Post on 08-Jan-2017
transcript
Cod. A f L I N I C A
o P A D R E LUIS T E Z Z A
NUMERO DE SOLICITUD
FECHA Y HORA DE SOLICITUD..
RECIBIDO POR
FORMATO DE SOLICITUD
DATOS DEL PACIENTE
Nombre.
Sexo: M ( ) F Edad:
DNI
Teléfono : Fijo Celular.
Lima. de. .del
Sra. Dra.
Ana G, Ramos Rojas
Directora Médica de la Clínica Padre Luis Tezza
Yo... identificado con DNI.
Solicito a Lid. Lo siguiente:
Fecha de atención Médico tratante
Tramite CITT-Essalud ( ), Compañía de seguros ( ). Otros
Especificar
Nota: El paciente es la única persona que puede solicitar copia de su Historia Clínica o Informe de su médico tratante
(Ley General de Salud N° 26842) pudiendo autorizar su entrega a otra persona medicante autorización firmada o con
huella digital acompañada de copia de DNI. En caso de menores de edad,, uno de sus padres puede firmar la solicitud
Se adjuntan los siguientes documentos
1. -
2. -
A B C / A G R R Abri l
f L I N I C A P A D R E LUIS T E Z Z A
AUTORIZACION
Y 0 • • con DNI
Autorizo a c o n DNI.
A rec oger el documento solicitado
Lima de del
Firma o Huella Digital
Fecha de entrega del documento
Lima de de!
Secretaría Firma o Huella Digital
de la Persona Autorizada