Clase Hepatitis Udes 2015-2

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HEPATITISOSCAR MAURICIO GONZALEZ BARAJAS, MD

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

UN-UIS

HEPATITIS AGUDAS

• INFLAMACION DEL HIGADO DURANTE UN PERIODO MENOR DE 6 MESES

• PROCESO NECROINFLAMATORIO DEL HÍGADO DEBIDO A DIVERSAS ETIOLOGÍAS CON SÍNTOMAS VARIABLES CONSTITUCIONALES Y ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS Y BILIRRUBINAS.

CLASIFICACION:

1. HEPATITIS VIRALES AGUDAS

2. HEPATITIS VIRALES CRONICAS

3. HEPATITIS TOXICAS

4. HEPATITIS VASCULARES

5. HEPATITIS ALCOHOLICA

6. HEPATITIS AUTOINMUNE

7. HEPATITIS METABOLICAS

HEPATITIS

• Hepatitis A

• Hepatitis B

• Hepatitis no A no B: C, D, E

• Común:

HEPATITIS VIRALES

Afectan al hígado

Ictericia

Enzimas hepáticas elevadas

Transmisión Fecal - oral Parenteral

P. incubación Corto (15-30) Largo (15-180)

Comienzo Brusco Insidioso

Gravedad Moderada Alta

Formas crónicas NoA y E

SíB,C,D

CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE TRANSMISIÓN

HEPATITIS A

Fase pre icterica Fase icterica

• Virus de ADN parcialmente bicatenario envuelto

• Familia Hepadnaviridae

• Distintos tipos antigénicos de comportamiento similar

• No cultivable

VIRUS DE LA HEPATITIS B: CARACTERÍSTICAS

VIRUS DE LA HEPATITIS B: ESTRUCTURA

Genomic Organization of

VIRUS DE LA HEPATITIS B:

REPLICACIÓN VIRAL

HEPATITIS B: PATOGENIA

• Periodo de incubación más largo (7-160 días)

• Inicio más lento

• Todas las edades

• Afectación hepática moderada

• Existen casos crónicos:

HEPATITIS B: CLÍNICA

Adultos: 10 %

Neonatos: 90 %

HEPATITIS B: EVOLUCIÓN

1. Detección de la ADN polimerasa

2. Detección ADN viral: hibridación o PCR

3. Detección de Ags y Acs por técnicas de ELISA:• Anti-HBc

• HBsAg/Anti-HBs

• HBeAg/Anti-HBe

HEPATITIS B: DIAGNÓSTICO

MARCADORES HB: EVOLUCIÓN A CURACIÓN

MARCADORES HB: EVOLUCIÓN A CRONICIDAD

• Distribución mundial (350 millones de infectados crónicamente)

• Endemicidad variable (depende del porcentaje de portadores crónicos asintomáticos [0,3-8%])

• Reservorio: Hombre infectado

• Transmisión:- Parenteral (0.0001 ml de sangre)- Sexual- Vertical o materno-fetal

HEPATITIS B: EPIDEMIOLOGÍA

Geographical Prevalence of Hepatitis B Virus (HBV)

Based on 2005 data, WHO.

• Vacuna

• Medidas de índole general

• Control de donaciones de sangre, hemo-derivados y órganos

• Uso de material desechable

• Métodos de barrera

• Inmunización pasiva

HEPATITIS B: PROFILAXIS

• Virus de ARN monocatenario pequeño y defectivo (necesita al Ag HBs para infectar y replicarse)

• 15 millones de infectados en el mundo

• 40% de hepatitis fulminantes

VIRUS DE LA HEPATITIS D (DELTA)

• Formas de presentación:

Coinfección VHB + VHD: aumenta la gravedad de VHB

Sobreinfección en pacientes con HB crónica: progresión más rápida y grave

• Diagnóstico serológico (Ig específicas)• Epidemiología y profilaxis las de la HB

VIRUS DE LA HEPATITIS D (DELTA)

• Virus de ARN de polaridad positiva, se multiplica mediante una retro-transcriptasa

• Familia Flaviviridae

• No cultivable

• Diferentes genotipos con distinto comportamiento

• La infección suele ser asintomática o leve

• Hasta el 85% de los casos cronifican

VIRUS DE LA HEPATITIS C

Geographical Prevalence of Hepatitis C Virus (HCV)

Based on 2003 data, WHO.

Hypothetical Structure of HCV

EVOLUCIÓN DE LA HEPATITIS C

Events in Hepatitis C Virus Chronic Infection

• El virus tiene frecuentes errores en la replicación → frecuente aparición de mutantes

• La respuesta inmune resulta ineficaz frente a los mutantes

• El virus se asocia a la célula e inhibe la apoptosis

• Reacción inmuno-patológica

VHC TIENDE A LA CRONICIDAD

• Diagnóstico: - Difícil en formas agudas

- Serología en formas crónicas (???)

- Detección de ARN viral

• Transmisión: Parenteral (menos importantes las vías sexual, salvo si se padece otra ETS, y vertical, salvo en coinfectadas por VIH)

• Profilaxis: - Control de transfusiones y transplantes

- No hay vacunas

VIRUS DE LA HEPATITIS C

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS HEPATITISHepatitis AHepatitis E

No requieren

Hepatitis B crónica Análogos de nucleós(t)idos (Entecavir o Tenofovir mejor que Lamivudina)IFN α

Hepatitis C IFN α + rivabirina +/- inhibidor de proteasa (Telaprevir o Boceprevir)(50% curación en formas crónicas)(100% curación en formas agudas??)

Hepatitis D No hay ttº específico efectivo

HEPATITIS VÍRICAS: RESUMENA B C D E

Fuente Heces Sangre y fluidos corporales

Sangre y fluidos corporales

Transmisión Fecal-oral Percutánea o permucosa

Percutánea o permucosa

Fecal-oral

Cronicidad No Sí Sí Sí No

Prevención Inmuniza-ción pre/postexposi-ción

Inmuniza-ción pre/postexposi-ción

Control donantesModif. Conductas de riesgo

Red de abasteci-miento de agua segura

HEPATITIS CRONICA

HEPATITIS B CRONICA

• 1-10% DE LOS CASOS DE HEPATITIS B AGUDA

• ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD: ANTIGENEMIA ASINTOMÁTICA, HEPATITIS CRÓNICA, CIRROSIS, CÁNCER HEPATOCELULAR.

• MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS:

• EXANTEMA, URTICARIA, ARTRITIS, VASCULITIS, POLINEUROPATÍA Y GLOMERULONEFRITIS.

HEPATITIS B CRONICA

• AGS VHB: INFECCIÓN NO NECESARIAMENTE REPLICACIÓN

• ANTI HBS: INDICA INMUNIDAD

• ANTI HBC IGG: PERSISTE MESES O AÑOS

• ANTI HBC IGM: ALTA REPLICACIÓN VIRAL

• HBEAG: ALTA REPLICACIÓN AGUDA

• ANTI HBE: RECUPERACIÓN CLÍNICA

• DNA – HBV: REPLICACIÓN VIRAL

HEPATITIS B CRONICA

TRATAMIENTO

• INDEPENDIENTE DE HBEAG + O –

• CARGA VIRAL > 10.000 COPIAS/ML (DNA VHB)

• ALT POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL

• ESTADIO Y GRADO HISTOLÓGICO ( BIOPSIA HEPÁTICA -FIBROSCAN-METAVIR > F2 EN BIOPSIA)

HEPATITIS B CRONICA

TRATAMIENTO

• IFN ALFA

• IFN PEGILADO

• LAMIVUDINA

• ADEFOFOVIR

• ENTECAVIR

• TELIVUDINA

• TENOFOVIR

HEPATITIS C CRONICA

• ANTI HCV – IGG: EXPOSICIÓN AL VHC

• HCV – RNA: REPLICACIÓN

• 50% - 70% CASOS DE HEPATITIS C

• MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS:

CRIOGLOBULINEMIA, PORFIRIA CUTÁNEA TARDÍA, GLOMERULONEFRITIS M-P, SIALOADENITIS LINFOCÍTICA, CIRROSIS > 20% CASOS DESPUÉS DE 20 AÑOS

HEPATITIS C CRONICA

TRATAMIENTO:

RNA DEL HVC + BIOPSIA CON HEPATITIS CRÓNICA MODERADA

• GENOTIPO 1: IFN PEGILADO + RIBAVIRINA + TELAPREVIR

HEPATITIS TOXICAS

• PATRÓN HEPATOCELULAR: FÁRMACOS Y PRODUCTOS TÓXICOS

ALT / FA > 5

• ACETAMINOFÉN, AINES, DROGAS ANTITUBERCULOSAS (ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA), KETOCONAZOL, FLUCONAZOL, DIFENILHIDANTOINA, CBZ, AC. VALPROICO, HALOTANO.

HEPATITIS TOXICAS

• PATRÓN COLESTÁSICO: RELACIÓN ALT – FA ES < 2

• SE OBSERVA CON EL USO DE ESTRÓGENOS, ANTICONCEPTIVOS ORALES, ESTEROIDES, CAPTOPRIL, ANTIBIÓTICOS (ERITROMICINA, NITROFURANTOINA, AMOXICILINA CLAVULANATO) CICLOSPORINA.

• PATRÓN MIXTO: RELACIÓN ALT/FA ENTRE 2 Y 5

• OCURRE CON USO DE SULFONILUREAS, METIMAZOL, AZATIOPRINA, Y ESTATINAS.

• IDIOSINCRATICAS

HEPATITIS VASCULARES

• OCLUSIÓN DE ARTERIA HEPÁTICA: ATEROMATOSIS, POLIARTERITIS NODOSA, ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Y EMBOLISMO POR ENDOCARDITIS BACTERIANA.

• ISQUEMIA POR SHOCK

• DX: DOPPLER – ARTERIOGRAFÍA

• TROMBOSIS DE LA VENA PORTA : VARICES E-G, ESPLENOMEGLIA, HIPERESPLENISMO.

• ESTADOS TROMBOFILICOS, PANCREATITIS, MALIGNIDAD, TRAUMA ABDOMINAL, ESTADO CIRROTICO PROLONGADO.

• DX: DOPPLER – ANGIOGRAFÍA MESENTÉRICA EN FASE VENOSA.

• OBSTRUCCIÓN DE VENAS SUPRAHEPÁTICAS Y ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPÁTICA : HEPATOMEGALIA, DOLOR Y ASCITIS.

• COAGULOPATÍAS, TR. MIELOPROLIFERATIVOS, ACOS, EMBARAZO, MALIGNIDAD, INFECCIONES, IRRADIACIÓN HEPÁTICA, IDIOPÁTICAS.

• DX: VENOCAVOGRAFÍA INFERIOR MAS BIOPSIA HEPÁTICA.

HEPATITIS AUTOINMUNE

• DEFECTO DE CEL. T SUPRESORAS

NECROSIS – INFLAMACIÓN – CIRROSIS – INSUFICIENCIA HEPÁTICA.

• MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS: POLIARTRITIS, ERITEMA NODOSO, PLEURITIS, SX. SJOGREN.

• TIPO I: MUJERES JÓVENES, HIPERGAMMAGLOBULINEMIA, FR +, ANAS+, AMA+

• TIPO II: NIÑOS ADOLESCENTES MEDITERRÁNEOS, IGG, AAN, ANTI LFM1.

• TRATAMIENTO: CORTICOIDES, INMUNOSUPRESORES

COLANGITIS ESCLEROSANTE

• AUTOINMUNE, MUJERES JÓVENES, ESTRECHEZ INFLAMATORIA DEL ÁRBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICO

• CIRROSIS, HIPERTENSIÓN PORTAL, COLANGIOCARCINOMA, SE ASOCIA CON COLITIS ULCERATIVA EN 70%.

• BT, FA, GGTP, ANCA+

• DIAGNOSTICO: ERCP Y COLANGIORESONANCIA

HEPATITIS AUTOIMUNE

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

• MUJERES EDAD MEDIA

• SE ASOCIA CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES (ESCLEROSIS SISTÉMICA, ARTRITIS REUMATOIDE, PSORIASIS)

• HEPATOESPLENOMEGALIA, INSUFICIENCIA HEPÁTICA, HIPERTENSIÓN PORTAL, PRURITO INTENSO, ESTEATORREA

• NECROSIS DEL EPITELIO DE LOS CONDUCTILLOS BILIARES Y GRANULOMA DEL ESPACIO PORTA

• DX: BIOPSIA, AMAS > 1: 40 + FOSFATASA ELEVADA 6 MESES. (2 DE 3 CRITERIOS).

HEPATITIS ALCOHOLICA

• CAUSA DE 31.9% DE CIRROSIS. HOMBRES: 60-80 G DÍA Y MUJERES 20-40 G DÍA DE ALCOHOL DURANTE 10 AÑOS.

• HÍGADO GRASO-HEPATITIS ALCOHÓLICA-HEPATITIS CRÓNICA CON FIBROSIS O CIRROSIS.

• DX: CLÍNICO ( ENCUESTA CAGE),

LABORATORIOS, ASAT/ALAT >1

AMINOTRANSF. < 300. IMÁGENES A

DESCARTAR OTRAS CAUSAS. BIOPSIA ES

NECESARIA. TTO: ABSTINENCIA, NUTRICIÓN

INDICE DE MADDREY > 32 INICIAR TERAPIA

CON CORTICOIDES 50% FALLECEN 3 MESE.

ESTEATOSIS HEPATICA• INFILTRACIÓN GRASA (TRIGLICÉRIDOS): SIN

INFLAMACION NI FIBROSIS (NAFL) HASTA NECROINFLAMATORIO (NASH)

• ASOCIADO A DIABETES, OBESIDAD Y DISLIPIDEMIA.

• 14% PROGRESA A CIRROSIS.

• DIAGNOSTICO: ESTEATOSIS POR IMÁGENES O HISTOLOGIA, CONSUMO NO SIGNIFICATIVO DE ALCOHOL, DESCARTADO OTRAS CAUSAS, NAFDL FIBROSIS SCORE, CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO, ELEVACION DE ALAT.

• TRATAMIENTO: ENFERMEDAD DE BASE, MODIFICAR ESTILO DE VIDA, VITAMINA E. ( 800 UNID/ DIA.)

HEPATITIS METABOLICAS

HEMOCROMATOSIS

• TRASTORNO ALMACENAMIENTO DEL HIERRO

• HEREDITARIA O SECUNDARIA

• POR SOBRECARGA (TALASEMIA)

• MANIFESTACIONES DESPUÉS DE 30 – 40 AÑOS

• PIGMENTACIÓN BRONCEADA, DOLOR ABDOMINAL, HEPATOMEGALIA, CIRROSIS Y CA. HEPATOCELULAR

• SE ASOCIA A DM, ARTROPATÍA, ICC, HIPOGONADISMO HIPOTRÓFICO

HEPATITS METABOLICAS

HEMOCROMATOSIS

• DIAGNOSTICO: AUMENTO DE CONCENTRACIÓN DE HIERRO,

% SATURACIÓN DE TRANSFERRINA, AUMENTO FERRITINA.

• TRATAMIENTO: FLEBOTOMÍAS, DEFEROXAMIA IV, SUSPENDER ALCOHOL, TRANSPORTE HEPÁTICO.

HEPATITS METABOLICAS

ENFERMEDAD DE WILSON

• TRASTORNO HEREDITARIO (GEN ATP7B)

• ACUMULACIÓN TOXICA DE COBRE

HEPATITIS METABOLICAS

ENFERMEDAD DE WILSON

• ADOLESCENCIA

• ALTERACIONES HEPÁTICAS, NEUROLÓGICAS, AUTONÓMICAS.

• DIAGNOSTICO: BIOPSIA HEPÁTICA, , COBRE EN ORINA DE 24 HORAS CERULOPLASMINA BAJA.

• TRATAMIENTO: ACETATO DE ZINC, TRIENTINO, TRASPLANTE HEPÁTICO

Clase Hepatitis Udes 2015-2

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