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Componentes de la Salud
Mental en la Consejería en
Rehabilitación: Perspectiva
Teórica
Lcda. Marie Lee Loperena Montalbán, MRC
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico
◦ Proveer una guía a los profesionales de
la salud mental sobre los elementos
indispensables para la prestación de
servicios que propendan a la
rehabilitación, y destacar la importancia
de recuperación de este grupo.
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico
◦ De acuerdo a esta ley los principios que
deben regir el sistema de cuidado de
salud mental son:
a. Acceso a los servicios: la disponibilidad de los
servicios a ofrecerse a afines con las necesidades
y características de la población a servir, con su
edad y etapa de desarrollo, el género, contexto
sociocultural, diagnóstico, severidad de los
síntomas y signos, el nivel de cuidado que se
necesita y la capacidad de funcionamiento actual y
prospectiva. La perspectiva del desarrollo integral
de las personas, será parte de la disposición de
los servicios a ofrecerse.
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico
b) Sistema de Cuidado Continuado: se define como
los distintos niveles de cuidado que incluyen los
siguientes: emergencia, hospitalización,
ambulatorio intensivo, hospitalización parcial,
ambulatorio de mantenimiento, con o sin
medicamentos y los servicios transicionales,
entre otros.
c) Sistema de Cuidado Comprensivo: El cuidado a
brindarse debe ser desarrollado como un
sistema, donde se planifique todo el cuidado que
necesita la población con trastornos mentales, o
en riesgo de tenerlos, incluyendo los servicios
que se van a proveer como necesarios en la
comunidad y en otras agencias para la persona y
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el
desarrollo de un sistema comprensivo son los
siguientes:
Identificación e Intervención Temprana: representa
que la intervención deberá ocurrir lo más temprano
posible en el desarrollo de la condición.
Evaluación: este procedimiento establece una
metodología para la determinación clínica y profesional
de la naturaleza del problema, el diagnóstico, la
severidad de los síntomas y signos, los factores que
contribuyen el desarrollo de éste, y la identificación de
los recursos personales y familiares que pueden ayudar
en la recuperación. Esto es importante para desarrollar
el plan de tratamiento, recuperación y rehabilitación
individualizado.
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el
desarrollo de un sistema comprensivo son los
siguientes:
Autonomía: se refiere a la capacidad de decidir por sí
mismo de acuerdo a su condición clínica, para escoger
entre diferentes opciones que le sean planteadas. El
trato y cuidado debe estar basado en promover las
mejores prácticas de autodeterminación en la persona.
Evaluación Compulsoria: establece que mediante
orden del tribunal, se ordene a la persona con conducta
indicativa de trastorno mental, y en riesgo inmediato de
hacerse daño a sí mismo, a otros o a la propiedad, a
someterse a una evaluación comprensiva para
determinar su necesidad de tratamiento en cualquiera de
los servicios de salud mental.
Principios en la prestación de
servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el
desarrollo de un sistema comprensivo son los
siguientes:
Ingreso Involuntario a un Nivel de Cuidado
Determinado según la Necesidad Identificada en la
Evaluación: se utilizará cuando la persona presenta
conducta de riesgo que implique daño a sí mismo, a
otros o a la propiedad. El tribunal podrá ordenar el
tratamiento involuntario, aunque sea en niveles de
menor intensidad y mayor autonomía, según sea
recomendado por el equipo de inter, multidisciplinario o
Transdisciplinario.
Niveles de Cuidado
Tratamiento ambulatorio: menor intensidad y de
mayor autonomía. Consiste de visitas regulares de
la persona y su familia a la facilidad de salud
mental, para recibir de ser necesario los siguientes
servicios entre otros; psicoterapia individual,
grupal, familiar o de pareja y farmacoterapia.
Ambulatorios de mantenimiento con
medicamentos: este servicio ofrecerá evaluación
y re-evaluación de un trastorno mental
diagnosticado como crónico, proveyendo
farmacoterapia con periodos específicos para la
revisión clínica, de acuerdo a los estándares de
cuidado que rigen la buena práctica profesional y
de la prescripción de medicamentos.
Niveles de Cuidado
Servicios ambulatorios intensivos: uno de
menor intensidad, comparado con la
hospitalización y hospitalización parcial. La
persona va a tratamiento por lo menos 3 días a la
semana o 12 horas semanales, poniéndose en
práctica el plan individualizado por un equipo inter
o multidisciplinario.
Hospitalización parcial: es un programa de
tratamiento ambulatorio, estructurado e intensivo,
en el cual las personas asisten de 4 a 5 días a la
semana, con aproximadamente 15 a 18 horas de
intervención por un equipo inter o multidisciplinario,
quienes pondrán en práctica el plan individualizado
de tratamiento.
Niveles de Cuidado
Emergencias: este servicio debe estar accesible
fuera de horas laborables, los 7 días a la semana.
En este nivel de cuidado se provee evaluación,
estabilización de síntomas y signos,
hospitalización y si es necesario, el referimiento al
tratamiento correspondiente a otro nivel de
cuidado.
Hospitalización: alternativa de servicio más
restrictiva en la que se ofrece tratamiento y
rehabilitación mediante el ingreso de la persona a
un hospital.
Niveles de Cuidado
Servicios transicionales: servicios intermedios
dirigidos a preparar a la persona a desenvolverse
en su medio ambiente, de acuerdo a su
diagnóstico y a la severidad de los síntomas. La
meta de este nivel de cuidado es la recuperación
de la persona, para que logre funcionar
adecuadamente en la comunidad, por medio del
desarrollo de destrezas que le ayuden a lograr su
autonomía. Estos servicios se caracterizan por
tener diferentes niveles de supervisión, para que la
persona pueda evolucionar según su recuperación.
Este sistema debe permitir referir al nivel de
cuidado que corresponda a su condición, sin tener
que pasar por todos los niveles.
Niveles de Cuidado
En la enmienda a la ley de 2008, conocida como
Ley Núm. 183 de 6 de agosto de 2008, se
añadieron 2 niveles de cuidado:
◦ Tratamientos Residenciales para Menores: este servicio
está diseñado específicamente para los menores con
condiciones de salud mental, incluyendo los trastornos por
dependencia de drogas, alcohol y condiciones comórbidas.
Es un nivel de cuidado de alta intensidad y restrictivo,
superado solamente por la hospitalización.
◦ Tratamientos Residenciales para Adultos: diseñado
específicamente para los menores con condiciones de
salud mental, incluyendo los trastornos por dependencia
de drogas, alcohol y condiciones comórbidas. Es un nivel
de cuidado de alta intensidad y restrictivo, superado
solamente por la hospitalización.
Niveles de Cuidado
De acuerdo a la Ley Núm. 183 de 6 de
agosto de 2008, en los niveles de cuidado
antes mencionados, no podrán compartir
tratamiento las poblaciones que padecen
trastornos psiquiátricos con dependencia a
drogas y/o alcohol, a la de aquellas
personas que sólo sufren trastornos
mentales no adictivos.
Criterios Clínicos de Hospitalización
La “Ley de Salud Mental de Puerto Rico”
identifica como criterios clínicos para la
admisión a niveles de cuidado más
restrictivos u hospitalización, los
siguientes:
◦ la persona presenta conducta peligrosa para
sí mismo, para otros o a la propiedad
◦ la persona muestre incapacidad para tomar
decisiones o controlar su conducta
◦ se demuestra que el tratamiento o medida
que se solicita resultará clínicamente
beneficiosa
Coordinación de Hospitalización
Los artículos 2.18 y 2.19 de la “Ley de
Salud Mental de Puerto Rico” esbozan los
elementos que el profesional debe tomar
en consideración para el desarrollo de un
protocolo de intervención adecuada ante
una persona que presenta conducta de
riesgo.
Los aspectos que deben de tomarse en
consideración para una intervención
efectiva:
◦ Informar a la persona que verbaliza la intención
de cometer suicidio, automutilación, homicidio o
destrucción de propiedad, el deber profesional
Coordinación de Hospitalización
Notificar la amenaza a un familiar, manejando con
tacto y cautela esta situación.
En aquellas situaciones que el profesional
entienda que la persona que verbaliza elementos
de peligrosidad reúne los criterios para ser
hospitalizado voluntaria e involuntariamente, iniciar
los procedimientos para dicha hospitalización.
Coordinar la transportación en un vehículo
adecuado, incluyendo ambulancias debidamente
certificadas. A partir de las enmiendas de 2008, no
se podrá transportar ningún paciente de salud
mental en un vehículo de la Policía a menos que
se trate de una situación en la que se haya
cometido un delito.
Coordinación de Hospitalización
Completar documento que viabilice referido al
nivel de cuidado que se desprende del
cernimiento.
Autores como Téllez (2007), recomiendan que
como parte del protocolo se incluya anotación
o registro sobre la problemática, las
observaciones conductuales (Ej. síntomas), las
verbalizaciones de la persona, los acuerdos (si
alguno) y las decisiones tomadas.
Alternativas de Referido
El referido que complete el Profesional de la
Consejería en Rehabilitación va a depender
de los elementos de peligrosidad que se
identifiquen en el proceso de cernimiento.
Algunas alternativas de referido son las
siguientes:
◦ Hospital Panamericano (Cidra y Hospital Auxilio
Mutuo)
◦ Hospital Pavía Behavioral de Hato Rey
◦ Hospital San Juan Capestrano
◦ Hospital Universitario de Carolina (ofrece
tratamiento para el área física)
◦ Hospital de Psiquiatría Estatal
Componentes del Referido
El documento de referido debe contener la
información necesaria para viabilizar la
intervención profesional adecuada en otra agencia,
institución o nivel de cuidado. Entre los aspectos
que se deben tomar en consideración se destacan
los siguientes:
◦ Información sociodemográfica
◦ Diagnóstico
◦ Medicación
◦ Breve historial de tratamiento previo (si aplica)
◦ Síntomas presentes y duración de los mismos
◦ Contenido de pensamientos de muerte (Si presenta plan
estructurado)
◦ Contenido de ideas homicidas (si aplica)
◦ Familiar contacto o fuentes de apoyo
La “408” y la Familia
La integración de la familia en la prestación de servicios
de salud mental no solo es deseable y necesaria, también
es parte de los procesos necesarios para salvaguardar los
derechos de la persona. En el artículo 2.24 -
Responsabilidad para con la Familia – de la ‘Ley de Salud
Mental de Puerto Rico” se puntualiza que la familia tendrá
la oportunidad de proveer información a los profesionales
a cargo del tratamiento. Además, se enfatiza en que la
familia debe recibir información educativa relacionada a lo
siguiente:
◦ Naturaleza de los trastornos
◦ Medicamentos
◦ Efectos Secundarios
◦ Servicios Complementarios
◦ Estrategias para el manejo de crisis
◦ Grupos de Apoyo Disponibles
Confidencialidad
El derecho a la confidencialidad es piedra
angular de la jurisprudencia en el campo de
la salud. La “Ley de Salud Mental de
Puerto Rico” la identifica como una de las
garantías que debe proveer el sistema de
cuidado. Sin embargo, como se
mencionará anteriormente, existen límites
en la confidencialidad. Existen
antecedentes históricos que han delimitado
claramente lo que puede ser comunicación
confidencial y lo que amerita ser
compartido a terceros.
Caso Tarasoff
Incidencias del Caso Tarasoff
Determinación del Tribunal Supremo
Impacto en la Práctica Profesional
Límites de la Confidencialidad
La jurisprudencia en salud mental,
que surge de la discusión ética sobre
casos como el de Tatiana Tarasoff, ha
identificado como limites de la
confidencialidad, lo siguiente:
Cuando una persona que presenta
conducta o verbaliza información que
pudiera sugerir potencial peligro para
sí mismo, para otros o a la propiedad
(Salinas, 2007).
¿Qué información compartir?
En la práctica profesional surgen dudas
sobre cuanta información compartir con
compañeros de equipo clínico, familiares o
la comparecencia ante un foro legal. En el
último de los escenarios enumerados, el
foro legal, el Consejero en Rehabilitación
puede solicitar el privilegio de la
comunicación confidencial al momento de
compartir información.
¿Qué información compartir?
De acuerdo a las Reglas de Evidencia de
Puerto Rico (2012), la comunicación
confidencial o comunicación privilegiada es
definida como:
◦ “Aquella habida entre la víctima de delito y su
consejero (a), ya fuere en privado o ante una
tercera persona cuya presencia es necesaria
para que se establezca comunicación entre la
víctima…cuando tal información se divulga
durante el curso del tratamiento que ofrece el (la)
consejero (a)… y que se hace bajo la confianza
de que ésta no será divulgada a terceras
personas” (Regla 507, pág. 28).
¿Qué información compartir?
Esto implica que, según lo dispuesto la Regla
507, la persona tiene el derecho a rehusar
revelar, y de impedir que otra persona revele,
información que se compartió de manera
confidencial en el proceso de consejería y la
cual resultaba ser necesaria para los servicios.
Es decir, que ante un testimonio en el Tribunal
el profesional se limitará a compartir aspectos
concernientes a la comunicación privilegiada
que sean relevantes a los hechos y
circunstancias del caso (Reglas de Evidencia
de Puerto Rico, 2012; Salinas, 2007).
Ejercicio de Aplicación
Varón de 38 años que recibe servicios de
consejería debido a síntomas asociados a la
depresión. Éste se desempeña como chofer
de en la Autoridad Metropolitana de Autobuses
(AMA), durante la intervención verbaliza que ha
sentido tanta angustia y desesperanza que ha
pensado en estrellar la guagua contra un
portón o vaya.
◦ Qué información debería auscultar el CR
◦ Cuál podría ser el nivel de cuidado a referir
◦ Qué información debería ser parte del referido
◦ Con quién o quienes el CR debería compartir las
verbalizaciones del participante
Alcance de la Práctica de la
Consejería en Rehabilitación El alcance de la práctica identifica el
cuerpo de conocimiento y las
destrezas requeridas para la provisión
efectiva de servicios a las personas
con discapacidad física, mental,
emocional, cognoscitiva y del
desarrollo.
Alcance de la Práctica
“Proceso sistemático que ayuda a las personas
con impedimento, físico, mental, emocional,
cognoscitivo y del desarrollo a lograr sus metas
personales, vocacionales y de vida independiente,
en el escenario más integrado posible, mediante la
aplicación del proceso de consejería. El proceso
de consejería conlleva comunicación, definición de
metas, cambio y desarrollo personal a través de
intervenciones psicológicas, vocacionales,
sociales, conductuales y de autogestión.”
Alcance de la Práctica Las técnicas y modalidades especificas utilizadas en el
Proceso de Consejería en Rehabilitación pueden incluir, pero
no se limitan a, las siguientes”(Commission on Rehabilitation
Counselor Certification, 1994):
a) Avaluó y evaluación
b) Diagnóstico y planificación de tratamiento
c) Consejería vocacional o de carreras
d) Intervenciones de consejería individual y grupal enfocadas en
facilitar el ajuste al impacto médico y psicosocial del impedimento
e) Manejo de casos, coordinación de servicios y referido
f) Evaluación de programas e investigación
g) Intervenciones dirigidas la remoción e barreras arquitectónicas,
actitudinales y de empleo
h) Servicios de consultoría a diferentes grupos y sistemas
regulatorios
i) Análisis de empleo, desarrollo ocupacional y servicios de
colocación, incluyendo asistencia en el empleo y acomodo
razonable
Diagnóstico y Planificación de
Tratamiento Evaluar, analizar y proveer
descripciones diagnósticas de las
condiciones o limitaciones
funcionales; la exploración de posibles
soluciones, desarrollo e
implementación de un plan de
tratamiento para el ajuste o desarrollo
de destrezas.
Intervenciones de Consejería
La aplicación de las estrategias de
consejería desde la perspectiva
cognitiva, afectiva, conductual y
sistémica. Estas intervenciones
incluyen, aunque no se limitan, lo
siguiente: avaluación, consejería
individual, grupal, pareja y familia.
Referimiento
Evaluación e identificación de las
necesidades de la persona para
determinar la viabilidad de referir a
otros recursos disponibles en la
comunidad.
Manejo de Caso
En el manejo de caso el rol del
Consejero(a) en Rehabilitación se enfoca
en la exploración, la consejería, la
planificación de programas de
rehabilitación, coordinación de servicios y
la solución oportuna de conflictos.
Es un proceso sistemático que incluye
niveles jerárquicos en la prestación de
servicios. De acuerdo a Grubbs, Cassel y
Mulkey (2006), estas dimensiones pueden
ilustrarse de la siguiente manera…
Manejo de Caso
Proceso de rehabilitación individualiza informada
Opinión profesional / Impresión diagnóstica
Avalúo y exploración
Desarrollo de la empatía y la relación terapéutica
Información biográfica
El CR y el escenario de salud
mental Garshke (1999), concluyen que los
profesionales del campo de la CR necesitan
incorporar estrategias de intervención que
podrían resultar diferentes a las utilizadas en
los casos de personas con condiciones físicas.
El puntualiza que muchos participantes
necesitan servicios abarcadores que le
permitan lidiar con una variedad de asuntos
emocionales y psicosociales, antes de que
puedan enfocarse en asuntos relacionados al
aspecto ocupacional.
El CR y el escenario de salud
mental Las prestaciones abarcadoras implican que el
CR tenga conocimiento de los servicios que
propenden a la rehabilitación de este grupo, los
derechos que los cobijan y los enfoques
filosóficos que influyen en el diseño de los
programas, entre otros.
El análisis de este autor (Garshke) nos remite a
reflexionar sobre la necesidad de que el
profesional de la CR pueda verse a sí mismo
como facilitador del proceso de ajuste
psicosocial del individuo a su condición de salud
mental y que pueda sentirse capaz de
acompañarlo(a) mientras éste(a) recupera su
sentido de persona.
¡GRACIAS POR
LA ATENCIÓN!