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Crisis Convulsivas en Niños
Dra. Verónica Monserrat Campos Guevara
Médico-Cirujano Facultad de Medicina UASLP
Pediatría UNAM-UMAE Pediatría CMN SXXI
M. en C. De la Salud con campo de estudio en Sist de Salud Programade Maestría y Doctorado UNAM
Neurología Pediátrica Facultad de Medicina UASLP- HC IMP
Contenido
Introducción
Generalidades
Crisis Febriles
Epilepsia
Encefalopatías Epilépticas
Estado epiléptico
Crisis Neonatales
Trastornos paroxísticos no epilépticos
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Introducción
Introducción
Las crisis en general son el trastorno másfrecuente en neurología pediátrica.
4-10% de los niños sufrirán al menos unacrisis en los primeros 16 años de vida.
Cuando un niño es llevado a un serviciomédico por una primera crisis, casi siempre esuna crisis convulsiva. Otros tipos de crisisgeneralmente ocurren varias veces antes deque sean percibidas.
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Crisis (Seizure)
“Manifestación clínica presumiblementeoriginada por una descarga excesiva deneuronas a nivel cerebral. Ésta consiste enfenómenos anormales bruscos y transitoriosque incluye alteraciones de la conciencia,motoras, sensoriales, autonómicas,psicológicas, que son percibidos por elpaciente o un observador”.
Causas De Crisis
Crisis febriles. Encefalopatía Hipóxico Isquémica.
Neuroinfección. Eclampsia.
Desequilibrio hidroelectrolítico. Alcoholismo.
Hipoglucemia. Fármacos.
Síncope Neurocardiogénico. Crisis Reflejas.
Traumatismo craneoencefálico. Tumores.
Epilepsia
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Crisis Febriles
Pregunta 1
Señale el rango de edad de presentaciòn de las crisis febriles
A ) de los 3 a los 8 años
B ) Durante la pubertad
C ) de los 6 meses a los 5 años
D ) de los 2 a los 6 años
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Pregunta 2
El tratamiento incluye:
A ) Uso de topiramato como profilactico
B ) Diacepam vìa rectal c/ 8hrs
C ) Fenobarbital vìa oral en caso de crisis
D ) Diacepam vìa rectal o IV en para yugular crisis en caso de ser mayor de 8 minutos
Crisis Febril
Se define como un fenómeno ya seaconvulsivo o no, que se presenta en edadpediátrica, entre los 6 meses y 5 años deedad, relacionado con la fiebre, sin datos deinfección intracraneal o causa identificable.
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Crisis Febriles
Se clasifican en:
Simples
Complejas
Crisis Febriles Simples
Duran menos de quince minutos
Son generalizadas
1 solo evento en 24 horas.
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Crisis Febriles Complejas
Duración mayor de 15 minutos
Datos de focalización
O se presentan mas de un evento en 24horas.
Factores de riesgo para presentar crisis febriles
Antecedente de crisis febriles en parientesde primer o segundo grado.
Haber estado internado por mas de 30 díasen Neonatología.
Retraso psicomotor.
Estar en guardería.
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Diagnostico
Clínico
La punción lumbar en menores de 12 meses para descartar neuroinfección.
EEG, 7 a 10 días después
Tratamiento
Control de fiebre con Antitérmicos
Después de 8 minutos de crisis, Diacepam Vía rectal o bien intravenoso.
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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
CRISIS FEBRIL COMPLEJA
PROFILAXIS
SI NO
Abrir con Status epiléptico
Crisis Recurrentes.
Antecedente de Crisis Afebril.
EEG anormal a los 7-10 días.
Pacientes menores de 18 meses
Tranquilidad de los padres
Primera Crisis Febril
Compleja
TRATAMIENTO
Fenobarbital 5-6 mgs/kg/día.
Acido Valproico 20-40 mgs/kg/día.
DURACIÓN TRATAMIENTO
Menores de 18 meses hasta cumplir 30
meses de edad.
Con crisis recurrentes dos años libres de
crisis con EEG normal.
Opcional
Epilepsia
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Pregunta 1
¿Cuáles son el tipo de crisis más frecuentes en edad pediatrica?
a) Tónico-clónicas generalizadas
b) Ausencias
c) Mioclonicas
d) Parciales
Pregunta 2
Lo siguiente es correcto respecto a las crisis de ausencia infantiles
a) Se desencadenan con hiperventilación
b) Son más frecuentes durante el sueño
c) Son de tipo generalizado
d) A y C son correctas
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Epilepsia
Trastorno cerebral caracterizado por unapredisposición duradera a generar crisisepilépticas y por las consecuenciasneurobiológicas, cognitivas, psicológicas ysociales de esta condición.
Novedad. Una sola crisis puede ser suficientepara confirmar el diagnóstico.
Fisher y cols. (2005).
CLASIFICACION
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CLASIFICACION
Crisis parcial: aquellas en las que lasmanifestaciones clínicas yelectroencefalográficas responden ala activación en un área cerebral determinada.
Crisis generalizada: las manifestaciones clínicasresponden a la activación de ambos hemisferioscerebrales.
Crisis simple: cuando durante la crisis seconserva el nivel de conciencia.
Crisis compleja: cuando existe alteración delnivel de conciencia.
Clasificación Internacional de Crisis
Epilépticas ILAE 1981
Commission on Classification and Terminology, ILAE (1981).
I. Crisis parcial (focal, local)
A) Parcial simple
B) Crisis parcial compleja (con alteración de conciencia, lenguaje o memoria) ***
II. Crisis generalizadas
A) Ausencias ***
B) Crisis mioclónicas ***
C) Crisis clónicas***
D) Crisis tónicas
E) Crisis tónico-clónicas
F) Crisis atónicas
III. Crisis no clasificadas
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Clasificación por Etiología
Idiopática: No se encuentra causa.
Sintomática: Afección cerebral demostrada.
Familiar: Genes demostrables en la familia.
Comission on classification and terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for
revised clinical and electroencephalography classification of epileptic seizures. Epilepsi 1981;22:489
501.
NEUROTRANSMISORES
EXCITADORES
1- Glutamato.
2- Aspartato.
INHIBIDORES
1- GABA.
2- Glicina.
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Procedimientos esenciales en niños con crisis. Estabilización del paciente –Yugular crisis Historia clínica
a) Antecedentesb) Semiología de la crisis
c) Exploración Física- Examen neurológico
Exámenes generales de rutina Exámenes toxicológicos LCR
Electroencefalograma/ Videoelectroencefalograma Neuroimagen
Criterios para comenzar tratamiento médico
El diagnóstico debe ser firme
Riesgo de recurrencia suficiente
La crisis deben causar suficientes problemas:
Tipo
Frecuencia
Gravedad
Momento de ocurrencia
Precipitación
Se espera buen cumplimiento del tratamiento
El paciente ha sido plenamente informado
Se han tenido en cuenta las expectativas del paciente
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Tratamiento
Tipo de crisis Antiepilépticos
establecidos
Nuevos
Antiepilépticos
Parcial Carbamazepina
Acido valproico
Fenitoína
*Oxcarbazepina
*Lamotrigina
Gabapentina
*Topiramato
*Levetiracetam
Generalizada Fenitoìna
Acido Valproico
Etosuximida
(Ausencias)
Lamotrigina,
Topiramato,
Levetiracetam.
CRITERIOS PARA SUSPENDER TRATAMIENTO
EPILEPSIAS IDIOPATICAS:
1- Dos años libre de crisis convulsivas.
2- EEG de control a los dos años normal.
EPILEPSIAS SINTOMATICAS
1- Tres o mas años sin crisis convulsivas.
2-EEG de control a los tres años normal.
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Pregunta 1
¿El Síndrome de Otahara se presenta?
A ) En edad preescolar
B ) Durante la adolescencia
C) En período neonatal
D) Durante el sueño
Pregunta 2
Medicamento de elección para Sindrome de Lenox-Gastaut
A ) Topiramato
B ) DFH
C ) Fenobarbital
D ) Benzodiacepinas
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Encefalopatía Epiléptica
Cuadro epiléptico en el que las crisiscontribuyen a un deterioro progresivo de lasfunciones cerebrales.
Màs representativas:
Otahara
West
Lennox Gastaut
Síndrome de Otahara
Neonatos con patología neurológica grave, retraso grave, espasmos infantiles
EEG con brote-supresión en vigilia y sueño
Poco frecuente.
Crisis tónicas en salvas con características de espasmos infantiles.
Evolucionan a espasmos masivos con hipsarritmia o a síndrome de West.
• Tratamiento: ACTH
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Síndrome de West
Idiopático, sintomático o criptogénico
Inicio en el primer año. Espasmos .
EEG: Hipsarritmia
Tratamiento: ACTH, esteroides, lamotrigina,vigabatrina, valproato,benzodiazepinas
El 10% de los casos muestran una evoluciónbenigna; el resto retraso mental marcado,evolución a síndrome de Lennox
Sindrome de Lenox-Gastaut***
Idiopático, sintomático o criptogénico.
Edad: Preescolar-Escolar
EEG: Punta-onda lenta.
Múltiples tipos de crisis. Retraso mental variable
Politerapia( Topiramato, AVP, Lamotrigina, benzodiacepinas) Dieta cetógena
Pronóstico: 10-15% mueren de status; 80% siguen con crisis en la edad adulta.
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Estado Epiléptico
Pregunta 1
En Estado Epileptico la terapia inicial esta compuesta por:
a) Impregnación con fenitoina y realizaciònTAC de cráneo
b) ABC, y administraciòn de benzodiacepinas
c) En nuestro país la primera opción es loracepam IV
d) Realizar EEG urgente y TAC de cráneo
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Estado Epiléptico
Una de las urgencias neurológicas más comunes
Crisis convulsivas continuas por más de 30 minutos o intermitentes sin recuperación del estado de conciencia entre una y otra crisis
Helen Basu, Finbar O: Status Epilepticus: Beyond Guidelines Paediatrics 2005, 15: 324-332
Epidemiología
Incidencia es de 65,000 150,000 casos anuales
25% no convulsivos
10% de los pacientes con epilepsia presentan EE en el curso de la enfermedad
50% de los pacientes con EE no tienen historia conocida de epilepsia
Mortalidad 3-9%
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Estado Epiléptico
Se Clasifica en 2 grandes grupos
Convulsivo
Cambios EEG
Parcial o generalizado ( Un hemisferio
o ambos)
No convulsivo
Diagnóstico por EEG
Según Etiología
Febril
Idiopático
Sintomático
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Manejo
ABC
Administrar oxígeno 100%
Mascarilla facial
SOG disminuye riesgo de aspiración
Canalizar vía accesible.
Paso 1 Benzodiacepinas
Rápido inicio de acción
Actúan a nivel receptor GABA
Resultan en inhibición de descargas neuronales.
Si no se tiene vía: Diazepam rectal 0.5mg/kg
Con acceso vascular: Lorazepam 0.1mg/kg
(Diacepam o midazolam IV)
Hipotensión y Depresión Respiratoria
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Paso 2
Si después de 10 min no cede CC
Administrar una segunda dosis de lorazepam , midazolam o Diacepam IV .1mg/kg
Paso 3
Si continúan CC después de 10 min
Administrar DFH o Ac. Valproico
DFH: 15-20 mg/Kg ( no > 1mg/kg/min)
Ac. Valproico 20-25 mg/kg
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Paso 4
Si la convulsión continúa después de 20 min del paso 3
Inducir secuencia rápida de anestesia
Usar Tiopental IV 100-200mgs bolo
Bloqueo neuromuscular
Se debe trasladar al paciente a UTIP
Estatus Epiléptico Refractario Si a pesar de lo anterior, las crisis convulsivas
continúan.
Tiopental 100-200mgs bolo, después infusión de 3-5mg/kg/hora
Midazolam 0.1-0.4mg/kg/h
Propofol 2mg/Kg en bolo seguido de 5-l0mg/kg/h
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Pregunta 1
La deficiencia de esta vitamina se ha asociado a crisis en perìodo neonatal
a) Tiamina
b) Piridoxina
c) Cianocobalamina
d) Riboflavina
Pregunta 2
Tratamiento de Primera línea para crisis neonatales
a) Fenobarbital
b) DFH
c) Vigabatrina
d) Carbamazepina
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Tipos de Crisis
Sútiles
Tónicas
Clónicas***
Mioclonicas
Alteraciones metabolicas
Hipoglucemia.
Hipocalcemia e hipomagnesemia.
Hiponatremia.
Hipernatremia (correción).
Aminoacidopatías (hiperglicinemia no cetósica).
Acidopatía orgánica.
Hiperamonemia
Alteraciones mitocondriales (piruvato deshidrogenasa, citocromo c oxidasa)
Desórdenes peroxosimales (Zellweger, adrenoleucodistrofianeonatal).
Deficiencia de piridoxina.
Deficiencia de GLUT 1.
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Diagnóstico
Historia clínica detallada
Examén Físico completo
Estudios de laboratorio generales
EEG
US craneal
Tratamiento
Fenobarbital : 15-2o mg/kg/dosis única de carga y 5 mg/kg/día
En las CN idiopáticas se deberá siempre intentar Piridoxina
De no responder se cambia a Fenitoina sódica 15-2º mg/kg/dosis con una velocidad de inyección de 10 mg/minuto y dosis de mantenimiento 7 mg/kg/día/en 2 dosis
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Pregunta
El espasmo del sollozo es un padecimiento de tipo:
a) Epiléptico
b) Crónico
c) Subagudo
d) No Epiléptico
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¿Qué no es una crisis?
Trastornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE)
Bajo este término se engloba un conjuntoheterogéneo de situaciones que tienen comomarcador común su origen no epiléptico apesar de que, por su forma de presentaciónclínica paroxística puedan confundirse, enocasiones , con crisis.
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Clasificación
1. TPNE secundarios a Anoxia-Hipoxia
2. TPNE secundarios a trastornos psicógenos.
3. Trastornos paroxísticos del sueño
4. Trastornos motores paroxísticos
5. Migraña y Síndromes relacionados
6. Enfermedades sistémicas.
Espasmo del sollozo
Asociado a situaciones de frustración, coraje y miedo
Se presenta de los 0 a los 3 años (Media 18 meses)
Puede ser cianótico o pálido
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Espasmo del sollozo
Cianótico: inicialmente llanto vigorososeguido de cianosis que puede llegar hasta lapérdida del estado de conciencia .El episodiotermina de forma repentina
Pálido: La mayoría de los casos se asocian aun evento doloroso súbito casi siempre untraumatismo, se acompaña de palidez súbitay pérdida del estado de conciencia. Asistolia
Diagnostico
Historia Clínica completa con examen fisicodetallado
BH
EEG
EKG (pálido)
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Tratamiento
Identificar evento desencadenante y dar manejo conductual
Aporte de Hierro en caso de Deficiencia
Piracetam 40 mg /kg/ día
“Empieza por hacer lo necesario, luego lo que es posible... y de
pronto estarás haciendo lo imposible"