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Departamento de FarmacologíaToxicología y Farmacodependencia
Farmacología III
Antibióticos beta lactámicos
Beatriz Badilla BAgosto 2009
UNIVERSIDAD DE COSTA RICAFacultad de Farmacia
La Humanidad pertenecea todo hombre
que sea capaz de vivirla vida conforme a
su propia conciencia.
Clodomiro Picado
Estructuras de las penicilinas
Cadena lateral
Anillo b lactámico
Anillo tiazolidínico
Estructuras de las penicilinas y fármacos relacionados
Estructuras de las penicilinas y fármacos relacionados
Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354:601-609
General Structure of Penicillin and Important Major and Minor Allergenic Determinants
Determinante antigénico mayor de la penicilina
Determinantes antigénicos importantes de la penicilina
“Los términos determinante antigénico mayor (DAM) y menor (Dam) se refieren a la frecuencia de formación
de anticuerpos. Estos términos no describen laseveridad de las reacciones alérgicas.
Verdaderamente el DAM es responsable delas reacciones aceleradas. Los DAm son responsables
de la anafilaxia y de las reacciones inmediatas.”
Koda-Kimble & Yee Young. Applied Therapeutics 7th Ed
DAMR. Aceleradas R. Tardías R. maculopapulares* R.
eritematosas*
DAmR. Inmediatas IgE
Artralgias
*La incidencia es 3 a 4 veces mas alta
en pacientes atópicosKoda-Kimble & Yee Young. Applied Therapeutics 7th Ed
Orden decreciente de frecuencia de manifestaciones alérgicas a penicilinas
Rash maculopapular Rash urticarial Fiebre Broncoespasmo Vasculitis Enfermedad del suero Dermatitis exfoliativa Síndrome S-Johnson Anafilaxia
2,2%ReaccionesAlérgicas a
Medicamentos
55%Ab
NEJM 354; 6 (601-609). Feb 9 , 2006
Reacciones alérgicas a penicilinas
Reaciones Tipo IIg EInmediatas ( 0-1 h) Anafilaxia-asma- angioedema
Aceleradas ( 1-72 horas) Urticaria- PA- fiebre-l.espasmo
Reacciones Tipo IIIg M o Ig GReacciones hematológicas
A. hemolítica, agranulocitosis, leucopenia
DAM
DAm
Reacciones Tipo IIIFormación de complejos Pen-Ac Ig G ó Ig M
Vasculitis alergíca-nefritis intersticial-enf del suero
Reacciones Tipo IVTardías (48 o más horas) Células T Reacciones dermatológicas
Urticaria-brote eritematoso- pruritoeritema nodoso-dermatitis exfoliativaS. S-Johnson
Rash morbiliforme. ( 72 h)
Hipersensibilidad a la penicilina
Fiebre, escalofríos y eosinofilia.Son frecuentemente las reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
1-7%
Evidente a los 6-10 días de tx
Enfermedad del s
uero “l
ike”
Sanford Guide 2009. 39th ed. Tab.10A. p 83
Hipersensibilidad a las penicilinas
2-4% de los pacientes en tx conpenicilinas hacen brotes dermatológicos
no inmunológico
AmpicilinaAmoxicilina
Sanford Guide 2009. 39 th ed. Tab.10A p 83
Hipersensibilidad a la penicilina
Reacción más severaIncidencia : 0.05%
(1 en 5000 o 10 000)Muerte 5-10% ( de los casos reportados)
ANAFILAXIA
Petri W. in G&G.11th Ed. Cap 44NEJM 354; 6 (601-609). Feb 9 , 2006
Sanford 39th ed. Tabla 10C p88
10% de 10%
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
Alergia cruzada : 1.Cefalosporinas 2.Carbapenémicos 3.POCA a monobactámicos
AMPICILINA 9.5% brote morbiliforme (mecanismo desconocido e independiente de IgE
Incrementada (69-100%) en VEB, CMV, l. linfocítica aguda o tx con alopurinol.
Sandord Guide 2009. Tab.10A p 83
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
ALTA PROBABILIDAD de expresar Ac IgE a
beta lactámicos
Anafilaxia, urticaria,
angioedema, brote prurítico o
enfermedad del suero
Asociada a exposición
de beta lactámicos+
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
Fibrosis quística
Alto riesgo de reacciones alérgicas a penicilinaReacciones
idiopáticas en el
1-9% de lostratamientos
Reacciones idiopáticas
en el1-9% de lostratamientos
Prueba de detección de hipersensibilidad a la penicilina
D. antigénico mayor (DAM)PPL (peniciloil polilisina)
D. antigénico menor(MDm)
Sol. Pen G 5000 U/mlRecién preparada
óSol. levemente
alcalina
La prueba de penicilina debe llevarse a cabo en todo paciente
independientemente de su edad
Si la prueba es negativa, indica que en un alto porcentaje, los pacientes que reciban la penicilina
NO VAN A PRESENTAR REACCIÓN ANAFILÁCTICA
EN ESE MOMENTO
Prueba de detección de hipersensibilidad a la penicilina
Procedimiento para la realización de laPenicilina. Fármacos 8(1).1995
La prueba con penicilina G es
Prueba de detección de hipersensibilidad a la penicilina
predictivadel 90-95 %
de las reacciones inmediatas (menor de 60 min) y aceleradas ( 1-72 h)
Procedimiento para la realización de laPenicilina. Fármacos 8(1).1995
Tratamiento previo con penicilina sin incidentes, NO es garantía de seguridad en el curso subsiguiente, especialmente si se presenta muy pronto después del
tratamiento previo
Procedimiento para la realización de laPenicilina. Fármacos 8(1).1995
en reacciones no mediadas por IgE
Prueba de detección de hipersensibilidad a la penicilina
No tiene valor predictivo
Procedimiento para la realización de laPenicilina. Fármacos 8(1).1995
Inyectables
Jiménez, Rojas, Arias, Badilla. Caracterización de las farmacias de Comunidad en CR.2009
.
Cubículo de inyectables
Kit completo: Medicamentos Jeringas y agujas Protocolo visible
Debe conocer el procedimiento a seguir en caso de que se presenteuna emergencia (poder actuar de forma oportuna y precisa)
“El farmacéutico no puede negarse a prestar sus servicios cuando unasituación de emergencia requiera de ejercicio profesional”
(artículo 18, Código de Ética Farmacéutica)
Jiménez, Rojas, Arias, Badilla. Caracterización de las farmacias de Comunidad en CR.2009
.
Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
Colonization of Neisseria meningitidis in the
Nasopharynx and Entry into the Bloodstream
and Cerebrospinal Fluid
Meningitis bacteriana
S. pneumonie (rn-a)N. meningitidis (n-j)
H. influenzae
Staph. aureusPseudomonas
Tres objetivos del tx
2-30% mortalidad30- 50% secuelas
N. meningitidis
R. Inmunológicas 10.14 dPresencia de petequias ( 50%)
INVESTIGACIÓN A CARGO DEL INSTITUTO DE ATENCIÓN PEDIÁTRICA
VACUNA PARA EVITAR MENINGITIS SE PRUEBA EN JÓVENES TICOS Estudio ensaya una inmunización contra la bacteria meningococo
1.620 menores recibieron vacuna como parte de un ensayo mundialMARCELA CANTERO | mcantero@nacion.com
Un grupo de 1.620 adolescentes ticos recibieron una vacuna experimental para protegerse de la bacteria meningococo responsable de infecciones severas, como la meningitis.Los voluntarios son parte de un ensayo mundial que busca una nueva inmunización contra las cepas
A, C, Y y W135 de la bacteria meningococo ( Neisseria meningitidis , por su nombre científico).
La vacuna es desarrollada por el laboratorio Novartis. Dicha compañía realiza actualmente dos grandes ensayos clínicos con esta inmunización.El primer estudio se realiza en Costa Rica donde se prueba la inmunización en 1.620 adolescentes entre los 11 y 18 años. El segundo estudio se lleva a cabo en Colombia con más de 1.000 niños.Los estudios están en fase III, una etapa en la cual se prueba el producto en miles de voluntarios.Con los datos de estos ensayos, Novartis someterá la inmunización a la aprobación de las autoridades de salud de los diferentes países para su posterior venta.
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
/ALDEA GLOBAL
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
/ALDEA GLOBAL
En Costa Rica, entre los años 2000 y 2006 se han reportado al Min. de Salud
un total de 90 casos.Entre ellas hubo 31 infecciones por el tipo B, 12 por tipo Y y 8 del tipo C
van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Recommendations for Empirical Antimicrobial Therapy in Adults with Community-Acquired Bacterial Meningitis
van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Complications during the Clinical Course and Outcomes in Adults with Bacterial Meningitis
Aplicaciones terapéuticas típicas de penicilina G
Treponema pallidumLepstopira interrogans
Meningitis bacteriana Extrahospitalaria
(S. pneumonie, N meningitidis)
1º E. en CR
1º E. en CR
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional 2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
“Para el tratamiento crónico, en nuestro medio, es difícil que el paciente cumpla con el tratamiento oral. Es mejor asegurar el tratamiento con la penicilina benzatínica i.m. cada 3 semanas. El esquema de aplicación de la penicilina benzatínica cada 4 semanas es inefectivo y no debe utilizarse”.
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional 2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
FARINGITIS AGUDA
Arguedas J.A. Faringitis aguda. AMP 23; 2003
Con o sin tx el 90% delos pts. están asintomáticos
al cabo de una semana.
10% TSG 2009. p45
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed. 2008
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed. 2008
Penicilinas antiestafilocóccicasIsoxasolil penicilinas Espectro de actividad
Resistentes a las BL
Cocos gram (+) Staph. aureus MS (MSSA)
Staph. epidermidisStrep. pneumonie
Strep. pyogenes (GASBH)Strep. viridans
No sensibles las cepas MR
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
24%
19%
11%
0% 5% 10% 15% 20% 25%
E.faecalis
S.aureus
S.epidermidis
S.haemolyticus
S.agalactiae
S.pneumoniae
E. faecium
Porcentaje de sensibilidad de bacterias gram positivas a oxaciclina. Laboratorio Clínico Dr. Clodomiro Picado. HSJD. 2008
Oxaciclina
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Penicilina de espectro ampliadoAminopenicilinas
Espectro de actividad
Cocos gram (+)Staphylococcus epidermidis 19%
Staph. aureus (MSSA) (S-AC)24%Streptococcus pneunonie
Strept. pyogenes grupo ABCGStreptococcus viridansEnterococcus faecalisListeria monocitogenes
Bacterias gram (-)Haemophylus influenzae
P.multocida Moraxella catharralis
E coli (S-AC) 54%Klebsiella sp (S-AC) 39
Proteus mirabilis (S-AC) 81% H. ducrey (S-AC)
Sensibles a BL
AmpicilinaFarmacocinética
Absorción oral: 50% ( 80% amoxi)Vida media: 2 h ( aprox)Unión a prot.: 15-22%
Distribución: Bilis, fluidos tisulares, LCR solo en inflamación
Eliminación: 90% en orina sin cambio
Dosis:Niños. 50-100 mg/kg cada 6 h
Adultos: 250-500 cada 6 h
Con o sin comidas
The Sanford Guide 39th ed. 2009. Tab 9A p78
Aplicaciones terapéuticas típicas de ampicilina/amoxicilina
Listeriosis Listeria monocytogenes
Ampicilina 50 mg/kg iv /6 h
1ª E en CROMA
S. pneunonieH. influenzae
Amoxicilina (DU,UD) = 40 mg/kg/día div c/8-12 h Amoxicilina (DA,HD) = 90 mg/kg/día div c/8-12 h
1ª E en CR
The Sanford Guide39th ed. 2009. Tab 1 p10
The Sanford Guide 39th ed. 2009 Tab 1 p17
Otitis media
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 1, January 2008
Otitis media
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 1, January 2008
Otitis media
Microorganismo Frecuencia (%)
St. pneumonie 44
H. influenzae 37
M. catarrhalis 11
St. pyogenes 4
Arguedas A. Aguilar L. et al.Microbiología de la Otitis Media en Costa RicaRevista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of
Di P
iro P
harm
acot
hera
py 7
th e
d. 2
008
Con o sin tratamiento, 60% de los niños conOMA están libres de síntomas en 24 horas.
En 40% de los niños restantes el tx antibióticoreduce la duración de los síntomas en 1 día.
BMJ 1997; 314:1526 JAMA 1997; 278:1643-1654
Di Piro Pharmacotherapy. 2008
El tratamiento antibiótico produce la resolución de los síntomas en el 95% de los pacientes. El placebo en
80% de los pacientes.
Di Piro Pharmacotherapy 7th ed. 2008
Terapia antibiótica retrasada
Pacientes elegibles(6m -2a)
Estrategia
Ventaja
Pacientes no elegibles
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Di Piro. Pharmacotherapeutics. 2005 Cap . 108The Sanford Guide. 2008 .p14
Bacteria Bencilpenicilna
E.faecalis 78%
S.aureus 3%
S.epidermidis 3%
S.haemolyticus 3%
S.Agalactiae 100%
S.pneumoniae 78%
E. faecium 10%
HSJD. 2008
Brook I. Acute and Chronic Bacterial Sinusitis. Infect Dis. Clin. N.( 2007) 422-448
St. pneumonie 31%H. influenzae 21%
S.pyogenes GA 2%
Sinusitis aguda
Tx inicial: Descongestionantes y analgésicos x 5-7 días
RESERVAR AB solo para pts:-Despues de descg. y analgésicos -Con dolor maxilofacial-Con descarga nasal purulenta
TratamientoNO tx ab
Amoxi DA / Amoxi-Cl AP
Con previo tx ab.Amoxi-Cl AP
Sanford 2009, p47
Aplicaciones terapéuticas típicas de ampicilina/amoxicilina
Shigella Salmonella
Mayoría de cepas resistentes Ampicilina y a TMP-SMX
Penicilinas antipsedomonasUreidopenicilinas
Espectro de actividad
Pseudomonas aeruginosaGram (+)Gram (-)
Sensibles a BL
No sensibles las cepas MR
Usos de las penicilinas
F.A. purulenta 1er elección Peni Oral
Faringitis purulenta Benzetacil
Cavidad oral Penicilina
Otitis media aguda Amoxicilina DA(HD)
Infecciones ORL
Endocarditis infecciosaSt. viridans Pen G + Genta
SNCMeningitis bacteriana extrahospitalariaSt. penumonie Peni G dosis alta. N. meningitidis (24 M/día/14 días)
Usos de las penicilinas
Infecciones intrahospitalarias Enterococcus (faecalis, faecium)Peni G + AMG
Usos de las penicilinas
Profilaxis en Cirugía dental y ORL Amoxicilina 2 g 1 h antes del procedimiento
Peni GDoxicilina 2ª E
Usos de las penicilinas
Sífilis + VIH Pen. Benzatinica2.4 M /s /3s
Neurosífilis Peni Sódica4M c/4h i.v /14 d
1º E en CR
E en CR
E en CR
Treponema pallidum
Usos de las penicilinas
Vias respiratorias
Neumonía extrahospitalariaSt. pneumonie PenicilinaK. pneumonie Cefalosporina I Gen
+ Gentamicina
Neumonía intrahospitalariaStaph aureus Oxacilina + Rifampicina
Cefalosporina óVacomicina Aminoglicósido
Talan, D. A. et al. N Engl J Med 1999;340:85-92
Location of Wound Infections in 50 Patients Bitten by Dogs and 57 Patients Bitten by Cats
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004;350:904-912
Cellulitis Due to Pasteurella multocida after a Cat Bite
Usos de las penicilinas
Mordeduras de perros y gatos
Pausterella multocida ☼ Pausterella cannisStrept. pyogenes
Staph aureus Ampicilina o Amoxicilina*Cefalosporina 1ª G**
Profilaxis ??
**Talan D.A. et al. NEJM 1999; 340 (2) 85-92*The Sanford Guide 39Th ed. 2009 p48
Profilaxis para procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos
Situación
Px general estándar
Incapacidad de VO
Agente
Amoxicilina
Ampicilina
Régimen
A: 2g P:50mg/kg 1h antes
A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 m. antes
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 39th ed 2009 p172
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004;350:904-912
Initial Treatment for Cellulitis at Specific Sites or with Particular Exposures
Duración de los tratamientos antibióticos prescritos en lossalones de Medicina de Hombres y Medicina de Mujeres.
Hospital San Rafael de Alajuela. Febrero-abril, 2007
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B. 2007
8
7
5
6
11
4
22
33
12
8
2
3
3
0 5 10 15 20 25 30 35
Número de pacientes
1
2
3
4
5
6
7-14
15-18
15-18
19-22
23-26
27-30
31 o mas
Du
rac
ión
de
l tra
tam
ien
to
Departamento de FarmacologíaToxicología y Farmacodependencia
Farmacología III
Beatriz Badilla B.Agosto 2009
UNIVERSIDAD DE COSTA RICAFacultad de Farmacia
Penicilinas con inhibidores
de penicilinasa
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentaje de Sensibilidad
E.faecalis
S.aureus
S.epidermidis
S.haemolyticus
S.agalactiae
S.pneumoniae
E. faecium
Bac
ilo
s G
ram
po
siti
vos
Porcentaje de sensibilidad a los antibióticos de bacterias Gram+. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". Sección de
Microbiología. Enero a diciembre 2008
Bencilpenicilina
Ampi/Sulbactam
Ampicilina
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre
2007.Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
A.baumannii
E.cloacae
E.coli
K.pn.pn.
M.mor.mor.
P.mirabilis
P.aeruginosa
S.marcescens
Bac
teri
as G
ram
Neg
ativ
as
Porcentaje de sensiblilidad
Ampi/sulbact
Ampicilina
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
E.faecalis
S.aureus
S.epidermidis
S.haemolyticus
S.agalactiae
S.pneumoniae
S.pyogenes
Bac
teri
as G
ram
Po
siti
vas
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre 2007. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
Oxac
Bencilpenicilina
Ampi/Sulbactam
Ampicilina
Porcentaje de sensibilidad
Mayor efecto en BL mediadas porplasmidos
CitronelaEnterobacter
SerratiaPseudomonas
MorganellaSAMR- StPMRBL p
roducid
as cro
mosó
mica
men
te
Mecanismo de acción de IBL
Unión irreversible al sitio catalíticode la BL, (por su alta afinidad) previniendo el efecto hidrolítico
sobre la penicilina
Unión directa a las PFP de la bacteria(efecto bactericida)
+
Gérmenes mas sensibles al efecto dePenicilina + IBL
Streptococcus E coliStaph.aureus MS ProteusH.influenzae KlebsiellaM. catarrhalis H. ducrey N. gonorrhoeae ProvidenciaBacteroides
Principales características farmacocinéticas de laspenicilinas con IBL
Indicaciones
Penicilina+ IBL = OM, sinusitis, osteomielitis,ITU, IVResp, Piel y Tej B.
Agregar un IBL NO aumenta la eficaciadel Ab contra una bacteria
NO debe usarse IBL cuando la bacteriasea sensible al Ab solo o a otro tipo de Ab
de espectro reducido.
Ampicilina-sulbactan
Mas alta incidencia de flebitis
Universidad de Costa RicaFacultad de Farmacia
Departamento de Farmacología Toxicología y Farmacodependencia
Antibióticos lactámicos
Carbapenémicos y monobactámicos
Dra. Beatriz Badilla B.II Ciclo 2008
Carbapenémicos
ImipenemMeropenemErtapenem
Faropenem (vo)
Lenapenem (vo)
Espectro de actividadActividad en Gram (+) y Gram (-)Resistente a BL (exp.P. maltophyla)NO activo en Staph. aureus MR
El más potente Ab actual
Carbapenémicos
Reacción cruzada con penicilinas y cefalosporinas
Reacciones adversasNausea y vómito (1-20%)Convulsiones (1,5%) Dosis altas o en IRSuperinfección (4%)
Dosis (i.v.):Niños:60-100 mg/kg/día cada 6 h
Adultos:500 mg/6-8 h
Aplicaciones terapéuticas típicas de imipenem
EnterobacteriasP. aeruginosa
Acinetobacter calcoaceticusA. baumanii
AnaerobiosBacteroides fragilis, sp
ClostridiumFusobacterias
2ª E en CR
3ª E en CR
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Porcentaje de sensibilidad
A.baumannii
E.cloacae
E.coli
K.pn.pn.
M.mor.mor.
P.mirabilis
P.aeruginosa
S.marcescens
Ba
cilo
s G
ram
Ne
ga
tiv
os
Porcentaje de sensibilidad a los antibióticos de enero a diciembre 2008. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". Sección de
Microbiología
Meropenem
Imipenem
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre 2007. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
A.baumannii
E.cloacae
E.coli
K.pn.pn.
M.mor.mor.
P.mirabilis
P.aeruginosa
S.marcescens
Bac
teri
as G
ram
Neg
ativ
as
Porcentaje de sensibilidad
Meropenem
Imipenem
Monobactámicos
Aztreonam Espectro de actividadLimitado a bac. aeróbicas Gram (-)Resistente a mayoría de BLNo induce BLEn Enterobacterias similar a AMGAcción sinérgica con AMG contraP. aeruginosa
No reacción cruzada con penic. ni cefalosporinas
Dosis (i.m. /i.v.)Niños: 90-120 mg/kg/día cada 6-8 h
Adultos: 500,1,2 /8-12 h
CarbapenémicosImipenem
Meropenem
Dosis (i.v.):Niños:60-100 mg/kg/día cada 6 h
Adultos:500 mg/6-8 h MonobactámicosAztreonam
Dosis (i.m. /i.v.)Niños: 90-120 mg/kg/día cada 6-8 h
Adultos: 500,1,2 /8-12 h
Duración de los tratamientos antibióticos prescritos en lossalones de Medicina de Hombres y Medicina de Mujeres.
Hospital San Rafael de Alajuela. Febrero-abril, 2007
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B. 2007
8
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0 5 10 15 20 25 30 35
Número de pacientes
1
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15-18
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