Delirium

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DeliriumSadot Rodrigo Arceo Valdivia

Samantha Castro HierroTania Ortega Rosas

Miguel Otero ZuñigaDaniela Rodríguez GonzálezCoordinador: Adrian Rangel

Definición

• El delirium es un síndrome mental agudo o

sub agudo, caracterizado por una alteración

de la conciencia, deterioro cognitivo global,

desorientación, el desarrollo de alteraciones

de percepción, déficit de atención,

incremento o disminución de la actividad

psicomotriz (dependiendo el tipo de

delirium) y trastornos del ciclo sueño-vigilia.

Introducción

• El termino “Delirium” de la raíz latina de (“alejado

de”) y lira (que significa surco en el campo) e

ium (singular), significa literalmente ‘‘Alejarse del

surco en el campo”

• El término se acuño por el escritor romano Celsus.

• Se usan varios sinonimos: psicosis de la UCI,

estado confucional agudo, falla cerebral aguda,

encefalopatía.

Epidemiologia del Delirium

•El delirium es el síndrome psiquiátrico más comúnmente encontrado en un hospital general.

•La incidencia de delirium entre los pacientes con enfermedades médicas oscila entre el 10% en el servicio de medicina general a 85% en el cáncer avanzado.

Delirium en medicina general

• La incidencia de delirium va en rangos del 10%

al 24%.

▫ Speed et al. 10,9%

▫ Maldonado et al. 14%

▫ Ritchie et al. 14,6%

▫ González et al. el 24%

▫Centro Médico Nacional Siglo XXI) reportó una

incidencia de 14.7%.

• Incidencia de 13-48% en pacientes con EVC.

•20-48% en pacientes con VIH/SIDA•60% en pacientes ancianos-debilitados.

•60-80% en pacientes en UCI•80-90% en pacientes terminales de cáncer.

•89% de los pacientes supervivientes de estupor y coma progreso a delirium.

Estudio europeo multinacional (Valdez et al.) encontró una prevalencia de delirium en pacientes de hospital general de 9.1%

•La estancia media hospitalaria se prolonga entre 12 a 17,5 días en los casos en que el delirio está presente.

•Estudio Australiano encontró una prevalencia entre los pacientes hospitalizados de 10.9%

•Población de cirugía general la incidencia de delirium es alrededor del 37% al 46%

Pacientes postquirúrgicos específicos

•Se ha descrito incidencia de 10-60% en general. ▫25% a 32% bypass coronario▫50% a 67% cardiotomía (remplazo valvular)▫33% de los pacientes que se someten a

reparación de▫12.5% cirugía de columna. ▫41% después de remplazo bilateral de rodilla. ▫25% ancianos que se someten a remplazo

electivo de cadera o rodilla, en comparación con el 65% tras reparación de fractura del cuello femoral.

Delirium en la unidad de cuidados intensivos.

•La media de inicio del delirium fue de 2.6 días.

•Duración media del cuadro de delirium 3.4 días.

•Duración del delirium asociada a la mayor

estancia en la UCI y la estancia prolongada en

hospitalización.

• Incidencia global de delirium en las UCI del

Hospital Central Militar fue del 28.8%. (1)

•Terapia intensiva fue de 39.7%

• Cuidados coronarios fue de 11.1%. (1)

•Los 5 servicios con mayor incidencia de

delirium

▫Neurocirugía 31.1%

▫Cirugía Cardiovascular 14.8 %

▫Unidad Coronaria con 9.8%

▫Admisión Continua 6.6%

▫Oncología Quirúrgica 6.6% (2)

• Los análisis multivariable han demostrado que el

delirium fue el factor predictivo más fuerte de

duración de la hospitalización.

• El promedio de edad en pacientes con delirum fue

de 65 años y mayormente hombres (60%).

• Se ha reportado que ocurre en 26-44% de los

pacientes con cáncer admitidos en el hospital y

hacia el final de la enfermedad llega a ser de 80%.

• El tipo de delirium más frecuentemente

encontrado en el HCM fue el hipoactivo en el

62.5% de los pacientes

ETIOLOGÍA DEL DELIRIUM

•La etiología del delirium es multifactorial como es el caso de la mayoría de las enfermedades.

•El estado crítico de la mayoría de los pacientes en la UCI los hace más suceptibles a desarrollarlo.

•Edad mayor a 75 años•Deterioro cognitivo de base•25% de los pacientes con demencia

desarrollan delirium•40% de los pacientes en estado demencial

hospitalizados desarrollan delirium•Género masculino

•Uso de vías IV•Uso de catéteres vesicales•Restricción física•Enfermedad grave•Las infecciones (particularmente

infecciones urinarias y neumonías, en personas mayores)

•La fractura de cadera•La hipertermia o la hipotermia

•La hipotensión e hipoperfusión•La hipoxia o anoxia•Deficiencias nutricionales (deficiencia de

tiamina, encefalopatía de Wernicke•Desórdenes metabólicos ( encefalopatía

por falla cardiaca, renal o hepática)

•IAM•Hipo o hipertiroidismo•Deshidratación•DHE•Elevación del cortisol•Patología del SNC (hemorragias

intracraneales, ictus, hidrocefalia)

•TCE•Polifarmacia•Psicofármacos•Agentes anticolinérgicos•Sustancias de abuso y su abstinencia

•Envenenamiento por metales pesados•Deprivación del sueño•Sedación•Bajo umbral al dolor•Embolia pulmonar

FACTORES DE RIESGO

Dos de los factores de riesgo bien conocidos para desarrollar delirium son:

•Edad mayor a 65 años •Presencia de un deterioro cognitivo de

base como demencia o apoplejía

ESTUDIOS REALIZADOS

Ventilación mecánica y delirium

•Pacientes de 65 años con ventilación mecánica, aumenta el riesgo 2% por cada año.

•Pacientes de edad avanzada sometidos a

cirugía de catarata tienen una incidencia del 4.4% de delirio postoperatorio.

Trastorno cognitivo de base y delirium…

•Aproximadamente el 70% de los pacientes ancianos ingresados en una sala especializada delirio tenían un pre-existente trastorno cognitivo, ya sea demencia o deterioro cognitivo leve.

Premedicación quirúrgica con BZD y delirium

•A mayor edad, mayor incidencia de delirium en pacientes que recibieron dosis altas de bezodiacepinas como premedicación para alguna cirugía.

Comorbilidad psiquiátrica y delirium

•Algún leve déficit de la atención preoperatoria se asoció estrechamente con delirio postoperatorio.

•La presencia de alguna comorbilidad psiquiátrica en pacientes ancianos ingresados en algún hospital general es:

Demencia 7% Estados delirantes agudos 16%

Cirugía ortopédica y delirium….Los ancianos sometidos a reemplazo de cadera o de rodilla demostró que la presencia de demencia aumentó la aparición de delirio:

•24% de los sujetos tenían demencia preoperatoria.

•Después de la operación, el 100% de los pacientes con demencia presentaron delirio, en comparación con 31,8% en la población no dementes.

Hipoperfusión e hipoxemia Un inadecuado metabolismo oxidativo puede ser una de las causas subyacentes que conducen a la cascada del desarrollo de delirio:• Incapacidad de mantener los gradientes iónicos • Disminución en la difusión cortical • Anormal síntesis de neurotransmisores• El metabolismo y la liberación y finalmente un

fracaso en la eliminación de sus subproductos neurotóxicos.

• El tratamiento de elección es oxígeno suplementario.

Apnea/Hipoapnea obstructiva del sueño y delirium…

•La presencia de una mala oxigenación asociado con apnea obstructiva del sueño sin tratamiento predispone al delirium

La privación del sueño y el delirium…

• El sueño es otro factor que parece desempeñar un papel significativo en el desarrollo delirio en la UCI.

• Los estudios han encontrado que el promedio cantidad de sueño en pacientes de UCI se limita a 1 hora y 51 minutos por 24 h

• Los principales factores que pueden afectar el sueño en la UCI son las frecuentes intervenciones terapéuticas, la naturaleza de los procedimientos, el dolor, el miedo y el ambiente ruidoso.

Sedación y delirium….

•De manera similar, la sedación excesiva ha encontrado ser un predictor de delirium independiente de la ventilación mecánica prolongada.

Polifarmacia y delirium…

•La mayor incidencia del delirio provocado por la medicación se ha observado en pacientes que toman más de tres medicamentos, medicamentos con alta actividad psicoactiva, y cuando los medicamentos tienen alto potencial anticolinérgico (por ejemplo difenhidramina, atropina).

Fármacos mayormente relacionados con deliriumHan sido identificado como principales contribuyentes a delirio en varios estudios

•OPIOIDES•CORTICOESTEROIDES•BENZODIACEPINAS

Sedación posoperatoria y delirium•Los agentes comúnmente utilizados para

lograr la sedación postoperatoria pueden de hecho contribuir al delirio por interferir con los patrones de sueño fisiológicos.

•LORAZEPAM

Medicación con opioides en Ca y delirium….•El uso de opioides están implicados en el

desarrollo del delirium hasta en 60% de los casos de pacientes con cáncer avanzado.

•Meperidina

Trastornos psiquiátricos y delirium…

Aumenta el riesgo de desarrollar delirium:

•Dependencia al alcohol y otras sustancias abuso ( hasta 6.9%)

•Esquizofrenia y el trastorno bipolar (hasta 14.6%)

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Alprazolam•Amitriptyline•Amphetamine (in overdose)•Anticonvulsants•Antihistamines•Antiparkinsonian •Atropine•Barbiturates

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Benzodiazepines•Beta-blockers•Bupropion•Chlorpromazine (and psychosis)•Clozapine•Cocaine•Codeine•Corticosteroids•Diazepam

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Disulfiram (and mania and psychosis)•Droperidol•Fentanyl•Flurazepam•Furosemide•Halothane•Imipramine•Levodopa/carbidopa (and psychosis)•Lithium (and organic brain syndrome)

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIUM•Lorazepam (and ‘‘paradoxical

disinhibition’’)•Monoamine oxidase inhibitors•Memantine•Midazolam•Mirtazapine•Nortriptyline•Opiates (and withdrawal syndromes)•Paroxetine•Perphenazine

MEDICAMENTOS QUE INDUCEN DELIRIO•Phenobarbital (and withdrawal syndromes)•Phenytoin (and psychosis)•Promazine (and psychosis)•Risperidone (and anxiety, depression,

apathy)•Sympathomimetics•Tricylic antidepressants•Trazodone•Zolpidem

Mortalidad y morbilidad

•Society of Critical Care Medicine, 2006

•Incidencia en UCI: 81.3%

•Estancia hospitalaria se prolonga de 5 a 10 días

•Mortalidad▫8% pacientes con delirium▫1% pacientes sin delirium

•40% desarrollan síndrome cerebral crónico

•Maldonado: solo 14% recuperan función cognitiva previa

•Levkoff:▫4% al egreso▫+20.8% a los 3 meses▫+17.7% a los 6 meses

•Trastorno de estrés postraumático

•Impacto económico importante, casi igualando al costo de caídas y DM

•Costo en EUA se estima de $38 a 152 billones dlls

Diagnóstico

•Personal medico no reconoce 66% - 84% casos

•Cambios en el estado mental se atribuyen a demencia, depresión, o simplemente como algo ‘normal’ en paciente crítico

•En esto influye:▫Presencia de diagnostico psiquiátrico

previo▫Dolor

•Para un diagnostico correcto:▫Vigilancia▫Sospecha▫En paciente con alto riesgo

•Estándar de oro: DSM –IV- TR

•Entrevista con la familia, personal medico y cuidadores

•Comportamiento durante 24 horas previas

•Exploración neuropsiquiátrica en búsqueda de reflejos primitivos

•EEG: disminuye actividad alpha, aumentan ondas theta y delta

Subtipos

Mixto Hiperactivo Hipoactivo

Manejo del Delirium

•Acercamientos potenciales:

1. Manejo del delirum (manejo sintomático)

2. Tratamiento del delirum (manejo directamente las causas subyacentes)

3. Prevención del delirium

Manejo del Delirium•El tratamiento adecuado incluye :

Diagnóstico acertado

Manejo de las manifestaciones y

síntomas para prevenir lesiones

Identificación de la causa etiológica

Tratamiento de los problemas médicos

Manejo del Delirium

Un manejo médico adecuado inicia con un

diagnóstico oportuno e intervención

temprana

Algoritmo de Manejo

I. Vigilancia por la posibilidad de delirium•Información previa acerca de la función

cognitiva•Tamizar grupos de alto riesgo, mediante

consultores o escalas•Consultores psiquiátricos para asesoría y

diseño del plan de tratamiento

II. Identificar y tratar

causas médicas

subyacentes

III. Tratamiento no farmacológicoCorregir malnutrición, deshidratación y

anormalidades electrolíticasRemover inmovilizadores y aparatosCorregir déficits sensorialesPromover un ritmo circadiano normal

mediante manipulaciones ambientalesEstimulación intelectual y ambientalMinimizar el aislamiento ambiental

IV. Tratamiento FarmacológicoRealizar un inventario de fármacos

suministrados• Suspender medicamento conocido de

producir delirium o de tener potencial altamente anticolinérgico

Evitar GABAergicos para controlar la agitación

Tratar adecuadamente el dolorEvitar el uso de opioides para el control

de la agitación

IV. Tratamiento Farmacológico

•Considerar el uso de:▫Inhibidores de la Acetilcolinesterasa▫Antagonistas de serotonina▫Rotar opiodes▫Agonistas de melatonina▫Agonistas de dopamina▫Agentes bloqueadores del receptor NMDA

IV. Tratamiento Farmacológico

El uso de agonistas Alfa-2 para

protección contra liberación aguda

de NE secundaria a hipoxia o

isquemia, lleva a mayor daño

neuronal y empeoramiento del

delirium

IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium Hiperactivo•Haloperidol dosis <20mg/hr , si la función

cardiaca del paciente lo permite y no hay anormalidades electrocardiográficas significativas▫Obtener EKG 12 derivaciones. Corregir K y

Mg.▫Evitar medicamentos que aumenten QT y/o

inhibidores de CPY3A4▫Descontinuar el uso si el QT aumenta más

del 25% de su valor base o >500msec

IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium Hiperactivo•Cuando el haloperidol este

contraindicado, se deben considerar antipsicóticos atípicos:▫Mejor evidencia: risperidona, quetiapina▫Información limitada: olanzapina,

aripiprazol, perospirona▫Evitar: clozapina, ziprasidona

IV. Tratamiento Farmacológico. Delirium HipoactivoAntagonistas DA• Haloperidol, dosis 0.25 a 1mg/24hrs• Si se prefiere un antipsicótico atípico,

considerar un agente con poca sedación (risperidona)

En caso de retraso psicomotor grave o características catatónicas, en la ausencia de agitación o psicosis, considerar el uso de de agentes psicoestimulantes o de agonistas dopaminérgicos convencionales

Prevención del delirium

•La prevención de delirium requiere controlar los factores de riesgo.

•En la UCI:▫Ventilación mecánica▫Sedación ▫Ansiedad▫Inducción del sueño▫Manejo del dolor▫Intubación endotraqueal▫etc

Agentes anti psicóticos en la prevención del delirium

•Haloperidol

•Risperidona

•Olanzapina

Inhibidores de la acetilcolinesterasa en la prevención del delirium

•Donepezil

•Rivastigmina

Otros agentes farmacológicos

•Ketamina

Estrategias no farmacológicas de prevención

•Corrección de factores ambientales

•Estimulación cognitiva apropiada 3 veces al día

•La implementación de protocolos para normalizar el ciclo vigilia-sueno no farmacológicos

•Movilización temprana posquirúrgica

•Corrección de las deficiencias sensoriales

•Corrección de la deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas

•Consulta proactiva geriátrica

Conclusiones

•El delirium es un síndrome neuroconductual causado por la disfunción de la actividad neuronal secundario a alteraciones sistémicas

•El mas común de los síndromes psiquiátricos que se ven en el hospital general

Conclusiones

•El delirium en general pero el posquirúrgico en particular se asocia a mayor morbi-mortalidad

•El delirium no siempre es reversible y tampoco las secuelas derivadas de este

Conclusiones

•Reconocer los síntomas de manera temprana y corregir sus causas son fundamentales en buen manejo y tratamiento de estos cuadros.

Literatura Citada

•Maldonado, José R. “Delirium in the Acute Care Setting:Characteristics, Diagnosis and Treatment”MD, Crit Care Clin 24 (2008) 657–722

•Ramos Juárez Issac et al. “Incidencia de delirium en las unidades de Cuidados Intensivos y Cuidados Coronarios del Hospital Central Militar”, Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2007; 40(2): Abr.-May: 41-49.

Literatura Citada

•Soriano-Pérez Ángel Mauricio et al “Olanzapina vs. haloperidol y risperidona en el tratamiento de pacientes con delírium en psiquiatría de enlace”, Rev Sanid Milit Mex 2005, 59(1)

•Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Delirium en Anciano Hospitalizado. México: Secretaría de Salud, 2011

Delirium

Health & Medicine