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CRISIS CONVULSIVAS
CONCEPTOS BASICOS
CRISIS EPILEPTICAS
Las crisis epilépticas constituyen las manifestaciones clínicas
resultantes de una descarga anormal y excesiva de un grupo
de neuronas en el cerebro.
Las manifestaciones clínicas consisten en fenómenos
anormales súbitos y transitorios que pueden incluir
alteraciones de la conciencia, motoras, sensoriales,
autonómicas o eventos psíquicos, percibidos por el paciente o
por un observador.Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 2000;22:489-501.
CONCEPTOS BASICOS
EPILEPSIA
Condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no
provocadas por ninguna causa inmediata identificada. Crisis múltiples
ocurridas en un período de 24 horas son consideradas como una crisis
única. Individuos que han tenido solamente crisis febriles o sólo crisis
neonatales se excluyen de esta categoría.
EPILEPSIA ACTIVA
Un caso de epilepsia activa (caso prevalente) se define cuando una
persona con epilepsia ha tenido al menos una crisis epiléptica en los 5
años anteriores, independientemente del tratamiento antiepiléptico.
CONCEPTOS BASICOS
EPILEPSIA EN REMISION BAJO TRATAMIENTO
Caso prevalente de epilepsia sin crisis por más de 5 años y
que está recibiendo tratamiento antiepiléptico a la fecha.
CRISIS UNICA O AISLADA
Se define como una o más crisis epilépticas que ocurren en un
período de 24 horas. Aunque no se les considera como
epilepsia por no ser recurrentes, representan problemas
frecuentes y siempre debe investigarse su causa, pues podría
ser la primera crisis de una epilepsia.
CONCEPTOS BASICOS
STATUS EPILEPTICUS
Crisis epiléptica única con duración mayor de 30 minutos o una
serie de crisis epilépticas mayor de 30 minutos durante las cuales
la conciencia no se recupera entre las crisis.
Los estados epilépticos pueden ser de tipo convulsivo (tónico-
clónico) y no convulsivo (de ausencias, parcial complejo, etc).
CONVULSIONES FEBRILES
Crisis epiléptica que ocurre desde la edad de 1 mes de hasta los 5
años asociada con una enfermedad febril no causada por
infección del SNC.
CONCEPTOS BASICOS
EPISODIOS NO EPILEPTICOS
Manifestaciones clínicas no relacionadas con una descarga
neuronal anormal y excesiva que incluyen trastornos de la función
cerebral (vértigo, mareos, síncope), trastornos y movimientos del
sueño, amnesia global transitoria, migraña, enuresis y crisis
pseudoepilepticas.
CRISIS PSEUDOEPILEPTICAS O PSEUDOCRISIS:
Son episodios súbitos de la conducta atribuidos a un origen
psicogénico que imitan las manifestaciones de una epilepsia.
Pueden coexistir con las crisis epilépticas verdaderas,
especialmente en pacientes refractarios al tratamiento.
CONCEPTOS BASICOS CRISIS PROVOCADAS
Dos posibilidades:
a) Crisis sintomática aguda, la cual ocurre en asociación temporal con un
daño agudo al SNC de tipo estructural (infección, evento cerebro-vascular
(ECV), trauma craneal, neurocirugías), metabólico (desequilibrio
electrolítico, hipoglucemia, uremia, eclampsia, fiebre) o tóxico (sobredosis
o supresión de drogas como cocaína y alcohol, exposición a monóxido de
carbono, , órgano fosforados, etc.).
b) Epilepsia sintomática Se define como epilepsia sintomática cuando una
lesión a nivel cerebral ha dejado una secuela permanente . Una causa
frecuente es el trauma craneal abierto, cerrado con hematoma
intracraneano, contusión hemorrágica, fractura de cráneo deprimida o con
pérdida de la conciencia o amnesia postraumática mayor de 30 minutos.
CONCEPTOS BASICOS CRISIS NO PROVOCADAS
No existe un cuadro agudo que explique su aparición. Pueden ser únicas o
recurrentes.
CRISIS Y EPILEPSIAS IDIOPATICAS
Este término debe reservarse para ciertos síndromes epilépticos parciales
o generalizados con características clínicas particulares y hallazgos
electroencefalográficos específicos, y no debería usarse para referirse a
crisis e epilepsias sin causa obvia. Recientemente se han identificado
genes para la mayoría de estos síndromes.
CRISIS Y EPILEPSIAS CRIPTOGÉNICAS
El término incluye a pacientes que no se ajustan a los criterios para la
clasificación de sintomática o idiopática, es decir, su causa permanece
oculta.
FISIOPATOLOGIA
La actividad convulsiva puede
comenzar en una zona muy
restringida de la corteza cerebral y
luego propagarse a las regiones
colindantes es decir que existen 2
fases .
Iniciación.
Propagación.
CAUSAS DE CRISIS CONVULSIVAS
Según las edades: Adolescentes ( 12 a 18 años )
1- Traumatismos
2- trastornos genéticos
3- Infecciones
4- Tumores cerebrales
5- Consumo de drogas
6- Idiopáticas
Adultos jóvenes (18 35 años ) :
1- Traumatismo
2- Abstinencia de alcohol
3- Consumo de drogas
4- Tumores cerebrales
5- Idiopáticas
Otros adultos mayores de 35 años
1- Enfermedad cerebro vascular
2- Tumores cerebrales
3- Abstnencia alcoholica
4- Trastornos metabólicos ( uremia , insuficiencia hepatica, anomalías electroliticas, hipoglucemia, enfermedad de alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC y causas idiopaticas.
FARMACOS QUE PUEDEN PRECIPITAR LAS CRISIS
Antimicrobianos
B-lactamicos y compuestos relacionados.
Quinolonas
Isoniazida
Ganciclovir
Anestesicos locales
FARMACOS QUE PUEDEN PRECIPITAR LAS CRISIS
Antiarritmicos
Inmunosupresores
Ciclosporina
Antidepresivos
Antipsicoticos
FARMACOS QUE PUEDEN PRECIPITAR LAS CRISIS
Litio Alcohol Consumo de drogas Anfetaminas Cocaina Fenciclidina Metilfenidato
CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS
I Crisis parciales
A. Crisis parciales simples1. Con signos motores2. Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales3. Con signos y síntomas autonómicos4. Con síntomas psíquicos
B. Crisis parciales complejas1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia2. Con trastorno de conciencia desde el inicio
C. Crisis parciales con generalización secundaria1. Crisis parciales simples que se generalizan2. Crisis parciales complejas que se generalizan3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan
CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS SÍNDROMES
EPILÉPTICOS II Crisis generalizadas
A. Ausencias Típicas Atípicas
B. Mioclónicas
C. Clónicas
D. Tónicas
E. Tónico-clónicas
F. Atónicas
III Crisis no clasificables
DIAGNOSTICO
CLINICO
ELECTROENCEFALOGRAMA
NEUROIMAGEN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hipoglicemia Migraña Síncope Pseudocrisis Arritmias cardíacas Isquemias cerebrales transitorias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
OBJETIVOS Apoyar las funciones vitales Identificar y tratar las causas precipitantes Evitar y/o tratar las complicaciones Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e
instaurar un tratamiento a largo plazo.
MEDIDAS GENERALES Asegurar una función cardiorrespiratoria adecuada Administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros/min Canalizar vena periférica Tomar muestra sanguínea para el laboratorio.
COMO INICIAR UN FAE
Según el tipo de crisis Iniciar con la dosis mas baja Escalonadamente Dosis por Kg./peso
PRESENTACION Inicio y mantenimiento
Fenobarbital
Luminal, Umbral®:200 mg/ampolla IV
Adultos: Infusión de 20 mg/Kg. a 100 mg/min. seguido de infusión continua de 0,1 mg/Kg./min. (1-4 mg/Kg./día)
FenitoinaDilantin®100 mg/ampolla IV
Infusión de 20 mg/Kg. a 50 mg/minuto (adultos) o 15-25 mg/minuto (ancianos) o 1 mg/kg./min. (niños) seguido de infusiones de mantenimiento de 300-600 mg/día (adultos)
Acidovalproico
Depakene inyectable® 400 mg/ampolla IV
Adultos: 15 mg/kg. en 3 min. seguido a los 30 minutos de perfusión con bomba de infusión de 1 mg/Kg./hora (máximo 25 mg/Kg./día
Midazolam Dormicum®5 ó 15 mg/ampolla
IV o IM
Adultos: bolo de 200 microgr/Kg. Seguido de infusión de 0,75-11 microgramos/Kg./min. 158
Diacepam Valium® 10
mg/ampolla IV Adultos: 10 mg en dos minutos
Clonacepam Rivotril®1 mg/ampolla
Adultos: 1 mg en dos minutos
Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos
PRESENTACION Inicio Escalada Dosis de
Mantenimiento
Fenobarbital
Gardenal® (50 mg/comp.)Luminal® (100mg/comp.Luminaletas® (15 mg/comp.)
Adultos: 100 mg/día
Adultos: 50mg/día cada 3 semanas
Adultos: 150-300 mg/díaAncianos:100 mg/día
Primidona Mysoline® (250 mg/comp.)
Adultos: 125 mg/díaNiños: 5 mg/Kg/día
Adultos: 125 mg/días cada semana
Adultos: 750-1500 mg/día
Fenitoina
Epanutin® (100 mg/cap)Neosidantoina® (100 mg/comp.)Dilantin
Dosis de carga VO:Adultos: 20 mg/kg./día/ 8 horas
Inicio:Adultos: 300 mg/día/8 horas
No precisa
Adultos: 300-600 mg/día/8-12 hAncianos: 200 mg/día/12 h
Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos
Carbamacepina
Tegretol® 200 mg y 400 mg (comp.)
Adultos: 200 mg/día/12horas
Adultos: 100 mg/5 días
Adultos: 800-1800 mg/día/12-8h;Ancianos: 600 mg/día/8h
Acido valproico
Depakine® 200 mg y 500 mg (comp.)Depakine® solución (1cc = 200mg)Depakine Crono® 300 mg y 500 mg (comp.)
Adultos: 500 mg/día (crono) o 200 mg/8 horas (normal)
Adultos: 300-500 mg/3 días
Adultos: 1000-3000 mg/día/8-12h;
Clonacepam Rivotril®, comp.0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml
Adultos: 0,5 mg/12 h
Adultos: 0,5 mg/día cada semana
Adultos: 1,5-6 mg/día/12-8 h
ClobazamClarmyl® 10 y 20 mg (comp.)
Adultos: 10-15mg/día
Adultos: 10 mg/ día cada semana
Adultos: 30-60 mg/día/8h
Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos
Lamotrigina
Lamictal® o Labileno®: 5, 25,50, 100 y 200 mg (comp.)
Adultos: 50 mg/día (12,5 mg/día si se asocia a ácido valproico)
Adultos: 50-100 mg/ día cada semana (25 mg/ día cada semana con ácido valproico)
Adultos: 200-500 mg/día/12h (con ácido valproico 100-200 mg/día)
Gabapentina
Neurontin® (300 y 400 mg,caps)
Adultos: Día 1º: 400mg/día
Día 2º: 400 mg/12h
Día 3ª: 400 mg/8h
Adultos: 400 mg/ día cada semana
Adultos: 1800-3600 mg/día
Vigabatrina Sabrilex® 500mg(comp y sobres)
Adultos: 500 mg/12 h
Adultos:500 mg/ día cada semana
Adultos: 2-4 gr./día/12h
Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos
Tiagabina Gabitril® (comp.5,10, 15 mg)
Adultos: 2,5 mg/12 h
Adultos: 5 mg/ día cada semana
Adultos: 30-70 mg/día/8h
Topiramato Topamax® (comp. 25, 50, 100 y 200 mg)
Adultos: 25 mg/24 h
Adultos: 25-50 mg/ día cada semanaNiños: 1 mg/Kg/día cada semana
Adultos: 200-1000 mg/día/12h
Felbamato Taloxa® (comp. 400, 600 mg, suspensión oral 600 mg/5 ml)
Adultos: 400-600 mg/día/12 horas
Adultos: 400-600 mg/día/cada semana
Adultos: 1600-3600 mg/día/12 horas
Antiepilépticos en vía intravenosa, dosificación y niveles plasmáticos
Antiepilépticos de elección en diversas enfermedades
Preferentemente indicados Uso con precaución
Desaconsejados
Hepatopatía Vigabatrina, gabapentina, topiramato
Lamotrigina, tiagabina
Ácido valproico
Nefropatía ácido valproico, tiagabina Vigabatrina, gabapentinaLamotrigina
Fenobarbital
Cardiopatía Ácido valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina
Fenitoina, carbamacepina
Fenobarbital
Antiepilépticos en mujeres
Antiepiléptico
Cambios durante la gestación
Teratogenicidad
Porcentaje de la concentración de
FAEs en leche materna respeto
a la concentración
sérica148
Interacción con anticonceptivos
orales
Fenobarbital Disminución de
nivel plasmático Si 50% Si
Fenitoina Disminución de
nivel plasmático Si 30% Si
Carbamacepina
Aumento del epóxido
Si 50% Si
Acido valproico
Sin cambios Si 10% No
Clonacepam Sin cambios Si Desconocido No
Lamotrigina Se desconocen No 65% No
Gabapentina Se desconocen En roedores y
conejos Desconocido No
Felbamato Se desconocen No Desconocido No
Vigabatrina Se desconocen En roedores y
conejos 3,6%149 No
Tiagabina Se desconocen No Desconocido No
Topiramato Se desconocen En roedores 1,5% Si
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RECURENCIA
Anormalidades neurológicas Retrazo mental EEG anormal Crisis parciales Menor de 16 años y ancianos Mas tiempo transcurrido de la
primera crisis menos recurrencia Reduce a la mitad despues de 6
meses TAC anormal Duración de la crisis
Factores positivos relacionados con un buen pronóstico son:
Larga remisión Historia corta de crisis Buen control inicial Epilepsia idiopática EEG normal
CUANDO RETIRAR UN ANTIEPILEPTICO
Riesgo de recurrencia a dos años del retiro es de 30%
Examen neurológico normal IQ normal EEG normal previo a la suspensión Sin crisis mínimo 2 años máximo 5
años Un solo tipo de crisis Epilepsia que no sea míoclónica
juvenil
Retiro escalonado Se recomienda el siguiente decremento
cada 4 semanas.
Carbamazepina 100 mgEtosuxinamida 250 mgFenobarbital 25 a 30 mgFenitoina 50 mgÁcido valproico 200 mg.
NIVELES SERICOS
CUANDO1. Alteración de la dosis2. Tx concomitante 3. Tx de niños y ancianos4. Fracaso terapéutico5. Sx de intoxicación6. Incumplimiento7. Enfermedad concomitante
Embarazo Retrazo mental Situaciones de urgencia Crisis controladas 2v/año Aumento de peso Inicio de la pubertad
MOMENTO PARA TOMAR LA MUESTRA
Ayunas Antes de tomar la dosis de la
mañana
CONCENTRACIONES SERICAS NORMALES
MEDICAMENTO RANGO TERAPEUTICO umol/l
Carbamazepina 4 a 12
Fenitoina 10 a 25
Ac valproico 50 a 100
Fenobarbital 10 a 40
MANEJO DE LOS NIVELES SERICOS
CONDICION ESTADO DE CRISIS CONDUCTA
NS CONTROLADAS NO MODIFICAR TX
NS DESCONTROLADAS AUMENTAR DOSIS, AGREGAR OTRO FAE
NS DESCONTROLADAS DISMINUIR DOSIS , AGREGAR OTRO FAE
NS CONTROLADAS DISMINUIR FAE DE FORMA ESCALONADA
NS NORMAL CONTROLADAS NO MODIFICAR TX
NS NORMAL DESCONTROLADAS AGREGAR OTRO FAE
Status Epiléptico.
Etiología.
MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA 1- MEDIDAS GENERALES
ESTABILIZACION Y DX.ABC. (VIA RESPIRATORIA, VENTILACION, CIRCULACION)
1. INTUBACION2. PULSIOXIMETRIA (GASES ARTERIALES)3. INTUBACION NASAL U OROTRAQUEAL.4. SIGNOS VITALES.5. ANALISIS DE SANGRE. NS ANTIEPILEPTICOS, GLUCOSA CALCIO MG, ELECTROLITOS,
HEMOGRAMA, FUNCION RENAL, ENZIMAS HEPATICAS Y SUSTANCIAS TOXICAS.6. TX INICIAL - ADULTOS 100 MG TIAMINA , 50 ML GLUCOSA 50 %
2- INICIAR CON ANTICONVULSIVOS IV - LORAZEPAM 0.1 mg/Kg ( 2mg/min)
- DIAZEPAM 0.2 mg/Kg ( 5mg/min) INMEDIATAMENTE INICIAR INFUSION DE EPAMIN A 20 mg/Kg ( 50 mg/min)
DILUIRLA EN SF. SI LUEGO QUE FINALIZO INFUSIÓN DE EPAMIN PERSISTEN LAS
CONVULSONES SE DEBE INICIAR NUEVAMENTE EPAMIN A DOSIS DE 5- 10 mg/Kg.
Fenitoina tiene efectos secundarios como flebitis y extravación que lleva a daño de tejido suave.
Reacciones de tejido suave por fenitoina
3- SI PERSISTE LA CONVULSION TOMAR NIVELES DE EPAMIN.
- POSTERIORMENTE INICIAR FENOBARBITAL A 20 mg/Kg (100 mg/min).
SI POSTERIOR AL FENOBARBITAL
CONTINUAN LAS CONVULSIONES CONSIDERAR EL COMA BARBITURICO ( PENTOBARBITAL O MIDAZOLAM).
COMA BARBITURICO.
PENTOBARBITAL.
10 mg/Kg . Mantenimiento de 0.2 mg/Kg/min.
PROPOFOL
2 Mg/Kg de peso en bolos, luego 5-10/Kg/hora
MIDAZOLAM 0.03 – 0.1 mg x Kg IV
0.05 – 0.5 mg x Kg hora.
TRATAMIENTO
Tratamiento de mantenimiento : Difenilhidantoina de 4 a 7 mg / kg /dia Fenobarbital de 1 a 5 mg /kg dia IV O vo 2
veces / dia.
PRONOSTICO.
La mortalidad esta en relacion directa con la duracion, etiologia y complicaciones secundarias.
Mortalidad del 10-12% .
CEREBRO CONVULSIONANDO