Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG

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Universidad Autónoma de GuerreroConsejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica

Unidad Académica Facultad de MedicinaAcapulco, Guerrero.

Presentación de caso clínico N 2

Dr. Eduardo Álvarez SandovalMédico Especialista en Nefrología

ALUMNOS PONENTES

Calleja Maganda Carlos Andrés

Cruz Miranda Héctor Alberto

Díaz Bello Sergio

Díaz Mellín Cristian Rafael

Francisco Tapia Janet Yunuet

Carlos Andrés Calleja Maganda

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: GSLEdad: 60 añosSexo: FemeninoLugar de Nacimiento y radicación: Tecpan de Galeana Guerrero.Religión: Católica Educación: Primaria completa Estado Civil: CasadaInterrogatorio: indirecto Fecha de realización: 1 de Febrero de 2011

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS

Madre fallecida, se desconoce la causaPadre fallecido, se desconoce la causa2 hermanos vivos con antecedentes de DBM2 hijos de 40 y 30 años respectivamente

Habita en casa propia, cuenta con servicios de luz y agua potable.

ALIMENTACION:Desayuno: 1 huevo al gusto, 2 tortillasComida: 1 pieza de pollo sin piel, pescado de unos 200 gr. 2 tazas de arroz.Cena: 3 Quesadillas, Atole

Alcoholismo: NEGADOTabaquismo: NEGADOToxicomanias: NEGADASInmunizaciones: Refiere contra Tuberculosis

ANTECEDENTESGINECOBSTETRICOS

Menarca: 16 a. Gestas:02 Paras: 02 Cesáreas:0Abortos :0FUM: no recuerdaOclusion tubárica bilateral a los 30 años

ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS

Diabetes e Hipertensión interrogados y negados.Alérgicos: Interrogados y NegadosTransfusionales y Quirúrgicos: interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia el 28 de enero de 2011, presentando inicialmente dolor de tipocólico a nivel periumbilical de moderada intensidad, irradiado a FIDincrementado con la ingesta de alimentos, que disminuye con elayuno, estado nauseoso, sensación de distención abdominal, el día 30de Enero de 2011 se agregó fiebre de 38°´, vómitos de contenidogástrico y el dolor se localizó en fosa iliaca derecha.

Acudió al servicio de urgencias del hospital donde ingresa el 1 deFebrero de 2011.

INTERROGATORIO POR APARATOSY SISTEMAS

Cardiorespiratorio: OrtopneaVascular: NingunoGastrointestinal: Náuseas y vómito con contenido gástricoEndocrino: NingunoUrológico: NingunoNefrológico: NingunoNervioso: NingunoMusculoesquelético: NingunoSíntomas Generales: Astenia, Adinamia.

EXPLORACION FISICA

Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]

Edad cronologica similar a la edad aparente, consciente, orientada,palidez generalizada.

Cráneo: Normoencefalo, cabello entrecano, sin alteraciones oseas,cajas normales, ojos con cataratas bilaterales.

Cuello: Traquea central, pulsos carotideos aumentados de frecuencia.

Torax: Sin alteraciones de piel, manobras de amplexion y amplexacionnormales. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, foco mitral,tricuspideo, aortico y pulmonar normales.

Abdomen: Peristalsis disminuida en frecuencia, dolor a la palpacionsuperficial y media en fosa iliaca derecha sin presencia dehepatoesplenomegalia.

Genitales: De acuerdo a edad y sexo

Extremidades: Extremidades Inferiores con edema hasta nivel deambos tobillos.

El abdomen agudo es un síndome resultado de la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.

Síndrome de etiología variada, aunque principalmente por procesos infecciosos, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria generalizada, aunado a factores como la edad avanzada, inmunocompromiso, desnutrición y agentes altamente virulentos, puede conducir al shock séptico y a la falla orgánica múltiple

Fiebre o hipotermia

Taquipnea

Taquicardia

Leucocitosis

Hipotensión

2 o más de los siguientes:

Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]

Héctor Alberto Cruz Miranda

RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

Hb 11 gr/dL 12 – 16 g/dL

VGM 94 78 – 103 fL

CmHb 33 30 – 34 %

Leucocitos 15 000 4000 – 12000 mm3

Neutrófilos 70% 55 – 70 %

Eosinófilos 3 % 1 – 4 %

Plaquetas 300 000 mm3 150 000 – 350 000 mm3

Hb 12 gr/dL 12 – 16 g/dL

Leucocitos 5000 mm3 4000 – 12000 mm3

Plaquetas 300 000 150 000 – 350 000 mm3

Urea 20 mg/dL 16 – 36 mg/dL

CrS 1.0 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glucosa 100 mg/dL 60 – 110 mg/dL

Hb glucosilada 6% < 6.5 %

Urea 50 mg/dL 16 – 36 mg/dL

CrS 1.5 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL

Colesterol Total 120 mg/dL 150 – 200 mg/dL

Triglicéridos 150 mg/dL < 150 mg/dL

Albúmina sérica 4 gr/dL 3.4 5.4 gr/dL

ELECTROLÍTOS SÉRICOS

Sodio 138 mEq/L 135 – 145 mEq/L

Potasio 4 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L

Calcio 8.3 mg/dL 8.5 – 10.5 mg/dL

Fósforo 4 mg/dL 2.4 – 4.1 mg/dL

Apariencia Turbia Clara

Densidad 1.010 1.001 – 1.035

pH 6.0 4.5 – 7.9

Glucosa 0 mg/dL 0 mg/dL

Sangre Negativa Negativa

Cetonas Negativa Negativa

Proteínas Negativa Negativa

Urobilinógeno Presente Presente

Bilirrubina Negativa Negativa

Nitritos Negativo Negativo

Eritrocitos 6 x campo (99% eumórficos) 0 – 2 x campo

Leucocitos 4 x campo < 5 x campo

Células Epiteliales Presentes Presentes

Cristales Ninguno Ausentes

Cilindros Células epiteliales Ausentes

Sodio Urinario 50 mEq/L 20 – 40 mEq/L

• Rx Simple de Abdomen

– Partes Blandas: Normales

– Partes óseas: Normales

– Nivel hidroaéreo en fosa iliaca derecha

– Sin calcificaciones

Sergio Díaz Bello

DIAGNOSTICO DEFINICION Y CRITERIOS

Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

1.- temperatura >38.5°C o <35°C2.- frecuencia cardiaca >90 lat./min3.- frecuencia respiratoria >20 resp/min PaCO24.- leucocitos >12,000 o <5,000 ó >10% de abastonados

Sepsis SIRS causada por infección

Sepsis grave Sepsis y al menos un signo de los siguientes de DOM o hipoperfusion:1.- áreas de piel moteada2.- tiempo de llenado capilar >3seg.3.- diuresis <0.5ml/Kg/ o necesidad de terapia sustitutiva renal4.-lactato >2mmol/l5.- alteración del estado mental o electroencefalograma anormal6.- plaquetas <100,000/ml o CID;7.- SDRA8.-disfuncion cardiaca (ecocardiograma)

Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos(20-30 ml/kg/de expansor de volumen ó 40-60ml/kg/de solución cristaloide, persiste hipotensión (PAM <60mmHg- en pacientes con HTA PAM <80mmHg; ó una reducción >40mmHg con respecto a la basal) y signos de hipoperfusion periférica, requiriendo tratamiento con inotrópicos o vasopresores (dopamina >5 ug/kg/min o Noradrenalina >0.10 ug/kg/min)

Shock séptico refractario

Necesidad de dopamina >15ug/kg/min o noradrenalina >0,25 ug/kg/min para mantener una PAM >60mmHg (80mmHg si hay hipertensión previa)

Disfunción orgánica múltiple

Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención)

Criterio diagnostico Valor diagnostico Valor del paciente

Temperatura >38,5°C ó <35°C 38°C

Frecuencia cardiaca > 90 LATIDOS/MINUTO 110 lat./min

Frecuencia respiratoria > 20 RESPIRACIONES/MIN, PaCo2 <32mmHg

18 res/min

Leucocitos >12,000/mm3 ó <4,000/mm3 15,000 mm3

2 CRITERIOS + SOSPECHA DE APENDICITIS COMPLICADA= SEPSIS

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) + apendicitis complicada con peritonitis = SEPSIS + diuresis <0,5ml/Kg/h (0.2ml/Kg/h) y necesidad de terapia sustitutiva renal.

SEPSIS + DIURESIS <0.5ml/kg/h (y NTSR) = SEPSIS SEVERA

LESION RENAL AGUDA

RIFLE AKIN CRITERIOS

RISK (R)(01/02/11)

I(C. 1.5 Ó =>

0,3mg/dl

Incremento de la Cr de 1.5 a 2 el valor basal

Descenso en TFG>25%

<0.5ml/Kg/h x 6 horas

INJURY (I) II >2 veces el valor basal Descenso en TFG >50%

<0,5 ml/Kg/h x 12 horas

FAILURE (F)(02/02/11)

III >3 veces el valor basal o Cr >4 mg/dl con incremento agudo >0.5mg/dl inicio de TSR

Descenso en TFG>75%

<0,3ml/Kg/hdurante 24 horas o anuria en 12 horas

Creatinina. 5mg/dl + uresis de 0,2ml/kg/h -------------------------- estadio F ó III

• SODIO URINARIO ALTO• NO RECUPERACION TRAS LA REPOSICION DE VOLUMEN• PRESENCIA DE CILINDROS Y CELULAS EPITELIALES EN EL EGO

Índices urinarios Prerrenal NTA

Densidad urinaria >1.020 <1.010

Osmolaridad urinaria >500 <350

Sodio urinario <20 >40

Índice de falla renal <1 >1

Fracción excretada de sodio <1 >1

SEPSIS GRAVE HIPOTENSION SIN RESPUESTA A CRISTALOIDES

ADMINISTRACION DE DOPAMINA

ASPECTO

otras consideraciones

CREATININA

URESIS

POTASIO

CALCIO

FOSFORO

LEUCOCITOS

PLAQUETAS

BILIRRUBINAS

DIAGNOSTICOS

ENERO 1

1.- evaluación clínica general

1.0 mg/dl

20 mg/dl

-----------------

12 g/dl

-------------------

5000mm3

300,000mm3

---------------------

-----------------

SIN ALTERACIONES

FEBRERO 1

1.- manejo agresivo con cristaloides (1000/ml/6h)2.- laparotomía

1.5mg/dl

50mg/dl

1000ml/dia

4Meq/L

138Meq/L

11gr/dl

8.3mg/dl

4mg/dl

15000mm3

300,000mm3

----------------------

110/60mm/Hg

*APENDICITISCOMPLICADA CON PERITONITIS

*SEPSIS*LESION RENAL AGUDA (R)

FEBRERO 2

1.- requiere intubación orotraqueal2.- realización de 1era hemodiálisis

5mg/dl

90mg/dl

400ml/dia

8Meq/L

135Meq/L

9gr/dl

9mg/dl

4mg/dl

20000mm3

230,000mm3

----------------------

110/60mm/Hg

*SEPSIS GRAVE

*FALLA RENAL AGUDA (F)*HIPERKALEMIA

FEBRERO 3

1.- drenaje de material purulento por herida quirúrgica

5mg/dl

95mg/dl

500ml/dia

4Meq/L

138Meq/L

9gr/dl

9mg/dl

4mg/dl

25000mm3

250,000mm3

----------------------

-----------------

SEPSIS GRAVE

FALLA RENAL AGUDA

FEBRERO 4

1.- hipotensión sin respuesta a cristaloides y dopamina 2.- muerte del paciente

6mg/dl

90mg/dl

------------------

4Meq/L

138Meq/L

9gr/dl

9mg/dl

5mg/dl

30000mm3

100,000mm3

2mg/dl

__________________

SHOCK SEPTICO*SHOCK SEPTICO REFRACTARIO*DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE*MUERTE

DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.

• Disfunción es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervención terapéutica.

• DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas

que dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulación a reacciones

inmunológicas e inflamatorias.

Órganos y sistemas:

Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)

Renal :

-Oliguria aguda: Volumen urinario <0.5 mL/kg/hora al menos en 2 horas)

--Aumento en la CrS de mas de 0.5 mg/dL

Hepático: Hiperbilirrubinemia total > 4 mg/dL

Coagulación

- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos

Gastrointestinal: Íleo en ausencia de obstrucción

Hematológico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.

Disfunción Orgánica Múltiple

Christian Rafael Díaz Mellín

• Se inició manejo agresivo con cristaloides a razón de 1000 ml cada 6 horas

• Se inició antibioticoterapia a base de ceftriaxona y clindamicina IV

• Sometida a laparotomía exploradora: apendicitis complicada con peritonitis

• Uresis de 1000 ml/día

• Uresis de 400 ml/día a pesar de

diurético de asa

• TA 110/60 mmHg, FC 120X´, FR 20X´, inicia dopamina

• Requiere de intubación orotraqueal

• Labs: Hb 9 gr/dL, leucocitos 20 000 mm3, Plaquetas230 000 mm3, Urea 90 mg/dL, CrS 5 mg/dL, , sodio135 mEq/L, potasio 8 mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dL

• Se instaló cateter y se realizó primera sesión de hemodialisis.

• Drena material purulento por herida quirúrgica

• Uresis de 500 ml/dia

• Labs. Hb 9 gr/dL, Leucocitos 25 000 mm3, Plaquetas 250 000 mm3, Urea 95 mg/dl, CrS5 mg/mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dLdL, sodio 138 mEq/L, potasio 4

• Hipotension que no respondió a cristaloides, dopamina

• Labs. Hb 9.0 gr/dl, leucos 30 000 mm3, Plaquetas 100 000 mm3, Urea 90 mg/dL, Crs 6 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 9 mg/dl, fosforo 5 mg/dl, Bilirrubina total 2 mg/dL, BI 1.7 mg/dl, BD 0.3 mg/dL,

• Muerte de paciente

• PRIMERAS 6 HORAS EN EL PACIENTE CON HIPOTENSION

• TERAPIA ANTIBIOTICA PRECOZMENTE EN LA PRIMERA HORA RECONOCIDA LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO. UNA O MAS AGENTES ACTIVOS PATOGENOS BACTERIANOS.

• REVALORAR DIARIAMENTE EL ESQUEMA ANTIBIOTICO.

• DURACION TRATAMIENTO DE 7 A 10 DIAS.

FLUIDOTARAPIA

• 1000ML DE CRISTALOIDES,

• 300 A 500 ML DE COLOIDES.

• VASOPRESORES NORADRENALINA Y DOPAMINA

• DOBUTAMINA

• DIURETICOS

ESTEROIDES

• HIDROCORTISONA – 300 MG/D

• DESCONTINUADA VASOPRESORES SON SUSPENDIDOS.

CONTROL DE GLUCEMIA

• USAR INSULINA IV

• OBJETIVO NIVELES DE GLICEMIA –150 MG/DL.

SOPORTE HEMATOLOGICO

• ADMINISTRAR GR CUANDO LA HB – 7 G/DL

VENTILACION MECANICA

PACIENTES CON IPA Y

VOLUMEN DE 6 ML/KG

PRESION PLATEAU – 30

CMH2OPEEP ALTO

PERMANECER EN POSICION ENTRE 30 Y 45 GRADOS.

TERAPIA SUSTITUTIVA

• BUN mas de 100

• HIPERK mayor a 6 meq/l con cambios en ECG

• HIPER MG mayor 8mg/dl Mas anuria mas hiporreflexia

• PH menor 7.15

• ACIDOSIS LACTICA ASOCIADA A METFORMINA

• OLIGURIA/ANURIA

• RESISTENTE DE DIURETICOS

Janet Yunuet Francisco Tapia

Reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo de 48 hrs, definido por un

incremento absoluto de:

Reducción del volumen urinario < 0.5 mL/kg/h por

mas de 6 h crS ≥ 0.3 mg/dL

Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG

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