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Interno: LUIS E. CRUZADO DÁVILA 22/02/10Medicina
Hospital III Emergencias GrauLima, Perú
Tópico Medicina 01/02/10 12:26 hs Mujer 21 años Ingresa caminando, anamnesis directa.
TE: 1 semana Antecedentes: Salió de alta hace 3 días
de HMA Acude por dorsalgia y fiebre + disnea +
MEG. Tos leve, cefalea
FC: 111 x´ FR: 22 x´ T= 38,5 ºC Disminución de MV en AHT RC taquicárdicos Abdomen normal PPL (-) LOTEP
Diagnóstico:
Síndrome febril
d/c neumonía
d/c endocarditis vs fiebre reumática
Criterios de Jones CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORESPoliartritis (afecta grandes articulaciones: tobillos, muñecas, rodillas o codos)
Clínicos: •Fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática previa (nuevo soplo cardíaco)•Artralgia (dolor en una o más articulaciones sin inflamación)•Fiebre
Carditis (algunas veces acompañada por debilidad, disnea o dolor precordial) Corea de Sydenham (sacudidas de miembros y cara, o dificultad en los movimientos finos como ser la escritura manual) Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas)
Laboratorio:•Reactantes de fase aguda: Eritrosedimentación, Proteína C reactiva, leucocitosis•Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG.
Eritema marginado (rash irregular en el tronco)
Evidencia que soporta infección streptocóccica•Incremento en los títulos de ASLO (Anticuerpos anti-estreptolisina O) •Cultivo de fauces positivo para Streptococo del grupo A •Fiebre escarlatina reciente
JAMA 1992: 21;268(15):2069-73
2 criterios mayores, o 1 criterio mayor más 2 criterios menores
Endocarditis bacteriana aguda El inicio es súbito, con una evolución
progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes.
Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008
Endocarditis bacteriana subaguda Los síntomas se inician en forma
insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante.
Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008
CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008
CRITERIOS DE DUKE
2 criterios mayores o1 criterio mayor y 3 criterios menores5 criterios menores
Rp. DB + LAV NaCl 0,9% 1000 KCl 20 % 01 amp Metamizol 1 g IM stat luego PRN Tº >
38,5 ºC Paracetamol 500 mg VO c/6h Ranitidina 300 mg VO 9 p.m. CFV
Ss: Hemograma Radiografía de tórax EKG Sedimento urinario G/U/C
Observación 4to piso 01/02/10 Antecedentes: Hospitalizada del 27 al
30 de enero 2010: H. María Auxiliadora no le dijeron diagnóstico
Faringitis
RelatoTE: 1 semana Fiebre alta Cefalea Dolor torácico HTI punzante que limita la respiración. Cansancio Tos c/ expectoración Malestar general Dolor osteoarticular Dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo Orina “cargada”, disuria Disminución de peso 2 Kg / 1 mes
PA: 100/60 FC: 94 x´ FR: 22 x´ T=37,8ºC SAT: 97% FiO2: 21%
Palidez de piel y mucosas Disminución MV en 1/3 inferior de HTI Dolor a la palpación profunda en
hemiabdomen izquierdo PPL izquierda (++) PRU izquierdo (+++)
derecho (+)
Fecha 01/02 01/02 01/02Hora 4:00 PM 5:00 PM 10:00 PMPA 90/60 100/60FC 110 93 95T 38,2 37,8 37
01/10/10Creatinina 0,74Glucosa 170Urea 20Hemograma 6750Abastonados 0%Linfocitos 18%Hemoglobina 8,62VCM 84HCM 26CCMH 31,2Reticulocitos 1,8Plaquetas 482 000Sedimento urinarioLeucocitos 4-6 x CHematies > 100 x c
01/10/10Tífico H NegativoTifico O NegativoParatifico A NegativoParatifico B NegativoBrucella NegativoHemocultivo NegativoB total 0,5B indirecta 0,09
Problemas
Síndrome febril EAD Derrame pleural izquierdo EAD
d/c TBC
Anemia crónica Síndrome dolor abdominal
Ss: Hemocultivo I – II Rx LI Ecografía abdominal VSG
Hospitalización 8vo piso01/02/10 Mujer de 21 años. Nació en Chincha.
Procede de Lima. Teleoperadora, soltera. Grado de instrucción: superior- técnico
(computación)
Antecedentes:
Faringoamigdalitis (2000) tratada con bencilpenicilina
H. María Auxiliadora 27-30/01/10 s/dx. Estado basal: independiente Medicación habitual: naproxeno, trilat®,
dolocordralan® condicional a dolor articular.
Cirugías: ninguna RAMs (-)
Historia obstétrica: Menarquía 14 años RC: 5-6 días / 30 días FUR: 01/02/10 Gestaciones: 0
Hábitos nocivos: Alcohol: eventualmente Tabaco (-) Drogas (-)
Familiares: Papa con DM e insuficiencia renal
(falleció) Mamá con DM (vive) Tienes 3 hermanas
Epidemiológicos: Casa propia con luz, agua y desagüe. Ultimo viaje: Chincha (23/01/10)
TE: 4 mesesFI: insidioso C: progresivo
Hace 4 meses paciente presente dolor articular en ambas manos y pies con rigidez matutinas 10 min aprox. Además nota aumento de volumen de manos. Se automedica con analgésicos. Dolor se presenta episódicamente.
Hace 1 mes presenta dolor torácico en región precordial tipo opresivo sin irradiación, concomitante fiebre (T: 38-39º C) a predominio nocturno. Dolor episódico, de duración variable. Sudoración nocturna.
Hace 7 días es hospitalizada en H. María Auxiliadora, se le realizaron exámenes, no le explican diagnóstico.
Hace 5 días dolor torácico aumenta en intensidad, aumenta a la inspiración y al acostarse además presenta disnea a moderados esfuerzos, dolor disminuye al sentarse. Se agrega tos sin expectoración, hiporexia.
Funciones biológicas: Apetito: disminuido Orina: amarillo claro Deposiciones: formadas amarillas 2
veces/día Sueño: alterado por fiebre. Peso anterior: 65 Kg, ha disminuido 2 kg
en el último mes.
Examen físico
Tº: 37,2 ºC FC: 90 x’ PA: 110/80 mmHg FR: 20x’ Peso: 62 Kg. Talla:
Despierta, REG, REN, decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente, TCSC de distribución centrípeta.
Mucosas orales húmedas, piel con leve palidez.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos. No ingurgitación yugular. No roce pericárdico.
Ap. Respiratorio: Disminución de MV en 1/3 inferior de ambos HT a predominio izquierdo. Egofonía en HTI, frémito táctil disminuido. No estertores.
Abdomen: blando, depresible. Se palpa hígado 3 cm. debajo de reborde costal derecho, borde retinente. RHA (+)
Extremidades: eutróficas, no signos de inflamación en articulaciones.
Neurológico: LOTEP. No déficit motor ni sensitivo.
Problemas de salud
Fiebre persistented/c endocarditisd/c LES
Hepatomegalia Derrame pleural izquierdo
d/c TBC
Anemia crónica
Criterios revisados de la American Rheumatism Association (ARA) para la clasificación del LES (1997). LES: 4/11 criterios S > 90%, E > 90%1) ERITEMA FACIAL2) LUPUS DISCOIDE, eritema, escama y atrofia3) FOTOSENSIBILIDAD4) ÚLCERAS ORALES, no dolorosas5) ARTRITIS no erosiva6) SEROSITIS (pleuritis o pericarditis)7) ENFERMEDAD RENAL (proteinuria > 0,5 g/día o presencia de
cilindros celulares o8) hemáticos)9) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS (convulsiones o psicosis)10) ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, Anemia hemolítica o
Leucopenia (menor de 4.000 en dos o más ocasiones) o Linfopenia (menor de 1.500 en dos o más ocasiones) o Trombocitopenia (menor de 100.000)
11) ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS, Anticuerpos anti-ADN a título elevado, Anticuerpos anti-Sm, Anticuerpos antifosfolipídicos (Anticuerpos anticardiolipina positivos o presencia de anticoagulante lúpico o serología luética falsamente positiva)
12) ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Espinosa, et al. Lupus eritematoso sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
Plan VSG, PRC, FR TORCH ANA. ANCA, anti DNA Hemocultivo III y IV BK en esputo I y II Gota gruesa Perfil hepático
completo
Constantes corpusculares
Reticulocitos DHL Proteínas 24 horas Examen completo de
orina Ecografía torácica I/C cardiología
(ecocardiografía) I/C reumatología I/C neumología
FC, T
130
120
110
100
90
02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02
Esquema I PrednisonaPericardiocentesis
01/10/10 02/02/10 03/02/10Hemograma 6750
Abastonados 0,00%Linfocitos 18,00%
Hemoglobina 8,62 9,04VCM 84 84,6HCM 26 28,6
CCMH 31,2 31,7Reticulocitos 1,8
Plaquetas 482 000Sedimento
urinarioLeucocitos 4-6 x C > 100 x C 0-1 x CHematíes > 100 x c
Color AmarilloPH Acido
Densidad 1010Nitritos Negativo
Thevenon NegativoProteinas Negativo
Urobilinogeno NegativoBilirrubina Negativo
01/02/10
02/02/10
02/02/10
Ecocardiograma
01/10/10 02/02/10 03/02/10Hemocultivo NegativoUrocultivo Negativo
VSG 30 min 41 3560 min 105 97
120 min 140 107PCR 65,3FR 16,9
BK esputo No BAARGota gruesa No hemoparasitos
DHL 651FA 199
TGP 59TGO 54
B total 0,5 0,37B indirecta 0,09 0,08P totales 8,71Albumina 3,78
Miracle, et al. Pericarditis aguda. Medicine. 2009;10(43):2865-9
Miracle, et al. Pericarditis aguda.
Medicine. 2009;10(43):2865-9
Distribución de etiologías específicas en pacientes con pericarditis aguda primaria.
Idiopática 78% Neoplásica 7%
Cáncer de pulmón 4% Cáncer de mama 1% Angiosarcoma cardíaco
1% Adenocarcinoma del
cístico 1% Tuberculosis 4% Otras infecciones 3%
Toxoplasma gondii 1% Neumonía bacteriana 1% Haemophilus 1%
Autoinmunes 3% Lupus eritematoso 2% Artritis reumatoide 1%
Tiroideas 4% Hipotiroidismo 3% Tiroiditis con
hipertiroidismo 1% Hemopericardio por disección
aórtica 1%
Sánchez, et al. Pericarditis aguda. Medicine 2005; 9(43): 2841-2846
03/02/10 05/02/10Liquido pleural
Color Amarillo
AspectoLigeramente
turbioRecuento celular 80 cel/ mm3
PMN 20MN 80
Glucosa 120DHL 335PT 4,99
Albumina 2,35ADA 27
Cultivo NegativoLiquido
pericardico ADA 57
Proteinuria 24 hrs 141
Derrame pleural + pericárdico Pericarditis bacteriana Pericarditis constrictiva:
Esclerosis sistémicaMycobacterium tuberculosisLupus eritematoso sistémicoRadioterapia
Síndrome de Dressler Mixedema Uremia
Pericarditis is the presenting symptom in 6% of women with systemic lupus erythematosus (SLE)
Fowler NO. The Pericardium in Health and Disease. Mt Kisco, NY: Futura; 1965
Tuberculosis is the cause of 7% of cardiac tamponade cases, and it should be considered in any case in which pericarditis is not rapidly self-limiting.
Permanyer G, et al. Am J Cardiol. 1985;56:623-629.
Tuberculous pericarditis is associated with pleural effusion in 61% of patients.
Sagristá J, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;11:724-728.
Criterios de Light
LDH = 335 (> 200)
LDH derrame/LDH sérico = 0,51 (< 0,6)
Proteínas derrame/Proteínas séricas = 0,57 (>0,5)
ADA
La adenosina deaminasa (ADA), es una enzima del catabolismo de las purinas catalizada en la ruta de adenosina a inosina. Este nivel esta 10 veces mas alto en los linfocitos que en los eritrocitos, particularmente en los linfocitos T.
ADA activity is suggestive of tuberculous pericarditis.
Different cut off levels for ADA activity, ranging from 30 to 60 U/L
Burgess et alADA > 35 UI/L S 90% E 74%
Kwang et al ADA > 40 UI/L S 93% E 97%
Martinez et al ADA > 50 UI/L S 100% E 97%.
Burgess LJ ,et al. Chest.2002;122:900–905.Kwang KK, et al. Circulation 1994; 89:2728-2735.Martínez J. et al. Thorax 1986; 41:888-889.
H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839
Bongani M. Mayosi, Lesley J. Burgess and Anton F. Doubell . TuberculousPericarditis. Circulation.2005;112:3608-3616.
H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839
05/02/10 06/02/10Parasitológico Negativo
AFP 1,23CA 19-9 4,16CA 15-3 9,04HBSAG No reactivo
HCV No reactivoCEA 0,661
Test de coombs directo +
HMA 28/01/10 ANA positivo
Patrón homogéneo titulo 1/80
Interconsultas
I/C reumatología (03/02/10) LES como primera posibilidad Sugiere: desfocalizar, iniciar prednisona
I/C odontología (04/02/10) Paciente con caries dental múltiple
I/C otorrinolaringología (04/02/10): OTL normal.
Interconsultas
I/C neumología (05/02/10) TBC pericárdica: inicia esquema I
Espinosa, et al. Lupus eritematoso sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952
Interconsultas
I/C neumología (06/02/10) ADA en líquido pericárdico con TBC
pericárdica. Continuar tratamiento específico Iniciar prednisona 1 mg/kg/día Biopsia pleural
Los esteroides podrían tener beneficios clínicos importantes, pero los ensayos publicados hasta la fecha son demasiado pequeños para demostrar este efecto. Esto requiere grandes ensayos controlados con placebo. El análisis de subgrupos podría explorar si el derrame o la fibrosis modifican los efectos. La pericardiocentesis terapéutica bajo anestesia local y la pericardiectomía local también requieren evaluación adicional.
06/02/10
06/02/10
Ecocardiograma
HNGAIEMG: 07/02/10
PA: 70/40 FC: 105x’ FR:25x’ T: 38ºC
MEG, polipneica, febril
IRA tipo 1 Sepsis severa pp respiratorio: NIH Derrame pericárdico Derrame pleural izquierdo
Fecha 07/02 08/02 09/02
Tº 38.5 37 38.4
PA 75/140 90/50 100/60
FC 104 102 124
Temperatura
17/02 18/02 19/02 20/02
M 38,4 36,8 37,4
T 38 39,2 38,8 39
N 38,6 37 38 38,2
UCI: 08/02/10 UD: 18/02/10
Continua tratamiento específico para TBC.
Agregan: amikacina y ceftazidina Luego rotan por cefepime y vancomicina Suspenden prednisona
UCI10/02/10 Pericardio engrosado 0.5 cm Liquido pericárdico serohemático Múltiples adherencias firmes y laxas en
cavidad pericárdica Liquido pericárdico tabicado Drenaje liquido pericárdico 200 cc
Ventana pericárdica (10/02 – 15/02)
15/02/10
Toracocentesis: drenaje de 1 050 cc
03/02/10 09/02/10Liquido
pericárdicoColor
AspectoRecuento celular
PMN 8%MN 92 %
Glucosa 42DHL 374PT 6,6
Albumina 2,2ADA 57 33,9
Cultivo
03/02/10 15/02/10Liquido pleural
Color Amarillo
AspectoLigeramente
turbioRecuento celular 80 cel/ mm3
PMN 20 % 22 %MN 80 % 78 %
Glucosa 120 95DHL 335 460PT 4,99 4,5
Albumina 2,35 1,4ADA 27
Cultivo Negativo
Biopsia pericardio
Musculo estriado y tejido adiposo Degeneración hialina, infiltración
inflamatoria crónica leve.
Referencias bibliográficas Sánchez, et al. Pericarditis aguda.
Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 Miracle, et al. Pericarditis aguda.
Medicine. 2009;10(43):2865-9 Espinosa, et al. Lupus eritematoso
sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952.
H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839
Burgess LJ ,ReuterH, Carstens ME, Taljaard JJF, Doubell AF. The use of adenosine deaminase and interferon-gamma as diagnostic tools for tuberculous pericarditis. Chest.2002;122:900–905.
Kwang KK, et al. Adenosine deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous pericarditis. Circulation 1994; 89:2728-2735.
Martínez J. et al. Adenosine deaminase activity in tuberculous pericarditis. Thorax 1986; 41:888-889.
Permanyer-Miralda G, Sagristá-Salueda J, Soler-Soler J. Primary acute pericarditis: a prospective series of 231 consecutive patients. Am J Cardiol. 1985;56:623-629.
Sagristá-Salueda J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Tuberculous pericarditis: ten years' experience with a prospective protocol for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol. 1988;11:724-728.
Stages of tuberculous pericarditis (1) Fibrinousexudationwithinitial PMN
leukocytosis, earlygranuloma formation with loose organization of macrophagesandTcells;
(2)serosanguineous effusion with a predominantly MN;
(3)Absorption of effusion with organization of granulomatous caseation and pericardial thickening caused by fibrin, collagenosis, andultimately, fibrosis;and
(4) Constrictives carring: the fibrosing visceral and parietal pericardium contractson the cardiacchambers and may become calcified.