Post on 12-Feb-2015
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Integrantes:Integrantes:
Lisbeth LavieraLisbeth Laviera
Olga MolinaOlga Molina
Omaira BethencourtOmaira Bethencourt
Yasmelix PeñaYasmelix Peña
1: DESCRIPCION DEL 1: DESCRIPCION DEL CASO:CASO:
NOMBRE: F.C.N EDAD.4 años SEXO: Femenina Nº de Historia: 192314
DatosDatos
personalespersonales
RAR60a
IV48a
JR31a
JCH26a
JH21a
JH21a
JR31a
FN50a
AV45a
FN31a
LN38a
LN42a
FJN7a
DEN13a
FN4a
FAMILIGRAMA
ASMA
HOMBRE
MUJER
HTA
NEUMONIA
PAROTIDITIS
FN33a
AR28a
MUERTE
MATRIMONIO
SEPARACION
GRUPOFAMILIAR
Resumen de la evolución del Resumen de la evolución del niñoniño
Evolución Evolución de ingresode ingreso
Dolor abdominalPalidez cutáneaMúltiples lesiones en piel
El segundoEl segundo día de evolucióndía de evolución
Dolor abdominalInapetenteVómitos con hilos de sangre
Vía oral omitidadeshidratación
PURPURA DE HENOCH SHONLEINPURPURA DE HENOCH SHONLEIN
Su tercerSu tercerdía de evolucióndía de evolución
Mejora la necesidad de eliminación Lesiones costrosasDesaparece dolorInicia dieta
Quinto Quinto día de evolucióndía de evolución
Nuevas lesionesNuevas lesionesMaculas Maculas eritematosaseritematosasMiembro inferiores Miembro inferiores prugirinosasprugirinosas
Al sexto Al sexto día de evolucióndía de evolución
Lesiones con Lesiones con tendencia a remisión. tendencia a remisión. Tolera dieta.Tolera dieta.Ecograma renal.Ecograma renal.Controla ambulación. Controla ambulación.
Descripción de la Descripción de la EnfermedadEnfermedad
2: DESCRIPCION DE LA 2: DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD:ENFERMEDAD:
ETIOLOGIAETIOLOGIAvasculitisvasculitis
respuesta respuesta inflamatoriainflamatoria
causada por causada por un agenteun agente infecciosoinfeccioso que se depositanque se depositan
en los vasosen los vasosde los órganosde los órganos más afectadosmás afectados
EpidemiologíaEpidemiología::
Púrpura Púrpura de Henoch-Schönleinde Henoch-Schönlein
Predominio en niñosPredominio en niñosY adolescentes 3 a 10añosY adolescentes 3 a 10años
Afección respiratoria Afección respiratoria
en las vías superiores en las vías superiores
en las semanas previas.en las semanas previas.
En el FHEPSolo 2 casos
FisiopatologíaFisiopatología Toxicosis,vasculituis PúrpuraAlérgicaAnafilactoideIdiopàticaPeliosisReumatica
3. VALORACION DE ENFERMERIA:3. VALORACION DE ENFERMERIA:
1) OXIGENACION: 1) OXIGENACION:
FR: 24x
FC: 100x´
SATO2SATO2 100%100%
T/.A T/.A 90/50mm/hg90/50mm/hg
2) NUTRICION 2) NUTRICION E HIDRATACION:E HIDRATACION:
Peso: 14kg
Talla: 105Dieta:PG
HP:Sol 0.30%
+ gluconato de CaKCL 6cc
3) Exámenes 3) Exámenes
de lab: de lab:
Sodio: Sodio: 160mEq/L160mEq/L
Potasio; Potasio; 2.40mEq/L0002.40mEq/L000
Cal: Cal:
7.70mg/dl7.70mg/dl
Exámenes de lab: Exámenes de lab: Orina comp, escasas Orina comp, escasas
bact, Cel epitelialesbact, Cel epiteliales Leucocitos 0-2xcLeucocitos 0-2xc Hematies 0-1xc.Hematies 0-1xc.
MOVIMIENTO Y POSTURA
Posición semisentada
Hipoactiva con reposo en cama
DESCANSO Y SUEÑO
Dificultad para conciliar el sueño por prurito
Dolor por epigastralgia
ELIMINACIONDiuresis Claras
200 ccRsHsP, con dolor
Vestirse Vestimenta adecuada
a su patologíacon ayuda parcial
TERMORREGULACION TERMORREGULACION
Tmp corporal: 38 °CTmp corporal: 38 °C
HIGIENE Y HIGIENE Y CUIDADOS DE CUIDADOS DE
LA PIELLA PIEL
Dientes con cariesDientes con caries
Glúteos con lesiones de Glúteos con lesiones de
maculas eritematosas maculas eritematosas violáceasvioláceas
Resequedad en Resequedad en
cuero cabelludocuero cabelludo
SEGURIDAD Y
PROTECCION
DOLOR DE FUERTE
INTENSIDAD A NIVEL
ABDOMINAL, EXPRESION
FACIAL Y LLANTO.
EXÁMENES DE LAB.CB 8.92k/ul formulaSegm: 45%LLinfocitos: 38.40%LMonocito 8.91%LEosinofilo: 5.57% E
A NIVEL HEMATOLÓGICO
Plaquetas: 436.000
HB 11.6g/dl
Hcto: 36.50%
Niega antecedentes alérgicos, despierta, activa, conciente, pupilas isocoricas normorreactiva a la luz, con
movimientos normorreflexicos, con
esquema de vacunación incompleto.
COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN
Poco comunicativaPoco comunicativa..
VALORES Y VALORES Y CREENCIASCREENCIAS
Católico y fue bautizada Desconocen la enfermedad
APRENDIZAJE-RECREACION Y JUEGOSAPRENDIZAJE-RECREACION Y JUEGOS
Preescolar del 2do nivelValorada por:
Aulas hospitalarias
Dr. Jackson
Voluntariado
Psicologia
Sin trastorno de aprendizaje
Necesidades interferidas:Necesidades interferidas:
Higiene y cuidadosHigiene y cuidados de la pielde la piel
Nutrición Nutrición /hidratación/hidratación
Seguridad y protecciónSeguridad y protección
TermorregulaciónTermorregulaciónAprendizajeAprendizaje
y Recreación y Recreación
1. Higiene y cuidado de la piel.1. Higiene y cuidado de la piel. Grado de dependencia: Grado de dependencia:
parcialparcialDX de DX de
EnfermeríaEnfermería MetasMetas
Cuidados de Cuidados de EnfermeríaEnfermería
EvaluaciónEvaluación
Deterioro de la Deterioro de la integridad cutánea integridad cutánea R/CR/C trastorno autoinmune trastorno autoinmune M/PM/P lesiones en formas lesiones en formas de maculas de maculas eritematosas de color eritematosas de color violáceas generalizadas violáceas generalizadas mas pruritomas prurito
FUENTE DEFUENTE DE DIFICULTAD:DIFICULTAD:
De Fuerza porDe Fuerza por
enfermedad autoinmuneenfermedad autoinmune
Púrpura Henoch -Púrpura Henoch -Shonlein Shonlein
El paciente El paciente mejorara las mejorara las lesiones en un lesiones en un lapso de 7 días lapso de 7 días durante su durante su hospitaliza-ción.hospitaliza-ción.
CRITERIOS:CRITERIOS:
Sin lesiones en Sin lesiones en pielpiel
Sin pruritoSin prurito
Piel hidratadaPiel hidratada
ROL DEROL DE
ENFERMERIA:ENFERMERIA:
AyudaAyuda
1. Aplicar lubriderm 1. Aplicar lubriderm alternada con dagenol loc. alternada con dagenol loc. QID.QID.
2. Realizar baños en bañeras 2. Realizar baños en bañeras OD.OD.
3. Educar a la madre en 3. Educar a la madre en cuanto a la importancia cuanto a la importancia sobre el cuidado de la piel.sobre el cuidado de la piel.
4. Valorar estado de la piel y 4. Valorar estado de la piel y características de las características de las lesiones.lesiones.
5. Realizar cambios de 5. Realizar cambios de posición por turno.posición por turno.
6. Registrar en el sistema 6. Registrar en el sistema característica y característica y modificaciones de las modificaciones de las lesiones por turno. lesiones por turno.
La valoraciónLa valoración
y los planes para y los planes para satisfacer esta satisfacer esta necesidad se hizo necesidad se hizo en forma adecuada en forma adecuada durante ladurante la
Hospitalización.Hospitalización.
Se contaron con Se contaron con todos los recursos todos los recursos necesarios para necesarios para brindar el cuidado.brindar el cuidado.
Las lesiones en piel Las lesiones en piel desaparecieron en desaparecieron en el lapso el lapso establecido. establecido.
2.Nutrición e Hidratación 2.Nutrición e Hidratación Grado de dependencia: Grado de dependencia: parcialparcial
DX de EnfermeríaDX de Enfermería MetasMetas Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería EvaluaciónEvaluación
Déficit de volumen de Déficit de volumen de líquidos. líquidos. R/C=R/C= vómitos vómitos secundarios a irritación secundarios a irritación gástrica por vasculitis gástrica por vasculitis sistémica sistémica M/P=M/P= Vómitos no Vómitos no cuantificados con hilos cuantificados con hilos de sangre, llanto sin de sangre, llanto sin lagrima, ojos hundidos, lagrima, ojos hundidos, boca seca, saliva boca seca, saliva espesa, balance hídrico espesa, balance hídrico negativo -100negativo -100
FUENTE DE FUENTE DE DIFICULTAD:DIFICULTAD:
De fuerza: vómitos De fuerza: vómitos secundarios a irritación secundarios a irritación gástrica por vasculitis gástrica por vasculitis sistémicasistémica
Restablecerá el Restablecerá el balance hídrico en balance hídrico en un lapso de 12 un lapso de 12 horas.horas.
CRITERIOS:CRITERIOS:
- Sin vómitos- Sin vómitos-Sin signos de Sin signos de deshidratacióndeshidratación
ROL DEROL DE
ENFERMERIA:ENFERMERIA:
Ayuda Ayuda
1. Toma de signos vitales por 1. Toma de signos vitales por turnoturno
2. Cateterizar vía periférica.2. Cateterizar vía periférica.
3. Administrar hidratación 3. Administrar hidratación parenteral: solución dextrosa parenteral: solución dextrosa 0.30% 500 cc + 6 cc KCl 7.5% 0.30% 500 cc + 6 cc KCl 7.5% + 6 cc Gluconato de Cal 10% + 6 cc Gluconato de Cal 10% EV c/12 horas.EV c/12 horas.
4. Observar signos de 4. Observar signos de deshidratación por turnodeshidratación por turno
5. Registrar las características, 5. Registrar las características, número y volumen de los número y volumen de los vómitos por turno.vómitos por turno.
6. Educar a la madre en cuanto 6. Educar a la madre en cuanto a la importancia de la a la importancia de la hidratación del paciente.hidratación del paciente.
7. Administrar tratamiento 7. Administrar tratamiento indicado:indicado:
La valoración y los La valoración y los planes para planes para satisfacer esta satisfacer esta necesidad se hizo en necesidad se hizo en forma adecuada forma adecuada durante la durante la hospitalización.hospitalización.
Se contaron con Se contaron con todos los recursos todos los recursos necesarios para necesarios para brindar el cuidado.brindar el cuidado.
Se restableció el Se restableció el balance hídrico en un balance hídrico en un lapso de 12 horas. lapso de 12 horas.
2.Nutrición e Hidratación 2.Nutrición e Hidratación Grado de dependencia: Grado de dependencia:
parcialparcial
DX de DX de EnfermeríaEnfermería MetasMetas Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería EvaluacióEvaluació
nn
- - Tructum 1 cc EV c/8 horasTructum 1 cc EV c/8 horas
- Losec 60 mg en infusión - Losec 60 mg en infusión continua c/24 horas + 240 cc continua c/24 horas + 240 cc de sol dextrosa 5%.de sol dextrosa 5%.
- Zantac 10 mg EV OD- Zantac 10 mg EV OD
- Ulcon 3 cc VO c/4 horas.- Ulcon 3 cc VO c/4 horas.
- Buscapina comp. 2.5 cc EV - Buscapina comp. 2.5 cc EV c/8 horas.c/8 horas.
8. Administrar dieta de 8. Administrar dieta de protección gastroduodenal.protección gastroduodenal.
9. Administrar Pediasure 8 oz. 9. Administrar Pediasure 8 oz. BID. BID.
3. Seguridad y protección 3. Seguridad y protección Grado de dependencia: leve Grado de dependencia: leve
Dx de EnfermeríaDx de Enfermería MetasMetas Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería EvaluaciónEvaluación
Riesgo de Infección Riesgo de Infección R/C=R/C= Lesiones tipo Lesiones tipo maculas maculas eritematosas en pieeritematosas en pie
FUENTE DE FUENTE DE DEFICULTAD:DEFICULTAD:
De Fuerza por De Fuerza por las lesiones y de las lesiones y de conocimiento por conocimiento por desconocimiento desconocimiento del tto.del tto.
No presentara No presentara infeccion infeccion durante la durante la hospitalizacionhospitalizacion
Criterios : Criterios :
CB ; 10CB ; 10
SIN LESIONESSIN LESIONES
Y sin infeccion.Y sin infeccion.
ROL DE ROL DE
ENFERMERIAENFERMERIA::
Ayuda Ayuda
1. Realizar aseo corporal 1. Realizar aseo corporal por turno.por turno.
2.- Aplicar por pare de 2.- Aplicar por pare de enfermería cremas enfermería cremas hidratanteshidratantes
3. Orientar a la mama 3. Orientar a la mama sobre los cuidados de sobre los cuidados de evitar el rascado constante evitar el rascado constante de las lesionesde las lesiones
4. brindar aislamiento 4. brindar aislamiento protector.protector.
5 Reposo absoluto en 5 Reposo absoluto en cama.cama.
La valoración y los La valoración y los planes para satisfacer planes para satisfacer esta necesidad se hizo esta necesidad se hizo en forma adecuada en forma adecuada durante la durante la hospitalización.hospitalización.
Se contaron con todos Se contaron con todos los recursos necesarios los recursos necesarios para brindar el cuidado.para brindar el cuidado.
No presento infeccion No presento infeccion durante su durante su hospitalizacion.hospitalizacion.
4. Termorregulación4. TermorregulaciónGrado de dependencia: parcialGrado de dependencia: parcial
Dx de EnfermeríaDx de Enfermería MetasMetas Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería EvaluaciónEvaluación
Hipertermia Hipertermia R/C=R/C= Respuesta Respuesta inmunológicainmunológica
M/P=M/P=
temperatura axilar de temperatura axilar de 38.5 ªC, 38.5 ªC, enrojecimiento enrojecimiento cutáneo, FC 120cutáneo, FC 120
FUENTE DE FUENTE DE DIFICULTAD:DIFICULTAD:
De Fuerza: De Fuerza: respuesta respuesta inmunológicainmunológica
Restablecerá la Restablecerá la temperatura temperatura corporal en un corporal en un lapso 6 horaslapso 6 horas
CRITERIOS:CRITERIOS:
Temp.: 36.5 – Temp.: 36.5 –
37.5 °C37.5 °C
FC: 80–100 x´FC: 80–100 x´
Sin enrojecimiento Sin enrojecimiento facial facial
ROL DEROL DE
ENFERMERÍA:ENFERMERÍA:
Ayuda Ayuda
1. Tomar signos vitales por 1. Tomar signos vitales por turnosturnos
2. Toma de temperatura corporal 2. Toma de temperatura corporal cada hora y llevar curva térmicacada hora y llevar curva térmica
4. Proporcionar medios físicos.4. Proporcionar medios físicos.
3. Orientar a la madre sobre la 3. Orientar a la madre sobre la realización de medios físicosrealización de medios físicos
4. Administración de tachipirin 4. Administración de tachipirin 10 cc VO cada 4 horas.10 cc VO cada 4 horas.
5. Registrar los datos en el 5. Registrar los datos en el sistema y llevar curva térmica. sistema y llevar curva térmica.
La valoración y los La valoración y los planes para satisfacer planes para satisfacer esta necesidad se esta necesidad se hizo en forma hizo en forma adecuada durante la adecuada durante la hospitalización.hospitalización.
Se contaron con Se contaron con todos los recursos todos los recursos necesarios para necesarios para brindar el cuidado.brindar el cuidado.
Se restableció la Se restableció la temperatura corporal temperatura corporal en un lapso de 12 en un lapso de 12 horas.horas.
5. Aprendizaje y Recreación5. Aprendizaje y RecreaciónGrado de dependencia: leveGrado de dependencia: leve
Dx de Dx de EnfermeríaEnfermería MetasMetas Cuidados de Cuidados de
EnfermeríaEnfermería EvaluaciónEvaluación
Déficit de Déficit de actividades actividades recreativas recreativas R/C=R/C= Reposo absoluto Reposo absoluto en cama en cama M/P=M/P= Restricción de Restricción de actividadesactividades
FUENTE DE FUENTE DE DIFICULTAD:DIFICULTAD:
De Fuerza por De Fuerza por lesiones lesiones eritematosa con eritematosa con tendencia al tendencia al sangradosangrado
Realizara Realizara actividades actividades recreativas de recreativas de tipo pasivas tipo pasivas durante su durante su hospitalizaciónhospitalización
Criterio: Criterio:
Reposo Reposo absoluto en absoluto en camacama
ROL DE ROL DE ENFERMERIA:ENFERMERIA:
AyudaAyuda
1. Pedir interconsultas a: 1. Pedir interconsultas a: Psicología, Aulas Psicología, Aulas intrahospitalaria, intrahospitalaria, Voluntariado, Dr. yaxzoVoluntariado, Dr. yaxzo
2. Brindar orientación a 2. Brindar orientación a los familiares en cuanto a los familiares en cuanto a la importancia de no la importancia de no realizar movimientos realizar movimientos bruscos.bruscos.
3. Proporcionar juguetes, 3. Proporcionar juguetes, juegos y libros de acuerdo juegos y libros de acuerdo a la edad del niño.a la edad del niño.
La valoración y los La valoración y los planes para planes para satisfacer esta satisfacer esta necesidad se hizo necesidad se hizo en forma adecuada en forma adecuada durante la durante la hospitalización.hospitalización.
Se contaron con Se contaron con todos los recursos todos los recursos necesarios para necesarios para brindar el cuidado.brindar el cuidado.
Realiza actividades Realiza actividades educativas y de educativas y de recreación durante recreación durante su hospitalización.su hospitalización.