Post on 18-Aug-2015
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Cirugía Cardiovascular
Universidad Pública de El AltoFACULTAD DE MEDICINA
Felipe Salcedo Javercato
Dr. SOSSA
2015
EMPIEMA PLEURAL
Causada por una infección que se disemina que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural.
DERRAME PLEURAL
Presencia de pus en la cavidad pleural
Hipócrates (460-357ac)
Antes de los 80: presencia de pus franco Durante los 80: presencia de liquido claro con presencia demostrada de
gérmenes en estudio bacteriológico Actualmente: presencia de liquido claro y examen físico químico con valores
de:
DERRAME PLEURAL
PH < 7.20 Glucosa 50% < a la del plasma LDH > 1000/ UI Leucocitos > 30.000/mm3 Ac. Láctico > 45 mg/ml
EMPYEMA PLEURAL
PULMONAR
EXTRAPULMONAR
TB PULMONARCa. PULMONAR
INSUF. HEPATICA
INSUF. CARDIACA
INSUF. RENAL
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAPU
EDE
SER
POR INOCULACION INDIRECTA
INOCULACIÓN DIRECTA
BACTERIAS
Pulmón (neumonía - absceso pulmonar)
Supuración cervical (absceso retrofaríngeo)
Mediastino (mediastinitis postquirúrgicas etc )
Abdomen (absceso subfrénico)
PUNTO DE PARTIDA
DERRAME PLEURAL• Ruptura de un absceso pulmonar.• Ruptura de una bula
enfisematosa.• Bronquiectasia abscedada.• Provenir del mediastino o cavidad
abdominal.• Post- traumático.• Post-quirúrgico.• Perforación esofágica.• Hematoma infestado.• Iatrogénico (punción pleural).
para constituirDAÑO PLEURAL
CAUSASE.P.
Infección broncopulmonar (50-75%)
Infecciones Postoperatorias
Traumatismos de tórax
Punción pleural IATROGENIA
Biopsia pulmonar percutánea
Perforación esofágica o traqueal
Infección
del
espacio
pleural
también
puede
producirse
por:
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL S. Aureus. H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
Neumococo. Estreptococo pyogenes. Gram negativos entéricos. Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.
bact
eri
as
frecu
ente
s
ETIOLOGIAEMPIEMA PLEURAL
ETIOLOGIA Casos %
POST NEUMONICO 10 37%
TUBERCULOSO 6 22.2%
POS QUIRURGICO 5 18.5%
TRAUMA TORACICO 4 14.8%
OTRAS 2 7.4%
TOTAL 27 100%
Historia clínica y minucioso examen físico
Inspeccion: FR, espansibilidad
Palpacion : espansibilidad, abolicion o m/v,
Percusion: matidez
Auscultación: m/v
DIAGNOSTICO
frote pleural
PERIODOS EVOLUTIVOS
Exudativo o de difusión
< a 3 días
Inflamación pleural aguda, exudativa, congestivo
edematosa
(CUATRO)
• Células mesoteliales son reactivas, hay Acumulo de fibrina y colonias bacterianas
• Pleuras congestivas color rojizo• Liquido citrino abundante• Proteínas VN. y células bajas • Vénulas dilatadas e infiltrados
difusos de polimorfonucleares
(LEUCOCITOS <500 células x ml)
1er
2dofibrinopurulento o de
colección3 a 15 días
Colección franca de derrame pleural
• Células mesoteliales hiperplacicas
• > Nº de células y proteínas• Presencia de polimorfonucleares
y piocitos• Pleuras tapizada de copos
fibrinopurulento y necróticos• Depósitos de fibrina poco
adherente• Inicio de fijación del pulmón
PERIODOS EVOLUTIVOS(CUATRO)
3ro
(CUATRO)PERIODOS EVOLUTIVOS
Organización temprana 2da y 8va semana
Proceso infeccioso localizado
• Células mesoteliales francamente hiperplacicas
• Formación del peel pleural por deposito de fibrina en capas e irreversible de mayor grosor
• Infiltrados a predominio de linfocitos
• Inicio de angiogénesis
4to
(CUATRO)PERIODOS EVOLUTIVOS
Organización tardía
> a 8 semanasPaquipleuritis fibrosa crónica
• Concluye la neoformación vascular
• Proliferación de fibroblastos hacia la pleura
• Fijación y formación de la paquipleura
Hemocultivo El examen del líquido pleural, la prueba
del látex y los hemocultivos, rescatan casi el 35 % de los gérmenes etiológicos.
Examen Microbiológico Estudios directos: Gram - Cultivo aeróbio
- Cultivo anaeróbico Presencia de gérmenes
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecopleura:Especialmente en derrames de poca magnitud o
dudosos y en procesos supurativos, util para guiar una toracocentesis.
Examen Citoquímico:El estudio de la celularidad hará diagnóstico
diferencial entre el trasudado y el exudado así como también observar en forma directa la presencia de gérmenes en el extendido.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
no complicado complicado Aspecto Claro No
purulentoPurulento
Gram Negativo Positivo
Cultivo Negativo Positivo
pH Mayor de 7.2 Menor de 7.2
Glucosa Mayor de 40 Menor de 40
DHL Menor de 1000 Mayor de 1.000
glucosa a la ½ glucemia
LIQUIDO EMPIEMATOSO
Buscar desplazamiento mediastínico, despegamiento pleural, senos velados y visualización de una sola hoja diafragmática.
Se podrá completar el estudio radiológico con el decúbito homo lateral para evidenciar la línea de despegamiento pleural.
Rx. AP/lateral de Tórax
50 ml
La importancia de su utilidad radica en la capacidad para diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso, así como también evaluar la extensión del proceso, focos purulentos tabicados, grado de incarceración pulmonar y-o la presencia de abscesos.
T.A.C.
E M P I E M A P L E U R A L
Cubrir patógenos mas frecuentes + anaerobios
(-)Empiema de
origen nosocomial
(amplio espectro)
establecen como suficienteuna duración de 3 semanas
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOCultivoAntibiótico
oEstáfilo Aureus
oEnterobacterias : Coli - K Pneumoniae
oEstreptococo Grupo B
oEstreptococo Pneumoniae
Cefalotina Aminoglucósido
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RN a 2 meses
oEsteptococo Pneumoniae
oHaemófilus influenzae
oEstáfilococo Aureus Cefuroxima
Cefalosporina de 3a generación
Ampicilina
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO RN a 2 meses a 4 años
oEstreptococo Pneumoniae
oEstáfilococo Aureus
oMycoplasma
Penicilina - CefuroximaCefalotina
Macrólidos
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Mayores de 4 años
Tipos de TRATAMIENTO
1. Toracocentesis terapéutica2. Tubo de toracostomía3. Tubo + fibrinolíticos4. Videotoracoscopia5. Toracotomía con decorticación6. Drenaje abierto
48 horas no hay mejoría drenaje pleural
TRES OBJETIVOS 1.Diagnóstica: examen citoquímico2.Bacteriológica: identificación del agente etiológico3.Evacuadora: tratando de descomprimir el pulmón
(toracocentesis)
TRATAMIENTO POR ETAPASETAPA EXUDATIVA ESTADIO I
5 to espacio - LMC
CARACTERÍSTICAS DEL FRASCO BULAUSI SE ASPIRA
CON 15 cm H2O
Retiro en inspiración profunda
No novilizar al px 30 min apro.
Tubo calibreDia inter 8-9 mm
Dia ext. 11-12 mm12 – 15 french
No dejar mas de 15 dias
TUBO B
=200 ml fisiológico MEDIR EL LIQUIDO
Frasco de 500 ml
TUBO A
CAMARA DE
AIRE
5 mm
BamboleoCon
Insp - esp
videoterapioscopia
ETAPA FIBRINO PURULENTA ESTADIO II
VideotoracoscopiaEMPIEMA PLEURAL ESTADIO II
VideotoracoscopiaEMPIEMA PLEURAL ESTADIO II
depende del paciente drenaje-decorticación
pulmón derecho parcialmente colapsado con presencia de fibrosis
y material fibrino purulento en su
superficie, debemos practicar tambien
decorticación pleural para lograr re-expansion
pulmonar
ETAPA DE FIBROSIS ESTADIO III
Toilete Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza )
Toilete Pleural: ( minitoracotomía quirúrgica de limpieza )
Decorticación por toracotomía
Decorticación por toracotomía
EMPIEMA PLEURAL ESTADIO III
(ventana pleurocutanea)
Fracaso de decorticación o en empiemas consecutivos a resecciones pulmonares
Consiste en la resección de las costillas y así la pleura parietal se adosa al pulmón lo cual elimina la cavidad del empiema.
TORACOPLASTIA
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