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Departamento de Enfermería y Fisioterapia
Unidad Docente de Fisioterapia
Programa de Doctorado en Fisioterapia Manual
DOLOR CERVICAL, SÍNDROME DE DOLOR
MIOFASCIAL Y SU RELACIÓN CON LA
DISFUNCIÓN DEL CONTROL MOTOR DE LA
COLUMNA CERVICAL Y LA CINTURA
ESCAPULAR
Tesis Doctoral presentada por
ENRIQUE LLUCH GIRBÉS
2015
Departamento de Enfermería y Fisioterapia
Unidad Docente de Fisioterapia
Programa de Doctorado en Fisioterapia Manual
DOLOR CERVICAL, SÍNDROME DE DOLOR
MIOFASCIAL Y SU RELACIÓN CON LA
DISFUNCIÓN DEL CONTROL MOTOR DE LA
COLUMNA CERVICAL Y LA CINTURA
ESCAPULAR
Tesis Doctoral presentada por
ENRIQUE LLUCH GIRBÉS
Director/a:
DR. DANIEL PECOS MARTÍN
DRA. DEBORAH FALLA
Alcalá de Henares, 2015
Agradecimientos
III
Enrique Lluch Girbés
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, me gustaría dar las gracias a todas las personas que me han
ayudado durante mi carrera profesional y que me han permitido crecer como
fisioterapeuta. Probablemente, algunos no han sido conscientes de ello, pero
gracias a su apoyo he llegado dónde estoy.
Quiero dar las gracias a todas las personas que me han animado, apoyado y
aconsejado en la elaboración de esta tesis doctoral. Me gustaría expresar mi
más sincero agradecimiento a mi compañero, amigo y supervisor el Profesor
Dr. Daniel Pecos-Martín. Sin él, dudo que esta tesis hubiera salido a la luz.
Gracias Dani por tu paciencia, generosidad y amabilidad. Te estaré
eternamente agradecido por toda la ayuda que me has prestado y espero que
los vínculos de amistad y trabajo que nos unen duren para siempre.
A la Profesora Dra. Deborah Falla que ha sido una extraordinaria supervisora y
mentora para mí. Gracias Deborah por darme la oportunidad de trabajar
contigo y con tu equipo en Göttingen y por animarme al mundo de la
investigación y permitirme crecer como científico. Ha sido un placer para mí
trabajar contigo durante todos estos años y tus consejos tanto a nivel
profesional como personal son invaluables. Me gustaría también aprovechar la
ocasión para dar las gracias al Dr. Jochen Schomacher, a Marika Tschapek y al
Dr. Leonardo Gizzi por toda la ayuda que me prestaron durante mi estancia en
Göttingen.
Al Profesor Rafael Torres y al Profesor Dr. Jo Nijs que me han servido de guía
durante todo este viaje y que sin duda han influido de manera determinante en
mi carrera profesional. Gracias por vuestro siempre entusiasta apoyo en todo lo
que he hecho.
A la Universidad de Alcalá, en especial al Departamento de Enfermería y
Fisioterapia, por darme la oportunidad de defender mi tesis doctoral en esta
Universidad.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
IV
Enrique Lluch Girbés
A la Universidad CEU Cardenal Herrera de Valencia y, en particular, a mi
amiga y compañera la Profesora Dra. Maria Dolores Arguisuelas. Loli, te estaré
eternamente agradecido por tu enorme contribución en este trabajo.
A todos los pacientes que voluntariamente participaron en los diferentes
estudios. Sin su contribución, esta tesis doctoral no hubiese sido posible.
A mis estudiantes y compañeros del Departamento de Fisioterapia de la
Universidad de Valencia, que me han ayudado y me han servido de estímulo
para intentar aprender cada día más de esta profesión
Quiero dar las gracias de manera muy especial a mi familia: a mis padres Enric
y Fina que siempre han estado ahí, por su constante amor y apoyo en todo lo
que he hecho. Gracias por todos los valores que me habéis inculcado a lo largo
de todos estos años y que me han permitido afrontar la vida con ilusión.
Gracias por haberme enseñado a trabajar duro y haberme incentivado y
animado a luchar por todos mis objetivos.
A mi Hermana Elisa. Hemos reído y llorado, viajado y jugado, planeado y
discutido acerca de nuestras vidas juntos. Gracias por ser siempre tan servicial
y por tener siempre una sonrisa en tu cara cuando te he pedido cualquier cosa.
Muchas gracias esta vez por tu inestimable ayuda en la maquetación de esta
tesis. Para mí, siempre serás mi hermanita.
A mis hijos, Pau y Arnau, que son el centro de mi mundo y el amor de mi vida.
Finalmente, la persona que merece mi mayor agradecimiento es mi mujer, Vero
que durante años ha soportado las vicisitudes de un marido errante, que ha
soportado todos mis viajes y que siempre me ha apoyado hasta el final.
Durante largos períodos de ausencia por motivos de trabajo, ha cuidado como
nadie a nuestros dos hijos. A ella, le estoy eternamente agradecido y, en cierto
modo, una parte muy importante de esta tesis doctoral es suya.
Publicaciones
V
Enrique Lluch Girbés
PUBLICACIONES
Los resultados experimentales de esta Tesis han dado lugar a las
siguientes publicaciones:
ARTÍCULOS.
1. Lluch E, Schomacher J, Gizzi L, Petzke F, Seegar D, Falla D.
Immediate effects of active cranio-cervical flexion exercise versus passive
mobilisation of the upper cervical spine on pain and performance on the cranio-
cervical flexion test. Man Ther. 2014;19(1):25-31.
2. Lluch E, Arguisuelas MD, Coloma PS, Palma F, Rey A, Falla D.
Effects of deep cervical flexor training on pressure pain thresholds over
myofascial trigger points in patients with chronic neck pain. J Manipulative
Physiol Ther. 2013 Nov-Dec;36(9):604-11.
3. Lluch E, Arguisuelas MD, Calvente Quesada O, Martínez Noguera E,
Peiró Puchades M, Pérez Rodríguez JA, Falla D. Immediate effects of active
versus passive scapular correction on pain and pressure pain threshold in
patients with chronic neck pain. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Nov-
Dec;37(9):660-6.
4. Segarra V, Dueñas L, Torres R, Falla D, Jull G, Lluch E. Inter-and
intra-tester reliability of a battery of cervical movement control dysfunction tests.
Man Ther. 2015 Jan 26. pii: S1356-689X(15)00009-0. doi:
10.1016/j.math.2015.01.007. [Epub ahead of print]
5. Comparison of cranio-cervical flexion training versus cervical
proprioception training in patients with chronic neck pain: a randomized
controlled clinical trial. Gallego Izquierdo T, Pecos-Martin D, Lluch Girbés E,
Plaza-Manzano G, Rodríguez Caldentey Ricardo, Mayor Melús R, Blanco
Mariscal D, Falla D. Journal of Rehabilitation Medicine. In Press.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
VI
Enrique Lluch Girbés
COMUNICACIONES A CONGRESOS.
1. Comunicación oral en el congreso internacional VI Miedzynarodowe Dni
Rehabilitacji Rzeszow 27-28 lutego 2014: “Effects of deep cervical flexor
training on pressure pain thresholds over myofascial trigger points in patients
with chronic pain”. Lluch E, Arguisuelas MD, Coloma PS, Palma F, Rey A,
Falla D.
2. Comunicación oral en el congreso internacional VI Miedzynarodowe Dni
Rehabilitacji Rzeszow 27-28 lutego 2014: “Immediate effects of active versus
passive scapular correction in patients with chronic neck pain: a randomized
controlled trial”. Lluch E, Arguisuelas MD, Calvente Quesada O, Martínez
Noguera E, Peiró Puchades M, Pérez Rodríguez JA, Falla D.
Índice
VII
Enrique Lluch Girbés
ÍNDICE
Agradecimientos……………………………………………….III
Publicaciones…………………………………………………..V
Índice de Figuras……………………………………………...XI
Índice de Tablas……………………………………….…….XIII
Índice de Abreviaturas……………………………………....XV
INTRODUCCIÓN
ASPECTOS GENERALES……………………………………………...3
PRIMERA Y SEGUNDA PARTE: Dolor cervical, control motor
cervical y propiocepción….................................................................4
TERCERA PARTE: Síndrome de dolor miofascial y dolor
cervical……………………………………………………………….…..12
CUARTA PARTE: Disfunción escapular en el dolor
cervical………………………………………………………………..….16
QUINTA PARTE: Valoración del control motor de la columna
cervical……………………………………………………….……….….20
RESUMEN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS…………….………..…24
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
VIII
Enrique Lluch Girbés
PRIMERA PARTE
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………............................31
RESULTADOS…………………..........................................…..……41
DISCUSIÓN……………….........................................……….....…...48
SEGUNDA PARTE
MATERIAL Y MÉTODOS…………………..........................………..57
RESULTADOS……………………...........................................…….70
DISCUSIÓN……………........................................…….….…...…....80
TERCERA PARTE
MATERIAL Y MÉTODOS…………………..........................………..87
RESULTADOS……………........................................…………...….95
DISCUSIÓN……………….........................................……....……....98
Índice
IX
Enrique Lluch Girbés
CUARTA PARTE
MATERIAL Y MÉTODOS……………………….........................….107
RESULTADOS………………….......................................………...116
DISCUSIÓN………………........................................………….......121
QUINTA PARTE
MATERIAL Y MÉTODOS……………………........................……..129
RESULTADOS……………………….......................................…...135
DISCUSIÓN……………………........................................…….......140
DISCUSIÓN GENERAL……………………………….…....147
CONCLUSIONES GENERALES……………………….....159
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………...165
ANEXOS……………………………………………….....….197
Índice de figuras
XI
Enrique Lluch Girbés
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1…………………………………………….......……..27
Figura 2……………………………………………….......…..33
Figura 3……………………………………………….......…..34
Figura 4……………………………………………….......…..35
Figura 5……………………………………………….......…..37
Figura 6……………………………………………….......…..38
Figura 7……………………………………………….......…..39
Figura 8……………………………………………......….…..41
Figura 9……………………………………………......….…..43
Figura 10……………………………………………....….…..44
Figura 11………………………………………….....…….….45
Figura 12……………………………………………....……...47
Figura 13……………………………………………....……...64
Figura 14……………………………………………....….…..70
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
XII
Enrique Lluch Girbés
Figura 15………………………………………………….......72
Figura 16…………………………………………….....……..73
Figura 17…………………………………………….....……..90
Figura 18…………………………………………….....……..95
Figura 19…………………………………………….....……..98
Figura 20……………………………………………...……..109
Figura 21……………………………………………...……..112
Figura 22……………………………………………...……..115
Figura 23……………………………………………...……..117
Figura 24……………………………………………...……..119
Figura 25………………………………………………...…..120
Índice de tablas
XIII
Enrique Lluch Girbés
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1…………………………………………………........42
Tabla 2………………………………………………......…..71
Tabla 3……………………………………………......……..75
Tabla 4……………………………………………......……..76
Tabla 5……………………………………………......……..79
Tabla 6……………………………………………......……..96
Tabla 7……………………………………………......……..97
Tabla 8………………………………………………....…..118
Tabla 9………………………………………………....…..136
Tabla 10………………………………………………...….138
Índice de abreviaturas
XV
Enrique Lluch Girbés
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
FCP: Flexores cervicales profundos
FCS: Flexores cervicales superficiales
EA: Escaleno anterior
ECOM: Esternocleidooccipitomastoideo
TFCC: Test de flexión cráneo-cervical
FCC: Flexión cráneo-cervical
UDP: Umbral de dolor a la presión
ROM: Rango de movimiento
PGM: Punto gatillo miofascial
EMG: Electromiografía
RMS: Root mean square
NRS: Numeric Rating Scale
EVA: Escala Visual Analógica
NDI: Neck Disability Index
ICC: Intraclass Correlation Coefficient
K: Kappa
INTRODUCCIÓN
Introducción
3
Enrique Lluch Girbés
ASPECTOS GENERALES
Dado que esta tesis doctoral está compuesta de diferentes estudios
experimentales que giran en torno a la temática del dolor cervical, control motor
escapular y cervical y propiocepción, el apartado de introducción se ha dividido
en diferentes apartados. Cada apartado pretende dar a conocer el estado del
arte actual en relación al tema que aparece como título en cada una de las
PARTES. Asimismo, a partir de los conocimientos actuales que se tienen sobre
cada una de las PARTES, se han establecido los diferentes OBJETIVOS que
pretende abordar esta tesis doctoral. Dado que el control neuromuscular y la
propiocepción de la columna cervical son dos temas estrechamente
relacionados, se ha decidido agrupar la introducción de la PRIMERA y
SEGUNDA PARTE en un mismo apartado.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
4
Enrique Lluch Girbés
PRIMERA Y SEGUNDA PARTE: Dolor cervical, control motor
cervical y propiocepción
El dolor cervical se define como un dolor percibido en la región
comprendida superiormente por la línea nucal superior, inferiormente, por una
línea transversa que pasa a través de la apófisis espinosa de la primera
vértebra torácica y, lateralmente, por líneas verticales tangenciales a los
extremos del cuello (Merskey and Bogduk, 1994). Los desórdenes musculo-
esqueléticos de la región cervical son un problema común en la población
general, afectando aproximadamente al 70% de los individuos en algún
momento de su vida (Cote et al., 1998). La prevalencia anual estimada del
dolor cervical oscila entre el 30% y el 50% de la población adulta (Hogg-
Johnson et al., 2008), siendo más frecuente en mujeres (22%) que en hombres
(16%) (Guez et al., 2002). El dolor cervical tiende ser crónico y recurrente
(Kjellman et al., 2001; Holmberg and Thelin, 2006). Esto se traduce
habitualmente en que no es infrecuente que, tras un primer episodio doloroso,
el sujeto que lo padece experimente períodos de remisión y exacerbación de
sus síntomas (Cote et al., 2004). Tan sólo en un 6,3% de los casos, el dolor
cervical es un síntoma aislado y no recurrente (Picavet and Schouten, 2003).
Aproximadamente, entre la mitad y las tres cuartas partes de los sujetos con
dolor cervical actual experimentarán un episodio de dolor recurrente en 1 a 5
años (Carroll et al., 2009). Estos resultados epidemiológicos se traducen en un
fuerte impacto económico y social (Korthals de Bos et al., 2003; Sterling et al.,
2005), por lo que el manejo adecuado del dolor cervical para evitar su
Introducción
5
Enrique Lluch Girbés
transición hacia la cronicidad se ha marcado como un objetivo prioritario para
disciplinas y grupos de expertos sensibilizados en este tema (Jull et al., 2011).
Esta tendencia a la cronicidad del dolor cervical se ha atribuido, en parte,
a una inadecuada recuperación de la función de la musculatura cervical tras un
primer episodio de dolor cervical (Sterling et al., 2005; O’Leary et al., 2009) y
más si tenemos en cuenta que, la estabilidad de la columna cervical, depende
en su mayor parte del sistema muscular (Panjabi et al., 1998). Se calcula que el
sistema ligamentario contribuye en un 20% a la estabilidad mecánica de la
columna cervical mientras que, el 80% restante, lo proporciona el sistema
muscular (Panjabi et al., 1998). El papel de los ligamentos en la estabilización
cervical se pone de manifiesto, sobre todo, en los extremos del rango de
movimiento, mientras que los músculos se encargan del control dinámico del
movimiento en posturas cercanas al rango medio, adoptadas con frecuencia en
las actividades de la vida diaria. Debido a esta dependencia en los mecanismos
de soporte activo, es factible que un control neuromuscular deficiente de la
columna cervical pueda estresar las estructuras neuromusculoesqueléticas de
la región cervical y contribuir a la perpetuación y cronicidad de los síntomas
dolorosos cervicales. En este sentido, existen numerosos estudios en la
literatura que han identificado cambios específicos en la estructura,
comportamiento y función de los músculos cervicales en sujetos con dolor
cervical (O’Leary et al., 2009).
Los programas de ejercicios dirigidos al entrenamiento de la función
muscular de la columna cervical han demostrado ser efectivos en el alivio del
dolor cervical crónico, la discapacidad y la función (Jull et al., 2002; Ylinen et
al., 2003; Jull et al., 2009). La combinación de terapia manual y ejercicio parece
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
6
Enrique Lluch Girbés
ser lo más efectivo para el manejo fisioterápico del dolor cervical subagudo o
crónico (Gross et al., 2007). Aunque la evidencia subraya la importancia de
valorar y entrenar la función muscular en el manejo de los pacientes con dolor
cervical, la investigación en la disfunción cervical muscular todavía está en una
fase incipiente y el desarrollo de guía clínicas para su implementación en la
práctica clínica requiere de esfuerzos adicionales. Uno de los retos de la
Fisioterapia basada en la evidencia es incorporar los conocimientos generados
frutos de la investigación en el campo del control motor y la patología cervical
dentro de la práctica clínica.
En relación al dolor cervical crónico, se han evidenciado cambios en el
comportamiento neuromuscular de los músculos flexores cervicales profundos
(FCP) (largo del cuello, largo de la cabeza), puestos de manifiesto por una
coordinación deficitaria entre los FCP y los flexores cervicales superficiales
(FCS) [escaleno anterior (EA), esternocleidooccipitomastoideo (ECOM)]
durante el test de Flexión Cráneo-Cervical (TFCC) (Sterling et al., 2001a; Falla
et al., 2004a; Jull et al., 2008a; Falla et al., 2011; O’Leary et al., 2011). El test
de flexión cráneo-cervical (TFCC) es un test clínico validado que analiza
específicamente la acción anatómica de los músculos FCP (Jull et al., 2008a).
Es un test de control neuromuscular que valora la activación y la resistencia de
los FCP así como su interacción con los FCS, durante la realización de 5 fases
progresivas de flexión cráneo-cervical de amplitud de movilidad creciente.
Aunque el test sólo proporciona información indirecta del funcionamiento de los
FCP, su validez ha sido verificada en estudios llevados a cabo en laboratorio
(Jull et al., 2008a).
Introducción
7
Enrique Lluch Girbés
La reducción de la actividad de los FCP en diferentes poblaciones con
dolor cervical se ha observado tanto con medidas tomadas en laboratorio (p.e.j.
electromiografía, resonancia magnética funcional) (Falla et al., 2004a; Cagnie
et al., 2008, 2010a, 2010b, 2011), como clínicamente con el TFCC (Jull 2000;
Jull et al., 2004; Chiu et al., 2005; Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007a), y se ha
asociado de manera concomitante a un incremento de la activación de los
músculos FCS (EA y ECOM). Además de los citados cambios en la
coordinación motora, la fuerza y resistencia de los FCP también se encuentra
disminuida en sujetos con dolor cervical, sobre todo cuando se somete a estos
músculos a intensidades de trabajo bajas y moderadas de contracción (20-50%
de la contracción máxima voluntaria), similares a las requeridas para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria (Watson and Trott, 1993; Barton and
Hayes, 1996). La activación anticipatoria de los FCP que debería producirse de
manera fisiológica ante movimientos impuestos desde los miembros
superiores, garantizando así la estabilidad de la columna cervical, muestra un
retraso en sujetos con dolor cervical crónico (Falla et al., 2004). Parece ser que
todos estos cambios acontecidos en la función de los FCP se producen en
mayor medida en los sujetos que presentan intensidades más elevadas de
dolor cervical (Falla et al., 2011).
Un tipo de ejercicio recomendado e indicado en el tratamiento de las
alteraciones en el control neuromuscular detectadas en los músculos flexores
cervicales es la flexión cráneo-cervical (FCC), cuyo objetivo es incrementar la
activación de los FCP y restaurar la coordinación entre éstos y los FCS (Jull et
al., 2008a). Numerosos ensayos clínicos que han valorado la efectividad de
este régimen de ejercicios han demostrado efectos positivos en la reducción
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
8
Enrique Lluch Girbés
del dolor y discapacidad cervical, mejoría de la postura en sedestación y
restauración de las alteraciones del control neuromuscular de los músculos
flexores cervicales (Jull et al.,2002; Falla et al., 2006; Falla et al., 2007; Jull et
al., 2007b; O’Leary et al., 2007; Falla et al., 2008; Jull et al., 2009; O’Leary et
al., 2012). Curiosamente, el entrenamiento de la FCC también produce
mejorías en la propiocepción cervical (Jull et al., 2007b), lo que indicaría que
parte de los efectos del entrenamiento muscular de los FCP redundan en una
mejoría de la propiocepción cervical.
La FCC, cuando se utiliza como ejercicio terapéutico, produce un alivio
inmediato (O’Leary et al., 2007) y duradero del dolor cervical (Jull et al., 2002;
O’Leary et al., 2008), y una mejora en la coordinación motora entre los
músculos superficiales y profundos de la región cervical (Jull et al., 2009). La
recuperación de un buena coordinación muscular a nivel de la columna cervical
parece depender del entrenamiento específico de la función muscular,
mediante la aplicación repetitiva de ejercicios dirigidos específicamente a los
músculos FCP (Jull et al., 2002). Por ejemplo, estudios previos han demostrado
que la aplicación de un régimen de movilización pasiva/manipulación durante 6
semanas no provocó mejoras en el TFCC en pacientes con cefalea
cervicogénica (Jull et al., 2002). En este estudio, sólo los pacientes que
realizaron trabajo activo dirigido específicamente a los FCP mejoraron la
coordinación muscular de su columna cervical. Sin embargo, otros estudios han
mostrado efectos positivos de la movilización pasiva sobre el control
neuromuscular de la columna cervical. Sterling et al (2001b) obtuvieron una
disminución en la actividad del ECOM inmediatamente después de la
aplicación de una movilización oscilatoria postero-anterior grado III, aplicada
Introducción
9
Enrique Lluch Girbés
sobre los pilares articulares de C5-C6. La disminución en la actividad del
ECOM fue interpretada como sinónimo de mejoría en la activación de los FCP.
En un estudio más reciente de Jesus-Moraleida et al (2011), la misma
movilización grado III provocó una disminución inmediata de la activación de
los FCS (EA y ECOM) medida ecográficamente. Pese a que, como vemos,
ambas intervenciones (activa versus pasiva) han demostrado efectos positivos
sobre la coordinación motora de los músculos cervicales superficiales y
profundos, hasta la fecha ningún estudio ha comparado directamente los
efectos inmediatos de ambas modalidades de tratamiento. La PRIMERA
PARTE de esta tesis doctoral tuvo como OBJETIVO, por tanto, comparar los
efectos inmediatos de un ejercicio de FCC (intervención activa), versus una
movilización pasiva aplicada a la columna cervical superior (intervención
pasiva) en el dolor cervical, umbrales de dolor a la presión (UDP) medidos en la
columna cervical, el rango de movimiento (ROM) cervical y el dolor percibido
durante el ROM cervical y el nivel de ejecución del TFCC. La HIPÓTESIS que
se planteó en esta PRIMERA PARTE es que ambas intervenciones serían
igualmente eficaces en la mejoría del dolor, ROM cervical, dolor percibido
durante el ROM cervical e incremento del UDP, pero que sólo la intervención
activa mejoraría la coordinación motora de los FCP y FCS medida con el
TFCC. Esta hipótesis se basó en estudios previos que han demostrado efectos
positivos tanto de la terapia manual pasiva como del ejercicio activo en el dolor
y la discapacidad cervical (Miller et al., 2010; Gross et al., 2010), pero la
necesidad de aplicar ejercicios específicos de FCC de manera activa y
repetitiva si se quiere mejorar el control motor de la columna cervical (Jull et al.,
2009).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
10
Enrique Lluch Girbés
Además de las alteraciones en la coordinación muscular en los músculos
flexores cervicales apuntadas anteriormente, algunos pacientes con dolor
cervical presentan alteraciones en la propiocepción y el control postural
(Kristjansson and Treleaven, 2009; O’Leary et al., 2009), por lo que se han
propuesto en la literatura diferentes tipos de tratamiento dirigidos
específicamente a estas alteraciones a través de ejercicios de reconocimiento
de la posición de cabeza-cuello (p.e.j. entrenamiento de la propiocepción
cervical mediante ejercicios de recolocación de la cabeza), ejercicios
oculomotores (p.e.j. estabilidad de la mirada, coordinación oculo-cervical) o
ejercicios de entrenamiento del equilibrio (Kristjansson and Treleaven, 2009).
La aplicación de estos programas propioceptivos han demostrado mejorar la
propiocepción cervical, el control postural y reducir el dolor y la discapacidad
cervical de los pacientes con dolor cervical (Revel et al., 1994; Ekvall et al.,
2006; Jull et al., 2007b). Clásicamente, los regímenes de tratamiento de la
propiocepción cervical se han dirigido a los músculos suboccipitales profundos
(Jull et al., 2007b), ya que éstos poseen la mayor densidad de receptores a
nivel cervical (Boyd-Clark et al., 2002) y se sabe que tienen un papel específico
en las conexiones centrales y reflejas a los sistemas de control postural,
sistema visual y sistema vestibular (Bolton, 1998). Sin embargo, hasta la fecha,
no se sabe si el entrenamiento de la propiocepción cervical podría tener un
efecto beneficioso en otros músculos, como por ejemplo en la coordinación
entre los FCP y FCS. Es decir, mientras que sabemos que el entrenamiento
muscular de los FCP redunda en una mejoría de la propiocepción cervical (Jull
et al., 2007b), no se sabe si el entrenamiento de la propiocepción cervical tiene
también efectos paralelos o redundantes sobre la función neuromuscular en los
Introducción
11
Enrique Lluch Girbés
pacientes con dolor cervical. La HIPÓTESIS que se planteó en la SEGUNDA
PARTE de esta tesis doctoral es que el entrenamiento de la propiocepción
cervical tendría efectos positivos sobre la coordinación neuromuscular de los
músculos flexores de la columna cervical medidad con el TFCC. Para evaluar
la veracidad de esta hipótesis, la SEGUNDA PARTE de esta tesis doctoral tuvo
como OBJETIVO comparar los efectos de un programa de entrenamiento
convencional de la propiocepción cervical versus un programa de
entrenamiento de FCC en la función de los músculos flexores cervicales,
medida mediante el TFCC en pacientes con dolor cervical crónico no-
específico. Además de los efectos sobre la función muscular, se evaluó también
el impacto de estos dos programas de entrenamiento (propiocepción, FCC)
sobre el dolor y la discapacidad cervical y la hiperalgesia de los músculos
cervicales. Además de evaluar los efectos después del período de
entrenamiento (2 meses) de la propiocepción o de la FCC, estuvimos
interesados en determinar la rapidez de la mejoría (si la hubiere) en las
diferentes variables medidas. Por ello, se realizó la medición de todas las
variables después de la primera sesión de tratamiento, al mes y a los 2 meses,
cuando finalizó el período de tratamiento.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
12
Enrique Lluch Girbés
TERCERA PARTE: Síndrome de dolor miofascial y dolor
cervical
El síndrome de dolor miofascial se define como un conjunto de signos y
síntomas provocados por la presencia de un punto gatillo miofascial (PGM)
(Simons et al., 1999). Un PGM es un foco hiperirritable dentro de una banda
tensa de músculo esquelético, localizado en el tejido muscular y/o en su fascia
asociada. El PGM es doloroso a la compresión y, cuando es estimulado
(generalmente por deformación mecánica como estiramiento, contracción,
presión directa o punción), puede evocar un patrón de dolor referido
característico y fenómenos autonómicos asociados (Simons et al., 1999).
Clínicamente, los PGM se clasifican en PGM activos o latentes. Ambos
presentan hallazgos a la exploración física similares, excepto que los PGM
latentes no refieren síntomas de manera espontánea y el dolor local y referido
que se reproduce cuando se les estimula no es reconocido como familiar por el
paciente (Simons et al., 1999).
Además del dolor local y referido y las alteraciones autonómicas
asociadas al PGM, el comportamiento motor de un músculo que alberga un
PGM puede alterarse en forma de inhibición muscular, mayor fatigabilidad o
demora en la relajación tras su activación (Simons et al., 1999). La presencia
de un PGM ha demostrado también alterar el patrón de reclutamiento motor
fisiológico del músculo que lo alberga y de los músculos que forman parte de
su cadena cinética funcional (Lucas et al., 2004, 2010). Así, Lucas et al (2010),
demostraron como la presencia de PGM latentes en determinados músculos
escapulares (trapecio superior, trapecio inferior, serrato anterior), alteraba el
Introducción
13
Enrique Lluch Girbés
patrón de activación motora de estos músculos durante la elevación del
miembro superior en el plano de la escápula. Según estos autores, este
fenómeno podría predisponer al desarrollo de patología en la región del hombro
(p.e.j. síndrome subacromial) por sobreuso.
Los PGM son una entidad clínica que han demostrado contribuir al dolor
cervical, tanto de origen idiopático o mecánico como secundario a un latigazo
cervical (Friction et al., 1985; Dommerholt, 2005; Fernández-de-Las-Peñas et
al., 2007a, 2007b; Ettlin et al., 2008; Freeman et al., 2009; Fernández-de-Las-
Peñas et al., 2012; Fernández-Pérez et al., 2012; Muñoz-Muñoz et al., 2012;
Castaldo et al., 2014). Por ejemplo, el dolor referido derivado de PGM activos
localizados en los músculos del cuello y el hombro, contribuyen a los síntomas
que relatan los sujetos con dolor cervical mecánico (Fernández-de-Las-Peñas
et al.2007b; Muñoz-Muñoz et al., 2012). Los sujetos con dolor cervical
mecánico presentan mayor número de PGM activos que los sujetos sanos
(Fernández-de-Las-Peñas et al.2007b). En comparación con los sujetos con
dolor cervical mecánico, los sujetos con dolor cervical debido a un latigazo
cervical presentan mayor número de PGM activos. Este mayor número de PGM
guarda relación con una mayor intensidad y área de distribución de los
síntomas en estos pacientes.
Numerosos estudios han demostrado la efectividad del tratamiento de
los PGM en pacientes con dolor cervical, tanto idiopático como postraumático
(latigazo cervical) utilizando diferentes técnicas de tratamiento conservadoras
(p.e.j. compresión isquémica) o invasivas (p.e.j. punción seca) (Hanten et al.,
2000; Hou et al., 2002; Majlesi and Unalan 2004; Ruiz-Sáez et al., 2007;
Aguilera et al., 2009; Montañez-Aguilera et al., 2010; Rodríguez-Fernández et
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
14
Enrique Lluch Girbés
al., 2011; Unalan et al., 2011; Jeon et al., 2012; Sarrafzadeh et al., 2012;
Cagnie et al., 2013; Kim et al., 2013; Llamas-Ramos et al., 2014; Martín-
Pintado et al., 2014; Mejuto-Vázquez et al., 2014; Pecos- Martín et al., 2015;
Gerber et al., 2015; Pavkovich, 2015). Esta efectividad del tratamiento de los
PGM en pacientes con dolor cervical se ha puesto de manifiesto con la
observación de cambios positivos en variables relacionadas con el dolor y la
discapacidad cervical, ROM cervical y sensibilidad al dolor (UDP). Varias
revisiones sistemáticas publicadas recientemente apoyan la utilización de
técnicas de tratamiento dirigidas a los PGM en pacientes con dolor cervical
(Kyetris et al., 2013; Ong et al., 2014; Liu et al., 2015).
Un hallazgo consistente en los sujetos con dolor cervical crónico,
independientemente de su etiología, es la disminución en la actividad de los
FCP junto con un incremento compensatorio en la actividad de los FCS como
el ECOM o el EA (Falla et al., 2004a; Jull et al., 2008a; Falla et al., 2011;
O’Leary et al., 2011), como se ha desarrollado en la introducción de esta tesis.
Sería lógico pensar, por tanto, que el desarrollo de PGM debería darse con
mayor frecuencia en los músculos más superficiales, que tienen una función
predominante en la producción de movimiento (Comerford and Mottram, 2001).
Cabe recordar aquí que la sobrecarga o sobreuso muscular agudo o crónico
(p.e.j. por contracciones musculares mantenidas o repetitivas), es el factor
etiológico más reconocido en el desarrollo de los PGM (Bron and Dommerholt,
2012). No obstante, a día de hoy, no contamos con estudios que hayan
analizado comparativamente la prevalencia de PGM utilizando la división
funcional de los músculos en superficiales (con una función más movilizadora)
o profundos (con una función más estabilizadora) (Bergmark, 1989; Comerford
Introducción
15
Enrique Lluch Girbés
and Mottram, 2001). El entrenamiento de los FCP en pacientes con dolor
cervical ha demostrado mejorar el dolor y la discapacidad del paciente, así
como la activación de los FCP (Jull et al., 2009). Se desconoce hasta el
momento si el entrenamiento de la estabilización cervical dirigido a los FCP
podría tener algún efecto sobre la sensibilidad de PGM localizados en
músculos más superficiales de la región cervical. La HIPÓTESIS que se
planteó en la TERCERA PARTE de esta tesis doctoral es que el entrenamiento
específico de los FCP mejoraría la sensibilidad a la presión (incrementaría el
UDP) de PGM localizados en músculos superficiales de la columna cervical.
Para determinar la veracidad de esta hipótesis, el OBJETIVO de la TERCERA
PARTE de esta tesis doctoral fue evaluar los efectos de un programa de
entrenamiento específico dirigido a los FCP con ejercicios de FCC en la
sensibilidad a la presión de PGM localizados en músculos superficiales de la
columna cervical. De esta manera, se podría determinar si los PGM hallados en
músculos superficiales de la región cervical pueden desarrollarse de manera
secundaria a la disfunción de los FCP y mejorar su sensibilidad, por tanto, con
el entrenamiento muscular de éstos últimos. O, por el contrario, el
entrenamiento de los FCP no fuera suficiente para disminuir la actividad de los
PGM y, por tanto, el entrenamiento de la estabilidad cervical debería
complementarse con un tratamiento específico dirigido a los PGM.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
16
Enrique Lluch Girbés
CUARTA PARTE: Disfunción escapular en el dolor cervical
Existe cada vez mayor evidencia sobre la relevancia de la disfunción
escapular en pacientes con dolor cervical (Cagnie et al., 2014; Cools et al.,
2014). El término que se ha utilizado para hacer referencia a la disfunción
escapular, entendida como una alteración en la posición y/o movilidad de la
escápula, es el de discinesis escapular (Kibler et al., 2009)]. La discinesis
escapular se ha estudiado fundamentalmente en relación a la patología de
hombro (Kibler et al., 2009; Kibler and Sciascia, 2010; Kibler et al., 2013). Sin
embargo, han empezado a emerger en la literatura estudios que han
investigado la asociación entre la función escapular y el dolor cervical (Falla et
al., 2004c; Helgadottir et al., 2010; Wegner et al., 2010; Helgadottir et al.,
2011a, 2011b; Zakharova-Luneva et al., 2012). Estos estudios han encontrado
alteraciones similares en la orientación y movilidad de la escápula en sujetos
con dolor cervical a las mostradas previamente en pacientes con dolor de
hombro. La alteración de la posición y movilidad escapular y los cambios
asociados en la actividad de los músculos axio-escapulares pueden contribuir o
agravar el dolor cervical, al incrementar el estrés mecánico impuesto sobre
determinadas estructuras cervico-braquiales (Behrsin and Maguire, 1986). Por
ejemplo, una posición de la escápula en depresión puede dar lugar a un
síndrome de desfiladero torácico por estrés/compresión del plexo braquial
(Watson et al., 2010). De hecho, diferentes estudios han demostrado como
restaurar la cinemática y posición normal de la escápula puede reportar
beneficios en la columna cervical en forma de mejoras en el ROM cervical,
dolor cervical (p.e.j. UDP del trapecio superior) y propiocepción cervical (Van
Introducción
17
Enrique Lluch Girbés
Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008; Azevedo et al., 2008; Ha et al., 2011).
Por ejemplo, la elevación de la escápula tanto manualmente (Azevedo et al.,
2008), como con la ayuda de técnicas de taping (Lee and Yoo, 2012), ha
demostrado disminuir la sensibilidad a la presión (incrementar el UDP) en el
músculo trapecio superior en sujetos que presentaban una depresión o rotación
inferior de la escápula.
Como consecuencia de esta relación entre la escápula y la columna
cervical, se han desarrollado en el mundo de la fisioterapia diferentes
estrategias de corrección de la posición escapular, como parte de los
programas de tratamiento dirigidos a los pacientes con dolor cervical que
presentan alteraciones de la posición escapular (Mottram, 1997; Jull et al.,
2008b; Cools et al., 2014). Se ha demostrado que el posicionamiento adecuado
de la escápula [hacia un posición ideal o neutra (Mottram, 1997; Mottram et al.,
2009)] se puede reeducar de manera precisa en sujetos sanos mediante un
ejercicio denominado “ejercicio de orientación escapular” (scapular orientation
exercise) (Mottram et al., 2009). Además, la implementación de este ejercicio
en sujetos con dolor cervical da lugar a una redistribución de la actividad de los
diferentes partes del músculo trapecio, asemejándola a la que presentan los
individuos sanos (Wegner et al., 2010).
La correcta posición y movilidad de la escápula depende principalmente
del funcionamiento adecuado de los músculos estabilizadores de la escápula,
como el serrato anterior o las tres porciones del trapecio, sobretodo el trapecio
superior e inferior (Mottram, 1997). Mientras que el comportamiento de los
músculos escapulares en presencia de dolor de hombro (sobre todo en el
síndrome de impingement subacromial) ha sido ampliamente estudiado y
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
18
Enrique Lluch Girbés
reconocido [la actividad del trapecio inferior y del serrato anterior disminuye ya
la del trapecio superior aumenta (Struyf et al., 2014)], a día de hoy no se
pueden extraer conclusiones firmes sobre la respuesta de los músculos
escapulares en presencia de dolor cervical (Castelein et al., 2015).
Actualmente, el papel que juega la disfunción escapular en el dolor
cervical todavía no está del todo claro. De hecho, la mayoría de estudios que
han valorado la orientación estática y control escapular durante el movimiento,
se han llevado a cabo en sujetos con dolor de hombro (Cagnie et al., 2014;
Cools et al., 2014). Poco es sabido de las consecuencias de la alteración de la
orientación y control de la escápula en el dolor cervical o el efecto del
entrenamiento de los músculos escapulares en los síntomas dolorosos de la
columna cervical. Para conocer la relevancia de la disfunción escapular en el
dolor cervical de un paciente, se ha propuesto la utilización de las denominadas
determinadas “pruebas o tests de alteración de los síntomas” (Kibler et al.,
2009). En estas pruebas, se evalúan los cambios que se producen en el dolor y
la función cervical al alterar manualmente la posición y/o movilidad escapular
(Van Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008; Azevedo et al., 2008; Ha et al.,
2011). En relación con este hecho, es frecuente observar en la práctica clínica
como la corrección de la posición escapular hacia una posición ideal o neutra
produce una relajación recíproca de la tensión y una disminución de la
sensibilidad de los músculos axio-escapulares, particularmente del elevador de
la escápula y el trapecio superior (Jull et al., 2008b). Además, la palpación
postero-anterior de los pilares articulares suele revelar cambios en la
sensibilidad de los segmentos cervicales sintomáticos del lado de la corrección
Introducción
19
Enrique Lluch Girbés
escapular, inmediatamente después de la misma (Jull et al., 2008b). Sin
embargo, hasta la fecha, estos cambios no han sido cuantificados.
La HIPÓTESIS que se formuló en la CUARTA PARTE de esta tesis
doctoral fue que la corrección de la escápula hacia una posición ideal o neutra
de forma activa tendría un efecto beneficioso sobre el dolor cervical. Para
contrastar esta hipótesis, el OBJETIVO de la CUARTA PARTE de esta tesis
doctoral fue investigar los efectos inmediatos de un ejercicio activo de
corrección escapular sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-
anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático, en
pacientes con dolor cervical crónico que presentasen una discinesis escapular.
El ejercicio activo de corrección escapular se comparó con una corrección
pasiva de la escápula con el fin de evaluar la importancia del componente
activo de la corrección escapular en los síntomas cervicales.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
20
Enrique Lluch Girbés
QUINTA PARTE: Valoración del control motor de la columna
cervical
El término control motor hace referencia a todos los aspectos
relacionados con el control del movimiento en el ser humano. Incluye, por tanto,
las órdenes motoras procedentes del sistema nervioso central que nos
permiten movernos (output), las entradas sensoriales que proporcionan
información de la posición y movimiento de los distintos segmentos corporales
(input), los diferentes niveles del sistema nervioso central (médula, niveles
supraespinales) encargados de integrar los input y planear los output, el output
motor a los músculos (órganos efectores) y las propiedades mecánicas de los
diferentes tejidos que influyen en la manera en la que las órdenes motoras a
los músculos se convierten en movimiento (Shumway-Cook and Woollacott
2006).
En la actualidad, la evaluación y tratamiento de las disfunciones del
control motor o del movimiento de la columna cervical forman una parte
importante del diagnóstico y tratamiento de los desórdenes musculo-
esqueléticos que afectan a la columna cervical (McDonnell et al., 2005; Childs
et al., 2008; Jull et al., 2008b; Sahrmann 2011; Comerford and Mottram, 2012).
La alteración del control neuromuscular de la columna cervical se considera un
factor contribuyente importante a la naturaleza recurrente del dolor cervical
(O’Leary et al., 2009), ya que puede imponer fuerzas no deseadas en las
estructuras cervicales (Jull et al., 2008b; Comerford and Mottram, 2012).
Consecuentemente, la valoración de la disfunción del control del movimiento
cervical y el tratamiento dirigido a su mejoría deberían de formar parte del
Introducción
21
Enrique Lluch Girbés
diagnóstico y manejo de los desórdenes musculo-esqueléticos que afectan a la
(McDonnell et al., 2005; Childs et al., 2008; Jull et al., 2008b).
La disfunción del control motor o del movimiento de la columna cervical
se define operacionalmente en la práctica clínica como la presencia de
movimientos aberrantes o incontrolados de la columna cervical observados
durante la realización de movimientos activos de la columna cervical y/o de los
miembros superiores (Comerford and Mottram, 2012). Los fisioterapeutas
valoran la disfunción del control del movimiento a través de una serie de tests
clínicos dónde, mediante la observación y/o la palpación de la columna
cervical, determinan la presencia de una alteración en el control del movimiento
(Jull et al., 2008b; Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012). La
habilidad para detectar la disfunción del control del movimiento puede variar
entre examinadores expertos e inexpertos y, por tanto, influenciar la decisión
sobre si los movimientos se están realizando de manera correcta o no. En
general, los examinadores expertos muestran mejores niveles de fiabilidad con
los tests que analizan el control del movimiento (Carlsson and Rasmussen-
Barr, 2013), aunque esta afirmación se deriva de estudios realizados en sujetos
con dolor lumbar no-específico. Hasta la fecha, la influencia de la experiencia
del examinador en la valoración de la disfunción del control del movimiento de
la columna cervical no se ha estudiado.
Existen diferentes tests clínicos que se han propuesto en la literatura
para valorar el control del movimiento de la columna cervical (Jull et al., 2008b;
Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012; Elsig et al 2014).
Posiblemente, el test más conocido es el TFCC, que fue desarrollado para
permitir a los fisioterapeutas valorar la activación de los FCP (Jull et al., 2008a).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
22
Enrique Lluch Girbés
La validez (Falla et al., 2003) y fiabilidad (James and Doe, 2010; Arumugam et
al., 2011) del TFCC está ampliamente demostrada, aunque esta última
sobretodo en sujetos asintomáticos (James and Doe, 2010; Arumugam et al.,
2011). Sin embargo, aparte del TFCC, carecemos de evidencia relacionada con
la fiabilidad de otros tests que se utilizan para valorar la disfunción del control
del movimiento de la columna cervical. En verdad, las guía de práctica clínica
para el dolor cervical sólo incluyen el TFCC y el test de resistencia de los FCP
(Harris et al., 2005) como tests fiables para clasificar a los pacientes en la
categoría basada en la función de “dolor cervical con alteraciones en la
coordinación del movimiento (Childs et al., 2008). Esta escasez de datos
relacionados con la fiabilidad de los tests de valoración de la disfunción del
control del movimiento de la columna cervical fue la que motivó la QUINTA
PARTE de esta tesis doctoral.
Aparte de la fiabilidad, otra característica clinimétrica que deberían
cumplir los tests de control del movimiento de la columna cervical es la validez
discriminativa, definida como la capacidad de estos tests para discriminar a los
sujetos con dolor cervical de sujetos sanos sin dolor cervical. Una reciente
revisión sistemática determinó que el “Método FlyTM”, el test que valora la
precisión para recolocar la cabeza a una posición neutra y la técnica de
movimiento continuo linear son tests de control sensoriomotor de la columna
cervical que han demostrado tener validez discriminativa (Michiels et al., 2013).
Además, una batería de tests de control del movimiento óculo-cefálico (Della
Casa et al., 2014), el TFCC (Elsig et al., 2014) y tres tests que evalúan el
control del movimiento de la columna cervical (extensión cervico-torácica,
protracción-retracción de la cabeza y rotación cervical en cuadrupedia) (Elsig et
Introducción
23
Enrique Lluch Girbés
al., 2014), son capaces también de discriminar entre casos y controles. Sin
embargo, aparte de estos tests, no sabemos si existen otros tests que valoren
la disfunción del control del movimiento de la columna cervical que pudieran ser
útiles para diferenciar a los sujetos con dolor cervical de los sujetos sanos
libres de dolor.
El principal OBJETIVO de la QUINTA PARTE de esta tesis doctoral es
determinar la fiabilidad inter e intra-examinador de una batería de tests que
valoran la disfunción del control del movimiento de la columna cervical en una
muestra compuesta por sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico. La
influencia de la experiencia del examinador en la fiabilidad de los tests también
será estudiada. Como OBJETIVO secundario, se valorará si los sujetos con
dolor cervical crónico muestran una mayor alteración en la ejecución de esta
batería de tests de control del movimiento de la columna cervical en
comparación con sujetos sanos sin dolor cervical. En este sentido, la QUINTA
PARTE de esta tesis doctoral utilizará un diseño similar a estudios previos
realizados sobre la fiabilidad y validez de la valoración de la disfunción del
control del movimiento de la columna lumbar (Luomajoki et al., 2007; 2008). La
HIPÓTESIS que se pretendió contrastar en esta QUINTA PARTE es que la
batería de tests de control del movimiento de la columna cervical sería fiable,
tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como si la empleasen
diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos serían más
fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores noveles.
Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor alteración en
la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de la columna
cervical en comparación con los sujetos sanos.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
24
Enrique Lluch Girbés
RESUMEN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
Para mayor claridad y comprensión de esta tesis doctoral, a
continuación se resumen los objetivos y las hipótesis de cada una de las partes
que la componen. Al final de este apartado, la Figura 1 muestra la idea principal
de esta tesis doctoral en el centro de un diagrama junto con los objectivos de
cada parte en los extremos del diagrama.
PRIMERA PARTE
OBJETIVOS: Comparar los efectos inmediatos de un ejercicio de FCC
(intervención activa), versus una movilización pasiva aplicada a la columna
cervical superior (intervención pasiva) sobre el dolor cervical, el UDP medido
en la columna cervical, el ROM cervical y el dolor percibido durante el ROM
cervical y el nivel de ejecución del TFCC.
HIPÓTESIS: Las dos intervenciones, activa y pasiva, serían igualmente
eficaces en la mejoría del dolor cervical, el ROM cervical y dolor percibido
durante el ROM cervical y el incremento del UDP, pero sólo la intervención
activa mejoraría la coordinación motora de los FCP y FCS medida con el
TFCC.
SEGUNDA PARTE
OBJETIVOS: Comparar los efectos de un programa de entrenamiento
convencional de la propiocepción cervical versus un programa de
entrenamiento de FCC sobre la coordinación motora de los FCP y FCS medida
con el TFCC en pacientes con dolor cervical. Además, se valoró el impacto de
Introducción
25
Enrique Lluch Girbés
estos dos programas de entrenamiento (propiocepción, FCC) sobre el dolor y la
discapacidad cervical y la hiperalgesia de los músculos cervicales.
HIPÓTESIS: El entrenamiento de la propiocepción cervical tendría
efectos beneficiosos sobre la coordinación neuromuscular de los músculos
flexores de la columna cervical medida con el test de TFCC.
TERCERA PARTE
OBJETIVOS: Evaluar los efectos de un programa de entrenamiento
específico dirigido a los FCP con ejercicios de FCC en la sensibilidad a la
presión de PGM localizados en músculos superficiales de la columna cervical.
HIPÓTESIS: El entrenamiento específico de los FCP mejoraría la
sensibilidad a la presión (incrementará los UDP) de PGM localizados en
músculos superficiales de la columna cervical.
CUARTA PARTE
OBJETIVOS: Investigar los efectos inmediatos de un ejercicio activo de
corrección escapular sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-
anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático, en
pacientes con dolor cervical crónico que presenten una discinesis escapular.
HIPÓTESIS: La corrección activa de la escápula hacia una posición
ideal o neutra tendría efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor durante
una presión postero-anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más
sintomático.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
26
Enrique Lluch Girbés
QUINTA PARTE
OBJETIVOS: Determinar la fiabilidad inter e intra-examinador de una
batería de tests empleados para valorar la disfunción de control del movimiento
de la columna cervical y la influencia de la experiencia del examinador en dicha
fiabilidad, en una muestra de sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico.
Asimismo, se pretendió determinar la validez discriminativa de dicha batería de
tests para distinguir a sujetos con dolor cervical de sujetos sanos.
HIPÓTESIS: La batería de tests de control del movimiento de la columna
cervical sería fiable para evaluar la disfunción del control del movimiento de la
columna cervical, tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como
si la empleasen diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos
serían más fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores
noveles. Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor
alteración en la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de
la columna cervical en comparación con los sujetos sanos.
Introducción
27
Enrique Lluch Girbés
Figure
Fi
Figura 1. Representación esquemática de la idea principal de esta tesis doctoral y los
objectivos de cada una de las partes que la componen.
PRIMERA
PARTE
Primera parte
31
Enrique Lluch Girbés
El objetivo de la PRIMERA PARTE de esta tesis doctoral fue comparar
los efectos inmediatos de un ejercicio de FCC (intervención activa), versus una
movilización pasiva aplicada a la columna cervical superior (intervención
pasiva), sobre el dolor cervical, el UDP medido en la columna cervical, el ROM
cervical y el dolor percibido durante el ROM cervical y el nivel de ejecución del
TFCC. La hipótesis inicial fue que ambas intervenciones serían igualmente
efectivas en la mejoría del dolor cervical, el ROM cervical y dolor percibido
durante el ROM cervical y el incremento del UDP, pero sólo la intervención
activa mejoraría la coordinación motora de los FCP y FCS medida con el
TFCC. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al MATERIAL
y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y contrastar la
hipótesis de esta PRIMERA PARTE. Posteriormente, se presentarán los
RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, con dos grupos de
intervención (grupo ejercicio y grupo movilización pasiva) y con medidas
repetidas. Los sujetos fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo ejercicio
o grupo movilización pasiva. Las variables que se midieron en el estudio fueron
el nivel de dolor del paciente medido en una escala de puntuación numérica del
dolor (NRS), el ROM cervical, el UDP en diferentes localizaciones de la
columna cervical y la electromiografía (EMG) de superficie del ECOM, EA y
esplenio de la cabeza durante la ejecución del TFCC. Todas las variables se
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
32
Enrique Lluch Girbés
midieron antes e inmediatamente después de la intervención (activa o pasiva)
que recibía el sujeto.
Sujetos
Se reclutaron voluntarios con dolor cervical crónico idiopático de la
Clínica del Dolor del Hospital Universitario en Göttingen, Alemania. La recogida
de datos se llevó a cabo en dicha clínica, aprovechando una estancia de
investigación realizado por el autor de esta tesis doctoral. Se incluyeron a
aquellos pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 60 años, con una
historia de dolor cervical ≥ 3 meses durante el último año y con una intensidad
del dolor ≥ 3/10 en una escala visual analógica (EVA) (Williamson and Hoggart,
2005).
Se excluyeron a aquellos pacientes que presentaban enfermedad
circulatoria, neurológica o respiratoria, embarazo reciente o cirugía previa de la
columna cervical. El estudio fue aprobado por el Comité Ético local de la
Universidad de Göttingen y todos los procedimientos se llevaron a cabo
siguiendo la Declaración de Helsinki.
Rango de movilidad (ROM) cervical
Se utilizó un dispositivo especial (Multi-Cervical Unit, MCU, BTE
technologies), para medir el ROM cervical (Figura 2). Los participantes del
estudio permanecieron sentados con la cabeza rígidamente fijada en el
dispositivo, con la espalda apoyada en el respaldo, las caderas y rodillas en 90º
de flexión, y sus manos reposando confortablemente sobre sus muslos. Se
Primera parte
33
Enrique Lluch Girbés
llevaron a cabo tres mediciones de cada uno de los diferentes movimientos de
la columna cervical (flexión, extensión, inclinación cervical derecha e izquierda,
rotación cervical derecha e izquierda), de manera aleatorizada y la media de
las tres mediciones se utilizó para el análisis estadístico. Además, se midió la
intensidad del dolor del paciente en reposo y durante cada medición del ROM
con la EVA, tanto antes como después de la intervención a la que fue asignada
cada sujeto.
Figura 2. Dispositivo Multi-Cervical Unit (MCU) empleado para medir el rango
de movimiento cervical.
Umbral de dolor a la presión (UDP)
El UDP se midió con un algómetro analógico (Force Dial, model FDK 20,
Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de contacto de
1cm2 (Figura 3).
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
34
Enrique Lluch Girbés
Figura 3. Algómetro analógico (Force Dial, model FDK 20, Wagner Instruments;
Greenwich, USA) empleado para la medición de los umbrales de dolor a la
presión.
El UDP se midió en la región cervical, postero-lateralmente, en dos
regiones: (1) a nivel suboccipital, entre el borde inferior del occipital y una línea
horizontal que cruza la espinosa de C2, y (2) sobre las apófisis articulares de
C5/C6. La punta del algómetro se colocó en un ángulo de 45º entre el plano
frontal y sagital, perpendicularmente a la piel, con una frecuencia de aplicación
del algómetro de 1kg/cm2/s. Para estandarizar esta velocidad de aplicación del
algómetro el investigador responsable de la medición ensayó, una semana
antes de empezar el estudio, la aplicación incrementos lineares de la presión
hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos (Fischer, 1987). Se midió el UDP
en el lado de la columna cervical que el paciente refirió como más doloroso. En
el caso que el paciente indicara que ambos lados de la columna cervical eran
dolorosos por igual, se seleccionó el lado derecho para las mediciones.
Después de explicarle al paciente el procedimiento de medición del UDP y
hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se realizaron 4 mediciones
Primera parte
35
Enrique Lluch Girbés
consecutivas en cada región [(1) y (2)], con 30 segundos de reposos entre cada
medición. La primera medición se descartó y la media de las otras tres
mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al., 2003).
Test de flexión cráneo-cervical (TFCC) y electromiografía (EMG) de
superficie
Para el TFCC, los sujetos se colocaron cómodamente en decúbito
supino, con las rodillas flexionadas, y la cabeza y la región cervical en posición
neutra. El TFCC consiste en la realización de cinco movimientos de flexión
cráneo-cervical de amplitud de movilidad creciente. Se utilizó un biofeedback
de presión (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., EE.UU.) en la región
suboccipital, para proporcionar feedback visual a los sujetos (Figura 4).
Figura 4. Biofeedback de presión (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., EE.UU.)
empleado para la realización del test de flexión cráneo-cervical.
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
36
Enrique Lluch Girbés
El biofeedback de presión se infló hasta alcanzar una presión de base de
20mmHg y, a continuación, se les pidió a los sujetos que realizasen
movimientos de cabeceo suaves como asintiendo con su cabeza (flexión
cráneo-cervical) de manera progresiva, con el objetivo de alcanzar los cinco
niveles de presión de los que consta el test. Cada incremento de presión
representa 2 mm de Hg. De esta manera, cada sujeto hizo un movimiento de
cabeceo para incrementar la presión de 20 a 22mmHg, luego de 20 a 24mmHg
y así sucesivamente hasta la quinta repetición, dónde incrementó la presión de
20 a 30mmHg. Antes de llevar a cabo el registro formal con EMG durante el
TFCC, los sujetos practicaron dos veces los cinco incrementos de presión (20-
30mmHg).
Durante el TFCC, se recogieron las señales de EMG del ECOM, EA y
esplenio de la cabeza bilateralmente utilizando electrodos de Ag/AgCl
(AmbuNeuroline, Denmark; área de conductividad: 28 mm2), siguiendo un
protocolo ya establecido de preparación de la piel y colocación de los
electrodos (Falla et al., 2002; Lindstrøm et al., 2011). Se colocó además un
electrodo de referencia en la apófisis espinosa de C7 (Figura 5).
Primera parte
37
Enrique Lluch Girbés
Figura 5. EMG de superficie durante el test de flexión cráneo-cervical.
Las señales bipolares de EMG fueron amplificadas (OT Bioelettronica,
Torino, Italy; -3dB ancho de banda 10-500 Hz) por un factor de 2000,
mostradas a una frecuencia de 2048 Hz, y convertidas a formato digital por un
conversor analógico-a-digital de 12-bit. El valor de “root mean square (RMS)”
de la EMG se calculó sobre una ventana deslizante de 1s y se presentó como
el máximo RMS obtenido durante 10 segundos de contracción.
Intervenciones
Los sujetos fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo ejercicio o
grupo movilización pasiva, utilizando un programa informático especialmente
diseñado para generar secuencias de números aleatorios
(Aleatorizapacientes).
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
38
Enrique Lluch Girbés
Grupo ejercicio: flexión cráneo-cervical (FCC) activa + FCC activa asistida
Los sujetos pertenecientes a este grupo se colocaron en decúbito
supino, con las rodillas flexionadas y con la columna cervical en posición
neutra. A continuación, fueron instruidos para realizar movimientos repetidos de
FCC, a un ritmo de una repetición cada 2 s durante tres minutos. Durante el
primer minuto, el fisioterapeuta asistió la acción de FCC acunando la cabeza
del paciente y guiando el movimiento correcto. Durante los siguientes dos
minutos, los sujetos realizaron el movimiento de flexión cráneo-cervical activa
de forma independiente (Figura 6).
Figura 6. Ejercicio de flexión cráneo-cervical activo + activo asistido (grupo ejercicio).
Grupo movilización pasiva: movilización pasiva + flexión cráneo-cervical (FCC)
activa asistida
La posición de partida y el tiempo de tratamiento recibidos fueron
idénticos a los del grupo ejercicio. Los sujetos pertenecientes a este grupo
recibieron dos minutos de movilización pasiva sobre la columna cervical
superior, seguidos de un minuto de movimiento de FCC asistida, tal como se
Primera parte
39
Enrique Lluch Girbés
describió previamente para el grupo ejercicio. Para la movilización pasiva, el
fisioterapeuta encargado de realizar la maniobra colocó una mano dorsalmente
a nivel del arco vertebral de C1 (atlas) con el fin de estabilizarlo. La otra mano
sostuvo el hueso occipital dorsalmente. A continuación, el fisioterapeuta aplicó
un movimiento de la cabeza en dirección posterior (hacia la camilla) contra el
atlas que se encontraba estabilizado, utilizando la cara anterior de su hombro
colocado en la frente del paciente (Figura 7). Se mantuvo esta posición durante
dos minutos. Esta movilización tiene por objetivo mejorar el deslizamiento
posterior de los cóndilos occipitales asociados con la flexión cráneo-cervical
(Kalterborn, 2003). Dado que la fuerza de la movilización pasiva no puede ser
estandarizada, sino más bien se adapta para cada paciente, el fisioterapeuta
empujó la cabeza dorsalmente hasta encontrar la primera sensación de
resistencia. Desde esta primera resistencia, el fisioterapeuta aplicó un poco
más de presión con el fin de realizar un ligero estiramiento (Kalterborn, 2009).
Figura 7. Movilización pasiva mantenida de deslizamiento posterior de los cóndilos
occipitales según Kalterborn (2003).
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
40
Enrique Lluch Girbés
Procedimiento
Un investigador, que estuvo cegado al tipo de intervención que se le
aplicaba a cada sujeto, llevó a cabo la medición de todas las variables, antes e
inmediatamente después de cada intervención. El ROM cervical se midió en
sedestación, el UDP en decúbito prono y la EMG durante el TFCC en decúbito
supino. El orden de las mediciones fue el siguiente: ROM cervical y dolor
durante el ROM con la EVA, UDP y TFCC antes de la intervención; TFCC,
UDP, ROM cervical y dolor durante el ROM con la EVA inmediatamente
después de la intervención. Se empleó este orden en las mediciones para
minimizar al máximo los cambios de posición del sujeto durante las mediciones.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando la versión 21 del SPSS. Se utilizó una
prueba T para evaluar los cambios acontecidos en el dolor en reposo después
de las intervenciones. Se utilizó una prueba T independiente para evaluar el
porcentaje de cambio en el dolor después de las intervenciones entre grupos.
Las diferencias en el ROM cervical y el dolor durante la medición del ROM
cervical con las intervenciones (ejercicio, movilización), tiempo (pre, post) y
dirección (flexión, extensión, inclinación lateral derecha e izquierda, rotación
derecha e izquierda) como factores, se evaluaron con un analysis of variance
ANOVA. También se hizo un ANOVA para evaluar los cambios inmediatos en
el UDP después de las intervenciones usando el grupo, tiempo y localización
de la medición del UDP como factores. Finalmente, se realizó un ANOVA para
evaluar las diferencias en la amplitud de la EMG del ECOM, EA y esplenio de
la cabeza usando el grupo, tiempo y fase del TFCC (22-30 mmHg con
Primera parte
41
Enrique Lluch Girbés
incrementos de 2mmHg), como factores. La significación estadística se
estableció con un valor de p<0.05.
RESULTADOS
El diagrama de flujo y retención de los participantes, así como las
características demográficas de los pacientes se muestran en la Figura 8 y la
Tabla 1, respectivamente. No se observaron diferencias significativas entre los
grupos en cuanto a edad, peso o altura (todas las variables p> 0,05).
Figura 8. Diagrama de flujo de los participantes.
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
42
Enrique Lluch Girbés
Grupo de
ejercicio activo
(n=9;7 mujeres)
Grupo de
movilización
pasiva
(n=9;8 mujeres)
Diferencia entre
grupo de
ejercicio activo y
de movilización
pasiva
Edad (años) 44.3 ± 14.3 39.7 ± 13.2 P= 0.29
Peso (kg) 73.8 ± 16.0 64.3 ± 10.9 P= 0.16
Estatura (cm) 172.7 ± 7.9 168.2 ± 9.8 P= 0.49
Intensidad media del
dolor cervical durante
las últimas 4 semanas
(*EVA:0-10 cm)
4.1 ± 1.4 4.8 ± 1.6 P= 0.31
Intensidad del dolor
cervical en reposo antes
del tratamiento
(*EVA: 0-10cm)
3.3 ± 1.8 2.5 ± 1.5 P= 0.34
Tabla 1. Características demográficas de la muestra. Todos los valores estan
expresados en forma de media ± desviación estándar. *EVA: Escala Visual Analógica
Dolor cervical en reposo
Se observó una reducción significativa del dolor cervical en reposo
inmediatamente después de la intervención para el grupo de ejercicio activo
Primera parte
43
Enrique Lluch Girbés
(pre: 3.3 ± 1.8, post: 1.2 ± 1.3; t = 4.8; p <0.01) y para el grupo de movilización
pasiva (pre: 2.5 ± 1.5, post: 1.8 ± 1.5; t = 2.8; p <0.05). Sin embargo, el
porcentaje de reducción del dolor cervical en reposo fue significativamente
mayor en el grupo de ejercicio activo (grupo de ejercicio activo: -67.9 ± 27.5%;
grupo de movilización pasiva: -20.3 ± 41.2%; t = 2.7; p <0.05).
Rango de movilidad cervical activa y dolor con el movimiento cervical activo
No hubo variaciones en el rango de movilidad cervical activa en flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda o inclinación lateral derecha e izquierda
en ninguno de los dos grupos (P> 0.05; Figura 9). Sin embargo, como se ilustra
en la Figura 10, la interacción de Tiempo x Grupo (F = 4.9, P <0.05) mostró que
se redujo el dolor con el movimiento en el grupo de ejercicio activo,
independientemente de la dirección del movimiento (SNK: P <0.01), pero no en
el grupo de movilización pasiva (P> 0.05).
Grupo Ejercicio Activo Grupo Movilización Pasiva
P
Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I
Pre
Post
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
44
Enrique Lluch Girbés
Figura 9. Rango de movilidad cervical activa en flexión y extensión, rotación derecha e
izquierda e inclinación lateral derecha e izquierda medido antes y después de una
intervención activa (2 minutos de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido
seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o pasiva (2 minutos de movilización pasiva de
la columna cervical superior, seguido de 1 minuto de ejercicio de flexión cráneo-
cervical activo asistido), aplicada a la columna cervical superior en pacientes con dolor
cervical crónico.
Grupo Ejercicio Activo Grupo Movilización Pasiva
Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I
Pre
Post
Figura 10. Intensidad del dolor con los movimientos activos de flexión y extensión
cervical, rotación cervical derecha e izquierda e inclinación lateral cervical derecha e
izquierda medido antes y después de una intervención activa (2 minutos de ejercicio
de flexión cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o
pasiva (2 minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior, seguido de 1
minuto de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a la columna
cervical superior en pacientes con dolor cervical crónico.
3
2.5
2
1.5
Inte
nsid
ad d
el dolo
r (0
-10)
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Primera parte
45
Enrique Lluch Girbés
Umbral de dolor a la presión (UDP)
Se observó un efecto significativo en el tiempo para el UDP medido
sobre la región suboccipital y sobre C5, indicando umbrales más elevados para
ambos grupos después de la intervención (F = 4.3; p <0.05; Figura 11). No se
observaron diferencias significativas entre los dos puntos de medición del UDP.
Aunque se observó un efecto significativo en el tiempo para los UDP, el cambio
para el grupo de movilización pasiva fue muy reducido. Cuando el incremento
del UDP se expresó en porcentajes, se produjo un aumento porcentual
significativamente mayor en el UDP (independientemente de la localización)
para el grupo de ejercicio activo frente al grupo de movilización pasiva (grupo
de ejercicio activo: 17.3 ± 18.8%; grupo de movilización pasiva: 0.7 ± 17.7%; F
= 6.1, P <0.05).
Grupo Ejercicio Activo Grupo Movilización Pasiva
Suboccipital C5 Suboccipital C5
Pre
Pos
Um
bra
l de D
olo
r a la
Pre
sió
n (K
g/c
m²) 3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
46
Enrique Lluch Girbés
Figura 11. Umbral de Dolor a la Presión (UDP) medido en la región suboccipital y en
C5 antes y después de una intervención activa (2 minutos de ejercicio de flexión
cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o pasiva (2
minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior, seguido de 1 minuto
de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a la columna cervical
superior en pacientes con dolor cervical crónico.
Electromiografía
Se observó una interacción significativa entre el grupo, el tiempo y la
fase del TFCC (F = 2.6; p <0.05) para la amplitud electromiográfica del
esternocleidomastoideo durante el TFCC. Se observaron valores más bajos
post-intervención de amplitud electromiográfica del esternocleidomastoideo
durante las fases 26-30 mmHg del TFCC sólo en el grupo de ejercicio activo
(Figura 12A), mientras que en el grupo de movilización pasiva no se
observaron cambios significativos. Se observó también una interacción
significativa entre tiempo y grupo para la amplitud electromiográfica del
escaleno anterior (F = 4.6; p <0.05), identificándose valores más bajos de
amplitud electromiográfica post-intervención sólo para el grupo de ejercicio
activo en todas las fases del TFCC (Figura 12B). La amplitud electromiográfica
del esplenio de la cabeza no se vio alterada por ninguna de las dos
intervenciones (Figura 12C).
Primera parte
47
Enrique Lluch Girbés
EM
G a
mp
litu
d (R
MS
; mV
) EM
G a
mp
litu
d (R
MS
; mV
)
EM
G a
mp
litu
d (R
MS
; mV
)
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0
Fases del TFCC Fases del TFCC
22 24 26 28 30 22 24 26 28 30
A
B
C
Pre
Post
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
48
Enrique Lluch Girbés
Figura 12. Root Mean Square (RMS) de los músculos esternocleidomastoideo (A),
escaleno anterior (B) y esplenio de la cabeza (C) durante la ejecución del test de
flexión cráneo-cervical (TFCC) antes y después de una intervención activa (2 minutos
de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio
activo) o pasiva (2 minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior,
seguido de 1 minuto de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a
la columna cervical superior en pacientes con dolor cervical crónico. *p<0.05
DISCUSIÓN
En este estudio, se observó una reducción del dolor cervical en reposo y
del UDP medido sobre diferentes localizaciones de la columna cervical
inmediatamente después de realizar un ejercicio activo o una movilización
pasiva de la columna cervical superior en pacientes con dolor cervical. Sin
embargo, sólo se obtuvieron mejorías en el rendimiento del TFCC en el grupo
de pacientes que realizaron 3 min de ejercicio activo. Estos resultados
confirman que ambas intervenciones, pasiva y activa, son capaces de producir
un alivio inmediato del dolor cervical (Jull et al., 2002; O'Leary et al., 2007;
Aquino et al., 2009), pero para conseguir mejoras en el control motor de la
columna cervical es necesaria la aplicación de ejercicios activos y repetitivos de
flexión cráneo-cervical. Esto apoya la recomendación actual de utilizar
ejercicios activos de control motor en la rehabilitación de pacientes con dolor
cervical (Albright et al., 2001; Jull et al., 2008b).
Ambas intervenciones redujeron el dolor cervical en reposo y
aumentaron el UDP, aunque se observó el cambio fue mayor para el grupo de
ejercicio activo. La reducción del dolor fue mayor de 1 punto en la escala
Primera parte
49
Enrique Lluch Girbés
numérica de medición del dolor en el grupo de ejercicio, lo que se considera
como un cambio clínicamente relevante (Briggs and Closs, 1999), y superó los
0,5 puntos en ambos grupos, lo que se considera clínicamente relevante si el
dolor inicial de los pacientes es bajo (Rowbotham, 2001), como ocurrió en este
estudio. Además, el porcentaje de reducción del dolor después de la
intervención estaba por encima del 33% para el grupo de ejercicio activo, lo
que representa una reducción del dolor clínicamente relevante (Farrar et al.,
2000; 2001).
La observación de que el ejercicio activo produce un alivio inmediato del
dolor cervical ha sido constatada previamente (O'Leary et al., 2007). Además,
el aumento del 17,3% en el UDP observado en este estudio es similar al
incremento del 21% reflejado anteriormente (O'Leary et al., 2007). Por tanto,
este estudió refuerza la idea de que los ejercicios específicos dirigidos a los
músculos flexores cervicales profundos pueden inducir una hipoalgesia
inmediata en las estructuras dolorosas de la columna cervical (O'Leary et al.,
2007, O'Leary et al., 2012).
Previamente ya ha sido demostrado que la movilización oscilatoria de la
columna cervical produce un alivio inmediato del dolor en pacientes con dolor
cervical. Por ejemplo, 3 minutos de movilización pasiva aplicada al segmento
cervical C5-6 redujo el dolor cervical en un rango de entre 0,33 ± 0,02 cm y
0,68 ± 0,42 cm en una EVA (0-10 cm) (Sterling et al., 2001b). Es probable que
el movimiento activo repetido aplicado en el grupo de ejercicio activo produjera
una mayor entrada de información sensorial en el sistema de modulación del
dolor en comparación con la movilización pasiva. Dicha entrada sensorial
mecánica es considerada un mecanismo importante para el alivio del dolor
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
50
Enrique Lluch Girbés
(Melzack y Wall, 1996; Schmid et al., 2008; Bialosky et al., 2009; Nijs y Van
Houdenhove, 2009; Nijs et al., 2010). En el estudio actual, la movilización
pasiva fue aplicada de manera sostenida y, posiblemente por esta razón, esta
técnica tuvo mayor efecto sobre la movilidad que sobre el dolor (Kaltenborn,
2009).
La flexión, extensión, inclinación lateral y rotación cervical activas no
variaron con ninguna de las dos intervenciones. Es probable que 3 minutos de
tratamiento es un tiempo insuficiente para conseguir una movilización efectiva
de articulaciones hipomóviles, ya que el efecto creep en el tejido conectivo se
ha demostrado tras 30 minutos (Hedman y Fernie, 1995), durante la primera
hora (White y Panjabi, 1990) o tras varias horas de movilización (Cunnings y
Tillman, 1992; Nordin y Frankel, 2001). Además, la movilización empleada en
este estudio era específica para la región cervical superior y se desconoce si se
produjo mejoría en el rango de movilidad en flexión cráneo-cervical tras la
intervención, ya que ésta no se pudo medir con el dispositivo utilizado en este
estudio para medir el rango de movilidad cervical. Del mismo modo, no se sabe
si la intervención activa mejoró el rango de movilidad cráneo-cervical a pesar
de la inexistencia de cambios significativos en el rango de movilidad cervical
general. Sin embargo, el grupo de ejercicio activo mostró una reducción
significativa del dolor percibido por el paciente durante los movimientos
cervicales activos, lo que apoya la idea de que se produjo un mayor efecto
general de alivio del dolor con el ejercicio activo frente a la movilización pasiva
mantenida valorada en este estudio.
Primera parte
51
Enrique Lluch Girbés
El grupo de ejercicio activo mostró una mejoría en el nivel de ejecución
del TFCC, reflejada en una reducción de la amplitud electromiográfica del
esternocleidomastoideo y escaleno anterior en el TFCC inmediatamente
después de la intervención. La reducción de la amplitud electromiográfica
observada en ambos músculos en los niveles más altos del TFCC concuerda
con los resultados obtenidos por estudios previos que examinaron los efectos
del ejercicio de flexión cráneo-cervical activa sobre el TFCC (O'Leary et al.,
2012), y está en consonancia con los hallazgos demostrados en pacientes con
dolor cervical que muestran una amplitud electromiográfica reducida en los
flexores cervicales profundos en los niveles más altos del TFCC (Falla et al,
2004a; Jull et al., 2004; Jull et al., 2008b). La amplitud electromiográfica del
músculo esplenio de la cabeza no experimentó cambio alguno tras ninguna de
las intervenciones como era de esperar, ya que la activación muscular del
esplenio de la cabeza es mínima durante la flexión cráneo-cervical (Jull et al.,
2008b).
No se observó ningún cambio significativo en el nivel de ejecución del
TFCC para el grupo de movilización pasiva. Anteriormente, se ha demostrado
que 6 semanas de movilización/manipulación pasiva siguiendo la metodología
Maitland no produjeron mejorías en el rendimiento del TFCC en pacientes con
cefalea cervicogénica, lo que concuerda con nuestros resultados (Jull et al.,
2002). Sin embargo, algunos estudios han encontrado efectos positivos de la
movilización pasiva en el rendimiento del TFCC. Por ejemplo, tras la aplicación
de una movilización pasiva oscilatoria postero-anterior de grado III según
Maitland del macizo articular de C5-6, se observó una disminución de la
actividad electromiográfica del esternocleidomastoideo inmediatamente
Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
52
Enrique Lluch Girbés
después del tratamiento. Estos cambios se produjeron en los niveles inferiores
del TFCC (22-26 mm Hg) (Sterling et al., 2001b). En un estudio más reciente, la
misma movilización demostró reducir el nivel de actividad electromiográfica del
esternocleidomastoideo en el TFCC, sobre todo en el nivel más alto (30 mmHg)
(Jesus-Moraleida et al., 2011). Ambos estudios utilizaron una movilización
pasiva oscilatoria de gran amplitud, mientras que el presente estudio utilizó una
movilización pasiva sostenida. Las movilizaciones oscilatorias podrían ser más
eficaces en la mejora de la función motora debido a sus efectos en el alivio del
dolor.
Los estudios citados anteriormente no compararon los efectos de la
movilización pasiva con los de una intervención activa. Como se ha confirmado
en el estudio actual, una intervención activa produce mayores beneficios en el
control motor cervical inmediatamente después de la intervención. Puesto que
la movilización pasiva no mejoró el nivel de ejecución en el TFCC, parece
entonces que el control motor no mejora de forma espontánea a pesar del alivio
del dolor obtenido con la movilización pasiva.
Las adaptaciones en el sistema motor inducidas por el ejercicio
dependen de varios factores, incluyendo el factor neuronal (Adkins et al., 2006)
y los cambios musculares (Coffey and Hawley, 2007). Debido a la corta
duración y la baja carga de la intervención aplicada en el grupo de ejercicio
activo, el mejor desempeño en el TFCC tras el ejercicio activo probablemente
refleja en mayor medida adaptaciones neurales que cambios periféricos (p.e.j.
hipertrofia) en el propio músculo (Folland and Williams, 2007). Varios podrían
ser los mecanismos que explicarían una mejoría tan rápida en el rendimiento
de los flexores cervicales profundos después de aplicar repetidas contracciones
Primera parte
53
Enrique Lluch Girbés
voluntarias con el ejercicio activo, como cambios en la excitabilidad de las
neuronas motoras y corteza motora (Ziemann et al., 2001; Svensson et al.,
2006), aumento en la actividad de las neuronas motoras secundaria a la
activación de vías inhibitorias descendentes del dolor (sustancia gris
periacueductal dorsal) (Sterling et al., 2001b), o incremento de la función
motora asociado al efecto del tratamiento hypoalgésico (Soon et al., 2010). Sin
embargo, los mecanismos subyacentes al efecto positivo de la intervención
activa en el rendimiento motor no se abordaron directamente en este estudio.
En este estudio, no se monitorizó la frecuencia de aplicación de la
presión al utilizar un algómetro analógico, lo que podría explicar en parte la
varianza (amplias desviaciones estándar) observadas en los UDP. Además, la
pérdida de la comunicación verbal entre los sujetos y el examinador al utilizar
este dispositivo (Persson et al., 2004), u otros factores como la edad, el sexo o
la intensidad del dolor percibida, podrían haber influido en los resultados de la
medición del UDP Walton et al, 2011).
SEGUNDA
PARTE
Segunda parte
57
Enrique Lluch Girbés
El objetivo de la SEGUNDA PARTE de esta tesis doctoral fue comparar
los efectos de un programa de entrenamiento convencional de la propiocepción
cervical versus un programa de entrenamiento de FCC sobre la coordinación
motora de los FCP y FCS medida con el TFCC en pacientes con dolor cervical.
Además, se valoró el impacto de estos dos programas de entrenamiento
(propiocepción, FCC) sobre el dolor y la discapacidad cervical y la hiperalgesia
de los músculos cervicales. La hipótesis inicial fue que el entrenamiento de la
propiocepción cervical tendría efectos beneficiosos sobre la coordinación
neuromuscular de los músculos flexores de la columna cervical medida con el
test de TFCC. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al
MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y
contrastar la hipótesis de esta SEGUNDA PARTE. Posteriormente, se
presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha
investigación.
MATERIAL y MÉTODOS
Sujetos
Veintiocho sujetos (10 mujeres, 10 hombres) con una historia de dolor
cervical crónico no-específico de más de 3 meses de duración participaron en
el estudio. El tamaño de la muestra se calculó con el Software G*Power 3.0.18
(Faul et al., 2007), utilizando la puntuación del TFCC como la principal variable
de medición de los resultados. El tamaño del efecto del TFCC se consideró
igual a 0.25 y la correlación entre medidas repetidas se asumió en 0.5.
Considerando 4 mediciones [medición de base (pre), inmediatamente después
de la primera sesión de tratamiento (post-sesión 1), al mes de empezar el
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
58
Enrique Lluch Girbés
tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento (al finalizar el
tratamiento)] en dos grupos, la corrección de la esfericidad se determinó en 0.5.
Con un poder estadístico de 0.80 y un valor alfa de 0.05, se estimó una
muestra total de 24 pacientes. La muestra se incrementó a 28 pacientes (14
por grupo) teniendo en cuenta un 15% de abandonos.
Los participantes de este estudio fueron reclutados a través de anuncios
publicitarios distribuidos por la Universidad de Alcalá, durante el período de
Enero a Junio del 2014. Se incluyeron a aquellos sujetos con edades
comprendidas entre los 18 y 55 años, con una puntuación ≤15/50 en el
cuestionario Neck Disability Index (NDI) (Vernon and Mior, 1991), con signos de
disfunción del control de movimiento de la columna cervical (Elsig et al., 2014)
y con una exploración física que revelara sensibilidad en los músculos
cervicales. La disfunción del control del movimiento de la columna cervical fue
definida como la presencia de movimientos aberrantes o incontrolados en la
región cervical observados durante la realización de movimientos activos de la
columna cervical y/o miembros superiores (Comerford and Mottram, 2012).
Se excluyeron a aquellos sujetos que presentaban alguna enfermedad
vascular, neoplásica o vestibular, a los que habían recibido un diagnóstico de
fibromialgia o artritis reumatoide y a los que presentaban cualquier condición
médica que pudiera prevenir la realización de ejercicio físico.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de
Alcalá de Henares y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo
con la Declaración de Helsinki. El estudio fue registrado en la base de datos
Clinical Trials con el código NCT 022258730. Los pacientes fueron informados
oralmente y por escrito de todos los procedimientos y firmaron un
Segunda parte
59
Enrique Lluch Girbés
consentimiento informado antes de participar.
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado, con grupos
paralelos y un examinador cegado. Los pacientes fueron aleatorizados en dos
grupos de ejercicios: ejercicios de FCC y entrenamiento propioceptivo. La
aleatorización se realizó usando un programa informático especialmente
diseñado para generar secuencias de números aleatorios (Epidat® versión
3.1). Se garantizó la ocultación de la asignación de cada sujeto mediante
sobres opacos y sellados. Los pacientes de cada grupo recibieron un total de 6
sesiones supervisadas de tratamiento durante un período de 2 meses, por un
mismo fisioterapeuta con 5 años de experiencia en el campo de la terapia
manual musculo-esquelética. La primera sesión se administró inmediatamente
después de las mediciones de base, la segunda y tercera sesión a la semana y
dos semanas después de las mediciones de base y las siguientes tres sesiones
fueron adminstradas una vez cada dos semanas para el resto de la duración
del entrenamiento (4ª, 6ª y 8ª semana).
Las sesiones de tratamiento duraron un máximo de 45 minutos. Se les
entregó a todos los sujetos un diario de ejercicios y se les pidió que practicaran
los ejercicios que se les asignaron 2 veces por día, durante los dos meses que
duró el estudio. Las sesiones de ejercicios en casa no duraban más de 20
minutos por día y los sujetos eran instruidos para que realizaran los ejercicios
sin provocación de dolor. Los participantes fueron alertados para que no
recibieran ningún otro tratamiento específico para su dolor cervical durante el
período que duraba el estudio, aunque no se les retiró su medicación habitual.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
60
Enrique Lluch Girbés
Las variables que se midieron en el estudio fueron el rendimiento o
desempeño del paciente con el TFCC, el UDP en diferentes localizaciones de
la columna cervical, y el dolor y discapacidad cervical medidos con una EVA y
el cuestionario NDI, respectivamente. Todas las variables se midieron antes e
inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento, un mes después
de empezar el tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento,
cuando la intervención había finalizado. Además de evaluar los efectos de los
dos tipos de intervención (propiocepción cervical, FCC) después de 2 meses de
entrenamiento, estábamos interesados también en valorar la rapidez con la que
estas mejorías podían aparecer. Por eso se incluyeron mediciones
inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento, un mes después
de empezar el tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento,
cuando la intervención había finalizado. Esta decisión se basó en el resultado
de la primera parte de esta tesis doctoral, dónde se demostraron efectos
positivos inmediatos del entrenamiento de la FCC en el TFCC.
Entrenamiento de la flexión cráneo-cervical (FCC)
Los sujetos asignados al grupo de ejercicio de FCC, llevaron a cabo un
entrenamiento de baja carga de los FCP con el ejercicio de FCC de acuerdo
con el protocolo descrito por Jull et al. (2008a). El ejercicio de FCC que se
aplica durante el TFCC se dirige específicamente a los músculos FCP (largo
del cuello y largo de la cabeza), al mismo tiempo que intenta minimizar la
activación de los FCS (ECOM y EA). Los pacientes fueron posicionados
inicialmente, de manera confortable, en posición de decúbito supino, con las
rodillas flexionadas y la cabeza y el cuello en posición neutra. A continuación,
Segunda parte
61
Enrique Lluch Girbés
fueron instruidos a realizar el movimiento de FCC de manera lenta y controlada
en esta posición de decúbito supino, lo que corresponde con la acción
anatómica de los músculos FCP (largo del cuello y largo de la cabeza). Una
vez conseguido el movimiento correcto de FCC, los sujetos empezaban a
realizar de manera progresiva rangos cada vez mayores de FCC utilizando el
feedback visual proporcionado por un biofeedback de presión relleno de aire
(Stabilizer™, Chattanooga Group Inc. USA) situado detrás del cuello (a nivel
suboccipital). El biofeedback de presión se infló hasta una presión inicial de 20
mmHg y, desde esta presión, se les pidió a los sujetos que realizasen
movimientos suaves de FCC (como asintiendo con la cabeza o diciendo “sí”),
con el objetivo de ir incrementando la presión de 2 en 2 mmHg hasta alcanzar
un nivel máximo de presión de 30mmHg. Se les dejó a los sujetos que
practicaran dos veces la tarea de realizar incrementos progresivos de la
presión en los 5 niveles del test (22-30 mmHg; incrementos de 2 mmHg), antes
de que la ejecución del test fuera valorada de manera formal por el
fisioterapeuta.
Durante la valoración de la ejecución del TFCC, el fisioterapeuta
encargado del procedimiento identificó el nivel de presión en mmHg que el
paciente podía mantener de manera constante durante 5 segundos sin recurrir
a un movimiento de retracción cervical, sin un uso dominante de los FCS y sin
realizar un movimiento de FCC rápido o errático. El fisioterapeuta empleó la
observación visual y la palpación de la actividad muscular para evaluar la
presencia de cualquier movimiento compensatorio o inadecuado (p.e.j.
retracción cervical) y evaluar las estrategias musculares empleadas por el
paciente (p.e.j. excesiva actividad de los FCS). Una vez identificado el nivel de
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
62
Enrique Lluch Girbés
presión en mmHg que el paciente podía mantener de manera correcta (nivel de
ejecución), se valoró la resistencia de los FCP viendo cuantas repeticiones de
10 segundos podía mantener el paciente en ese nivel. La puntuación en esta
segunda fase de resistencia se obtuvo a partir del nivel de presión alcanzado y
el número de repeticiones de 10 segundos que el paciente podía mantener en
ese nivel, con una actividad mínima de los músculos superficiales y sin la
presencia de estrategias de compensación (p.e.j. retracción cervical) (p.e.j. 5
repeticiones de 10 segundos en 24 mmHg).
La carga de ejercicios prescrita a cada paciente (número de repeticiones
y nivel de presión) se basó en los resultados de su valoración. Por ejemplo, si
el paciente podía realizar correctamente 5 repeticiones de 10 segundos en
24mmHg, el entrenamiento para casa empezaba en ese nivel y consistía en
realizar 5 repeticiones de 10 segundos en 24mmHg, dos veces al día.
A los pacientes no se les dio un biofeedback de presión para el
entrenamiento domiciliario, sino que se les enseñó en la consulta a replicar el
nivel de presión deseado para el entrenamiento en casa. Los sujetos realizaban
varias repeticiones para alcanzar el nivel de presión deseado para el
entrenamiento domiciliario, sin el feedback visual del dial de presión.
A los pacientes se les proporcionó también un diario de ejercicios para
que registraran el cumplimiento de los ejercicios en casa. Se les insistió a los
pacientes que el ejercicio de FCC no debía provocar dolor y que prestaran
atención a una correcta ejecución del movimiento de FCC. Se les pidió a los
participantes que no acudieran a recibir otros tratamientos para su dolor
cervical durante el tiempo que duraba el estudio, aunque su medicación
habitual no fue retirada.
Segunda parte
63
Enrique Lluch Girbés
Todos los sujetos recibieron instrucciones personalizadas y fueron
supervisados por un fisioterapeuta una vez por semana durante las 6 semanas
que duró la intervención. El fisioterapeuta se encargó de regular la carga de
trabajo de cada paciente ajustándola cada semana en función del nivel de
ejecución o desempeño con el TFCC.
Entrenamiento propioceptivo
Los sujetos asignados al grupo de propiocepción entrenaron la
propiocepción cervical siguiendo el protocolo originalmente descrito por Revel y
colaboradores (Revel et al., 1991, 1994). Este régimen de ejercicios consiste
en ejercicios de recolocación de la cabeza, seguimiento visual, estabilidad de la
mirada y coordinación oculo-cefálica. Para los ejercicios de recolocación de la
cabeza, los sujetos se colocaban en sedestación frente a una pared, con un
láser atado a un casco situado en el ápex de la cabeza, y una diana situada en
la pared a nivel de los ojos, a 90 cm de distancia. Ésta se establecía como la
posición natural de la cabeza. Los sujetos entonces practicaban ejercicios de
recolocación de la cabeza hacia la posición natural después de realizar
movimientos cervicales activos (flexión, extensión, rotación, inclinación lateral),
primero con los ojos abiertos utilizando el feedback del láser, después con unas
gafas pupilares que evitaban la excursión pupilar y, finalmente, con los ojos
cerrados (Figura 13).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
64
Enrique Lluch Girbés
Figura 13. (A) Entrenamiento propioceptivo utilizando un láser atado a un casco
situado en el ápex de la cabeza y una diana: posición natural de la cabeza; (B)
Ejercicio de recolocación de la cabeza después de realizar una extensión cervical con
ojos abiertos; (C) Entrenamiento de la estabilidad de la mirada usando unas gafas
pupilares para asegurar la estabilidad de la mirada durante el ejercicio; (D) Gafas
pupilares.
Los ejercicios oculo-motores progresaron en diferentes etapas. En
primer lugar, los sujetos realizaban ejercicios de seguimiento visual de un
objetivo situado a una distancia confortable sin mover la cabeza. A
continuación, se progresaba a movimientos de la cabeza con fijación visual en
un objetivo (ejercicio de estabilidad de la mirada). Se utilizaron unas gafas
pupilares en la clínica para asegurar la estabilidad de la mirada durante este
ejercicio. Los ejercicios de coordinación oculo-cefálica empezaron con la
rotación de los ojos y la cabeza hacia el mismo lado, tanto hacia derecha como
Segunda parte
65
Enrique Lluch Girbés
izquierda. Después de eso, los pacientes practicaron el seguimiento de un
objetivo con los ojos primero seguido de la cabeza, asegurándose de mantener
el foco en el objetivo. A continuación, como progresión, los sujetos movían
primero los ojos y luego la cabeza, para mirar entre dos objetivos posicionados
horizontalmente o verticalmente. Finalmente, los ojos y la cabeza rotaban en
direcciones opuestas, tanto hacia derecha como izquierda. Se progresó en
todos los ejercicios descritos incrementando la velocidad y el rango de
movilidad del objetivo y con los pacientes en posición de bipedestación.
Variables de medición de los resultados
La principal variable de medición de los resultados de este estudio fue el
rendimiento o desempeño del paciente con el TFCC. Las variables secundarias
fueron el nivel de dolor y discapacidad cervical y los UDP. El examinador que
realizó las mediciones estaba cegado al grupo de tratamiento al que pertenecía
cada sujeto. Este examinador era un fisioterapeuta con 3 años de experiencia
práctica en consulta privada y grado de Máster en terapia manual.
Rendimiento en el TFCC
Se identificó primero en cada sujeto el nivel de presión en el TFCC (22-
30mmHg) que podía mantener durante 5 segundos utilizando una FCC
correcta. A continuación, se evaluaron el número de repeticiones de 10
segundos de duración que el paciente podía realizar en ese nivel de presión. El
rendimiento o desempeño del TFCC (Performance index) se obtuvo a partir del
nivel de presión que el paciente era capaz de conseguir con una FCC correcta
multiplicada por el número de repeticiones que podía hacer en ese nivel. Por
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
66
Enrique Lluch Girbés
ejemplo, si un paciente podía alcanzar el segundo nivel de presión (24mmHg) y
realizar 6 repeticiones de 10 segundos con una FCC correcta, su performance
index fue de 4 x 6 = 24. Los valores del Performance index podían oscilar de 0
a 100.
Medición del umbral de dolor a la presión (UDT)
Se midieron los UDP de manera bilateral en el elevador de la escápula,
trapecio superior, ECOM y EA en los puntos de mayor hiperalgesia. Se
consideraron como puntos hiperalgésicos para la valoración aquellos en los
cuales se palpaba un nódulo dentro de una banda tensa de músculo
esquelético, si la presión sobre ese punto reproducía parcial o totalmente el
dolor experimentado de manera habitual por el paciente y si existía una
restricción al estiramiento completo del músculo que albergaba ese punto
(Lucas et al., 2009).
Para asegurar la repetibilidad en la localización de los puntos
hiperalgésicos para la valoración en sesiones sucesivas, se midió la distancia
de estos puntos a la apófisis espinosa de C7 (para el trapecio superior),
apófisis mastoides (para el ECOM, esplenio de la cabeza y elevador de la
escápula) y al tercio medial de la clavícula (para el EA). Además, estos puntos
fueron marcados y fotografiados ya que este procedimiento ha demostrado
mejorar la fiabilidad en las mediciones del UDP (Vatine et al., 1993).
El UDP se midió utilizando un algómetro analógico (Force Dial model
FDK 20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de
contacto de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó
perpendicularmente a la piel a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar
Segunda parte
67
Enrique Lluch Girbés
esta velocidad de aplicación del algómetro el investigador responsable de la
medición ensayó, una semana antes de empezar el estudio, la aplicación
incrementos lineares de la presión hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos
(Fischer, 1987). Después de explicarle al paciente el procedimiento de
medición del UDP y hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se
realizaron 4 mediciones consecutivas en cada región con 30 segundos de
reposos entre cada medición. La primera medición se descartó y la media de
las otras tres mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al.,
2003). Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la
presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. El
mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos y estaba
cegado al propósito del estudio.
La algometría de presión es un método válido y fiable para medir el UDP
(Vanderweeën et al., 1996), con estudios que muestran una buena repetibilidad
de las mediciones en los músculos cervicales (ICC 0.78-0.93) (Ylinen et al.,
2007a).
Medidas de dolor y discapacidad cervical
La intensidad del dolor cervical se midió con una EVA de 10 cm
delimitada en sus extremos con las expresiones “no dolor” y “el peor dolor
imaginable”. Se les pidió a los pacientes en cada valoración que completaran
una triple EVA: el peor o máximo dolor experimentado durante las últimas dos
semanas (EVA máxima), el menor o mínimo dolor experimentado durante las
últimas dos semanas (EVA mínima), y el dolor actual en reposo (EVA actual).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
68
Enrique Lluch Girbés
Para medir el dolor y discapacidad cervical se utilizó el cuestionario NDI
(Anexo 1). El cuestionario NDI es una herramienta clínica designada para
valorar el dolor y discapacidad percibido por los sujetos con dolor cervical
(Vernon and Mior 1991; Vernon, 2008). Consiste en un total de 10 preguntas
con seis posibles respuestas cada una. El NDI es una herramienta fiable, válida
y sensitiva para medir los cambios en el dolor y la discapacidad de los sujetos
con dolor cervical (Vernon, 2008). En este estudio, se utilizó la versión del NDI
validada al castellano por Andrade Ortega et al (2010).
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS
21.00 para Windows. La significación estadística se estableció con un valor de
p<0.05. Para analizar la efectividad de las dos intervenciones sometidas a
estudio, se llevó a cabo un análisis con “intención de tratamiento”. Se
determinó la existencia de diferencias entre los grupos en las variables
dependientes. Se realizaron 4 mediciones: medición de base (pre),
inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento (post-sesión 1), al
mes de empezar el tratamiento (post-mes) y a los dos meses de empezar el
tratamiento, al finalizar la intervención (post-2 meses). Para la comparación
entre grupos, se calculó una variable definida como “diferencia” para cada
variable dependiente, mediante la substracción pre-test y post-test.
Antes de las comparaciones estadísticas, todos los datos fueron
evaluados para determinar si estaban distribuidos con normalidad con el test de
Shapiro-Wilk. A continuación, se obtuvo un análisis descriptivo de los datos
para las variables dependientes en las mediciones pre, post-sesión 1, post-mes
Segunda parte
69
Enrique Lluch Girbés
y post-2 meses, y para la variable “diferencia”. En esos análisis, se mostraron
la media y desviación estándar para variables normalmente distribuidas. Para
aquellas variables que no cumplían la normalidad, los datos se expresaron
como la mediana y el primer y tercer cuartil.
Posteriormente, se estudió la homogeneidad de los dos grupos de
intervención con la t de Student para muestras independientes. Para aquellos
valores que no cumplían la normalidad, se aplicó el test de Mann-Whitney. Para
la variable sexo, se estudió la homogeneidad con un Chi cuadrado de Pearson
o el test exacto de Fischer, en caso que el primero no pudiera ser aplicado.
Para confirmar si habían diferencias en cada grupo, considerando cada
grupo de manera aislada, entre las 4 mediciones (mediciones pre, post-sesión
1, post-mes y post-2 meses) en cada una de las variables, se utilizó un ANOVA
de medidas repetidas. El ANOVA se complementó con los contrastes de Simple
y Helmert en aquellas variables dónde las 4 mediciones presentaran una
distribución similar a la normal. Cuando las variables no estaban normalmente
distribuidas, se aplicó un ANOVA de Friedman junto con pruebas comparativas
múltiples.
Para determinar si había diferencias en las variables dependientes entre
los dos grupos de intervención, se utilizó la t de Student para muestras
independientes. En aquellas variables que cumplieron la normalidad, se calculó
el tamaño del efecto de acuerdo con la fórmula d = 2t/√g. Para las variables
que no cumplieron la normalidad, este análisis de realizó usando el test de
Mann-Whitney y el tamaño estimado del efecto de acuerdo con los
procedimientos de Grissom.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
70
Enrique Lluch Girbés
RESULTADOS
Un total de 34 sujetos se presentaron voluntarios a este estudio. Seis
fueron excluidos al no cumplir los requerimientos del estudio. Finalmente, 28
sujetos (18 mujeres) fueron incluidos. Los participantes fueron asignados al
azar en dos grupos: rehabilitación FCC (n = 14) y rehabilitación propioceptiva
(n = 14). No hubo ningún abandono durante el estudio. Todos los participantes
completaron las 6 sesiones supervisadas de tratamiento con el fisioterapeuta y
confirmaron verbalmente su cumplimiento del programa de ejercicios
domicialiario. El diagrama de flujo de este estudio se muestra en la Figura 14.
Figura 14. Diagrama de flujo de los participantes.
Segunda parte
71
Enrique Lluch Girbés
Las características iniciales de dos grupos de intervención,
entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical, se
detallan en la Tabla 2. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en
ninguna de las variables medidas al inicio del estudio (todas p>0.05).
Tabla 2. Características al inicio del estudio de todas las variables medidas para los
grupos de entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical. Los
resultados se expresan como la media y desviación estándar para las variables
normales y la mediana, primer y tercer cuartil para las variables no-normales. IMC:
Índice de Masa Corporal; TFCC: Test de Flexión Cráneo-Cervical; NDI: Neck Disability
Index; EVA: Escala Visual Analógica.
Grupo FCC (N=14) Grupo
propiocepción
cervical (n=14)
Valor P
Edad (años) 28.43 ± 6.16 29.93 ± 7.34 0.56
Peso (Kg) 65.87 ± 12.80 62.50 ± 9.51 0.43
Estatura (cm) 167 ± 0.08 168 ± 0.60 0.73
IMC (Kg/m2) 23.68 ± 3.97 22.04 ± 0.76 0.22
TFCC* 10 (2.0,25.0) 11 (2.0, 20.8) 0.35
NDI (0-50) 7.71 ± 2.78 7.42 ± 2.87 0.79
EVA en reposo (0-10cm)* 3.45 (2.95,4.35) 4.00 (2.66,4.62) 0.48
EVA máxima (0-10cm)* 5.90 (4.40,7.00) 5.00 (3.26,6.40) 0.22
EVA mínima (0-10cm)* 0.22 (0.00,0.77) 1.00 (0.00,2.10) 0.12
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
72
Enrique Lluch Girbés
Rendimiento del TFCC
La figura 15 muestra el rendimiento o desempeño del TFCC
(performance index) para cada grupo de intervención en cada momento del
tiempo. Para el grupo de entrenamiento de la FCC, se observaron diferencias
significativas en el rendimiento del TFCC a los dos meses después de iniciarse
el tratamiento en comparación con el valor basal (p <0.01). El grupo de
entrenamiento propioceptivo mostró diferencias significativas en el índice de
rendimiento en el TFCC tanto al mes como a los dos meses de iniciarse el
tratamiento, en comparación con el valor basal (p <0.01).
Figura 15. Índice de rendimiento o desempeño (Performance Index) del Test de
Flexión Cráneo-Cervical obtenido en los grupos de entrenamiento de la flexión cráneo
cervical (FCC) y entrenamiento de la propiocepción cervical en cada momento del
tiempo.
Segunda parte
73
Enrique Lluch Girbés
Umbrales de Dolor a la Presión
La Figura 16 presenta el UDP para cada grupo en cada tiempo de
medición. Ambos grupos de intervención mostraron un aumento significativo del
UDP sobre el músculo escaleno anterior derecho desde el inicio hasta 2 meses
de iniciada dicha intervención, al finalizar el período de tratamiento. Además, el
grupo de entrenamiento de la propiocepción cervical mostró un aumento del
UDP sobre el trapecio superior derecho (p <0.05), esplenio derecho (p <0.05) y
elevador de la escápula derecho (p <0.05) a los dos meses de iniciarse el
tratamiento. No se encontraron diferencias significativas intra-grupo para el
resto de las variables.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
74
Enrique Lluch Girbés
Figura 16. Umbrales de dolor a la presión obtenido en los grupos de entrenamiento de
la flexión cráneo cervical (FCC) y entrenamiento de la propiocepción cervical en cada
tiempo de medición. D: derecho; I: izquierdo; EA: escaleno anterior; EE: elevador de la
escápula; Espl: esplenio de la cabeza; ECM: esternocleidomastoideo; TS: trapecio
superior.
Dolor y Discapacidad
En la Tabla 3 se recogen las puntuaciones de dolor y discapacidad a lo
largo de las sesiones para los dos grupos de intervención y en la Tabla 4 se
presentan las diferencias intra-grupo para cada variable en cada tiempo de
medición. Ambos grupos mostraron una reducción significativa de su
puntuación en el NDI y en la EVA actual en reposo inmediatamente después de
la primera sesión de tratamiento (post sesión 1) (todos p <0.05).
Segunda parte
75
Enrique Lluch Girbés
Tabla 3. Dolor y discapacidad cervical obtenida en cada sesión de valoración para los
dos grupos de intervención: grupo entrenamiento de la flexión cráneo-cervical (FCC) y
grupo de entrenamiento de la propiocepción. Los valores del Neck Disability Index
(NDI) están expresados como la media y desviación estándar y la triple EVA* (Escala
Visual Analógica) como la mediana, primer y tercer cuartil.
VARIABLE GROUP Pre Post sesión 1 Post 1 mes Post 2 meses
NDI (0-50)
FCC (n=14) 7.71±2.78 6.64±2.61 7.60±3.19 4.46±2.02
Propriocepción
(n=14) 7.42±2.87 6.21±2.35 4.78±2.60 4.14±2.62
EVA
maxima*
(0-10cm)
FCC (n=14) 5.90 (4.40,7.00) 2.75(1.00,4.00) 2.25 (1.40,3.17) 0.20(0.00,1.01)
Propriocepción
(n=14) 5.00 (3.26,6.40) 3.45(2.30,4.30) 1.70(0.95,2.30) 1.25(0.00,2.02)
EVA
minima*
(0-10cm)
FCC (n=14) 0.22 (0.00,0.77) 6.10(4.43,7.00) 4.60(3.43,6.35) 2.17(1.00,340)
Propriocepción
(n=14) 1.00 (0.00,2.10) 4.20(3.97,5.77) 3.45(1.97,4.67) 2.05(0.65,3.10)
EVA en
resposo*
(0-10cm)
FCC (n=14) 3.45 (2.95,4.35) 0.30(0.00,0.70) 0.35(0.00,0.50) 0.00(0.00,0.26)
Propriocepción
(n=14) 4.00 (2.66,4.62) 1.10(0.00,2.92) 0.55(0.00;0.92) 0.00(0.00,0.70)
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
76
Enrique Lluch Girbés
Tabla 4. Resultados del análisis de datos y diferencias intra-grupo obtenidos para cada
variable y tiempo de medición. En aquellas mediciones para las que la prueba de
Friedman ANOVA no reveló diferencias significativas, no se realizaron tests por
comparaciones múltiples (-). TFCC: Test de Flexión Cráneo-Cervical; NDI: Neck
Disability Index; EVA: Escala Visual Analógica.
VA
RIA
BL
E
GR
UP
O
TE
ST
FR
IED
MA
N
Pre
- po
st
sesió
n 1
Pre
- po
st
1 m
es
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- po
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meses
Po
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sesió
n 1
-
po
st 1
mes
Po
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n
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os
t 2
meses
Po
st 1
mes-
po
st 2
meses
TF
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FC
C
=0.0
02
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n
<0.0
01
>
0.9
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0.0
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FC
C
=0.3
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-
- -
- -
-
Pro
prio
cepció
n
<0.0
01
>
0.9
99
= 0
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5
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42
=0.0
16
>0.9
99
EV
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po
so
FC
C
<0.0
01
=
0.7
46
=0.5
0
<0.0
01
>
0.9
99
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2
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2
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prio
cepció
n
<0.0
01
>
0.9
99
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01
=0.0
13
Pro
prio
cepció
n
<0.0
01
>
0.9
99
=0.9
4
<0.0
01
=
0.3
2
<0.0
01
=0.5
54
A
NO
VA
ND
I
FC
C
=0.0
20
=
0.0
06
=0.7
47
<0.0
01
=0.4
18
= 0
.003
<0.0
01
Pro
prio
cepció
n
<0.0
01
=
0.0
22
=0.0
1
<0.0
01
=0.0
02
<0.0
01
=0.0
82
Segunda parte
77
Enrique Lluch Girbés
Un mes después de iniciarse el tratamiento, ambos grupos mostraron
una reducción significativa respecto del dolor medido en el momento actual
(EVA en reposo) en comparación a la medida inicial (ambos p <0.001).
Además, el grupo de entrenamiento propioceptivo mostró una reducción
significativa de su puntuación en el cuestionario NDI (p <0.01) y en la EVA
máxima (p <0,05) entre dichos momentos. Al evaluar los cambios acontecidos
desde la valoración realizada después de la primera sesión de tratamiento
(post sesión 1) hasta un mes después de iniciarse el tratamiento (post 1 mes),
sólo el grupo de entrenamiento de la propiocepción mostró un cambio
significativo en su puntuación en el NDI (p <0.05), EVA en reposo (p <0.001) y
EVA máxima (p <0.05).
Entre la medición post sesión 1 y la realizada dos meses después de
iniciarse el tratamiento (post 2 meses), ambos grupos mostraron una reducción
significativa en la puntuación del NDI (ambos p <0.01), EVA en reposo (ambos
p <0.001) y EVA máxima (ambos p <0.001). Además, el grupo de
entrenamiento de la propiocepción mostró un cambio significativo en la EVA
mínima (p <0.05) en ese espacio de tiempo. Entre el mes (post 1 mes) y los
dos meses (post 2 meses) después de iniciarse el tratamiento, únicamente el
grupo de entrenamiento en FCC mostró un cambio significativo en la
puntuación del NDI (p <0.001) y en el EVA en reposo (p <0.001). Ambos grupos
mostraron una reducción significativa en la EVA máxima durante ese período
de tiempo (ambos p <0.001).
Dos meses después de iniciarse el tratamiento, una vez finalizadas las
respectivas intervenciones, ambos grupos mostraron una reducción
significativa en la puntuación del NDI (ambos p <0.001), EVA en reposo (ambos
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
78
Enrique Lluch Girbés
p <0.001) y máxima (ambos p <0.001) en comparación con el valor basal.
Además, el grupo de entrenamiento de la propiocepción cervical mostró un
cambio significativo en la EVA mínima (p <0.05).
Diferencias entre grupos
Las diferencias entre las dos intervenciones al final del tratamiento se
estudiaron mediante la prueba de la t de Student y U de Mann-Whitney, así
como con el tamaño del efecto (Tabla 5). La comparación entre los grupos de
entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical al final
del tratamiento (post 2 meses) no mostró diferencias significativas en Índice de
rendimiento o desempeño (Performance Index) del TFCC (Figura 15). El
tamaño del efecto para el TFCC fue pequeño (d = 0.05) al final de ambas
intervenciones. No hubo diferencias significativas entre grupos para ninguna de
las variables medidas excepto para el cambio en la EVA mínima, que fue
significativamente diferente en favor del grupo de entrenamiento de la FCC (p
<0.05) con un tamaño del efecto moderado (d = 0.44). Se observaron tamaños
del efecto moderados para el UDP de los músculos esternocleidomastoideo
derecho (d = 0.37), esplenio de la cabeza derecho (d = 0.38) y trapecio superior
derecho (d = 0.38), pero sin diferencias significativas entre ambos grupos.
Segunda parte
79
Enrique Lluch Girbés
Tabla 5. Diferencias inter-grupos en las variables medidas entre la situación basal (pre)
y la evaluación realizada a los dos meses después de iniciar la intervención, al finalizar
el tratamiento. Los resultados se expresan como la media y desviación estándar para
las variables normales y la mediana, primer y tercer cuartil para las variables no-
normales. EA: escaleno anterior; EE: elevador de la escápula; Espl: esplenio de la
cabeza; ECOM: esternocleidooccipitomastoideo; TS: trapecio superior.
Variables t-student
Tamaño del efecto
Cohen´s d
Media ± DE
Grupo FCC Grupo propiocepción
UDP ECOM derecho
=0.347 0.37 - 0.013 ± 0.161 0.060± 0.237
UDP EA derecho
=0.781 0.11 -0.033± 0.134 -0.016 ± 0.172
UDP EE izq. =0.538 0.23 0.044 ± 0.290 0.140 ± 0.494
UDP Espl izq. =0.715 0.13 -0.028 ± 0.299 0.018 ± 0.353
UDP Espl derecho
=0.313 0.38 -0.012 ± 0.239 -0.145 ± 0.420
NDI =0.964 0.01 3.250 ± 2.026 3.285 ± 2.163
U de Mann-Witney
Tamaño del efecto
Grissom
Medio/Primer y tercer cuartil
Grupo FCC Grupo propiocepción
TFCC =0.804 0.05 -20/ -28, -3.75 -21.25/ -29, -5
UDP TS derecho
=0.085 0.38 0.120/ -0.247, 0.312
0.405/ -0.015, 0.792
UDP ECOM izq.
=0.635 0.10 0.000/ -0.155, 0.107
0.000/ -0.125, 0.185
UDP EA izq. =0.603 0.12 -0.040/ -0.147, 0.240
-0.035/ -0.221, 0.007
UDP EE derecho
=0.701 0.24 0.130/ -0.272, 0.390
0.000/ -0.186, 0.257
UDP TS izq. =0.306 0.23 0.100/ 0.000, 0.270 0.015/ -0.177, 0.275
EVA mínima =0.044 0.44 0.000/ -0.025, 0.500
0.550/ 0.000, 1.075
EVA reposo =0.769 0.08 2.92/2.37,3.62 2.87/1.57,4.12
EVA máxima =0.810 0.04 3.40/2.22,4.05 3.05/1.35,4.52
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
80
Enrique Lluch Girbés
DISCUSIÓN
Hasta dónde llega nuestro conocimiento, este estudio ha sido el primero
en evaluar si el entrenamiento de la propiocepción cervical es capaz de inducir
mejoras en la función muscular cervical, de la misma manera que el ejercicio
de FCC ha demostrado tener un beneficio significativo en la propiocepción
cervical (Jull et al., 2007b). Nuestros resultados mostraron que el
entrenamiento de la propiocepción cervical no sólo mejora el dolor cervical y la
discapacidad percibidos por el paciente, sino que tiene también un efecto sobre
otros aspectos de la función neuromuscular, en concreto sobre la coordinación
entre los flexores cervicales profundos y superficiales medidos a través del
TFCC. Quizás este hallazgo no es sorprendente ya que los ejercicios de
propiocepción cervical requieren de un control fino del movimiento cervical.
Además, la mejoría en el TFCC obtenida con el entrenamiento de
propiocepción cervical se obtuvo antes que aquella conseguida con el
entrenamiento de la FCC (un mes frente a dos meses después de iniciarse el
tratamiento). A los dos meses, al finalizar el tratamiento, la mejoría en la función
de los músculos flexores cervicales profundos medida con el TFCC fue
comparable entre los grupos.
Los pacientes con dolor cervical pueden presentar una amplia variedad
de alteraciones sensoriomotoras, por lo que probablemente la aplicación de
una única modalidad de ejercicios no essuficiente para tratar de forma
adecuada todos los cambios estructurales y funcionales que pueden estar
presentes en los músculos cervicales de los pacientes con dolor cervical
(O'Leary et al., 2012). Los cambios inducidos por el ejercicio en el rendimiento
motor suelen ser específicos para el protocolo de ejercicio aplicado (O'Leary et
Segunda parte
81
Enrique Lluch Girbés
al., 2012). Sin embargo, los estudios que han investigan los cambios inducidos
por el ejercicio sobre el rendimiento motor ofrecen resultados un tanto
contradictorios. Por ejemplo, se ha demostrado que el entrenamiento de los
flexores cervicales profundos mediante ejercicios de FCC produce mejoras
significativas en la coordinación neuromuscular entre los flexores cervicales
profundos y superficiales, con efectos insignificantes sobre la fuerza muscular
de los flexores (Falla et al, 2006; O'Leary et al., 2012) o la activación de los
flexores cervicales profundos durante una actividad funcional de las
extremidades superiores (Falla et al., 2008).
Además, el entrenamiento de resistencia de los flexores cervicales
profundos produjo beneficios significativos en la resistencia y algunos efectos
sobre la fuerza de dichos músculos, pero no tuvo ningún efecto sobre la
coordinación neuromuscular entre los flexores cervicales profundos y
superficiales medidad con el TFCC (O'Leary et al., 2012). Sin embargo, otros
estudios sí que han demostrado un efecto adicional de los ejercicios cervicales
a dominios de la función motora distintos al modo específico de la intervención
aplicada (Falla et al., 2007; Jull, et al, 2007b; Jull et al, 2009; Falla et al, 2013).
En ese sentido, el presente estudio ha demostrado que es posible conseguir
mejorías en el ámbito del rendimiento motor (es decir, la coordinación
neuromuscular medida con el TFCC) distintos a los asumidos con la demanda
primaria del protocolo de ejercicio aplicado (es decir, el entrenamiento de la
propiocepción cervical).
En el presente estudio, se obtuvo una mejoría en la activación de los
flexores cervicales profundos medida mediante el TFCC con las dos
intervenciones aplicadas. La mejoría en el rendimiento de los flexores
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
82
Enrique Lluch Girbés
cervicales profundos con los ejercicios de FCC que se encontró era previsible y
está en consonancia con los resultados obtenidos por estudios previos (Jull et
al., 2002; Falla et al, 2006, 2007; Jull, et al, 2007b; Falla et al., 2008; Jull et al,
2009; O 'Leary et al, 2012; Falla et al, 2013). Ahora bien, la mejoría del
rendimiento en el TFCC como resultado del entrenamiento de la propiocepción
cervical es un hallazgo novedoso. La elevada densidad en husos
neuromusculares de los músculos flexores cervicales profundos (Boyd-Clark et
al., 2002) podría justificar el efecto del entrenamiento propioceptivo en la
activación y el control de dichos músculos y no sólo la de los músculos
suboccipitales y multífido cervical, como se ha propuesto tradicionalmente
(Revel et al., 1994). La mejoría en el rendimiento del TFCC tras un período de
entrenamiento de la propiocepción cervical podría relacionarse también con
otros mecanismos periféricos y centrales, aunque los mecanismos subyacentes
al efecto positivo de las intervenciones estudiadas sobre el rendimiento motor
no se abordaron directamente en este estudio. Otros estudios también han
demostrado efectos positivos sobre el rendimiento en el TFCC con
intervenciones que no se dirigen directamente a la activación de los flexores
cervicales profundos, como por ejemplo las movilizaciones pasivas (Sterling et
al, 2001b; Jesús-Moraleida et al., 2011), aunque otros no han mostrado ningún
efecto (Jull et al., 2002).
Ambas intervenciones estudiadas (entrenamiento de la FCC y
propiocepción cervical) lograron reducir el dolor y la discapacidad cervical, lo
que confirma las propiedades moduladoras del dolor de los ejercicios cervicales
activos (O'Leary et al., 2007) y destaca la importancia del ejercicio como un
componente del tratamiento esencial en el manejo de los pacientes con dolor
Segunda parte
83
Enrique Lluch Girbés
cervical crónico. Sin embargo, los cambios en el dolor y la discapacidad
referidos subjetivamente por los pacientes no se acompañaron de una mejoría
objetiva y coherente de los UDP evaluados con algometría. Esta observación
concuerda con los resultados obtenidos en la tercera parte de esta tesis
doctoral dónde se mostró que, tras seis semanas de entrenamiento de la FCC,
el UDP de puntos gatillo miofasciales situados en músculos cervicales
superficiales no mejoraron de manera significativa. En el presente estudio, se
midió el UDP no sólo en el trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio
de la cabeza como se hizo en la tercera parte de esta tesis doctoral, sino que
las mediciones del UDP se ampliaron para incluir el esternocleidomastoideo y
el escaleno anterior que a menudo suelen estar afectados en los sujetos con
dolor cervical crónico. Sin embargo, no se observaron cambios significativos en
la sensibilidad dolorosa a la presión para estos músculos. El hecho de que la
intensidad de los ejercicios aplicada en ambos grupos fuera demasiado baja
y/o el tiempo de intervención excesivamente reducido podría explicar la
ausencia de cambios significativos en la sensibilidad del tejido muscular tras
ambas intervenciones (Ylinen et al., 2007b).
Hay algunas limitaciones que cabe considerar en relación con este
estudio. En primer lugar, sólo se incluyeron de manera intencionada sujetos
con dolor cervical con una puntuación en el NDI por debajo de 15/50, para
evitar un posible empeoramiento de los síntomas cervicales como
consecuencia de los ejercicios. Por tanto, la generalización de los resultados de
este estudio a pacientes con niveles más altos de dolor y discapacidad cervical
no es posible. Futuros estudios podrían evaluar la eficacia de los dos
protocolos de ejercicios aplicados en este estudio en individuos con diferentes
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
84
Enrique Lluch Girbés
grados de severidad en sus síntomas. Además, en este estudio no se incluyó
un grupo control que no recibiera ninguna forma específica de entrenamiento
con lo que es difícil de apreciar la pequeña, aunque signficante reducción en el
dolor y discapacidad.
A diferencia de ensayos clínicos previos (O'Leary et al., 2012, Falla et
al., 2013), a los pacientes del grupo de ejercicio de FCC no se les proporcionó
una unidad de biofeedback de presión para trabajar en casa. Aunque
practicaron varias repeticiones del ejercicio de FCC en la consulta antes de
entrenarlo por su cuenta en casa, no podemos asegurar que el nivel o el
movimiento realizado en casa fuera exactamente el mismo que el realizado
bajo la supervisión de un fisioterapeuta. Este hecho podría haber influido en los
resultados obtenidos con el protocolo de entrenamiento de la FCC. Del mismo
modo, las gafas pupilares sólo se emplearon para el entrenamiento de la
propiocepción cervical en la clínica. Tanto el control oculomotor como la
propiocepción cervical se sabe que están a menudo alterados en pacientes con
dolor cervical (Kristjansson and Treleaven, 2009), aunque no se evaluaron de
manera formal antes del inicio de este estudio del modo que algunos autores
han sugerido recientemente (Della Casa et al., 2014).
TERCERA
PARTE
Tercera parte
87
Enrique Lluch Girbés
El objetivo de la TERCERA PARTE de esta tesis doctoral fue evaluar los
efectos de un programa de entrenamiento específico dirigido dirigido a los FCP
con ejercicios de FCC en la sensibilidad a la presión de PGM localizados en
músculos superficiales de la columna cervical. La hipótesis inicial fue que el
entrenamiento específico de los FCP mejoraría la sensibilidad a la presión
(incrementará los UDP) de PGM localizados en músculos superficiales de la
columna cervical. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al
MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y
contrastar la hipótesis de esta TERCERA PARTE. Posteriormente, se
presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha
investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se invitó a participar en este estudio a sujetos de edades comprendidas
entre los 18 y 60 años de edad con dolor cervical crónico idiopático. El
reclutamiento se hizo mediante anuncios distribuidos en diferentes
universidades y hospitales. Además de tener una historia de dolor cervical de 3
o más meses de duración en el último año, los sujetos que fueron incluidos en
el estudio tenían que tener una puntuación ≥ 5/50 en el NDI (Vernon and Mior,
1991) y al menos un PGM activo o latente en alguno de los siguientes
músculos: trapecio superior, elevador de la escápula o esplenio de la cabeza.
Los puntos dónde se midió el UDP fueron escogidos ya que se sabe que son
puntos que suelen estar clínicamente sensibles en pacientes con dolor cervical
crónico no-específico (Bansevicius et al., 1996), que han demostrado un
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
88
Enrique Lluch Girbés
incremento de la sensibilidad a la presión local mecánica (Andersen et al.,
2011) y que han sido utilizados en estudios previos para evaluar la fiabilidad de
la algometría por presión y los resultados después de un tratamiento en la
columna cervical (Ylinen et al., 2007). Se consideraron para este estudio tanto
los PGM activos como latentes ya que los PGM latentes se han asociado al
desarrollo de una disfunción sensorio-motora y pueden contribuir en diferentes
cuadros clínicos de dolor musculo-esquelético crónico (Ge et al., 2011).
Se excluyeron a aquellos sujetos con cirugía previa de la columna
cervical, radiculopatía cervical, presencia de enfermedad sistémica severa
(p.e.j. diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor musculo-esquelético
extendidos (p.e.j. síndrome de fatiga crónica) o que habían participado en
algún programa de ejercicios dirigido a los músculos cervicales en los 6 meses
anteriores al inicio del estudio.
El estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Universidad CEU
Cardenal Herrera de Valencia (España) y todos los procedimientos se llevaron
a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Diseño del estudio
Este estudio se desarrolló siguiendo un diseño de un solo grupo con
medidas repetidas. Ensayos clínicos previos han demostrado la eficacia de la
intervención que se aplicó en este estudio como tratamiento (Jull et al., 2002,
Falla et al., 2007; Jull et al., 2009). Las variables de medición de los resultados
del tratamiento de este estudio fueron el nivel de dolor y discapacidad cervical
medido con el NDI y el UDP sobre PGM activos/latentes del trapecio superior,
elevador de la escápula y esplenio de la cabeza, bilateralmente. Todas estas
Tercera parte
89
Enrique Lluch Girbés
variables fueron medidas al inicio y en la semana inmediatamente posterior a
las 6 semanas que duró la intervención (7ª semana).
Procedimiento
Los pacientes fueron examinados inicialmente por un investigador que
valoró el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Además, se
recogieron los datos demográficos y antropométricos de cada paciente. Los
sujetos que cumplían los requerimientos del estudio, completaron el NDI y
fueron examinados para determinar la presencia de PGM activos/latentes en el
trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio de la cabeza de forma
bilateral, y el UDP se midió en esos puntos. Finalmente, se llevó a cabo el
TFCC para determinar el nivel inicial de carga o ejercicio necesario para cada
paciente. En la 7ª semana, las mediciones del NDI y UDP en los PGM se
repitieron.
Medidas de dolor y discapacidad cervical
Para medir el dolor y discapacidad cervical se utilizó el cuestionario NDI.
El cuestionario NDI es una herramienta clínica designada para valorar el dolor y
discapacidad percibido por los sujetos con dolor cervical (Vernon and Mior
1991; Vernon, 2008). Consiste en un total de 10 preguntas con seis posibles
respuestas cada una. El NDI es una herramienta fiable, válida y sensitiva para
medir los cambios en el dolor y la discapacidad de los sujetos con dolor cervical
(Vernon, 2008). En este estudio, se utilizó la versión del NDI validada al
castellano por Andrade Ortega et al (2010).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
90
Enrique Lluch Girbés
Medición del umbral de dolor a la presión (UDP) y puntos gatillo
miofasciales (PGM)
Se midió el UDP de PGM activos y latentes del trapecio superior [PGM2
según Simons et al. (1999)], elevador de la escápula [PGM insercional (Simons
et al. (1999)] y esplenio de la cabeza (Simons et al. (1999), bilateralmente
(Figure 17).
Figura 17. A. Localización para la medición del UDP en PGM del elevador de la
escápula, trapecio superior y esplenio de la cabeza. B. Medición del PGM del trapecio
superior en sedestación. C. Medición del UDP del esplenio de la cabeza en decúbito
prono.
Para garantizar la repetibilidad en la localización de los puntos y las
mediciones, se midió la distancia de los PGM a la apófisis espinosa de C7
(para los PGM del trapecio superior y el elevador de la escápula) y a la apófisis
mastoides (para los PGM del esplenio de la cabeza). Además, estos puntos
fueron marcados y fotografiados ya que este procedimiento ha demostrado
mejorar la fiabilidad en las mediciones del UDP (Vatine et al., 1993).
La presencia de un PGM se determinó en base a la presencia de los
siguientes criterios diagnósticos descritos por Simons et al (1999): (1) presencia
A B C
Tercera parte
91
Enrique Lluch Girbés
de una banda tensa palpable en un músculo esquelético; (2) presencia de
hipersensibilidad focalizada en un punto de la banda tensa; (3) respuesta de
espasmo local tras la aplicación de una palpación súbita de la banda tensa; y
(4) reproducción del típico patrón de dolor referido del PGM en respuesta a la
compresión del mismo. Se consideró que el PGM era latente si estos cuatro
criterios se cumplían. Si, además, el paciente reconocía el dolor referido como
familiar, el PGM se consideraba entonces activo (Simons et al., 1999).
El UDP se midió utilizando un algómetro analógico (Force Dial model
FDK 20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de
contacto de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó
perpendicularmente a la piel a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar
esta velocidad de aplicación del algómetro el investigador responsable de la
medición ensayó, una semana antes de empezar el estudio, la aplicación
incrementos lineares de la presión hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos
(Fischer, 1987). Después de explicarle al paciente el procedimiento de
medición del UDP y hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se
realizaron 4 mediciones consecutivas en cada región con 30 segundos de
reposos entre cada medición. La primera medición se descartó y la media de
las otras tres mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al.,
2003). Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la
presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. Los
sujetos no fueron informados de la puntuación obtenida con la medición del
UDP para evitar posibles sesgos que pudieran influir en los resultados del
estudio. El mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos
y estaba cegado al propósito del estudio.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
92
Enrique Lluch Girbés
La algometría de presión es un método válido y fiable para medir el UDP
(Vanderweeën et al., 1996), con estudios que muestran una buena repetibilidad
de las mediciones en los músculos cervicales (ICC 0.78-0.93) (Ylinen et al.,
2007a).
Test de flexión cráneo-cervical (TFCC)
La aplicación del test siguió el protocolo descrito por Jull et al (2008a). El
ejercicio de FCC que se aplica durante el TFCC se dirige específicamente a los
músculos FCP (largo del cuello y largo de la cabeza), al mismo tiempo que
intenta minimizar la activación de los FCS (ECOM y EA). Los pacientes fueron
posicionados inicialmente, de manera confortable, en posición de decúbito
supino, con las rodillas flexionadas y la cabeza y el cuello en posición neutra. A
continuación, fueron instruidos a realizar el movimiento de FCC de manera
lenta y controlada en esta posición de decúbito supino, lo que corresponde con
la acción anatómica de los músculos FCP (largo del cuello y largo de la
cabeza). Una vez conseguido el movimiento correcto de FCC, los sujetos
empezaban a realizar de manera progresiva rangos cada vez mayores de FCC
utilizando el feedback visual proporcionado por un biofeedback de presión
relleno de aire (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc. USA) situado detrás del
cuello (a nivel suboccipital). El biofeedback de presión se infló hasta una
presión inicial de 20 mmHg y, desde esta presión, se les pidió a los sujetos que
realizasen movimientos suaves de FCC (como asintiendo con la cabeza o
diciendo “sí”), con el objetivo de ir incrementando la presión de 2 en 2 mmHg
hasta alcanzar un nivel máximo de presión de 30mmHg. Se les dejó a los
sujetos que practicaran dos veces la tarea de realizar incrementos progresivos
Tercera parte
93
Enrique Lluch Girbés
de la presión en los 5 niveles del test (22-30 mmHg; incrementos de 2 mmHg),
antes de que la ejecución del test fuera valorada de manera formal por el
fisioterapeuta.
Durante la valoración de la ejecución del TFCC, el fisioterapeuta
encargado del procedimiento identificó el nivel de presión en mmHg que el
paciente podía mantener de manera constante durante 5 segundos sin recurrir
a un movimiento de retracción cervical, sin un uso dominante de los FCS y sin
realizar un movimiento de FCC rápido o errático. El fisioterapeuta empleó la
observación visual y la palpación de la actividad muscular para evaluar la
presencia de cualquier movimiento compensatorio o inadecuado (p.e.j.
retracción cervical) y evaluar las estrategias musculares empleadas por el
paciente (p.e.j. excesiva actividad de los FCS). Una vez identificado el nivel de
presión en mmHg que el paciente podía mantener de manera correcta (nivel de
ejecución), se valoró la resistencia de los FCP viendo cuantas repeticiones de
10 segundos podía mantener el paciente en ese nivel. La puntuación en esta
segunda fase de resistencia se obtuvo a partir del nivel de presión alcanzado y
el número de repeticiones de 10 segundos que el paciente podía mantener en
ese nivel, con una actividad mínima de los músculos superficiales y sin la
presencia de estrategias de compensación (p.e.j. retracción cervical) (p.e.j. 5
repeticiones de 10 segundos en 24 mmHg).
La carga de ejercicios prescrita a cada paciente (número de repeticiones
y nivel de presión) se basó en los resultados de su valoración. Por ejemplo, si
el paciente podía realizar correctamente 5 repeticiones de 10 segundos en
24mmHg, el entrenamiento para casa empezaba en ese nivel y consistía en
realizar 5 repeticiones de 10 segundos en 24mmHg, dos veces al día. A cada
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
94
Enrique Lluch Girbés
paciente se le dio un biofeedback de presión para casa para realizar el
ejercicio.
A los pacientes se les proporcionó también un diario de ejercicios para
que registraran el cumplimiento de los ejercicios en casa. Se les insistió a los
pacientes que el ejercicio de FCC no debía provocar dolor y que prestaran
atención a una correcta ejecución del movimiento de FCC. Se les pidió a los
participantes que no acudieran a recibir otros tratamientos para su dolor
cervical durante el tiempo que duraba el estudio, aunque su medicación
habitual no fue retirada.
Todos los sujetos recibieron instrucciones personalizadas y fueron
supervisados por un fisioterapeuta dos veces por semana durante las 6
semanas que duró la intervención. El fisioterapeuta se encargó de regular la
carga de trabajo de cada paciente ajustándola cada semana en función del
nivel de ejecución o desempeño con el TFCC.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS
21.00 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva para definir las
características demográficas de la muestra. Las variables dependientes
analizadas fueron la puntuación obtenida en el NDI y el UDP registrado en los
PGM de las tres localizaciones consideradas (trapecio superior, elevador de la
escápula y esplenio de la cabeza).
Se realizó un ANOVA para analizar el efecto del entrenamiento en FCC
sobre el UDP de los PGM con el tiempo (pre, post- tratamiento) y la localización
(trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio de la cabeza del lado
Tercera parte
95
Enrique Lluch Girbés
izquierdo y derecho) como medidas repetidas. Se aplicó un ANOVA para la
puntuación obtenida en el NDI con el tiempo (pre, post- tratamiento) como
medida repetida. Las diferencias significativas reveladas por el ANOVA se
siguieron de comparaciones por pares Student-Newman-Keuls (SNK) post-hoc.
Los resultados se expresaron en forma de media y desviación estándar en el
texto y error estándar en las figuras. La significación estadística se estableció
con un valor de p<0.05.
RESULTADOS
Un total de 30 pacientes con dolor cervical crónico accedieron a
participar, de los cuales 22 completaron el estudio (Figura 18).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
96
Enrique Lluch Girbés
Figura 18. Diagrama de flujo de los participantes. PGM: punto gatillo miofascial.
Los 22 pacientes (14 mujeres, 8 hombres) que formaron la muestra
definitiva tenían una edad media de 30.6 ± 10.2 años, un peso medio de 70.0 ±
16.2 kg y una estatura media de 169.7 ± 8.4 cm (Tabla 6).
Tabla 6. Datos descriptivos de la muestra (media ± desviación estándar). N=22. NDI:
Neck disability Index.
Se evaluaron un total de 132 músculos en busca de PGM. 85 músculos
presentaron PGM activos, 24 albergaron PGM latentes y 23 no tenían ningún
PGM. La mayor parte de los PGM activos se ubicaron en el trapecio superior
derecho (n = 19), mientras que el esplenio de la cabeza y elevador de la
escápula derechos fueron los más afectados por PGM latentes con un total de
5 en cada músculo. El elevador de la escápula izquierdo fue el músculo con el
menor número de PGM (n = 6) (Tabla 7).
Variable Valor
Edad (años) 30.6 ± 10.2
Sexo (hombre/mujer) 8/14
Peso (Kg)
Estatura (cm)
70.0 ± 16.2
169.7 ± 8.4
NDI (0-50)
18.2 ± 12.1
Tercera parte
97
Enrique Lluch Girbés
Tabla 7. Número y distribución de puntos gatillo miofasciales (PGM) entre los
músculos cervicales seleccionados.
Tras las 6 semanas de entrenamiento en FCC el grado de dolor y
discapacidad cervical se redujo de manera significativa como reflejan los
valores obtenidos en el cuestionario NDI (pre: 18.2 ± 12.1 post: 13.5 ± 10.6; F =
12.2, P <0.01). Sin embargo, los ejercicios de FCC no tuvieron efecto alguno
sobre el UDP de los PGM localizados en los músculos del trapecio superior,
elevador de la escápula o esplenio de la cabeza (F = 0.9; p = 0.35; Figura 19).
Es interesante subrayar que hubo un efecto principal significativo en relación
con la ubicación de los PGM (F = 36.6, p <0.00001). En concreto, el análisis
post-hoc reveló valores significativamente más bajos en el UDP de los PGM del
esplenio de la cabeza tras el entrenamiento en FCC que en los PGM del
trapecio superior y elevador de la escápula (SNK: P <0.001). Por otra parte, el
UDP registrado sobre los PGM en el trapecio superior tras el entrenamiento en
FCC fue significativamente más bajo que el UDP registrado sobre el elevador
de la escápula (SNK: P <0.001).
PGM Trapecio superior derecho
Trapecio superior izquierdo
Elevador de la
escápula derecho
Elevador de la
escápula izquierdo
Esplenio de la
cabeza derecho
Esplenio de la cabeza izquierdo
Activo 19 16 14 12 13 11
Latente
3
4
5
4
5
3
Ausente
2
3
3
6
4
5
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
98
Enrique Lluch Girbés
Figura 19. Media ± desviación estándar del umbral de dolor a la presión de los puntos
gatillo miofasciales (PGM) del trapecio superior, elevador de la scapula y esplenio de
la cabeza derechos e izquierdos pre y post-intervención con un programa de
entrenamiento de 6 semanas en flexión cráneo-cervical. I: izquierdo; D: derecho; TS:
trapecio superior; EE: elevador de la escápula; Espl: esplenio de la cabeza.
DISCUSIÓN
Este estudio ha evaluado los efectos del entrenamiento específico del
control motor cervical aplicando un programa de ejercicios de flexión cráneo-
cervical sobre la sensibilidad dolorosa a la presión de PGM de diferentes
músculos cervicales, en pacientes con dolor cervical crónico. Aunque la
intervención aplicada produjo una reducción significativa en la percepción del
dolor y la discapacidad de los pacientes, el entrenamiento en flexión cráneo-
cervical no modificó de forma significativa la sensibilidad dolorosa a la presión
Um
bra
l d
e D
olo
r a la P
resió
n
(Kg
/cm
2
)
TS I TS D EE I EE D Espl I Espl D
Tercera parte
99
Enrique Lluch Girbés
de los PGM localizados en los músculos esplenio de la cabeza, elevador de la
escápula o trapecio superior.
Curiosamente, los valores de UDP más bajos se registraron sobre los
PGM del músculo esplenio de la cabeza. El dolor referido procedente de los
PGM del esplenio de la cabeza podría contribuir a los síntomas
experimentados por los sujetos con dolor cervical idiopático, cefalea
cervicogénica o dolor cervical por latigazo (Baker et al, 1986; Fernández-de-las
Peñas et al, 2007c.). Del mismo modo es interesante destacar que el esplenio
de la cabeza es unos de los músculos más afectados en sujetos que padecen
una radiculopatía cervical. De hecho, en una muestra de 244 pacientes con
radiculopatía cervical fue el segundo músculo más frecuentemente afectado
con un 14,7% y un 16,8% de prevalencia de PGM activos y latentes,
respectivamente (Sari et al., 2012).
Ensayos clínicos previos han demostrado que las intervenciones
dirigidas a mejorar la activación de los FCP con ejercicios de FCC son eficaces
en pacientes con dolor cervical crónico, consiguiendo un aumento de la
activación de estos músculos y una reducción del dolor y discapacidad de los
pacientes (Jull et al., 2002; Falla et al., 2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009).
Los resultados de este estudio confirman el efecto positivo de este tipo de
ejercicios sobre el dolor y la discapacidad cervical (Jull et al., 2002;. Falla et al.,
2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009). Sin embargo, no se observaron
cambios significativos tras el programa de ejercicios en el UDP de los músculos
cervicales considerados, medido tanto sobre los PGM activos como latentes.
Esta falta de efecto podría atribuirse a diferentes causas.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
100
Enrique Lluch Girbés
En primer lugar, la falta de efecto podría estar relacionada con los
músculos que fueron seleccionados para la medición del UDP en este estudio.
Estudios previos que investigaron el efecto del entrenamiento de los FCP con
ejercicios de FCC han demostrado una reducción significativa en la actividad
electromiográfica de los músculos flexores cervicales superficiales,
concretamente del ECOM y EA (Jull et al., 2009), que se encuentran
hiperactivos en pacientes con dolor cervical (Falla et al., 2004a).
Recientemente, se ha demostrado que la movilización cervical pasiva es capaz
de modular la función de los músculos cervicales, aumentando la actividad de
los FCP y reduciendo la de los FCS (Jesús-Moraleida et al., 2011). Estos
músculos (es decir, el ECOM y el EA) no fueron considerados como posibles
ubicaciones de PGM en el presente estudio debido a la falta de referencias
claras sobre la ubicación más común de PGM en estos músculos (Simons et
al., 1999), unido a una mayor dificultad de establecer de forma fiable la
presencia de bandas tensas y PGM sobre ellos. Por lo tanto, se desconoce si
los PGM del ECOM o del EA habrían respondido o no al programa de ejercicios
empleado en este estudio. Por otra parte, otros músculos con inserciones en la
región cervical superior como los suboccipitales (Ylinen et al., 2005) o el
semiespinoso de la cabeza podrían haber respondido de manera diferente a los
ejercicios a cómo lo hicieron los músculos analizados, debido a la naturaleza
del ejercicio de FCC que se centra en la región cráneo-cervical. Sin embargo,
debido a su ubicación profunda (la palpación de sus PGM se realiza a través de
otros músculos), la poca fiabilidad demostrada en la localización de sus PGM y
los escasos datos referentes a la fiabilidad de la medición del UDP sobre estos
músculos, no fueron analizados en este estudio.
Tercera parte
101
Enrique Lluch Girbés
En segundo lugar, según algunos autores la aparición de PGM varía no
sólo entre sujetos sino también de día en día en los mismos sujetos, siendo
algunos "latentes" y otros "activos", lo que complicaría realizar estudios
sistemáticos de los PGM (Persson et al., 2004). Se desconoce si este
fenómeno afectó a los resultados de este estudio. Además, los PGM podrían
no haber sido un factor contribuyente principal en los síntomas referidos por los
pacientes, sino más bien su presencia fuera tan sólo una manifestación
secundaria o constituyeran un epifenómeno del dolor cervical crónico.
Al igual que ocurrió en el presente estudio, investigaciones anteriores
tampoco encontraron efectos positivos con el entrenamiento de la musculatura
cervical en el UDP registrado sobre músculos cervicales (Levoska et al., 1993;
Waling et al., 2000; Ahlgren et al, 2001). Una de las razones alegadas por
estos estudios para explicar esta ausencia de efecto fue que la intensidad del
entrenamiento era demasiado baja y el tiempo de intervención demasiado corto
para producir cambios clínicamente significativos en la sensibilidad del tejido
muscular. Según Ylinen et al (2007b), para lograr conseguir mejorías
significativas en el UDP, probablemente sea necesario un entrenamiento
cervical a largo plazo utilizando cargas elevadas. En este sentido, un ensayo
clínico llevado a cabo por este mismo autor demostró cambios significativos en
el UDP de la musculatura cervical tras un programa de ejercicios cervicales de
fuerza y resistencia a largo plazo (12 meses) (Ylinen et al., 2005). Por el
contrario, O'Leary et al (2007) mostraron efectos inmediatos significativos en el
UDP tras una sola sesión de entrenamiento con ejercicicios de FCC de baja
carga, frente a un ejercicio de flexión cervical de elevada carga. Sin embargo,
en el estudio de O’Leary la medición del UDP no se realizó en la musculatura
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
102
Enrique Lluch Girbés
cervical, sino sobre los macizos articulares del segmento cervical más
sintomático determinado con la exploración física.
Futuras investigaciones podrían evaluar los efectos del entrenamiento
prolongado de baja carga de los FCP (p.e.j. 12 meses) sobre el UDP medido
en el tejido muscular de la región cervical. De este modo se podría determinar
si los efectos sobre el UDP con este tipo de ejercicio y con esta duración son
comparables a aquellos obtenidos con los ejercicios de fuerza y resistencia a
largo plazo (Ylinen et al., 2005). Este estudio empleó seis semanas de
entrenamiento de la FCC, ya que este marco temporal permite en general a los
pacientes alcanzar y mantener los 5 niveles de presión en el TFCC (Falla et al.,
2012). No obstante, el período de entrenamiento necesario para alcanzar el
máximo nivel de desempeño en el TFCC (10 repeticiones de 10 segundos en
30mmHg), puede ser variable (Jull et al., 2008a). Por otra parte, se ha
demostrado en estudios previos que 6 semanas de entrenamiento en FCC es
suficiente para provocar una disminución significativa en la percepción del dolor
y discapacidad en pacientes con dolor cervical (Jull et al, 2009; Falla et al,
2012).
Los resultados de este estudio mostraron que el entrenamiento
específico dirigido a los FCP con los ejercicios de FCC no fue suficiente para
producir cambios significativos en la sensibilidad a la presión de PGM
localizados en diferentes músculos superficiales de la región cervical que
comparten una función extensora. Estas observaciones podrían sugerir la
necesidad de aplicar programas de tratamiento multimodal dirigidos al manejo
de los pacientes con dolor cervical crónico que combinasen técnicas de
tratamiento específico de los PGM junto con ejercicios de control motor
Tercera parte
103
Enrique Lluch Girbés
cervical. Sin embargo, debido al diseño de este estudio (un solo grupo) no es
posible llegar a conclusiones firmes en este sentido. Futuros estudios deberían
analizar más en profuncidad el beneficio terapéutico obtenido con la aplicación
aislada o combinada de estrategias de tratamiento dirigidas a los PGM y al
déficit del control motor en la región cervical en pacientes con dolor cervical
crónico, con tal de orientar a los fisioterapeutas en su práctica clínica. En este
sentido, como ya han señalado varios autores, la aplicación de técnicas
combinadas de terapia manual y ejercicio han demostrado ser lo más eficaz
para el tratamiento del dolor cervical subagudo y crónico (Kay et al., 2005;
Gross et al, 2007). El entrenamiento específico de los FCP ya ha demostrado
su eficacia, tanto de forma aislada como formando parte de una intervención
multimodal (Jull et al., 2002, 2009). Del mismo modo, las técnicas dirigidas a
los PGM como la punción seca (Llamas-Ramos et al, 2014; Martín-Pintado et
al, 2014; Mejuto-Vázquez et al, 2014; Pecos- Martín et al, 2015) o la
compresión isquémica (Cagnie et al., 2015) han mostrado una efectividad
moderada para el dolor cervical, siendo más efectivos cuando se combinan con
ejercicio (Furlan et al., 2005).
Este estudio presenta una serie de limitaciones que cabe considerar.
Tradicionalmente, el UDP se ha utilizado como un índice o valor que permite
diferenciar la sensibilidad de las estructuras musculoesqueléticas en diversos
trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, los tejidos específicos que
contribuyen a los cambios en el UDP no pueden identificarse con la algometría
de presión ya que ésta no puede considerarse una herramienta de diagnóstico
que permita diferenciar una patología de tejidos blandos de otras patologías
(Ylinen et al., 2007a). Por otra parte, la algometría de presión no determina los
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
104
Enrique Lluch Girbés
mecanismos del dolor que pueden subyacer a los cambios sensoriales en la
percepción del dolor (Sterling et al., 2011).
La ausencia de un grupo de control en este estudio plantea la cuestión
de si los resultados positivos obtenidos en este estudio para el dolor y la
discapacidad cervical pudieran no deberse al programa de ejercicios aplicado.
Sin embargo, ensayos clínicos previos han confirmado constantemente la
efectividad de la estrategia de entrenamiento empleada en este estudio (Jull et
al., 2002; Falla et al., 2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009). El pequeño
tamaño de la muestra, la inclusión exclusivamente de pacientes con dolor
cervical idiopático, así como el hecho que la mayoría de la muestra estuviera
compuesta por mujeres son circunstancias que implican que los resultados de
este estudio no puedan generalizarse a la población general.
El rendimiento o desempeño del TFCC se determinó visualmente y con
la ayuda de la palpación de los FCS con lo que la evaluación dependió en gran
medida de criterios subjetivos y la experiencia clínica del examinador. Sin
embargo, el mismo examinador evaluó a todos los pacientes, tanto antes como
después de los ejercicios. Puesto que únicamente se realizó un entrenamiento
de los FCP, los resultados de este estudio no se pueden extrapolar a
programas más completos que incorporen el entrenamiento de otros grupos
musculares de la columna cervical.
CUARTA
PARTE
Cuarta parte
107
Enrique Lluch Girbés
El objetivo de la CUARTA PARTE de esta tesis doctoral fue investigar
los efectos inmediatos de un ejercicio activo de corrección escapular sobre la
intensidad del dolor durante una presión postero-anterior y el UDP medidos en
el segmento cervical más sintomático, en pacientes con dolor cervical crónico
que presenten una discinesis escapular. La hipótesis inicial fue que la
corrección activa de la escápula hacia una posición ideal o neutra tendría
efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-
anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático. A
continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al MATERIAL y
MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y contrastar la
hipótesis de esta CUARTA PARTE. Posteriormente, se presentarán los
RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se invitó a participar en el estudio a voluntarios con edades
comprendidas entre los 18 y 60 años de edad con dolor cervical idiopático
crónico. El reclutamiento de los sujetos se realizó durante el año 2012 a través
de anuncios distribuidos en diferentes hospitales y universidades de Valencia
(España). La recogida de datos se llevó a cabo en la Universidad CEU
Cardenal Herrera de Valencia (España). Además de presentar una historia de
dolor cervical de 3 o más meses de duración, los pacientes tenían que tener
una puntuación ≥ 5/50 en el NDI, considerada la puntuación mínima requerida
para reflejar la presencia de al menos un dolor cervical moderado (Vernon,
2008). Se utilizó en este estudio la versión del NDI validada al castellano
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
108
Enrique Lluch Girbés
(Andrade Ortega et al., 2010). Para justificar la aplicación de una estrategia de
corrección escapular en el tratamiento, los sujetos que participaban en el
estudio debían de presentar una discinesis escapular. La discinesis escapular
es el término empleado para referirse a una alteración en la posición y/o
movilidad de la escápula (Kibler et al., 2009).
Los sujetos fueron excluidos si habían recibido previamente cirugía en la
columna cervical u hombro o tenían una radiculopatía cervical, enfermedad
sistémica severa (p.e.j. diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor
musculo-esquelético extendidos (p.e.j. síndrome de fatiga crónica) o que
habían participado en algún programa de ejercicios dirigido a los músculos
cervicales o escapulares en los 6 meses anteriores al inicio del estudio.
El estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Universidad CEU
Cardenal Herrera de Valencia (España) y todos los procedimientos se llevaron
a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Diseño del estudio
Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos (activo, pasivo), usando
un programa informático especialmente diseñado para generar secuencias de
números aleatorios (Aleatorizapacientes). En el grupo activo, un investigador
les enseñó a los pacientes a realizar un ejercicio activo para corregir la
escápula a una posición neutra, mientras que la escápula fue posicionada de
manera pasiva en posición neutra en el grupo pasivo. Como las dos
intervenciones (activa, pasiva) requieren de una facilitación manual por parte
del fisioterapeuta, los pacientes estaban cegados al tipo de intervención que
Cuarta parte
109
Enrique Lluch Girbés
estaban recibiendo. Se realizó un registro con EMG de superficie de la
actividad del trapecio inferior durante ambas intervenciones (Figura 20), con el
objetivo de asegurar que no hubiera actividad muscular durante la estrategia de
corrección escapular pasiva.
Figura 20. Posición de los electrodos para el registro con EMG de superfície del
trapecio inferior.
Un segundo investigador, que estaba cegado al tipo de intervención que
recibía el sujeto, realizó la medición de todas las variables antes e
inmediatamente después de la corrección escapular. Las variables que se
midieron en este estudio fueron el UDP en el segmento cervical más
sintomático y en el músculo tibial anterior homolateral, la intensidad del dolor
en una escala de puntuación numérica del dolor (numeric rating scale, NRS)
referida con la aplicación por parte del investigador de una presión postero-
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
110
Enrique Lluch Girbés
anterior sobre los macizos articulares o carillas articulares del segmento
cervical más sintomática (en la misma localización que para la medición del
UDP) (Maitland et al., 2001).
Procedimiento
En primer lugar, los participantes de este estudio fueron evaluados para
confirmar la presencia de una discinesis scapular. Esta valoración la llevó a
cabo un fisioterapeuta con 10 años de experiencia en la valoración de
pacientes con dolor cervical y discinesis escapular. Además, el mismo
terapeuta determinó el segmento cervical más sintomático utilizando
movilizaciones accesorias pasivas (movilización unilateral postero-anterior)
sobre los macizos articulares de la columna cervical (Maitland et al., 2001). Se
registró también la intensidad del dolor percibido por el paciente en la NRS
durante la aplicación de una presión postero-anterior grado IV (Maitland et al.,
2001) en ese segmento más sintomático. Ese segmento cervical se marcó
entonces para medirle el UDP.
La medición del UDP sobre el segmento cervical más sintomático la llevó
a cabo otro investigador que estaba cegado al grupo de pertenencia de cada
paciente (grupo activo o pasivo). Después de aplicarle el ejercicio de corrección
escapular (activo o pasivo) a cada paciente y, tras un período de reposo de 60
segundos, se repitieron las mediciones de la intensidad del dolor durante la
presión postero-anterior grado IV y el UDP en el segmento cervical más
sintomático.
Cuarta parte
111
Enrique Lluch Girbés
Valoración de la discinesis escapular
La valoración de la discinesis scapular se llevó a cabo utilizando el Test
de Discinesis Escapular (McClure et al., 2009). Este test ha demostrado una
buena fiabilidad y validez para la identificación de la discinesis escapular (Tate
et al., 2009). Brevemente, a cada paciente se le pidió durante el Test de
Discinesis Escapular que realizara cinco repeticiones de flexión y abducción
activa del hombro, bilateralmente, mientras mantenían en sus manos un peso
(1.4 kg para pacientes de menos de 68.1 kg y 2.3 kg para pacientes de más de
68.1 Kg). Los sujetos tenían que elevar los miembros superiores tan lejos como
les fuera posible mientras mantenían los pulgares mirando hacia arriba y luego
volver a la posición inicial. Cada ciclo de elevación del miembro superior y
vuelta a la posición neutra duraba 6 segundos (3 segundos por fase). Un
fisioterapeuta se posicionaba ~2 m detrás del paciente para evaluar la
presencia de movilidad aberrante en la escápula. La presencia de una
discinesis escapular se confirmó mediante observación visual de alguna de las
siguientes anomalías del movimiento (McClure et al., 2009): aleteo de la
escápula (prominencia del borde medial o inferior de la escápula) o disritmia
(prematura o excesiva elevación o protracción de la escápula, movimiento
balbuceante o errático de la escápula durante la fase de elevación o descenso
del brazo, o rotación inferior de la escápula durante la fase de retorno)
La intervención sobre la escápula, las mediciones de dolor y el UDP se
realizaron en el lado de la discinesis escapular. En el caso que el paciente
presentara una discinesis escapular bilateral, el fisioterapeuta seleccionó el
lado con mayor alteración de la movilidad de la escápula estimado visualmente.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
112
Enrique Lluch Girbés
Valoración de la disfunción articular cervical sintomática
Se llevó a cabo un examen manual que consistió en movimientos
intervertebrales accesorios pasivos realizados en decúbito prono, con la
columna cervical en posición neutra. El examinador aplicó con la ayuda de sus
pulgares una presión progresiva unilateral postero-anterior sobre los macizos
articulares cervicales del lado de la disfunción escapular, con el objetivo de
reproducir una respuesta sintomática del paciente (Figure 21).
Figura 21. Presión progresiva unilateral postero-anterior sobre los macizos articulares
cervicales en decúbito prono para valorar la disfunción articular cervical sintomática.
Cada nivel cervical fue testado un máximo de 2 veces para evitar un
empeoramiento de los síntomas del paciente. Se consideró un segmento
cervical asintomático aquel que no reproducía síntomas con una presión firme
(movilización grado IV). Se definió como segmento cervical sintomático aquella
localización que reprodujo el máximo dolor a la presión postero-anterior. Una
vez determinado el segmento cervical sintomático, el paciente tenía que
Cuarta parte
113
Enrique Lluch Girbés
puntuar la intensidad del dolor que sentía con la aplicación de una presión
postero-anterior sobre ese segmento cervical utilizando la NRS. Este examen
manual del segmento cervical sintomático ha demostrado ser fiable en la
valoración de pacientes con dolor cervical y cefalea cervicogénica (Jull et al.,
1988).
Umbral de dolor a la presión
El UDP se midió utilizando un algómetro digital (Force Dial model FDK
20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de contacto
de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó perpendicularmente a la piel
a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar esta velocidad de aplicación
del algómetro el investigador responsable de la medición ensayó, una semana
antes de empezar el estudio, la aplicación incrementos lineares de la presión
hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos (Fischer, 1987). Después de
explicarle al paciente el procedimiento de medición del UDP y hacerle una
pequeña demostración en el antebrazo, se realizaron 4 mediciones
consecutivas en el segmento cervical más sintomático y en el tibial anterior del
mismo lado, con 30 segundos de reposo entre cada medición. La primera
medición se descartó y la media de las otras tres mediciones se empleó para el
análisis estadístico (Shiau et al., 2003).
Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la
presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. Los
sujetos no fueron informados de la puntuación obtenida con la medición del
UDP para evitar posibles sesgos que pudieran influir en los resultados del
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
114
Enrique Lluch Girbés
estudio. El mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos
y estaba cegado al grupo de pertenencia de cada sujeto (activo o pasivo).
La algometría de presión es un método válido y fiable para medir el UDP
(Vanderweeën et al., 1996), con estudios que muestran una buena repetibilidad
de las mediciones en los músculos cervicales (ICC 0.78-0.93) (Ylinen et al.,
2007a).
Electromiografía
Después de preparar la piel, se colocaron dos electrodos adhesivos de
Ag/AgCl de 10 mm de diámetro con una distancia inter-electrodos de 20 mm
sobre el trapecio inferior. Los electrodos se colocaron en los 2/3 de la línea que
une la raíz de la espina de la escápula con la 8ª vértebra torácica, en la
dirección de la línea entre la 8ª vértebra torácica y el acromion (Hermens et al.,
1999). El electrodo de referencia se situó sobre la apófisis espinosa de C7. Las
señales de EMG se recogieron con un amplificador de EMG de superficie de
dos canales (PhysioEMG; IACER, Italy).
Corrección escapular activa
La intervención activa de corrección escapular se realizó en una posición
adaptada del test convencional muscular (Grado 3) para el trapecio inferior
(Hislop and Montgomery, 2002). Los sujetos se colocaban en decúbito prono,
con el brazo en contacto con la camilla y el codo en 45º de flexión. El
examinador posicionó pasivamente la escápula en una posición neutra en la
Cuarta parte
115
Enrique Lluch Girbés
pared torácica posterior y se le pidió al paciente que mantuviera la posición
durante 10 segundos (Figura 22). Este procedimiento se repitió 10 veces con
un intervalo de reposo de 10 segundos entre cada repetición. La posición
neutra de la escápula se consideró aquella posición media entre el rango
disponible de rotación superior e inferior, rotación interna y externa y báscula
anterior y posterior de la escápula (Mottram et al., 2009).
Figura 22. Ejercicio de corrección escapular activa en decúbito prono.
Corrección escapular pasiva
El paciente se colocó en la misma posición de partida que para la
intervención activa. El examinador posicionó la escápula pasivamente en una
posición neutra y mantuvo la posición durante 10 segundos. Este
procedimiento se repitió 10 veces con un intervalo de reposo de 10 segundos
entre cada repetición. A los pacientes se les pidió que se relajaran
completamente durante la intervención y la ausencia de actividad EMG del
trapecio inferior confirmó la naturaleza pasiva de dicha intervención.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
116
Enrique Lluch Girbés
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico
SPSS 21.00 para Windows. Antes de llevar a cabo la comparación estadística,
todos los datos fueron analizados para ver si se cumplía el supuesto de
normalidad utilizando el test de Kolmogorov-Smirnov y al normalidad de los
datos fue confirmada. Se utilizó un ANOVA para evaluar los cambios en el
dolor con la movilización postero-anterior del segmento articular más
sintomático con el tipo de intervención (activa, pasiva) como el factor entre-
sujetos y el tiempo (pre, post-intervención) como factor intra-sujetos. Además,
se aplicó un ANOVA para evaluar los cambios en el UDP en el segmento
cervical más sintomático y en el tibial anterior con el tipo de intervención
(active, pasiva) como el factor inter-sujetos y el tiempo (pre, post-intervención)
como factor intra-sujetos. Las diferencias significativas reveladas por el
ANOVA se complementaron con comparaciones por pares post-hoc Student-
Newman-Keuls (SNK). Los resultados se expresaron como media y desviación
estándar en el texto y error estándar en las figuras. La significación estadística
se estableció con un valor de p<0.05.
RESULTADOS
El diagrama de flujo de los participantes de este estudio se muestra en la
Figura 23 y las características iniciales de los grupos de intervención
(corrección escapular activa, corrección escapular pasiva) se detallan en la
Tabla 8. No hubo diferencias significativas en las variables medidas al inicio del
estudio entre los dos grupos (todas las variables p> 0.05). Ningún paciente
Cuarta parte
117
Enrique Lluch Girbés
abandonó el estudio tras la fase de aleatorización. No se recogieron reacciones
adversas con ninguna de las intervenciones.
Figura 23. Diagrama de flujo de los participantes.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
118
Enrique Lluch Girbés
Tabla 8. Características iniciales de la muestra. Los valores están expresados como la
media ± desviación estándar. NDI: Neck Disability Index.
Se observó una interacción significativa entre grupo y tiempo para la
intensidad del dolor experimentado por el paciente con la aplicación de una
presión postero-anterior del segmento cervical más sintomático (F = 5.8; p
<0.5). En particular, se obtuvo una reducción significativa en la intensidad del
dolor con la aplicación de una presión postero-anterior del segmento cervical
más sintomático para el grupo de corrección escapular activa (NRS: pre: 6.3 ±
1.2, post: 3.7 ± 2.4; SNK: P <0.001), pero no así en el grupo de corrección
escapular pasiva (NRS: pre: 6.8 ± 1.3, post: 5.9 ± 2.0) (Figura 24).
Variable Total (n=23) Activo (n=12) Pasivo (n=11)
Edad (años) 38.9 ± 14.4
33.7 ± 12.5 44.6 ± 14.6
Sexp (hombre/mujer) 3/20
2/10 1/10
Peso (Kg)
Estatura (cm)
62.7 ± 11.2
164.9 ± 9.2
63.5 ± 10.0
165.5 ± 8.8
61.8 ± 12.8
164.1 ± 9.9
NDI (%) 28.1± 9.9
25.5 ± 6.7 31.0 ± 12.1
Nivel cervical más sintomático
C1/2 C2/3 C3/4 C4/5 C5/6
n=6 n=8 n=6 n=2 n=1
n=3 n=4 n=4 n=0 n=1
n=3 n=4 n=2 n=2 n=0
Cuarta parte
119
Enrique Lluch Girbés
Figura 24. Media ± desviación estándar de la intensidad del dolor experimentado por
los pacientes en una escala de 0 a 10 de calificación numérica durante una presión
posteroanterior unilateral de Grado IV aplicada sobre el segmento cervical más
sintomático, antes e inmediatamente después de la aplicación de un ejercicio de
corrección escapular activo y un ejercicio de corrección escapular pasivo.
Además, se observó una interacción significativa entre grupo y tiempo
para el UDP medido sobre el segmento cervical más sintomático (F = 5.8; P
<0.5). De la misma manera que para la intensidad del dolor experimentado por
el paciente con la aplicación de una presión postero-anterior del segmento
cervical más sintomático, sólo se observó un aumento significativo en el UDP
medido sobre el segmento cervical más sintomático tras la corrección
escapular activa (SNK: P <0.05) (Fig. 25a). Ninguno de los grupos (corrección
escapular activa o pasiva) mostró cambios significativos en el UDP medido en
Corrección escapular
pasiva
Corrección escapular
activa
Inte
nsid
ad
del d
olo
r (0
-10)
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
120
Enrique Lluch Girbés
el músculo tibial anterior después de la intervención (efecto principal para el
tiempo: F = 0.02; P = 0.87; Figura 25b).
F
Figura 25. A. Media ± desviación estándar del umbral de dolor a la presión (UDP)
sobre el segmento cervical más sintomático antes e inmediatamente después de la
aplicación de un ejercicio de corrección escapular activo y de un ejercicio de
corrección escapular pasivo. B. Media ± desviación estándar del umbral UDP en el
músculo tibial anterior antes e inmediatamente después de la aplicación de un ejercicio
de corrección escapular activo y de un ejercicio de corrección escapular pasivo.
Cuarta parte
121
Enrique Lluch Girbés
DISCUSIÓN
Este estudio evaluó el efecto de un ejercicio de corrección activa de la
posición escapular frente a un ejercicio de corrección escapular pasivo sobre el
dolor percibido con la aplicación de una presión postero-anterior y el UDP en el
segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico.
Además, para valorar los posibles efectos analgésicos generales de la
intervención sobre la escápula se evaluó el UDP sobre un punto alejado de la
zona dónde se aplicó el tratamiento (tibial anterior). Los resultados de este
estudio mostraron que únicamente el ejercicio de corrección escapular activo
produjo una mejoría tanto subjetiva (dolor experimentado por el paciente
durante una presión posteroanterior unilateral) como objetiva (UDP) en el
segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico. El
UDP sobre el tibial anterior no varió con ninguna de las dos intervenciones lo
que indica que el efecto hipoalgésico obtenido con el ejercicio de corrección
escapular activo fue sólo local.
Aunque los mecanismos que subyacen a los efectos positivos
inmediatos observados tras la aplicación del ejercicio de corrección escapular
activo no fueron estudiados y, por tanto, no se pueden extraer conclusiones
firmes a partir de este estudio, dichos efectos podrían deberse al fenómeno de
inhibición recíproca de los músculos trapecio superior y elevador de la escápula
(que tienen inserciones en la columna cervical) que tendría lugar como
consecuencia de la activación de los músculos con una función estabilizadora
de la escápula (trapecio medio e inferior y serrato anterior). La inhibición
recíproca es un fenómeno fisiológico en el que se produce una inhibición
automática de un músculo con la contracción de su antagonista, conocida
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
122
Enrique Lluch Girbés
también como la ley de Sherrington (Levine et al., 1954). La inhibición recíproca
se cree que es debida a los impulsos aferentes de los husos neuromusculares
del músculo agonista que estimulan una neurona inhibitoria en la médula
espinal, causando así la inhibición de la actividad de la motoneurona alfa del
músculo antagonista (Leonard, 1998). El hecho de que el ejercicio de
corrección escapular pasiva no tuviera efecto sobre el dolor o el UDP
localmente en columna cervical indicaría que la mera corrección pasiva de la
posición de la escápula, acompañada posiblemente de una longitud más
óptima de los músculos trapecio superior y angular de la escápula, no son
suficientes para aliviar el dolor cervical.
La articulación facetaria cervical es una fuente frecuente de dolor en
pacientes con dolor cervical, con una prevalencia estimada que oscila entre el
25% y el 66% (Bogduk y Marsland, 1988; y Bogduk Aprill en 1992). La
movilización articular de la columna cervical (por ejemplo, con la técnica de
movilización oscilatoria postero-anterior aplicada en este estudio) es una
técnica de terapia manual que habitualmente aplican los fisioterapeutas para
tratar a pacientes con dolor cervical mecánico procedente de las articulaciones
facetarias. La terapia manual aplicada en la columna cervical ha demostrado
tener efectos sobre la percepción del dolor medido con el UDP, la función
autonómica, y la función motora en los sujetos con dolor cervical (Sterling et al,
2001b; Schmid et al., 2008; Kanlayanaphotporn et al., 2009). Los resultados del
presente estudio indican que el dolor cervical provocado por la movilización
pasiva de una articulación facetaria puede reducirse inmediatamente con la
aplicación de un ejercicio de corrección escapular activo, sin ninguna
intervención directa sobre la columna cervical. Esta observación apoyaría la
Cuarta parte
123
Enrique Lluch Girbés
utilidad del ejercicio de corrección escapular activo empleado en este estudio
como herramienta clínica capaz de determinar la contribución de la disfunción
escapular en los síntomas de un paciente con dolor cervical. La observación de
un efecto positivo del ejercicio de corrección escapular activo sobre el dolor
experimentado con la movilización pasiva de la columna cervical, sugeriría la
necesidad de incorporar ejercicios de reeducación del control escapular como
parte del tratamiento para el alivio del dolor cervical. Los resultados de este
estudio indican también que no es necesario a nivel clínico utilizar algometría
de presión para identificar un efecto positivo en la columna cervical del ejercicio
de corrección escapular activo, ya que no sólo el UDP sino también el dolor
dolor experimentado por el paciente durante una presión posteroanterior
unilateral en el segmento cervical más sintomático fue significativamente menor
tras el ejercicio.
Este estudio es el primero que ha evaluado los efectos inmediatos de un
ejercicio de corrección escapular activo sobre el UDP del segmento cervical
más doloroso en pacientes con dolor cervical crónico. Estudios anteriores han
demostrado efectos positivos en el UDP y en el ROM de la columna cervical
(sobretodo en la rotación cervical) utilizando estrategias de corrección pasiva
de la escápula, por ejemplo con elevación escapular (Van Dillen et al., 2007;
Andrade et al, 2008; Ha et al, 2011). La influencia de la posición de la escápula
sobre el dolor cervical también fue estudiada por Azevedo et al (2008) que
mostraron que, en sujetos jóvenes asintomáticos con una posición de la
escápula en depresión, el UDP del trapecio superior era significativamente
menor en comparación con aquellos sujetos con una posición normal de la
escápula.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
124
Enrique Lluch Girbés
Los resultados del presente estudio confirman que el ejercicio de
corrección escapular activo sólo obtuvo un efecto hipoalgésico local. Este
hallazgo contrasta con los efectos sistémicos observados tras la realización de
ejercicio aeróbico (p.e.j. ciclismo o footing), que produce una respuesta
hipoalgésica generalizada inmediata por ejemplo ante estímulos nocivos
aplicados en los dedos (Haier et al, 1981; Gurevich et al., 1994; Koltyn et al.,
1996; Hoffman et al (2004) o la pulpa dental (Pertovaara et al, 1984;
Kemppainen et al, 1985). Tales efectos sistémicos del ejercicio no se han
observado con el ejercicio de corrección escapular activa como muestra la
inexistencia de variaciones en el UDP medido sobre el músculo tibial anterior.
La ausencia de un efecto sistémico probablemente se explique por la corta
duración (10 repeticiones de 10 segundos) y la reducida carga del ejercicio. En
este sentido, el ejercicio aeróbico al 75% del volumen máximo de oxígeno es
capaz de producir una modulación generalizada del dolor cuando se realiza
durante 30 minutos (Rublo et al., 2005).
Existen varias limitaciones que hay que considerar en relación a este
estudio. Tradicionalmente, el UDP se ha utilizado como un índice o valor que
permite diferenciar la sensibilidad de las estructuras musculoesqueléticas en
diversos trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, los tejidos específicos
que contribuyen a los cambios en el UDP no pueden identificarse con la
algometría de presión ya que ésta no puede considerarse una herramienta de
diagnóstico que permita diferenciar una patología de tejidos blandos de otras
patologías (Ylinen et al., 2007a). Aunque se podría especular que una menor
actividad de los músculos que recubren las articulaciones facetarias (por
ejemplo, trapecio superior y elevador de la escápula) fuera la responsable de
Cuarta parte
125
Enrique Lluch Girbés
los cambios observados en el UDP y en el dolor experimentado con la presión
postero-anterior unilateral después del ejercicio de corrección escapular activo,
esto no puede confirmarse mediante el presente estudio.
Aunque la algometría de presión puede considerarse una medida
objetiva, es en cierta medida subjetiva ya que los valores obtenidos se basan
en la percepción de dolor desde la perspectiva del paciente. El umbral de dolor
de una persona depende en gran medida de la instrucción dada por el
examinador y de otros aspectos relativos al procedimiento de medición como el
tipo de algómetro empleado, los criterios internos relativos al umbral de dolor
establecidos por el propio sujeto evaluado, etc...(Persson et al., 2004). Además
el UDP puede estar influenciado por las expectativas del propio examinador
que realiza la prueba. En este estudio, el investigador encargado de realizar las
mediciones del UDP estuvo cegado al grupo de pertenencia de cada sujeto
(corrección escapular activa o pasiva), para evitar este sesgo.
Aunque se monitorizó in situ la actividad electromiográfica del trapecio
inferior para garantizar la naturaleza activa o pasiva de las dos intervenciones
empleadas, dichos datos electromiográficos no fueron registrados ni
analizados. La actividad electromiográfica de otros músculos como el trapecio
medio o serrato anterior que se encuentran activos durante el ejercicio de
corrección escapular activo (Mottram et al., 2009), no fue analizada. Además,
sólo se evaluaron los efectos inmediatos del ejercicio de corrección escapular,
por lo que futuros estudios deberían investigar cuánto dura el alivio del dolor
cervical obtenido con esta modalidad de ejercicio específico con estudios a
largo plazo.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
126
Enrique Lluch Girbés
El tamaño de la muestra no se calculó a priori. A pesar del pequeño
tamaño de la muestra, éste bastó para mostrar un cambio significativo en el
dolor y UDP inmediatamente después de la intervención activa. Sin embargo,
hay que reconocer que un tamaño mayor de la muestra podría haber afectado
a los resultados del ANOVA.
El presente estudio comparó el efecto de un ejercicio de corrección
escapular activo frente a uno pasivo, ambos con la intervención de un
terapeuta. No se incluyó en cambio un grupo control/placebo. Aunque no se ha
incluido en muchos estudios relacionados con la eficacia de la terapia manual,
la consideración de un grupo de control sin tratamiento es necesario a la hora
de tener en cuenta determinado factores como la historia natural de la
enfermedad (Bialosky et al., 2011). Por lo tanto, futuras investigaciones
relacionadas con intervenciones manuales dirigidas a la escápula deberían
incluir en sus diseños grupos de intervención, placebo y sin tratamiento, para
tener en cuenta tanto la historia natural de la enfermedad como la magnitud del
efecto placebo.
QUINTA
PARTE
Quinta parte
129
Enrique Lluch Girbés
El objetivo de la QUINTA PARTE de esta tesis doctoral fue determinar la
fiabilidad inter e intra-examinador de una batería de tests empleados para
valorar la disfunción de control del movimiento de la columna cervical y la
influencia de la experiencia del examinador en dicha fiabilidad, en una muestra
de sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico. Asimismo, se pretendió
determinar la validez discriminativa de dicha batería de tests para distinguir a
sujetos con dolor cervical de sujetos sanos. La hipótesis inicial fue que la
batería de tests de control del movimiento de la columna cervical sería fiable
para evaluar la disfunción del control del movimiento de la columna cervical,
tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como si la empleasen
diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos serían más
fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores noveles.
Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor alteración en
la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de la columna
cervical en comparación con los sujetos sanos. A continuación, se detallarán
todos los aspectos relativos al MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon
para cubrir los objectivos y contrastar la hipótesis de esta QUINTA PARTE.
Posteriormente, se presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los
hallazgos de dicha investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Para este estudio, se reclutaron 32 sujetos procedentes de clínicas
privadas de fisioterapia de Valencia (España). De ellos, 15 eran pacientes con
dolor cervical crónico no-específico y el resto estaban libres de dolor cervical.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
130
Enrique Lluch Girbés
Para ser incluidos en este estudio, los pacientes con dolor cervical tenían que
tener una edad comprendida entre los 18 y 60 años, tener una historia de dolor
cervical de 3 o más meses de duración en el último año y tener una puntuación
≥ 5/50 en el NDI, que refleja la presencia de al menos un dolor cervical
moderado (Vernon, 2008). Se empleó la versión validada al castellano del NDI
(Andrade Ortega et al., 2010). Los sujetos sin dolor cervical (n=17), pero que
estaban recibiendo tratamiento fisioterápico para otros cuadros de dolor
musculo-esquelético, fueron incluidos en el estudio para aumentar la
variabilidad de la muestra y así evitar posibles sesgos en la valoración si sólo
se consideran sujetos con dolor cervical. Los sujetos sanos no debían de sufrir
de ninguna condición musculo-esquelética del cuadrante superior (p.e.j. dolor
de hombor, codo o muñeca), ya que esto podría haber alterado la realización
de los test de disfunción del control de movimiento de la región cervical que
requirieran movimiento o apoyo de la extremidad superior.
Se excluyeron del estudio a aquellos sujetos que tenían cirugía previa de
la columna cervical, radiculopatía cervical, enfermedad sistémica severa (p.e.j.
diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor musculo-esquelético
extendido (p.e.j. síndrome de fatiga crónica). Los sujetos con dolor cervical
agudo también fueron excluidos ya que el dolor podría haber evitado que
realizasen los tests.
Todos los sujetos recibieron un folleto de información y dieron el
consentimiento informado antes de empezar el estudio. El estudio fue aprobado
con el Comité Ético local y todos los procedimientos se llevaron a cabo de
acuerdo con la Declaración de Helsinki.
Quinta parte
131
Enrique Lluch Girbés
Diseño del estudio
Se llevó a cabo un estudio de fiabilidad inter e intra-examinador
utilizando análisis por video, de manera similar a un estudio previo realizado
con tests de control de la disfunción del movimiento de la columna lumbar
(Luomajoki et al., 2007). Los sujetos fueron grabados por un investigador
independiente de manera estandarizada mientras realizaban una batería de 9
tests activos de disfunción del control del movimiento de la columna cervical.
Dos fisioterapeutas con diferentes niveles de experiencia, puntuaron de manera
independiente la ejecución de los tests, estando cegados a la condición del
paciente (dolor cervical, sin dolor cervical). Uno de los fisioterapeutas tenía un
Máster de terapia manual y más de 10 años de experiencia con el uso de los
tests de disfunción del control del movimiento de la columna cervical. El otro
era un fisioterapeuta novel con un Máster de terapia manual y un año de
experiencia clínica, pero que no estaba familiarizado con la evaluación de la
disfunción del control del movimiento de la columna cervical.
Batería de tests de disfunción del control del movimiento de la columna
cervical
En los Anexos 2 y 3 se detallan la batería de 9 tests que se evaluaron en
este estudio. Estos tests se seleccionaron a partir del trabajo previo de autores
como Jull et al (2008b), Sahrmann (2011) y Comerford and Mottram (2012) y
fueron elegidos de manera que la batería de tests estuviera formada por tests
que valoraran el control del movimiento por parte de los músculos flexores,
extensores y el control direccional en rotación. La ejecución de los participantes
fue puntuada por los examinadores como correcta o incorrecta, de acuerdo con
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
132
Enrique Lluch Girbés
definiciones operacionales establecidas previamente para cada test (Jull et al.,
2008b; Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012) (ver Anexo 2). El test
de extensión cervical activa y vuelta a la posición neutra realizado en
sedestación se dividió en dos partes (ver test número 4 y 5 del Anexo 2), con el
objetivo de analizar de manera independiente estas dos fases de movimiento.
Procedimiento
Los sujetos fueron examinados inicialmente por un investigador
independiente que valoró el cumplimiento de los criterios de inclusión y
exclusión y recogió los datos demográficos y antropométricos de cada
participante. Inicialmente, se examinaron 30 pacientes con dolor cervical
crónico no-específico. Aquellos que cumplieron los requerimientos del estudio
(n=15) fueron grabados mientras realizaban cada test de control del
movimiento de la columna cervical. La grabación de vídeo (sin audio) fue
realizada por el mismo investigador independiente que recogió los datos de los
pacientes. La cámara para la grabación se mantuvo en la misma posición, a
una distancia estandarizada de 2 metros, asegurándose que las estructuras
que necesitaran verse para la interpretación de los tests fueran visibles.
El orden de los tests fue estandarizado para asegurarse de que todos los
pacientes fueran examinados de la misma forma, haciéndose de manera
similar a como se hace en la práctica clínica. Todos los participantes recibieron
primero instrucciones estandarizadas sobre la realización del cada uno de los
tests por el investigador independiente que hizo la grabación de vídeo. A
continuación, se les permitió que practicaran cada test 5-8 veces con ayuda del
feedback manual y verbal del investigador antes de ser grabados en vídeo. De
Quinta parte
133
Enrique Lluch Girbés
esta manera, nos asegurábamos que el sujeto entendía claramente lo que se
les pedía hacer en cada test. Los sujetos fueron entonces grabados realizando
una repetición de cada uno de los tests, sin ningún tipo de feedback. Esta fue la
ejecución que fue puntuada como correcta o incorrecta por los examinadores.
Se realizaron sesiones de práctica antes de la grabación ya que algunos
autores consideran que la identificación de una disfunción del control del
movimiento no debe sólo hacerse en base a la observación de movilidad
aberrante, sino en base a la capacidad del paciente de controlar o prevenir el
movimiento activa y cognitivamente (Comerford and Mottram, 2012 p.48). Por
tanto, si un paciente realiza de manera incorrecta el test, tiene que ser por qué
no puede controlar el movimiento excesivo en la columna cervical y no por qué
no entiende o no ha aprendido que tiene que hacer. Los únicos tests dónde no
se les permitió a los sujetos practicar fue en el test de extensión cervical activa
y vuelta a la posición neutral en sedestación (Jull et al., 2008b), flexión cervical
activa en cuadrupedia (Sahrmann, 2011) y rocking backwards en cuadrupedia
(Sahrmann, 2011). Los autores que han desarrollo esos tests recomiendan
analizar el movimiento de manera espontánea sin repeticiones previas. Por
tanto, no se les permitió a los sujetos practicar en esos tests para ajustarnos a
la descripción original de los mismos.
Antes de empezar el estudio, los examinadores realizaron 3 sesiones de
entrenamiento de 1 hora visualizando vídeos de sujetos sanos y con dolor
cervical. El examinador experto tutorizó al novel en el uso e interpretación de
los tests así como en el sistema de puntuación utilizado (anexo 2).
Cada examinador vio los videos una sola vez y recogió su puntuación en
una hoja de registro. Los dos examinadores puntuaron todos los videos de
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
134
Enrique Lluch Girbés
manera independiente y estuvieron cegados a los resultados del otro y a la
condición del sujeto (con o sin dolor cervical), para evitar posibles sesgos a la
hora de puntuar los tests. La toma de decisiones clínicas en relación a la
disfunción del control del movimiento depende mayormente de la observación
visual de la calidad del movimiento (Luomajoki et al., 2007). Por eso, no se
consideró durante toma de decisiones (puntuación de los tests como correctos
o incorrectos), la reproducción ocasional de síntomas (Hickey et al., 2007).
Para el análisis de la fiabilidad intra-examinador, los dos examinadores
puntuaron de manera independiente los mismos vídeos en dos semanas de
diferencia. A los examinadores no se les permitió el acceso a las hojas de
registro tomadas en la primera visualización de los vídeos.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS 19.0
para Windows. Se utilizaron estadísticos descriptivos para definir las
características demográficas de la muestra. Se calcularon los coeficientes de
kappa (K) de Cohen con un intervalo de confianza del 95% para determinar
tanto la fiabilidad intra como inter-examinador. Específicamente, se calculó el
coeficiente K de Cohen medio entre los dos examinadores para la batería
completa de test de control del movimiento y para cada test de manera aislada,
para analizar la fiabilidad inter-examinador. Sólo se utilizaron para calcular la
fiabilidad inter-examinador las puntaciones obtenidas en el tiempo de medición
1 (día 1). Para la fiabilidad intra-examinador, se calculó el coeficiente K de
Cohen medio para la batería completa de test de control del movimiento y para
cada test de manera aislada, entre el tiempo 1(día 1) y el tiempo 2 (día 15): Un
Quinta parte
135
Enrique Lluch Girbés
coeficiente de Kappa menor de 0.01 se consideró que refleja un pobre grado de
acuerdo, de 0.01 a 0.20 ligero acuerdo, de 0.21 a 0.40 acuerdo justo, de 0.41 a
0.60 acuerdo moderado, de 0.61 a 0.80 acuerdo sustancial, y de 0.81 a 1.00
acuerdo excelente (Landis and Koch, 1977).
Se calcularon además los coeficientes de correlación intraclase
(Intraclass Correlation Coefficient, ICC) para cada test. Valores del ICC por
encima de 0.75 se reflejan una excelente fiabilidad, valores 0.40 y 0.75
fiabilidad de justa a buena, y valores por debajo de 0.40 fiabilidad pobre (Fleiss,
1986).
La frecuencia de ejecuciones incorrectas asignadas en total a cada
participante por los dos examinadores en las dos sesiones de valoración (día 1
y día 15), se compararon entre los dos grupos (sujetos con y sin dolor cervical)
utilizando la t de Student. Los sujetos podían tener en total un mínimo de 0 y un
máximo de 36 tests de control del movimiento de la columna cervical
incorrectos [9+9 asignados por el examinador 1 en el día 1 y 15; 9+9 asignados
por el examinador 2 en el día 1 y 15]. Este análisis se realizó para determinar si
habían diferencias en la frecuencia de ejecuciones incorrectas para la bateria
completa de tests entre los sujetos con y sin dolor cervical.
Se llevó a cabo un análsis secundario para determinar la frecuencia de
ejecuciones incorrectas para cada test de control del movimiento asignada a
cada participante por los dos examinadores en las dos sesiones de valoración
(día 1 y día 15). Los sujetos podían tener en total un mínimo de 0 y un máximo
de 4 ejecuciones incorrectas para cada test de control del movimiento de la
columna cervical [1+1 asignados por el examinador 1 en el día 1 y 15; 1+1
asignados por el examinador 2 en el día 1 y 15]. Esta frecuencia se comparó
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
136
Enrique Lluch Girbés
entre los dos grupos (sujetos con y sin dolor cervical) utilizando la t de Student,
para determinar si la frecuencia de ejecuciones incorrectas para cada test de
control del movimiento era diferente entre grupos.
RESULTADOS
En la Tabla 9 se muestran los datos demográficos de los participantes
de este estudio. No hubo diferencias significativas en las variables medidas al
inicio del estudio entre los dos grupos por género y peso (p>0.05), aunque el
grupo con dolor cervical estaba compuesto por sujetos de mayor edad y una
estatura menor que el grupo de participantes sin dolor cervical (p<0.05).
Tabla 9. Características demográficas de la muestra. Los valores están expresados
como la media ± desviación estándar. NDI: Neck Disability Index.
Participantes sin dolor cervical (n=17)
Participantes con dolor cervical crónico
(n=15)
Valor p
Edad (años) 23.9 ± 3.9
37.9 ± 9.76
p<0.05
Género (hombre/mujer)
58.8% / 41.2%
26.7% / 75.3%
p>0.05
Peso (Kg)
70.3 ± 7.9
66.7 ± 15.5
p>0.05
Estatutra (cm) 174.4 ± 10.1
166.1 ± 8.3
p<0.05
Duración media del dolor cervical (meses)
___ 48.3 ± 72.9
NDI (0-50) ___
13.9 ± 5.6
Quinta parte
137
Enrique Lluch Girbés
La fiabilidad intra-examinador de la batería completa de tests de
disfunción del control del movimiento de la columna cervical fue excelente para
el examinador experto (κ = 0.86; 95% CI: 0.79, 0.92) y sustancial para el
examinador novel (κ = 0.76; 95% CI: 0.68, 0.84). No hubo diferencias
significativas en la fiabilidad intra-examinador entre los examinadores (p=0,06).
Cuatro de los nueve tests empleados para la valoración de la disfunción del
control del movimiento de la columna cervical obtuvieron una fiabilidad intra-
examinador casi perfecta (κ> 0.80) y cinco una fiabilidad sustancial (κ = 0.61-
0.80). El test de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación mostró la
mayor fiabilidad intra-examinador (κ = 0.90; 95% CI: 0.63, 1), mientras que el
test de flexión cervical activa en cuadrupedia obtuvó los valores de fiabilidad
intra-examinador más bajos, aunque todavía con un grado de acuerdo
sustancial (κ = 0.70; 95% CI: 0.40, 0.92 para el examinador experto; κ = 0.70;
95% CI: 0.45, 0.93 para el examinador novel) (Tabla 10). Todas los tests de
disfunción del control del movimiento de la columna cervical, excepto el de
rocking backwards en cuadrupedia (ICC: 0.49-0.83), mostraron una excelente
fiabilidad (ICC> 0.75). El test con el ICC más elevado fue el de rotación cervical
activa en sedestación (ICC: 0.90-0.97) (Tabla 10).
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
138
Enrique Lluch Girbés
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Quinta parte
139
Enrique Lluch Girbés
Tabla 10. Valores medios de Kappa de Cohen y Coeficientes de Correlación Intraclase
(ICCs) con intervalos de confianza (CI) del 95% para cada test de disfunción del
control del movimiento de la columna cervical.
La fiabilidad inter-examinador fue sustancial (κ = 0.69; 95% CI: 0.62,
0.76) para la bateria completa de tests de disfunción del control del movimiento
de la columna cervical. En cuanto a la fiabilidad inter-examinador para cada
test individualmente, el grado de acuerdo entre evaluadores fue excelente en
un test (κ> 0.80), en cinco fue sustancial (κ = 0.61-0.80), en uno moderado (κ =
0.41-0.60) y en dos razonable (κ = 0.21-0.40). El test de rotación cervical activa
en sedestación fue el test más fiable entre examinadores (κ = 0.81; 95% CI:
0.58, 1). El test de rocking bacwards en cuadrupedia y la flexión unilateral
activa del brazo en bipedestación fueron los menos fiables entre examinadores
con valores Kappa de 0.36; 95% CI: 0.12, 0.68 y 0.32; 95% CI: 0.08, 0.63,
respectivamente (Tabla 10).
De media, el número total de evaluaciones o tests de disfunción del
control del movimiento que fueron calificados como positivos de un total de 36
evaluaciones realizadas por los dos examinadores entre las dos sesiones de
evaluación fue de 13.6 ± 7.4 para los pacientes con dolor cervical crónico y
10.4 ± 6.1 para los participantes sin dolor cervical. Estas diferencias en el
número total de test de disfunción del control del movimiento positivos entre los
dos grupos no fueron significativas (p = 0.9). Únicamente la media de
calificaciones positivas obtenidas con el test de extensión cervical activa en
cuadrupedia y el de rotación cervical activa en sedestación, fue
significativamente mayor en los sujetos con dolor cervical crónico (p<0.05) (test
de extensión cervical activa en cuadrupedia: media de 1.5 ± 1.7 veces
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
140
Enrique Lluch Girbés
calificado como positivo en los pacientes con dolor cervical crónico y 0.3 ± 1.0
en los sujetos sin dolor cervical; test de rotación cervical activa en sedestación:
media de 2.7 ± 1.8 veces calificado como positivo en los pacientes con dolor
cervical crónico y 1.2 ± 01.7 en los sujetos sin dolor cervical). No hubo
diferencias significativas en el número promedio de evaluaciones que fueron
calificadas como positivas para otros tests de disfunción del control del
movimiento de la columna cervical (todos p> 0.05).
DISCUSIÓN
Este estudio evaluó la fiabilidad de una serie de tests diseñados
específicamente para evaluar la disfunción en el control del movimiento de la
columna cervical. La fiabilidad intra e inter-examinador de la batería completa
de tests que valoran la disfunción del control del movimiento de la columna
cervical demostró ser de sustancial a excelente. Los valores de fiabilidad intra-
examinador para el examinador experto y novel fueron comparables. Esto
sugiere que los examinadores noveles pueden lograr una buena fiabilidad con
estos tests tras un proceso de aprendizaje, lo que coincide con las
conclusiones de una reciente revisión sistemática relativa a los tests de
disfunción del control del movimiento (Carlsson y Rasmussen-Barr, 2013). Los
índices de fiabilidad de los tests de disfunción del control del movimiento de la
columna cervical fueron variables a nivel individual obteniéndose, en general,
valores más altos de fiabilidad intra-examinador que inter-examinador.
En relación a la fiabilidad, los resultados de este estudio están de acorde
a los obtenidos por Luomajoki et al (2007), quienes investigaron una serie de
tests de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar. Estos
Quinta parte
141
Enrique Lluch Girbés
autores concluyeron que los fisioterapeutas podían, después de la visualización
de vídeos de pacientes con y sin dolor lumbar, evaluar de manera fiable la
mayoría de tests de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar
Los valores Kappa de Cohen de fiabilidad inter e intra-examinador de los tests
de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar oscilaron entre
0.24-0.71 y 0.51-0.96 respectivamente, siendo estos valores muy similares a
los obtenidos en el presente estudio (0.32-0.81 y 0.70-0.90 para la fiabilidad
inter e intra-examinador, respectivamente).
En el presente estudio, el test de rocking backwards en cuadrupedia y el
de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación fueron los tests menos
fiables entre examinadores. Esto podría deberse a varias razones. En primer
lugar, durante el test de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación, se
recomienda palpar las apófisis espinosas cervicales para apreciar mejor el
comportamiento de la columna cervical (Sahrmann, 2011). Sin embargo,
debido al diseño de este estudio que utilizó grabación en vídeo, sólo se utilizó
la observación visual para juzgar si se producía o no un correcto control del
movimiento a nivel cervical durante la elevación activa del brazo. Para grabar
en vídeo el test de rocking backwards en cuadrupedia se utilizó un plano
general de vídeo en lugar de un plano enfocado sobre la columna cervical
como se hizo con otros tests. Esto podría haber influido en la decisión de los
examinadores a la hora de calificar este test.
La frecuencia de evaluaciones o tests de disfunción del control del
movimiento que fueron calificados como positivos por los examinadores,
considerando tanto la batería completa de tests como los tests a nivel
individual, fue comparable entre los pacientes con y sin dolor cervical.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
142
Enrique Lluch Girbés
Únicamente se encontró un mayor número de calificaciones positivas en el
grupo de pacientes con dolor cervical en dos tests de control del movimiento, la
extensión cervical activa en cuadrupedia y la rotación cervical activa en
sedestación. Esto sugiere que los tests de disfunción del control del movimiento
de la columna cervical aunque son fiables, no son útiles a la hora de
discriminar a sujetos con dolor cervical de sujetos sanos. En la misma línea que
nuestros resultados, Hickey et al. (2007) investigaron la precisión que tenían
los fisioterapeutas a la hora de clasificar a sujetos con y sin dolor en el hombro
en base a la observación de movimientos aberrantes en el hombro. Estos
autores encontraron que fisioterapeutas considerados experimentados tenían
dificultad para determinar el estado de los pacientes (con o sin dolor de
hombro) únicamente en base al análisis del movimiento (Hickey et al., 2007).
Por el contrario, Luomajoki et al (2008) encontraron diferencias significativas
entre los pacientes con y sin dolor lumbar en su capacidad para controlar
activamente el movimiento de la columna lumbar. Del mismo modo, un estudio
reciente realizado por Della Casa et al. (2014) demostró que mediante una
batería de tests que valoran el control del movimiento oculo-cefálico los
fisioterapeutas podían diferenciar a pacientes con dolor cervical crónico de
sujetos sanos. Las decisiones sobre el control del movimiento oculo-cefálico se
basaron también en la observación visual de los tests por parte de los
examinadores, al igual que en el presente estudio. Recientemente, Elsig et al
(2014) encontraron que tres tests propuestos para valorar la disfunción del
control del movimiento de la columna cervical (extensión cérvico-torácica,
protracción-retracción de la cabeza y la rotación cervical en cuadrupedia),
podían servir para diferenciar a sujetos con dolor cervical frente a controles
Quinta parte
143
Enrique Lluch Girbés
sanos. Diferencias en la biomecánica de las regiones estudiadas (cervical
versus columna lumbar versus hombro), en las medidas evaluadas (control del
movimiento ocular vs control del movimiento cervical), o en el procedimiento
experimental, podrían explicar esta disparidad de resultados entre nuestro
estudio y los citados anteriormente. Por ejemplo, Elsig et al (2014) permitieron
que el examinador corrigiera una única vez la ejecución de los tests de control
del movimiento por parte del paciente antes de la calificación formal de los
mismos, mientras que en el presente estudio se utilizaron antes de la
calificación hasta hasta ocho repeticiones de práctica consideradas necesarias
para el aprendizaje del paciente y su familiarización con el test (Comerford y
Mottram, 2012. p.57)
El número medio de evaluaciones consideradas positivas o
disfuncionales, tanto para la batería completa de tests de disfunción del control
del movimiento de la columna cervical como para cada test de manera
individual, fue reducido en el grupo de dolor cervical y similar respecto al grupo
de sujetos sin dolor cervical. La única excepción fue una mayor frecuencia de
evaluaciones consideradas positivas o disfuncionales en los tests de extensión
cervical activa en cuadrupedia y rotación cervical activa en sedestación en el
grupo de pacientes con dolor cervical. Existen varias razones que podrían
justificar estos hallazgos. En primer lugar, las desviaciones del patrón de
movimiento “ideal" observadas en los siete tests restantes podrían no
representar una alteración clínicamente relevante del control motor cervical. En
la actualidad, no existe un gold estándar diagnóstico reconocido para la
disfunción del control del movimiento de la columna cervical que permita
determinar la validez de los tests empleados en este estudio. En segundo
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
144
Enrique Lluch Girbés
lugar, nuestro grupo comparativo sin dolor cervical asistía a sesiones de
fisioterapia para otros trastornos musculoesqueléticos. Es decir, eran personas
con disfunciones del movimiento en otras regiones del cuerpo más que
personas 'musculoesqueléticamente sanas", lo que podría haber aumentado el
número de casos de disfunción del control del movimiento en este grupo. En
tercer lugar, nuestra muestra de sujetos con dolor cervical presentó niveles
leves-moderados de discapacidad cervical (media del NDI: 13.9 ± 5.6), lo que
podría justificar las escasas evaluaciones consideradas positivas o
disfuncionales, ya que los estudios han demostrado una asociación entre
niveles más altos de dolor y discapacidad cervical y mayor grado de alteración
en el control neuromuscular (Falla et al., 2004c, 2011; O'Leary et al, 2011). En
cuarto lugar, los examinadores al calificar la ejecución de los tests en base a
grabaciones de vídeo, estaban cegados a las posibles respuestas sintomáticas
con los tests lo que no corresponde con una situación clínica real. Otros
autores sostienen que la reproducción de síntomas durante los tests de control
del movimiento es un elemento esencial a considerar en la evaluación de
dichos tests (Van Dillen et al., 2003; 2009). Por último, existe una gran
variabilidad de alteraciones del control neuromuscular en los sujetos con dolor
cervical (Lindstroem et al, 2012; Schumacher et al, 2013). Es muy probable que
los resultados del presente estudio se vieran afectados por la inclusión de
pacientes con dolor cervical sin grandes alteraciones en el control
neuromuscular. Probablemente los resultados hubiesen dado mayor apoyo a
los tests evaluados si únicamente se hubiesen seleccionado pacientes
clasificados como sujetos con dolor cervical y alteraciones en la coordinación
del movimiento (Childs et al., 2008).
Quinta parte
145
Enrique Lluch Girbés
Como nota adicional, la posible presencia de alteraciones posturales
(p.e.j. cifosis torácica) no se tuvo en cuenta específicamente y, por tanto, este
hecho podría haber influido en los resultados de algunos tests, como el test de
rotación cervical activa en sedestación (Quek et al., 2013). Los resultados de
este estudio podrían sugerir la necesidad de reducir la batería completa de
tests a sólo dos tests (extensión cervical activa en cuadrupedia y la rotación
cervical activa en sedestación), como siguiente paso lógico. Sin embargo, esta
conclusión tal vez sea demasido prematura. Se necesita más investigación
sobre los tests de disfunción del control del movimiento de la columna cervical,
probablemente en tiempo real, en otros grupos más grandes de población con
dolor cervical, para explorar su precisión diagnóstica (sensibilidad,
especificidad) a la hora de indentificar una disfunción del control del
movimiento. También habría que plantearse si los tests de rocking backwards
en cuadrupedia y flexión unilateral activa del brazo en bipedestación deberían
ser eliminados de la batería de tests debido a la escasa fiabilidad inter-
examinador. Esto debe ser investigado en futuros estudios que no introduzcan
posibles errores identificados en el análisis de vídeo. Como alternativa, la
investigación podría dirigirse hacia el desarrollo y la investigación de otros tests
para identificar deficiencias en el control del movimiento de la columna cervical.
DISCUSIÓN
GENERAL
Discusión general
149
Enrique Lluch Girbés
El objectivo de este apartado será tratar de relacionar y discutir los
principals hallazgos y conclusiones de esta tesis doctoral. Además, se
formularán recomendaciones para futuras investigaciones relacionadas con el
tema sobre el que versa esta disertación.
El principal objetivo de la primera parte de esta tesis doctoral fue
comparar los efectos inmediatos de una intervención pasiva (movilización
sostenida aplicada en la columna cráneo-cervical) con una intervención activa
consistente en un ejercicio de FCC, en una muestra de pacientes con dolor
cervical crónico. A pesar de que ambas intervenciones mejoraron el dolor y
disminuyeron la sensibilidad dolorosa a la presión (incrementaron el UDP)
medido en la columna cervical, sólo los sujetos pertenecientes al grupo
ejercicio mejoraron el rendimiento en el TFCC. Este hallazgo resalta la
importancia de aplicar ejercicio activo específico para mejorar el control motor
de la columna cervical.
Tanto la movilización/manipulación pasiva como el ejercicio son
interveciones frecuentemente utilizadas, de manera aislada o combinada, en el
tratamiento del dolor cervical (Gross et al., 2010; Miller et al., 2010; Gross et al.,
2015). Se han propuesto en la literatura diferentes tipo de ejercicios
terapeúticos para el dolor cervical y una de las cuestiones que se plantea es si
el ejercicio necesita ser específico o no para ser efectivo. Actuamnete, la
efectividad del ejercico terapeútico para el dolor cervical no está del todo clara
(Gross et al., 2015), pero la investigación ha demostrado que el uso de
ejercicios específicos de fortalecimiento y resistencia dirigidos a la región
cervico-escapular son beneficios para reducir el dolor y mejorar la función de
los pacientes que sufren dolor cervical (Bertozzi et al., 2013; Gross et al.,
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
150
Enrique Lluch Girbés
2015). Además, la importancia de ser específicos a la hora de utilizar ejercicios
en la columna cervical se ha demostrado recientemente en individuos que
refieren dolor cervical secundario a un latigazo cervical. El hecho de haber
participado en un programa de ejercicios específicos dirigidos a la columna
cervical fue el único factor que predijo una respuesta positiva al tratamiento
(reducción del dolor y la discapacidad cervical a los 3 y 12 meses), en
pacientes que habían sufrido un latigazo cervical (Landén Ludvigsson et al.,
2015).
Una modalidad de ejercicio que se recomienda para mejorar el dolor y la
función en adultos con dolor cervical crónico son los ejercicios de control motor
cervical (Childs et al., 2008; Gross et al., 2015). Estos ejercicios pretenden
aumentar el control neural de la columna cervical. Probablemente, los ejercicios
de baja carga de FCC son los más representativos dentro de los ejercicios de
control motor cervical. Se trata de una forma específica de ejercicio que busca
restaurar la coordinación neuromuscular entre los FCP y FCS cuando se
encuentra alterada en los sujetos que sufren dolor cervical. De hecho, los
ejercicios de FCC han demostrado que son capaces de inducir cambios
positivos en la secuencia espacial y temporal de activación de los músculos
FCP (Jull et al., 2009). Estos efectos no se consiguieron cuando se realizaban
ejercicios de fuerza dirigidos a los músculos flexores del cuello, lo que apoya la
idea que el ejercicio debe ser específico si se quieren obtener mejorías en el
control motor de la columna cervical.
Los resultados de la primera parte de esta tesis doctoral contribuyen a la
literatura científica relativa a la especificidad del ejercicio terapeútico para tratar
el dolor cervical. A pesar de que la movilización pasiva fue efectiva en la mejora
Discusión general
151
Enrique Lluch Girbés
del dolor y la discapacidad cervical, la función alterada de los FCP no mejoró a
menos que se llevara a cabo un entrenamiento activo consciente y repetitivo de
los FCP mediante los ejercicios de FCC. Por tanto, podemos concluir en base a
los resultados de esta tesis doctoral y de investigación previa (Jull et al., 2002),
que la aplicación aislada de terapia manual pasiva en la columna cervical es
improbable que restaure la función alterada de los músculos flexores de la
columna cervical. Además, tal como ha quedado demostrado en la primera y
segunda parte de esta tesis doctoral, la aplicación de un programa de
entrenamiento de los FCP mediante ejercicios de FCC es efectiva para reducir
el dolor y la discapacidad cervical tanto a corto (efectos inmediatos) como a
medio-largo plazo. Numerosos estudios previos apoyan esta afirmación (Jull et
al., 2002; O’Leary et al., 2007; Jull et al., 2009; Falla et al., 2012, 2013; O’Leary
et al., 2012).
Aparte de los cambios en la función muscular, la alteración de la
propiocepción es una característica habitual que suelen presentar los sujetos
que padecen dolor cervical (Röijezon et al., 2015). La valoración y el
tratamiento de las alteraciones en la propiocepción cervical es especialmente
importante en los paceintes que sufren dolor cervical acompañado de síntomas
adicionales como inestabilidad, mareo o alteraciones visuales (Kristjansson and
Treleaven, 2009). Se han propuesto diferentes tipos de ejercicios para mejorar
el control sensoriomotor de la columna cervical (Kristjansson and Treleaven,
2009; Clark et al., 2015). Sin embargo, la evidencia actual sobre la efectividad
de dichos ejercicios es muy limitada (Gross et al., 2015). Los resultados de la
segunda parte de esta tesis doctoral contribuyen a incrementar la evidencia
sobre el empleo de ejercicios de propiocepción en la columna cervical y
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
152
Enrique Lluch Girbés
muestran, por primera vez, el potencial que tiene este tipo de ejercicio para
producir efectos positivos colaterales sobre la función muscular cervical, en
particular sobre el control neuromuscular de los músculos flexores del cuello.
Interesante también ha sido evidenciar que los efectos del entrenamiento de la
propiocepción cervical sobre el control motor cervical pueden ser comparables
a los obtenidos con los ejercicios de FCC. Por tanto, podemos concluir que
además de los beneficios sobre el dolor y la discapacidad cervical, los
ejercicios de propiocepción cervical pueden utilizarse como alternativa
terapeútica para restaurar la alteración de la coordinación neuromuscular de los
músculos flexores del cuello.
Uno de los factores que se ha visto que influye en el dolor cervical es la
disfunción escapular. Cada vez existe mayor evidencia científica que
demuestra una asociación entre la disfunción escapular y el dolor cervical
(Cagnie et al., 2014; Cools et al., 2014). Los pacientes con dolor cervical
mecánico muestran alteraciones en la orientación en reposo y comportamiento
dinámico de la escápula similar a las observadas en los pacientes con dolor de
hombro, aunque no parece existir ningún patrón consistente de alteración en el
reclutamiento de los músculos escapulares que se asocie con el dolor cervical
(Castelein et al., 2015). Además, se ha observado que la actividad de los
músculos axio-escapulares se reorganiza en respuesta a un episodio de dolor
cervical agudo (Christesen et al., 2015). Debido a la influencia de la scapula en
el dolor cervical, se han propuesto en la literatura científica estrategias de
dirigidas a restaurar la cinemática normal de la escápula como parte del
tratamiento para los pacientes con dolor cervical que presentan una disfunción
escapular (Jull et al., 2008b; Cools et al., 2014). La tercera parte de esta tesis
Discusión general
153
Enrique Lluch Girbés
doctoral contribuye a la evidencia actual que apoya el valor de incorporar
ejercicios de rehabilitación del control motor escapular en el manejo de los
pacientes con dolor cervical, aunque sólo a corto plazo. La aplicación en una
sesión de ejercicios de corrección escapular de baja carga produjo una
reducción inmediata del dolor y la sensibilidad dolorosa a la presión sobre el
segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico y
disfunción escapular. Futuras investigaciones podrían aplicar protocolos de
rehabilitación escapular de larga duración para determinar realmente el papel
que tiene el entrenamiento escapular en el dolor cervical.
Recientemente se ha propuesto un algoritmo clínico para orientar a los
fisioterapeutas en la rehabilitación de la discinesis escapular en pacientes con
patología de hombro y dolor cervical (Ellenbecker and Cools, 2010; Cools et al.,
2014). Este algoritmo de razonamiento clinic describe posibles causas de
discinesis scapular (p.e.j. falta de flexibilidad de partes blandas y déficit de
rendimiento muscular) junto con estrategias de tratamiento dirigidas a estos
déficits de flexibilidad y disfunción muscular. En relación a la rehabilitación de
los déficits en el rendimiento muscular, este algoritmo recomienda empezar la
rehabilitación de la discinesis escapular con ejercicios de control motor
consciente dirigidos a los músculos escapulares utilizando, por ejemplo, el
ejercicio de orientación escapular descrito por Mottram et al (2009). Tras esta
primera fase, se progresa a ejercicios de control motor escapular durante
actividades básicas de la vida diaria y gestos deportivos, junto con ejercicios de
fuerza dirigidos a aquellos músculos escapulares que se encuentren débiles a
la exploración (Ellenbecker and Cools, 2010; Cools et al., 2014). El ejercicio
activo de corrección scapular que se utilize en la tercera parte de esta tesis
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
154
Enrique Lluch Girbés
doctoral se podría incluir en la primera fase de rehabilitación de la discinesis
escapular, dónde se busca entrenar el control motor escapular de manera
consciente y voluntaria durante actividades de baja carga. Sin embargo, hasta
dónde sabemos, ni la efectividad de este algoritmo propuesto para
rehabilitación de la discinesis scapular ni la necesidad de seguir
obligatoriamente las diferentes fases o etapas propuestas en dicho algoritmo
para conseguir efectos terapeúticos, se han investigado en una población de
pacientes con dolor cervical. Investigaciones futuras podrían ahondar en estas
cuestiones.
Existe poca investigación que se haya focalizado en la rehabilitación
escapular en pacientes con dolor cervical. Actualmente, la relevancia asignada
a la disfunción scapular en pacientes con dolor cervical se basa más en la
observación clínica y en la extrapolación de datos de estudios realizados con
pacientes con patología de hombro que en evidencia directa. Andersen et al
(2014) demostraron que un programa de entrenamiento de fuerza focalizado en
el trapecio inferior y serrato anterior y tratando de minimizar la actividad del
trapecio superior, fue efectivo para reducir el dolor en pacientes con dolor
crónico no específico en la región del cuello/hombro (Andersen et al., 2014). En
base a los resultados obtenidos en la tercera parte de esta tesis doctoral se
puede concluir que el dolor cervical provocado por la movilización postero-
anterior de las carillas articulares en el segmento cervical más sintomático se
puede reducir con un ejercicio de corrección escapular activa, sin llevar a cabo
ninguna intervención directamente sobre la columna cervical. Por tanto, los
fisioterapeutas podrían utilizar el ejercicio activo de corrección escapular
empleado en esta tesis doctoral para determinar la relevancia de la disfunción
Discusión general
155
Enrique Lluch Girbés
escapular en los síntomas dolorosos cervicales del paciente. La reducción del
dolor con la movilización de la columna cervical aplicada sobre las carillas
articulares tras la aplicación del ejercicio de corrección escapular, podría
considerarse como un arespuesta positiva a un test de alteración de los
síntomas (Kibler et al., 2009, 2013) y sugeriría la conveniencia de incorporar
ejercicios dirigos al control motor escapular como parte del tratamiento para el
alivio del dolor cervical. Se necesitan, no obstante, más estudios que
demuesten una relación causa-efecto entre la discinesis escapular y el dolor
cervical.
Tras los resultados obtenidos en la segunda y tercera parte de esta tesis
doctoral se puede concluir que el enrenamiento específico de los FCP no se
acompaña de una mejoría en la sensibilidad dolorosa a la presión de PGM
localizado en músculos superfciales de la columna cervical como el elevador de
la scapula, el esplenio de la cabeza, el EA o el ECOM. Es decir, el hecho de
implementar un programa de ejercicios de control motor cervical (ejercicios de
FCC) no garantiza que la actividad de los músculos superficiales con una
función más dinámica, que a menudo están hiperactivos como compensación
de la debilidad de los estabilizadores más profundos (Comerform and Mottram,
2001), se vea afectada. Parece pues necesario aplicar un programa de
tratamiento multimodal cuando PGM y disfunción de control motor cervical se
hallan presentes en un mismo paciente. Futuros estudios podrían, por ejemplo,
combinar intervenciones dirigidas a los PGM (p.e.j. punción seca) con ejercicios
de control motor para determinar los posibles beneficios de este tratamiento
combinado en pacientes con dolor cervical. Además, sería interesante
averiguar los efectos del tratamiento de los PGM situados en la región cervical
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
156
Enrique Lluch Girbés
(p.e.j. multífido cervical) sobre el control motor de la región cervical se forma
similar a como se ha hecho recientemente en la columna lumbar (Koppenhaver
et al., 2015). En este sentido, el autor de esta tesis doctoral está planeado
llevar a cabo un estudio que examinará los posibles cambios acontecidos en la
función de los músculos cervicales con un papel estabilizador (largo del cuello y
multífido cervical) después de aplicar un tratamiento con punción seca, en
pacientes con dolor cervical facetario.
Los pacientes con duisfunción del control del movimiento constituyen un
subgrupo dentro de los pacientes con dolor cervical (Child et al., 2008). El
adiagnóstico de la disfunción del control del movimiento se basa actualmente
en la observación de movimientos activos de la columna cervical o de los
miembros superiores. Aunque los fisioterapeutas utilizan los tests de control del
movimiento de la columna cervical ampliamente en la práctica clínica, ningún
estudio previamente había tratado de determinar la fiabilidad de una batería de
tests para identificar una disfunción del control del movimiento en la columna
cervical. La quinta parte de esta tesis doctoral buscó rellenar este vació en la
investigación. Se demostró que los fisioterapeutas pueden alcanzar una
fiabilidad intra e interexaminador de sustancial a excelente cuando utlizan dicha
batería de tests para analizar la presencia de una disfunción del control del
movimiento. Estos resultados concuerdan con estudios similares sobre este
tema que salieron publicados durante la elaboración de esta tesis doctoral
(Elsig et al., 2014; Patroncini et al., 2014). Además, los examinadores noveles
pueden alcanzar un buen nivel de fiabilidad con esta batería de tests
comparable a la de los expertos con un aprendizaje previo. Sin embargo, cabe
destacar que, en base a los resultados de la quinta parte de esta tesis doctoral,
Discusión general
157
Enrique Lluch Girbés
se recomienda no utilizar esta batería de tests de manera aislada en la
exploración física ya que los sujetos con dolor cervical y los sujetos sanos
pueden mostrar resultados similares en la ejecución de toda la batería de tests
y de los tests a nivel individual.
CONCLUSIONES
Conclusiones generales
161
Enrique Lluch Girbés
Las conclusiones obtenidas tras el desarrollo de esta tesis doctoral son
las siguientes:
1. Tanto los ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical dirigidos a los
flexores cervicales profundos como las técnicas de movilización pasivas
aplicadas sobre la columna cervical superior producen un alivio
inmediato del dolor cervical y una reducción de la sensibilidad
(incremento del umbral de dolor a la presión) en la columna cervical en
pacientes con dolor cervical crónico. Sin embargo, sólo se obtiene una
mejoría significativa en la coordinación o control neuromuscular entre los
músculos flexores cervicales superficiales y profundos tras la aplicación
de ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical, como se observa en
la mejora del rendimiento en el test de flexión cráneo cervical. Estos
hallazgos destacan la necesidad de aplicar ejercicios específicos de
flexión cráneo-cervical si se quieren restaurar las alteraciones en el
control neuromuscular observadas en los músculos flexores cervicales
de los pacientes con dolor cervical crónico.
2. El entrenamiento de la propiocepción cervical, además de los beneficios
conocidos sobre la propiocepción, puede tener efectos positivos sobre la
función de los músculos flexores cervicales profundos comparables al
entrenamiento con ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical. Sin
embargo, ni el entrenamiento de la propiocepción cervical ni el
entrenamiento de la flexión cráneo-cervical mejoran la sensibilidad a la
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dplor cervical
162
Enrique Lluch Girbés
presión de los puntos gatillo miofasciales situados en músculos
superficiales de la región cervical.
3. La aplicación de un programa de ejercicios específicos de flexión
cráneo-cervical dirigidos a los flexores cervicales profundos de seis
semanas de duración reduce el dolor y la discapacidad cervical en
pacientes con dolor cervical crónico. Sin embargo, la sensibilidad a la
presión de los puntos gatillo miofasciales situados en músculos
superficiales de la región cervical no se modifica con el entrenamiento
de los músculos flexores cervicales profundos. Estos resultados
concuerdan con la conclusión del punto 2 y podrían sugerir la necesidad
de aplicar programas de tratamiento multimodal que combinen técnicas
específicas de tratamiento de los puntos gatillo miofasciales junto con
ejercicios de entrenamiento del control motor cervical en el manejo de
los pacientes con dolor cervical crónico.
4. La corrección activa de la posición escapular hacia una posición neutra
produce una reducción inmediata del dolor y la sensibilidad a la presión
en el segmento cervical más sintomático en los pacientes con dolor
cervical crónico y discinesis escapular. Estos resultados resaltan la
importancia de considerar los ejercicios de reeducación del control
escapular como parte del tratamiento de los pacientes con dolor cervical
y discinesis escapular.
Conclusiones generales
163
Enrique Lluch Girbés
5. Los fisioterapeutas pueden valorar la presencia de una disfunción del
control del movimiento de la columna cervical de una manera fiable a
través de una batería de tests de control del movimiento. Incluso los
examinadores noveles pueden lograr una buena fiabilidad con estos
tests tras un proceso de aprendizaje. Sin embargo, cuando se utilizan de
manera aislada, los tests de control del movimiento de la columna
cervical no son útiles para discriminar a los pacientes con dolor cervical
de sujetos sanos.
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ANEXOS
Anexos
199
Enrique Lluch Girbés
ANEXO 1: CUESTIONARIO NDI (VERSIÓN ESPAÑOLA)
Nombre y apellidos:
Fecha:
Esta cuestionario ha sido diseñado para aportarnos información sobre cuánto interfiere
el dolor cervical en sus actividades cotidianas. Por favor, conteste a todas las
secciones, y en cada una, marque solamente la opción que sea correcta en su caso.
Somos conscientes que en cada sección puede pensar que dos o más frases son
ciertas en su caso, pero por favor, marque sólo la que considera que describe mejor su
situación.
Todas las secciones y frases se refieren exclusivamente a las limitaciones por el dolor
cervical que está padeciendo actualmente (no a las que haya podido padecer en fases
previas más o menos intensas que la actual.
Pregunta I: Intensidad Del Dolor cervical
□ No tengo dolor en este momento. □ El dolor es muy leve en este momento. □ El dolor es moderado en este momento. □ El dolor es fuerte en este momento. □ El dolor es muy fuerte en este momento. □ En este momento el dolor es el peor que uno se puede imaginar.
Pregunta II: Cuidados Personales (Lavarse, Vestirse, etc.)
□ Puedo cuidarme con normalidad sin que me aumente el dolor. □ Puedo cuidarme con normalidad, pero esto me aumenta el dolor. □ Cuidarme me duele de forma que tengo que hacerlo despacio y con cuidado. □ Aunque necesito alguna ayuda, me las arreglo para casi todos mis cuidados. □ Todos los días necesito ayuda para la mayor parte de mis cuidados. □ No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo en la cama.
Pregunta III: Levantar Pesos
□ Puedo levantar objetos pesados sin aumento del dolor. □ Puedo levantar objetos pesados, pero me aumenta el dolor. □ El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero lo puedo hacer si
están colocados en un sitio fácil como, por ejemplo, en una mesa. □ El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo levantar
objetos medianos o ligeros si están colocados en un sitio fácil. □ Sólo puedo levantar objetos muy ligeros. □ No puedo levantar ni llevar ningún tipo de peso.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
200
Enrique Lluch Girbés
Pregunta IV: Lectura
□ Puedo leer todo lo que quiera sin que me duela el cuello. □ Puedo leer todo lo que quiera con un dolor leve en el cuello. □ Puedo leer todo lo que quiera con un dolor moderado en el cuello. □ No puedo leer todo lo que quiero debido a un dolor moderado en el cuello. □ Apenas puedo leer por el gran dolor que me produce en el cuello. □ No puedo leer nada en absoluto.
Pregunta V: Dolor de Cabeza
□ No tengo ningún dolor de cabeza. □ A veces tengo un pequeño dolor de cabeza. □ A veces tengo un dolor moderado de cabeza. □ Con frecuencia tengo un dolor moderado de cabeza. □ Con frecuencia tengo un dolor fuerte de cabeza. □ Tengo dolor de cabeza casi continuo.
Pregunta VI: Concentrarse en Algo
□ Me concentro totalmente en algo cuando quiero sin dificultad. □ Me concentro totalmente en algo cuando quiero con alguna dificultad. □ Tengo alguna dificultad para concentrarme cuando quiero. □ Tengo bastante dificultad para concentrarme cuando quiero. □ Tengo mucha dificultad para concentrarme cuando quiero. □ No puedo concentrarme nunca.
Pregunta VII: Trabajo y Actividades Habituales
□ Puedo trabajar todo lo que quiero. □ Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más. □ Puedo hacer casi todo mi trabajo habitual, pero no más. □ No puedo hacer mi trabajo habitual. □ A duras penas puedo hacer algún tipo de trabajo. □ No puedo trabajar en nada.
Pregunta VIII: Conducción de Vehículos
□ Puedo conducir sin dolor cervical. □ Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un ligero dolor cervical. □ Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un moderado dolor cervical. □ No puedo conducir todo lo que quiero debido al dolor cervical. □ Apenas puedo conducir debido al intenso dolor cervical. □ No puedo conducir nada por el dolor cervical.
Anexos
201
Enrique Lluch Girbés
Pregunta IX: Sueño
□ No tengo ningún problema para dormir. □ El dolor cervical me hace perder menos de 1 hora de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 1 a 2 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 2 a 3 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 3 a 5 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 5 a 7 horas de sueño cada noche.
Pregunta X: Actividades de Ocio
□ Puedo hacer todas mis actividades de ocio sin dolor cervical. □ Puedo hacer todas mis actividades de ocio con algún dolor cervical. □ No puedo hacer algunas de mis actividades de ocio por el dolor cervical. □ Sólo puedo hacer unas pocas actividades de ocio por el dolor del cuello. □ Apenas puedo hacer las cosas que me gustan debido al dolor del cuello. □ No puedo realizar ninguna actividad de ocio.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
202
Enrique Lluch Girbés
ANEXO 2: DEFINICIÓN OPERACIONAL Y DESCRIPCIÓN DE
LOS TESTS DE CONTROL DEL MOVIMIENTO DE
LA COLUMNA CERVICAL
Anexos
203
Enrique Lluch Girbés
MOVEMENT CONTROL TESTS MÚSCULOS/
DIRECCIÓN
DEL CONTROL
DEL
MOVIMIENTO
CORRECTO INCORRECTO
1) Extensión cervical activa en cuadrupedia (Jull et
al., 2008a) *
Instrucción para el paciente: “Imagina que tienes un
libro entre tus manos. Mira hacia abajo para flexionar
la cabeza y el cuello todo lo que puedas y, a
continuación, lleva la cabeza hacia atrás todo lo que
puedas (moviendo la columna cervical media-inferior),
intentando mantener los ojos en el libro”
El paciente visualiza el eje de movimiento pasando a
través de C7. El objetivo es que realice una extensión
cervical (no una retracción cervical), mientras mantiene
la región cráneo-cervical en posición neutra.
Dirigido al
semiespinoso del
cuello/multífido
cervical
El paciente es capaz de
realizar de manera
independiente una
extensión de la columna
cervical media-inferior de
20º, mientras mantiene la
columna cráneo-cervical
en posición neutra.
El paciente es incapaz de disociar la extensión el
movimiento de extensión de la columna cervical media-
inferior de la columna cráneo-cervical y se observan
diferentes alteraciones del movimiento:
- El paciente no puede alcanzar los 20º de extensión
cervical media-inferior manteniendo la columna
cráneo-cervical en posición neutra.
- El paciente adopta una estrategia de coordinación
motora pobre para realizar el test y utiliza los
músculos extensores cervicales superficiales. El
sobreuso de los músculos superficiales se pone de
manifiesto por un movimiento excesivo de
extensión cráneo-cervical y un uso excesivo del
músculo semiespinoso de la cabeza que se vuelve
prominente en la parte posterior del cuello.
2) Rotación activa cráneo-cervical en cuadrupedia
(Jull et al., 2008a) *
Instrucción para el paciente: “Rota la cabeza mientras
mantienes la columna cervical estable, como diciendo
‘No’ con la cabeza”
El fisioterapeuta estabiliza suavemente C2 (sólo durante
las sesiones de práctica) para asistir en la localización
del movimiento de rotación en la columna cráneo-
cervical. Al paciente se le instruye a realizar pequeños
movimientos de rotación cráneo-cervical hacia ambos
lados (no más de 40º), mientras mantiene la columna
cervical en posición neutra.
Dirigido a los
músculos
suboccipitales con
una función
rotatoria (oblicuo
superior e inferior
de la cabeza)
El paciente es capaz de
disociar el movimiento de
rotación cervical superior
del movimiento de la
región cervical media-
inferior. La columna
cervical media-inferior no
se mueve.
El paciente es incapaz de disociar la rotación cervical
superior del movimiento del resto de la columna cervical,
que se mueve en exceso.
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
204
Enrique Lluch Girbés
3) Flexión cervical active en cuadrupedia
(Sahrmann,2011)
Instrucción para el paciente: “Flexiona la cabeza y el
cuello hacia abajo todo lo que puedas”
Músculos
extensores
Durante el movimiento de
flexión cervical se observa
de manera predominante
un movimiento de rotación
sagital anterior de la
cabeza y la columna
cervical.
Durante el movimiento de flexión cervical se observa de
manera predominante un movimiento de translación
anterior de la cabeza y la columna cervical.
4) Extensión cervical activa en sedestación (Jull et al.,
2008a)
Instrucción para el paciente: “mira hacia el techo y
dirige la mirada hacia atrás todo lo que puedas.
Músculos flexores
(control excéntrico)
La cabeza de mueve hacia
atrás en extensión por
detrás del plano frontal de
los hombros hasta alcanzar
los 15-20º de extensión
respecto a la horizontal. Se
observa un patrón suave y
uniforme de extensión
cervical. La columna
cervical superior, media e
inferior se mueven de
manera concurrente.
Se observa un movimiento predominante de extensión en la
columna cervical superior con mínimo o nulo movimiento
de la cabeza hacia atrás.
La cabeza se mueve hacia atrás, pero se llega a un punto de
la extensión dónde la cabeza se traslada o cae hacia atrás.
5) Vuelta a la posición neutra desde la extensión en
sedestación (Jull et al., 2008a)
Instrucción para el paciente: “Regresa a la posición
inicial desde la extensión cervical”
Músculos flexores
(control excéntrico)
La vuelta a la posición
neutra se inicia con una
flexión cráneo-cervical
seguida de la flexión de la
columna cervical inferior.
El retorno a la posición neutra se inicia con el
esternocleidomastoideo y escaleno anterior, lo que resulta en
un movimiento de flexión cervical inferior. La flexión
cráneo-cervical se produce al final de la fase de retorno y no
al principio, como debería ser.
6) Flexión activa bilateral de brazos en bipedestación
(Commerford and Mottram, 2012)*
Instrucción para el paciente: “Eleva los brazos, con las
palmas mirando hacia dentro, todo lo que puedas
intentando que la columna cervical no se mueva.
Después, vuelve a la posición inicial”.
Co-contracción
flexores y
extensores
La columna cervical
permanece estable durante
los 180º de flexión
bilateral de brazos.
Se observa un movimiento compensatorio/excesivo de
adelantamiento de la cabeza o extensión cervical durante los
180º de flexión bilateral de brazos.
Anexos
205
Enrique Lluch Girbés
7) Rocking backwards en cuadrupedia (Sahrmann,
2011)
Instrucción para el paciente: “Lleva los glúteos a tocar
con los talones poco a poco”
Co-contracción
flexores y
extensores
La columna cervical se
mantiene en una posición
neutra durante el
movimiento.
Se observa un movimiento compensatorio o excesivo de
extensión cervical durante el movimiento.
8) Flexión activa unilateral del brazo en
bipedestación (Sahrmann, 2011)*
Instrucción para el paciente: “Eleva cada brazo de
manera independiente, con las palmas mirando hacia
dentro, todo lo que puedas intentando que la columna
cervical no se mueva. Después, regresa a la posición
inicial”
Co-contracción
flexores y
extensores
La columna cervical
permanece estable durante
los 180º de flexión
unilateral de ambos brazos.
Se observa un movimiento compensatorio/excesivo de
rotación/inclinación lateral cervical durante los 180º de
flexión unilateral de cualquier brazo.
9) Rotación cervical active en sedestación (Sahrmann,
2011)*
Instrucción para el paciente: “Rota la cabeza y cuello
todo lo que puedas hacia cada lado, manteniendo
vertical el plano de la cara y los ojos horizontales.
Después, regresa a la posición inicial”
Nota: Se valorará la rotación cervical bilateralmente y la
escápula se mantendrá en posición neutra para el test
(manos apoyadas en los muslos del paciente).
Control del
movimiento de
rotación
Se observa hacia cada lado
un patrón suave y
uniforme de rotación de la
cabeza alrededor de un eje
vertical de movimiento
(70-80º de rotación hacia
cada lado). El plano de la
cara permanece vertical y
los ojos horizontales. Se
observa un movimiento
concurrente de rotación
cervical superior e inferior.
No se observan otros
componentes de
movimiento aparte de la
rotación cervical (p.e.j.
inclinación cervical,
flexión o extensión).
La rotación cervical se produce de manera
concurrente/simultánea con movimientos de inclinación
lateral, extensión o flexión cervical o translación anterior de
la cabeza.
*En estos test, los pacientes recibirán instrucciones estandarizadas en relación a la correcta ejecución del test, y se les permitirá practicar con la ayuda del feedback del
fisioterapeuta durante 5-8 repeticiones antes de ser grabados
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
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Enrique Lluch Girbés
ANEXO 3: TESTS DE CONTROL DEL MOVIMIENTO DE LA
COLUMNA CERVICAL
Anexos
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Enrique Lluch Girbés
TEST 1: EXTENSIÓN CERVICAL ACTIVA
EN CUADRUPEDIA
TEST 2: ROTACIÓN CRÁNEO-CERVICAL
ACTIVA EN CUADRUPEDIA
TEST 3: FLEXIÓN CERVICAL ACTIVA EN
CUADRUPEDIA
Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical
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Enrique Lluch Girbés
TEST 4 Y TEST 5: EXTENSIÓN
CERVICAL ACTIVA Y VUELTA A LA
POSICIÓN NEUTRA EN SEDESTACIÓN
TEST 6: FLEXIÓN ACTIVA BILATERAL
DE BRAZOS EN BIPEDESTACIÓN
TEST 7: ROCKING BACKWARDS EN
CUADRUPEDIA
Anexos
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Enrique Lluch Girbés
TEST 8: FLEXIÓN ACTIVA
UNILATERAL DEL BRAZO EN
BIPEDESTACIÓN
TEST 9: ROTACIÓN CERVICAL ACTIVA
EN SEDESTACIÓN