Post on 23-Jun-2015
description
transcript
CETOACIDOSIS
INSTITUTO POLITECNICO NACIONALCENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE
LA SALUD UNIDAD MILPA ALTACIENCIAS CLINICAS DE PEDIATRÍA E
INFECTOLOGIA
PRESENTA: Martinez Rosas Jessica
¿QUÉ ES LA CETOACIDOSIS?• Es un estado de
descompensación metabolica
grave manifestado por la
sobreproducción de cuerpos
cetonicos que al desplazarse al
torrente sanguineo producen
acidosis metabolica.Hiperglucemia
Cetonemia
Cetonuria
Deshidratación
Acidosis metabolica
Fisi
opat
olog
icam
en
te c
arac
teriz
ado
x
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
EPIDEMIOLOGIA• Incidencia anual de 4-8 episodios por cada
1000 Pacientes
• Es la causa más importante de morbilidad y
mortalidad en los niños que presentan
diabetes mellitus.
• Se presenta entre 25% y 40% como primera
manifestación de la Diabetes tipo 1.
• El 14% de lo pacientes con DM se hospitaliza
al año por CAD.
• La tasa de mortalidad es < 5%
FACTORES PRECIPITANTES• Infecciones 32-60%
Neumonias
Infeccion de vias urinarias
Gastroenteritis
Influenza
OMA• Diabetes de recien diagnostico 20-25%• Abandono o errores en la administración
de insulina 15-20% **• Traumatismos graves• Cirugia
• Farmacos Glucocorticoides
Litio
Tiazidas
FISIOPATOLOGIA
Insulina
Utilizaciónperiférica de
glucosa(Excepto cerebro)
Producciónde glucosa
Producciónde glucosa
FISIOPATOLOGIA Glucagon
Glucogenolisis Gluconeogénesis
FISIOPATOLOGIA
Epinefrina
Utilización periférica de glucosa
Gluconeogénesis. Glucogenolisis
Gluconeogénesis
Producciónde glucosa
FISIOPATOLOGIA
Cortisol HCHipoglucemia prolongada
Utilizaciónperiférica deglucosa
Producciónde glucosa
+Producciónde glucosa
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIACetogenesis
Es la producción de acidos
organicos (Cuerpos cetonicos)
que representan una fuente de
energia para tejidos
extrahepaticos que no pueden
utilizar directamente acidos
grasos.
Estos cuerpos se disocian al pH
fisiologico generando ion H+ en
elevadas cantidades lo que
genera acidosis.
FISIOPATOLOGIAAlteración de liquidos y electrolitos
• La hiperglucemia al rebasar el umbral de reabsorción renal (240 mg/dl)
• La ↓ de volumen plasmatico - ↓ el flujo plasmatico renal reduciendo la capacidad renal de filtrar
(glucosa y cuerpos cetonicos)• Osmolaridad plasmatica – Desidratación hiponatremica• de iones H + + ↓ de estimulo insulinico = desplazamiento
del ion K+ al espacio extracelular
Diuresis osmotica
Perdida de Na +, K +, Mg2 +, y fosfatos + Hipovolemia
FIS
IOP
AT
OL
OG
IA
MANIFESTACIONES CLINICAS• Por hiperglucemiaPoliuria, polidipsia, nicturia.
• Alteraciones en nivel de concienciaDesde desorientación hasta estupor o coma.
• Por acidosisRespiración de Kussmaul; Dolor abdominal
• Por deshidrataciónMucosas secas, ausencia de lagrimas,
perdida aguda de peso, etc...
• Fetor cetónemicoAliento con olor a manzana
• HipotermiaTemperatura menor de 37.5°C
• OtrosVomito, nausea, hipotensión, debilidad, hiporexia,
hiporeflexia, distencion gastrica.
Criterios diagnosticos x laboratorio• Glucosa > 250mg/dl
• pH arterial <7.3• Bicarbonato serico <15mEq/L
• Cuerpos cetonicos positivos en suero y más de +++ en orina
DIAGNOSTICO
Electrolitos Sericos• Na+ - Hiponatremia
• K+ - Hipercaliemia
Na+ corregido = Na+(plas) + (gluc-100) x 1,6
100
• Fosforo y magnesio siempre bajos
Biometria Hematica• Leucocitocis
• Hemoconcentración – Hto
DIAGNOSTICOQuímica Sanguinea
• Urea – normal o aumentada• TGO y Colesterol
• Glucosa
Gasometria arterial• Acidosis metabolica de anion GAP*
elevado tipica de CAD secundaria a cuerpos cetonicos y acido lactico
Acidosis metabolica
pH BE HCO3 PCO2
Descompensada ↓ ↓ ↓ N
Parcialmete compensada ↓ ↓ ↓ ↓
Compensada N ↓ ↓ ↓
*Calculo del anion GAP12 +/- 5
Na-(Cl+HCO3)
CLASIFICACIÓN• De acuerdo a la clinica y a los resultados de laboratorio la CAD se
clasifica en...Parametro Leve Moderada Severa
Deficit de volumen 3-5% 6-10% 10-15%
Clinica
Perfusion distal Normal N ó ↓ ↓
Frecuencia cardiac Normal
Presión arterial Normal N ó ↓ ↓
Edo. Mental Alerta Alerta-
somnolenciaEstupor–
Coma
Laboratorios
Glucosa >250 >250 >250
pH 7.25-7.30 7-7.24 <7
HCO3 15-18 10-14 <10
Anion GAP >10 >12 >12
TRATAMIENTOOBJETIVOS
Tratar estado de choque
Corrección de la acidosis y cetonémia.
Normalizar la glucémia.
Tx de causa desencadenante.
Prevención de complicaciones.
TRATAMIENTOMedidas generales
1. Valorar signos vitales y nivel de conciencia
2. Glucemia capilar cada hora hasta que la glucosa sea
<250mg/dl, se reporte cetonuria negativa y/o se encuentre
una cruz en orina. Despues de esto cada 2-4 hrs.
3. GS y ES a las 0, 2, 4, 6 y 24 hrs
4. BH y QS a las 0, 6, 24 hrs
5. Control de liquidos – busqueda de cuerpos
cetonicos en cada micción
6. ECK al ingreso y despues del Tx
7. Balance de liquidos
TRATAMIENTOTratamiento especifico
1. Terapia con liquidos y electrolitos• Liquidos
• Electolitos
10-20 ml/Kg de Sol. Fisiologica o Ringer lactato en la 1ra hora.
5 ml/Kg las siguiente 48 hrs
Na+
• Comenzar con 75mEq/L• Cuando la glicemia sea <250mg/dl se
pasaran 60mEq/L• A las 4 hrs 50mEq/L
K+
• > 5mEq/L – administrar 30mEq/L• < 5mEq/L – administrar 40mEq/L• Maximo flujo 0.5mEq/Kg/h
Con K plasmatico < 3mEq/L no
administrar insulina primero corregir via
endovenosa
TRATAMIENTOFosforo y Magnesio
Solo se reponen con valores < 1.8mg/dl y 1.2mg/dl
respectivamente
En la mayoria de los casos se corrige con expansión e
insulina.
Bicarbonato
NO corregir la acidosis con HCO3 por los multiples efectos adversos...
Indicaciones para corregir• Hipercaliemia con arritmias• pH <6.9 o HCO3 < 5mEq/L• Depresion miocardica c/
vasodilatación periferica.
Formula para corregir1-2 mEq/Kg
TRATAMIENTO2. I n s u l i n a
Infusión de insulina cristalinaComenzar con el goteo a 0.1unids/Kg/h
• Bomba de infusión
50 Unids de insulina en 250 ml de Sol. Fisiologica. Esta dilución queda 0.1U en 0.5 ml, por tanto el ritmo
de infusión es de 0.5ml/Kg/h
• Mantener la infusión hasta tener criterios de resolución de CAD
1.Glicemia plasmatica <250mg/dl 2.HCO3 > 18 mEq/L
3.pH sanguineo > 7.3
Insu
lina
NPH
• 15 min antes de hacer el transito de insulina IV administrar la primero una dosis de SC (0.2U/Kg)
TRATAMIENTO
Despues de esto controlar cada 4 hrs y corregir según glicemia
300-500 mg/dl 0.15U/Kg
200-300 mg/dl 0.1U/Kg
160-200 mg/dl 0.075u/KgEn menores de 5 años corregir solo por arriba de 200 mg/dl
Insulina rapida
Se inicia cuando el paciente esta bien hidratado, y tolera adecuadamente la via oral
• Si es un debut 0.5U/Kg/día • Si es complicación de DM
conocida valorar dosificación
Regla de los 1/3
COMPLICACIONESEn niños las complicaciones mas frecuentes son
• Hipoglucemia• Hipokalemia• Edema cerebral
• Ocurre en el 0,3-1% de las CAD
• Alta mortalidad 21-30%
• Representa el 60-90% de las muertes por CAD
• Sobreviene en las primeras 24 h del tratamiento, más frecuentemente en las primeras 7-8 h, aunque puede presentarse incluso antes de iniciar el tratamiento.