casos

•Baciloscopía negativa en 90%

•Cultivo positivo del 5 al 30%

Curación•En el 95% de los individuos presentan la

formación del nódulo de Ghon

•Este periodo tiene una duración de 12-24 meses.

•El 5% restante puede evolucionar a enfermedad pulmonar o diseminada.

Tuberculosis Latente•Es una condición en la que la persona

infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, pero sin signos ni síntomas.

•Después del primer encuentro con M. Tbuerculosis, Los niños inmunocompetentes logran detener el proceso infeccioso en el 90 a 95%Programa Nacional de Tuberculosis ISBN 970-721-334-5 SSA

Tendencia•La Tb Latente es la forma más frecuente

de infección por M. Tuberculosis

•Representa el 90% de todos los casos

•Por lo anterior, es prioridad la detección oportuna.

Diagnóstico•Se debe de realizar PPD en:

•Contactos de pacientes bacilíferos•Pacientes inmunodeficientes (1ria o 2ria)•Drogodependencia•Hacinamiento

•Clínica

•Rx de tórax PA

•Basiloscopía

Medidas Terapéuticas•Fase Latente y con factores de riesgo: Isoniazida a 10 mg/kg/día, máximo 300mg•CON INDURACIÓN AL PPD > 5mm Niños o adolescentes en contacto con un

caso conocido de Tb Bacilífera En contacto con pacientes infectados por

VIH, drogadictos, prisiones o albergues. Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

•Induración al PPD > 15mm Se debe investigar enfermedad activa

con otros estudios

PPD puede ser negativo en:•Mala aplicación•Caducidad del PPD•Manejo o conservación inadeacuada del

PPD•Período prealérgico.•TB avanzada (miliar, meníngea, peritoneal)•Enfermedades anergizantes.•Tratamiento con inmunosupresores o

esteroides

•Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia, etc.)

•Desnutrición de tercer grado•Menores de 3 meses de edad•Primer trimestre del embarazo

TUBERCULOSIS PULMONAR

Tiene menor incidencia que en el adulto,

datos clínicos inespecíficos, difícil de diagnosticar.

Durante los primeros 5 años de vida la Tb es paucibacilar, por lo que no es trasmisor.

Manifestaciones Clínicas•Fiebre o febrícula, habitualmente

vespertina•Escalofríos•Tos crónica•Pobre o nula ganancia ponderal•Pérdida de peso

Exploración Física•Al inicio los datos pueden pasar

desapercibidos•Estertores broncoalveolares•Sibilancias•Disminución del murmullo vesicular

•TUBERCULOSIS ENDOBRONQUIAL El crecimiento ganglionar mediastinal o

hiliar origina compresión extrínseca de la pared bronquial.

Edema, hiperemia y ulceración de la

mucosa con formación de tejido de granulación.

Atelectasia, neumonía, trayecto fistuloso (caseum endobronquial).

•NEUMONÍA TUBERCULOSA Indistinguible de otras neumonías Inflamación persistente del lóbulo

afectado.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

•Es frecuente observar cavernas o fibrosis.

•Las calcificaciones pueden observarse en el parénquima, ganglios linfáticos, pleura y su presencia es altamente sugestiva de tuberculosis activa.

Tuberculosis Miliar•Linfahematógena generalizada (infiltrado

micro y macronodular) con formación de granulomas múltiples.

•Síntomas respiratorios pueden o no estar presentes.

•Puede existir adenomegalias (cervicales e inguinales), esplenomegalia, hepatomegalia o afección del sistema nervioso central.

•En los casos no tratados la mortalidad es casi del 100% y puede presentarse al cabo de 4 a 12 semanas, generalmente a causa de meningitis tuberculosa

•Los casos se clasifican en tres grupos, dependiendo del estadía de evolución:

•PRIMER GRUPO: Cuando los ganglios han aumentando de tamaño.

•SEGUNDO GRUPO: Los ganglios están adheridos entre sí y la piel se ha fijado a ellos, coloración eritomatosa-violácea, terminan formando abscesos

•TERCER GRUPO•Los ganglios linfáticos pueden

permanecer aumentados de tamaño, firmes e involucionar espontáneamente o evolucionar hacia absceso.

•Biopsias con tinción de Ziehl Neelsen•Dx por histopatología y la biopsia del

ganglio debe ser excisional.

Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (Meningitis)•Se contacta por diseminación hematógena•Mas frecuente en preescolares•DISEMINACIÓN Mediante tubérculos que se localizan en

la región subependimaria y en la superficie de la corteza cerebral.

Ruptura de tubérculos

•Los tubérculos se rompen y puede produdir meningitis.

•Bloqueo de las cisternas interpeduncular y agujeros de Luschka y Magendie

•Ocasiona paresia de los pares craneales, con afectación principalmente de los nervios III, IV, VI y VII

•Se presenta vasculitis de pequeñas y grandes arterias que origina lesiones isquémicas o trombóticas en el tallo cerebral y en el cerebro produce áreas de infarto o necrosis.Programa Nacional de Tuberculosis ISBN 970-721-334-5 SSA

•Sospechar fuertemente de TBM ante:• Antecedente de contacto con un enfermo

de Tuberculosis, •La presencia de fiebre de más de siete

días• Vómitos•Irritabilidad•Cefalea y alteraciones del estado de

alerta como somnolencia.

Diagnóstico•Rx PA de tórax es anormal hasta en el

70% de los casos.•Debe realizarse punción lumbar y LCR:Aspecto turbio o XantocrómicoProteinas 50-500 mmPolimorfonucleares 50-500 mmGlucosa < 40mg/dl

•TAC aracnoiditis basal

•PCR y ELISA en líquido cefalorraquídeo

Tratamiento•TERAPIA INTENSIVA

•Derivación de LCR ventrículo-peritoneal.•1.- Dexametasona 0.25mg/kg de peso c/8h•2.- Prednisona 0.5 – 1 mg/kg día por 3

semanas•Rifampicina, Etambutol, Isoniacida,

Pirazinamida en fase intensiva (60 dosis)•Completar con rifampicina e isoniacida

por 12 meses

Otros tipos de TB•Tuberculosis Renal•Tuberculosis Genital•Tuberculosis Osteoarticular•Tuberculosis Ocular•Tuberculosis en Oído•Tuberculosis Cutánea

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS•El diagnóstico de TB en pediatría

generalmente se basa en un antecedente epidemiológico, consideraciones clínicas y la respuesta a la prueba cutánea de PPD; se apoya en las pruebas de laboratorio y gabinete y frecuentemente se recurre a procedimientos invasivos.

Diagnóstico Clínico•1) Respuesta favorable al tratamiento

antituberculosis

•2) Con antecedente epidemiológico de convivencia con un caso bacilífero

•3) Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunación con BCG

•4) Resultado positivo en la baciloscopía

• 5) Aislamiento de micobacteria por cultivo

• 6) Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o amplificación de RNA)

• 7) Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con Tuberculosis

• 8) Estudios de gabinete

Dx En TB Pulmonar•Radiografía de tórax posteroanterior y lateral

con imagen de síndrome del lóbulo medio

•Ensanchamiento mediastinal,

•Ganglios parahiliares,

•Patrón miliar y calcificaciones

•Imagen de derrame pleural unilateral.

Prueba cutánea de PPD•Consiste en la aplicación intradérmica de

0.1 mL del derivado proteínico purificado (PPD) 5 UT, en la región anteroexterna del antebrazo, en la unión del tercio medio con el superior.

Métodos Bacteriológicos.•Es indispensable intentar demostrar la

presencia de bacilos a través de tinción y de cultivo. La identificación del bacilo por baciloscopia y cultivo de esputo u otros tejidos o líquidos corporales apoya el diagnóstico.

Se obtiene mediante:•Recolección de esputo•Esputo inducido•Aspirado Gástrico•Broncoscopía•Debe reunir carácterísticasEspecíficas para la toma y Manejo de la muestra.

•Criterios para clasificar el resultado

PCR•De los métodos de Biología Molecular es el

más importante para el diagnóstico de Tb.

•Para Tuberculosis pulmonar en niños la mayor parte de los estudios se han utilizado aspirados gástricos, con una sensibilidad del 45% y especificidad del 80 al 100%.

•PCR-anidada realiza una 2da reacción de amplificación que mejora S y E.

Otras técnicas Biomoleculares•PCR- RFLP

•PCR- secuenciación

•Medición de Adenosín Desaminasa (ADA)Mide la cuenta de linfocitos T – Respuesta

inmunológica. Valor Dx cuando >40 unidades.

Vacunación BCG•Efectiva en prevención de 65 a 85% para

Tb Meníngea y Miliar y de 50% para la pulmonar.

•Cuatro cepas: Pasteur 1173 P2 (francesa), danesa 1331 (Copenhague), Glaxo 1077 y la Tokio 172 ( japonesa)

•Se aplica 0.1 mL por vía intradérmica, en la región deltoidea derecha, 2 a 3 cm por debajo de la articulación acromioclavicular

Indicaciones y Contraindicaciones•INDICACIONES:•RN de más de 2kg de peso y hasta los 14

años de edad.

•CONTRAINDICACIONES:•RN menores de 2kg•VIH positivos•Enfermedades virales exantemáticas•Fiebre > 38.5 C

Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación con BCG•Puede presentarse linfadenitis del 1 al

6%, sobre todo cuando es subcutánea.•COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES Linfadenitis Regional Abscesos cutáneos Osteítis Adenitis múltiples•TB diseminada, 1 por cada millón.

•Mujeres embarazadas•Vacunación reciente con triple viral•Lesiones cutáneas y quemaduras en el

sitio de aplicación•Dermatitis atópica grave

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS

•Objetivo:

•Interrumpir la cadena de transmisión de M. Tuberculosis

•Prevenir las complicaciones y secuelas•Curación•Evitar la muerte por Tuberculosis

El tx incluye:•Fármacos bactericidas y bacteriostáticos.•Debe de haber apego al tratamiento•Cooperación familiar•En menores de 8 años deben

administrarse en presentación separada y horario apegado a sus necesidades.

Farmacorresistencia•La Tb resistente se define como la

resistencia simultánea a isoniazida y rifampicina.

•La OMS estima que existen 800,000 enfermos MDR en el mundo

•En México, en 1997 se documentó que 12.4% de las cepas presentan resistencia primaria a isoniazida y 22.4% secundaria.

Diagnóstico de Resistencia a Fármacos•Deberá sospecharse de farmacorresistencia

cuando se presenta recaída

•Fracaso al esquema primario

•Ser contacto de paciente multidrogorresistente (confirmado) bacilífero.

•Todo niño con TB resistente – Subcomité Clínico Nacional.

FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

Tratamiento en condiciones especiales•Uso de corticoesteroides

•Uso de piridoxina

•Trasplante de órgano sólido

•Debe de ajustarse la dosis cuando presenten una depuración de creatinina < 30ml/min

•Reducción de la dosis, sin modificar el intervalo de administración

•Prolongación en el intervalo de administración sin disminuir la dosis

•Reducir la dosis e incrementar el intervalo.

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Hepática•Rifampicina causa el menor daño

•Z es la más hepatotóxica

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA•Sistema Nacional de Vigilancia

Epidemiológica SINAVE

•La notificación de los casos de tuberculosis es obligatoria e inmediata por cualquier medio, ante la sospecha de diagnóstico de tuberculosis meníngea y se debe realizar semanalmente cuando se trate de otra localización.

•Del total de casos:

•SSA 70%•IMSS 20%•ISSSTE 5%

Control de Enfermos Bacilíferos•Es obligado y ético identificar la fuente de

infección.

•Los enfermos bacilíferos son los que trasmiten la enfermedad, por lo que debemos enfatizar en sus estudios para cortar la cadena de transmisión.

Para limitar la ocurrencia de TB•Detectar todos los casos de TB pulmonar,

detección en unidades médicas de sintomásticos, defunciones y casos farmacorresistentes.

•Curar a más del 85% de los casos en quienes se diagnostica la Tb, con mayor exgencia en aquellos que son casos bacilíferos.

•Gracias!!

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