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DESTETE VENTILATORIO
Lic. María Elena Moreno Rodríguez
Enfermera intensivistaUCI - HVLE
DEFINICIÓN
Terminología: Destete - Weaning – Liberación
Transición desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontánea
Destete exitoso Cuando se mantiene la ventilación espontánea más de 48h después
de haber retirado la ventilación mecánica.
Músculo Corazón PulmónProducción CO2
Consumo O2
Espira CO2
Inspira O2Transporta
Metabolismo – medio interno
Fisiopatología de la dependencia del VM
Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea
Fisiopatología de la dependencia del ventilador
FALLA VENTILATORIA
DIS
MIN
UCI
ÓN
DE
LA C
APA
CID
AD
INCR
EMEN
TO
DE
LA C
AR
GA
Depresión del CR
Neuropatía
Trastornos musculares
Pared anormal
Demanda ventilatoria
Cargas resistivas
Ventilador, tubo ET
Cargas elásticas
Condiciones para iniciar el destete ventilatorio
Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.
Hemodinamicamente estable:
PAM ≥65mmHg
FC < 100 x´
Gasto cardiaco adecuado
Diuresis > 0,5 mL/Kg/h
Hb > 10 g/dL
Score de Glasgow ≥ 7
Condiciones para iniciar el destete ventilatorio
Estabilidad cardiovascular
Ausencia de drogas vasoactivas
Dopamina < 5 μg/Kg
No fiebre. Sepsis o infección controlada
Equilibrio metabólico
Nutrición aceptable
Integridad neurológica
Condiciones psicológicas
Criterios para iniciar destete
1. Criterios de recambio gaseoso
Oxigenación
• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar
(Qs/Qt < 20%)
Ventilación
• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6
2. Criterios de carga ventilatoria
• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
Criterios para iniciar destete3. Criterios de mecánica respiratoria
Parámetros de resistencia
• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml
Parámetros de fuerza muscular
• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg
4. Criterios de impulso respiratorio
•De 12 – 16 rpm
•FR > 10rpm y < 35 rpm
Frecuencia respiratoria
•Debe ser regular
•Con sincronía de tórax y abdomen
Patrón respiratorio
Factores a verificar antes de iniciar el destete
Patrón respiratorio
Solución de la condición patológica por la que requirió VM
Complacencia estática > 25 ml/cmH2O
Presencia de auto PEEP
Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno)
Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado.
Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar.
Estabilidad hemodinámica
Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.
Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada
Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4-
Estado ácido base aceptable
Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación
No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico.
Sueño adecuado
Fuerza muscular general adecuada
Dolor y ansiedad en control
Estado psicológico óptimo
Factores a verificar antes de iniciar el destete
Se considera los siguientes puntos:
PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50%
PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial
pH 7.3 – 7.45
FR ≤ 35 rpm
FC ≤ 130 lpm
PAS > 90mmHg
Objetivo del destete ventilatorio
Si estos parámetros se mantienen por más de 48h Destete exitoso
Ensayo de tubo en T.
Ensayo espontáneo en ventilador (CPAP)
Ventilación presión soporte (PSV)
SIMV + PSV
Extubación + ventilación no invasiva
Métodos de destete ventilatorio
El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)
Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica
Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
PRUEBA DE TUBO EN T
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS
Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete.
SIMV SIMV + PS
VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV)
Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente con el empleo de
presión positiva previamente seleccionada, se mantiene constante durante la fase inspiratoria y cesa cuando el
umbral del flujo mínimo es alcanzado.
Presión
Flujo
Modo de respiración espontánea.
La presión pico, el volumen tidal y flujo son determinados por el esfuerzo del paciente.
MODO CPAP
Monitoreo obligado
• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales
Monitoreo adicional
• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo
volumen y presión de vías aéreas.
Monitoreo durante el destete
Criterios para interrumpir el destete
• SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5• PaCO2 > 10 torr por encina del basal• pH < 7.30Gasométricos
• ↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal• ↑ de la FC > 110 o > 25 x´sobre el basal• Hipoperfusión periférica - ShockHemodinámicos
• FR > 35 - VT < 250 mL• Asincronía o respiración paradójica• Trabajo respiratprio incrementado.Respiratorios
• Diminución del nivel de conciencia• Agitación no controlable• Ansiedad excesiva.Neurologicos
Determinar el momento adecuado para realizar el destete.
Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.
Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento
El destete debe iniciarse siempre durante el día
Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.
Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete
Puntos a recordar durante el destete
La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.
Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.
Brindar apoyo psicológico durante este periodo.
Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.
Verificar la vía aérea permeable y adecuada
Puntos a recordar durante el destete
Signos de sufrimiento respiratorio
FR > 35 x´
Sat O2 < 90%
FC > 140 x´
PAS > 180 o < 90 mmHg
Ansiedad progresiva, agitación o diaforesis
EXTUBACION CONCEPTO
Retirada de la vía aérea artificial
CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
Prueba de ventilación espontánea exitosa
Buen nivel de conciencia
Permeabilidad de la VAS ausencia de edema u obstrucción por secreciones
conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio
Realizar el procedimiento durante el día
Explicar el procedimiento al paciente
Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°
Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA)
Preparar el equipo para intubación
Disponer de una fuente de O2 con humedificador
Aspirar el tubo endotraqueal y orofarinfe para evitar que las secresiones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón
Protocolo de extubación
Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
Nebulización.
Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo.
Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.
Protocolo de extubación
GRACIAS !!!