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INFECCIONES DEL SNC
HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI IMSS
SERVICIO DE NEUROCIRUGIA PEDIATRICADR. RAMIRO GARCIA R NCXP
8 DE JUNIO DE 2005
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis Absceso cerebral Ventriculítis /Ependimitis
INFECCIONES DEL SNC
Definición de meningitis: Es una infección del espacio
subaracnoideo y afección primaria de las meninges que clínicamente se caracteriza por cefalea, fiebre, y rigidez de nuca. Que puede ser causada por virus, bacterias, hongos, o parásitos.
Encefalitis: Afección del parénquima cerebral
INFECCIONES DEL SNC
Meningoencefalitis: Es la afección de las meninges y el
parénquima cerebral que clínicamente se caracteriza por afección del sensorio y crisis convulsivas además de los datos meníngeos propiamente dichos
INFECCIONES DEL SNC
N. Engl. J. Med., 328:21–28, 1993
Historia
Vieusseux 1805 mortalidad 100% Flexner 1900 antisuero 70-30% Los antibióticos 1936 mortalidad
10’15%
Etiología Microorganismo Grupo de edad(%)
<2m 2m-5a >6a
S. pneumoniae. 2-7 12’14 10’50
H. influenzae <1 15-45 0
Streptococcus B,D,viridans
2-8 1-2 0
S. aureus 0 0-1 0-10
Micrococcus 1-2 1 3
N. meningitiditis 0 <1 0
Klebsiella 5-30 0-1 0
EtiologíaMicroorganismo Grupo de edad
<2m 2m-5a >6a
Salmonella 1-6 1-2 0
Proteus 1-8 <1 0
Pseudomonas 1-12 0-1 0
E. coli 7-20 <1 0
Citrobacter <1 0 0
Serratia <1 0 0
Desconocido 40-60 50-65 50-70
Etiología
En recien nacidos: E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomona, S. aureus Entre 1 a 3 meses de edad:
Los antes descritos, H. influenzae tipo B y S. pneumoniae
Entre 3 meses y 5 años: H. influenzae tipo B y S. pneumoniae
De 5 años hasta la adultez: S. pneumoniae
Epidemiología
Ocupa entre el 3er y 6° lugar de ingreso a UTI
En el CMN S XXIes el 1% La mortalidad es de 10-15% Secuelas graves en 30% Secuelas moderadas a leves 30% La via aérea es del 50% Periodo de incubación de 1-3 días
Patogenia
Se clasifican en primarias y secundarias Las primarias son el 85% (via
hematógena) Las secundarias 15% (invasión directa) Ruptura de la BHE Deficiencia de el complemento Anemia de células falciformes Hipoesplenismo
Manifestaciones clínicas
Síndrome infeccioso Fiebre Hipo o hipertermia Anorexia Ataque al estado general Choque toxico
Manifestaciones clínicas
Síndrome de hipertensión endocraneal Vómitos Cefalea Irritabilidad Somnolencia o coma Irregularidad respiratoria Fontanela abombada
Manifestaciones clínicas
Síndrome meníngeo Rigidez de nuca Kernig y Brudzinski Afeccion de pares craneales Convulsiones
Datos clínicos de meningitis de acuerdo a la edad
Porcentajes con el signo anotado
Grupo fiebre hipotermia
Fontanela abombada
cefalea
vómitos
Signos meníngeos
CC Alteración conciencia
1m 81.8 45.5 100 0 9.1 45.5 100 63.6
1 a 23m
91.8 10.8 75.6 10 10.8 88.2 66.6 82.2
2 a 6 a
100 0 55.5 55.5 44.4 88 55.5 77.8
>6 a 100 0 0 87 50 100 12.5 75
Total 92.4 13.2 63.6 14.4 18 84 64.8 79.2
Clasificación
La meningitis bacteriana puede clasificarse en: Aguda Recurrente Crónica Post-traumática (incluyendo la
postoperatoria)
Clasificación
Recurrencia: reinfección por mismo u otro,
comunicación anatómica anormal entre LCR y piel o mucosas
Recrudescencia: bacteria reasistente
Recaída: aparece entre 3 días a 3 semanas,
infección persistente, asociada a tx incompleto o inadecuado
Clasificación
Meningitis crónica: Tuberculosis, hongos, brucelosis,
enfermedad de lime Sarcoidosis, uveomeningoencefalitis,
enfermedad e Bechet, neoplasias
Diagnostico
Punción lumbar Evitar si esta grave El aspecto es turbio La presión es de 200-500mm H2O El recuento va de 1000-5000 c/mm3 PMN en el rango de 80-95% Una relación ≤0.4 entre LCR y glucemia tiene S
80% y E 98% en niños >2 meses Proteínas elevadas Cultivo positivos en 70-85% sin antibiótico
Diagnostico
Tinción de Gram: ≤103 UFC/ml 25% 103 y 105 UFC/ml 60% >105 UFC/ml 97% S.pneumoniae 90% H. influenzae 87% N. meningitidis 75% En EGB 85% Por gramnegativos 61%
Diagnostico
Aglutinación con latex S.pneumoniae 67-100% H. influenzae 78-100% N. meningitidis 50-93% S. agalactiae 69-100% Es rápido y fácil de hacer Pacientes ya tratados con cultivos
negativos
Diagnostico
PCR Amplifica el DNA bacteriano La sensibilidad y especificidad son del
91% Es útil para detección de enterovirus
Tratamiento
La meningitis es una emergencia medica.
Se debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible
Tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana de causa desconocida
Edad del paciente
Posible agente causal Esquema de antibioticos
<1 mes E. coli, EGB, L. monocytogenes Klebsiella
Ampi con cefotaxima o ampi y aminoglucosido
1 a 23 meses
E. coli, EGB, L. monocytogenes,H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis.
Vancomicina y cefalosporina de 3er
De 2 años a 50
S. pneumoniae, N. meningitidis.
cefalosporina de 3er y Vancomicina
>50 años S. pneumoniae, N. meningitidis.gram negativos aerobios
Vancoicina, ampi, y cefalosporina de 3er
Tratamiento
S. Pneumoniae Primera elección
Segunda elección
Penicilino resistente
Vanco y cefalosporina de tercera
Fluoroquinolonas
No Peni G o ampi cefalo de tercera cloranfenicol
Moderado Cefalo de tercera
Cefepime meropenem
Cefotaxima o ceftriaxona
Vanco y cefalo de tercera
Fluoroquinolonas
Tratamiento
N meningitidis Primera elección
Segunda elección
Sensible Peni G o ampi Celfalo 3er o cloranfenicol
Resistente Cefalo de 3er Cloran, fluoroquinolona, meropenem
L. monocitogenes
Ampi o peni G TMSX meropenem
S. agalacteae Ampi o peni G Cefalo de 3er
E. coli Cefalo de 3er Aztreonam quinolonas, meropenem ampi TMSX
Distribución de antibióticos en el LCR
Buenos niveles sin inflamación
Niveles terapéuticos con inflamación
Pobre o ninguna penetración aun con inflamación
Cloranfenicol Penicilina Aminoglucósidos
Sulfonamidas Ampicilina Eritromicina
Isoniazida Nafacilina Tetraciclina
Rifampicina Oxacilina Clindamicina
Pirazinamida Penicilinas antipseudomona
Cefalosporinas de primera generación
Metronidazol Cefuroxima ceftriaxona ceftizocima
Trimetroprim sulfametoxazol
Vancomicina
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis neonatal Se presenta antes de los 2 meses. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos
o protozoarios. Incidencia de 0.2-0.4/1000 nacidos vivos, y es
mayor en prematuros. Es causada por E. coli, EGB, L. monocytogenes
y h. influenzae no tipificados, Enterobacterias, treponema pallidum, candida
albicans toxoplasma, enterovirus, VHS2, rubeola, CMV, VIH.
DOSIS TOTAL DIARIA (FRECUENCIA DE DOISIS)
ANITIBIOTICO PEDIATRICOSPENICILINA G 250,000 UI/kg (c4h)
AMPICILINA 200-300 mg/k (c6h)
NAFACILINA, OXACILINA 200 mg/k (c6h)
CLORANFENICOL 75-100 mg/k (c6h)
CEFOTAXIMA 200 mg/k (c6-8h)
CEFTIZOCIMA 200 mg/k (c8h)
CEFTRIAXONA 80-100 mg/k (c12-24h)
CEFTAZIDIMA 125-150 mg/k (c8h)
VANCOMICINA 50-60 mg/k (c6h)
GENTAMICINA, TOBRAMICINA 6 mg/k (c8h)
AMIKACINA 20-30 mg/k (c8h)
TMSX 10mg/k (c8-12h)
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis neonatal Diseminación frecuente hematógena. Por contigüidad defectos del tubo
neural, o fístulas congénitas, canal de parto, ruptura prematura de membranas.
Son frecuentes la cerebrítis y los infartos sépticos.
Los abscesos, ventriculítis, hidrocefalia, empiemas subdurales, son mas frecuentes.
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis neonatal Manifestaciones clínicas:
Letárgia 50-90% Fontanela abombada 20-30% Crisis convulsivas 30-50% Rigidez de nuca 10-20%
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis en lactantes y niños La bacteriana se debe a H. influenzae,
N. meningitidis, S. pneumoniae. Cuando hay alteración de las
inmunidad es por Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, sallmonela, L monocitogenes.
Diseminación hematógena.
INFECCIONES DEL SNC
Meningitis en lactantes y niños
Manifestaciones clínicas: Inespecíficas: fiebre, hiporexia, IVRS,
mialgias, taquicardia, hipotensión, petequias, púrpura etc.
INFECCIONES DEL SNC
Manifestaciones especificas: signo de Kernig y Brudzinski (ausentes en niños de 12 a 18 meses), cefalea, vomito, fontanela abombada, paresia de 3er o 6º nervios craneales, triada de Cushing, estupor, coma, posturas de descerebración o decorticación, crisis convulsivas 20-30%.
INFECCIONES DEL SNC
Complicaciones: CC 20-30%. Hemorragia Intracerebral Paresia de nervios craneales Herniación cerebral o cerebelosa Trombosis de senos e infartos Ataxia Efusiones subdurales 10-30%
(Sintomáticos en 85-90%) SIHAD 30-50% CID
INFECCIONES DEL SNC
Pronostico: Mortalidad 1-8% La meningitis neumococica es la
mortalidad mas alta. Secuelas graves en un 10 a 20 % de
pacientes y 50% alguna secuela. Pronostico malo en lactantes <6 meses Los que tienen >106 colonias/ml Los que presentan convulsiones + de 4
días Los que al llegar están en coma.
INFECCIONES DEL SNC
Secuelas: Sordera 30% Retraso mental CC Afección visual Problemas de comportamiento
MENINGITIS
EFUCIONES SUBDURALES
HIDROCEFALIA
INFECCIONES DEL SNC
MENINGOENCEFALITIS VIRALProceso inflamatorio agudo de
meninges y en intensidad variable el tejido cerebral.
Se caracteriza por pleocitosis en LCR linfocitaria, tinción de Gram sin bacterias y cultivos negativos.
INFECCIONES DEL SNC
Los enterovirus causan el 80% de los casos
Otros son arbovirus y VHS Los adenovirus producen zoonosis
por vector (mosquito) San Louis y California Enterovirus 68 serotipos
INFECCIONES DEL SNC El VHS produce afectación focal Sin tratamiento un 70% de los
pacientes se agravan hasta la muerte
Esta encefalitis en causada por el VHS2
El VHZ ataxia cerebelosa hasta encefalitis aguda
Provoca destrucción directa del tejido nervioso
Tratamiento con aciclovir.
INFECCIONES DEL SNC
Abscesos cerebrales Son una infección focal del SNC La incidencia cambia de acuerdo a
factores socioeconómicos En india es de 8% En EU es de 1-2% Es el resultado de trauma infección
contigua, diseminación hematógena
INFECCIONES DEL SNC
La infecciones de senos paranasales, oído medio y mastoides son las mas frecuentes causas de abscesos cerebrales
Puede ser causado por amplia variedad de bacterias , hongos, o parásitos.
Actualmente se colectan organismos anaeróbicos, bacteroides, peptoestreptococos, peptococos, fusobacterium, etc.
INFECCIONES DEL SNC
En neonatos es causado por proteus y citrobacter 90%
Y estos fueron la mayoría como complicación de meningitis
Graham encontro que el 77% de las meningitis por citrobacter desarrollaban absceso
ABSCESO CEREBRAL
INFECCIONES DEL SNC
Etapas de BrittCerebrítis temprana(1-3)Cerebrítis tardía (4-29)Cápsula temprana (10-13)Cápsula tardía (14 en adelante)
INFECCIONES DEL SNC
Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
Pronostico de mortalidad: Pacientes alerta 0-21% Pacientes herniados 61% Pacientes en coma 89% La secuela mas importante es el
déficit cognitivo
HIGROMA SUBDURAL
INFECCIONES DEL SNC
Ependimitis: Es una infección del recubrimiento
ventricular Es asociada a procedimientos y
colocación de derivaciones. 50% en 1 mes y 90% en 6 meses Es causada por S. epidermidis, S.
aureus, S. viridans y enterobaterias
INFECCIONES DEL SNC
Patogeno %
Gram + 82.7
S. epidermidis 53.7
S. aureus 22.2
S. viridans 2.1
enterococci 2.1
Streptococo BH 0.7
Streptococo pneumoniae
1.2
Difteroides 0.7
Gram- 10.0
Otros 7.2
INFECCIONES DEL SNC
El cuadro clínico varia, sin embargo presentan:
Disfunción valvular 65% Fiebre 92% Alteración de la conciencia 94% Irritabilidad 83% Vómito 33% Dolor abdominal 19%
INFECCIONES DEL SNC
Tratamiento:Retiro de el sistema valvular.Colocación de ventriculostomía.Administración de antibióticos
SistémicosIntraventriculáres
Colocar derivación al esterilizarse el LCR