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Conxita Capsada Metge de AP. ABS Artés
Xavier Puigdengolas. Metge de AP. Cap Sant Fruitos del Bages
DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA HTA CLÍNICA, AMPA i MAPA
Pere Farras. Metge de AP. CAP Callús ABS Súria
LA MESURA DE LA PRESIÓ ARTERIAL ÉS PROBABLEMENT L’EXPLORACIÓ MÈDICA MÉS REPETIDA I MÉS IMPORTANT, I MALGRAT LA
SEVA APARENT SENZILLESA
Guia Española de la Hta 2005.Hipertension 2005:22 supl2-16-26
ÉS UNA DE LES QUE ES REALITZA DE MANERA
MENYS FIABLE
I AMB POC COMPLIMENT DE LES
RECOMANACIONS
MESURES DE PRESSIÓ ARTERIAL
• PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
• AMPA
• MAPA
• PRESSIÓ ARTERIAL CENTRAL
• PRESSIÓ ARTERIAL BRAQUIAL
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA:
Patró OR:
MESURA EFECTUADA PER SANITARI (metge,
infermera , farmacèutic) EN CONSULTA/CLÍNICA EN
SITUACIÓ DE REPÒS FÍSIC I MENTAL,
MITJANÇANT TECNICA AUSCULTATÒRIA, USANT
ARTÈRIA BRAQUIAL I ESTIMAT NIVELL PROMIG DE
PAS I PAD
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
1-GRAN VARIABILITAT, es modifica per múltiples situacions externes i internes del pacient: temperatura ambient, estat físic ,
emocional,tipus d’activitat realitzada
2-LIMITACIONS EN LA PRECISIÓ DE LA MESURA
INDIRECTA:observador és la font de més inexactitud
3-MODIFICACIÓ IATROGÈNICA DE LA PRESSIÓ : La majoria
d’individus experimenta una reacció d’alerta a la presa de
PA, que en alguns casos pot ser molt important: el conegut
fenomen de la “bata blanca”
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Diferentes variables en la técnica de medida de la PA
Observador
• Sanitario (médicos, enfermeros, farmacéuticos)*
• El propio paciente o familiares
Lugar
• Consulta / clínica*
• Farmacia
• Domicilio
• Trabajo
Situación del paciente
• Reposo*
• Actividad (ambulatorio)
• Sueño
• Provocación: esfuerzo físico o estrés mental
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Diferentes variables en la técnica de medida de la PA
Técnica de medida
• Auscultatoria*
• Oscilométrica
• Pletismográfica• Otras: ultrasonidos, tonometría, intraarterial
Arteria utilizada
• Braquial*
• Radial
• Digital • Otras: aorta, pedia
Parámetros a estimar
• Nivel promedio de PAS y de PAD*
• Variación diurna de PA
• Variabilidad intrínseca
*Técnica de referencia o «patrón de oro».
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un
malalt/a?
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un
malalt/a?
Les que calguin per poder estimar una PA el més
aproximada possible a la realitat
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un malalt/a?
1 mesura 2 mesures 3 mesures 5 mesures 7 mesures més mesures
TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
•
Desarrollo de la medida
• TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)
• Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios
> 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas)
Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes
La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia
En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación
•(Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)Diciembre 2006
QUÈ DIUEN LES GUIES SOBRE LA MESURA DE LA PRESSIÓ
ARTERIAL
•
Grupo de Hipertensión Arterial de la AGAMFEC [Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria] Moliner de la Puente, J. Ramón. Domínguez Sardiña, Manuel. González Paradela, Mª Concepción. Alfaro Alonso, Guillermo.
Médicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
Toma inicial:la PA en ambos brazos, y si se encuentra una diferencia de presión superior a 10 mmHg se deben valorar las posibles causas y considerar como presión del individuo la medida más alta. En visitas sucesivas se determinará la PA únicamente en el brazo con cifras más elevadas (“brazo control”). En cada visita deben hacerse al menos dos tomas de la PA separadas entre sí por 2 minutos y promediar los valores. Si las primeras dos lecturas difieren en más de 5 mm Hg, deberían efectuarse tomas adicionales hasta que la diferencia se estabilice. Considerar como PA de la visita la media de las dos últimas tomas. Si existe una arritmia se recomienda medir la PA cinco veces y promediar.
QUÈ DIUEN LES GUIES SOBRE LA MESURA DE LA PRESSIÓ
ARTERIAL
•
GUIA ESH-ESC 2007 Permitir que los pacientes permanezcan sentadosdurante varios minutos en una habitación
tranquila antes de comenzar las determinaciones de PA. Efectuar al menos dos determinaciones con una diferencia de 1-2 minutos y determinaciones adicionales en caso de que las dos primeras sean bastante diferentes.
QUÈ DIUEN LES GUIES SOBRE LA MESURA DE LA PRESSIÓ
ARTERIAL
•
Què diu la Guia de Semergen?
1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad relacionados con la Hipertensión Arterial se basan en mediciones realizadas en la clínica.
2.El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de dos ó más lecturas, obtenidas en cada una de dos ó más visitas realizadas después del examen inicial.
3. Es fundamental respetar las normas de medición de la presión arterial en la clínica ya que en base a ella se van a tomar decisiones terapéuticas.
QUÈ DIUEN LES GUIES SOBRE LA MESURA DE LA PRESSIÓ
ARTERIAL
•
GUÍA ESPAÑA HTA 2005 Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación En jóvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartación)
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un malalt/a?
Les guies recomanen 2 mesures com a mínim
(promitjades) Si trobem diferències de
>5 mm de Hg cal fer mesures adicionals, fins
a 4 mesures , que cal promitjar juntes
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un malalt/a?
Per a fer diagnòstic: 3 sèries de mesures en setmanes diferents
En la primera cal mesurar PA en braços diferents i
establir braç guia
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades hem de prendre la pressió arterial a un malalt/a?
En vells 1 mesura en ortostatisme després de 1 minut en bipedestació
En joves una mesura en
cama per excloure la coartació.
PRESSIÓ ARTERIAL CLÍNICA
Quantes vegades prenem la pressió arterial a un malalt/a?
Sembla que malgrat el que
diguin algunes guies és millor fer 3 mesures , i promitjar les
2 últimes, rebutjant la primera
(alguns aparells automàtics fan la mitjana de les 3 mesures efectuades)
En cas de diferències de >5 mmHg caldria repetir les
mesures fins a estabilitzar la PA (es parla que poden caldre 7 mesures
seguides)
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no
controlada
– Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana
en 1 o 2 sessions (BTT)
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no
controlada
– Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana
en 1 o 2 sessions (BTT)
• TA:174/78 f.c: 69x’
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no controlada
– Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2
sessions (BTT)
• Braç
• Dia, hora
• Tipus aparell
• observador
• TA:174/78 f.c: 69x’
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no controlada
– Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2
sessions (BTT)
• Braç: esquerre (guia?)
• Dia, hora: 7/4/2009
11:05 h
• Tipus aparell: omron
semiautomàtic COLSON
• Observador: metge de
família
• TA:174/78 f.c: 69x’
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no controlada
• Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2
sessions (BTT)
• Braç: esquerre (guia?)
• Dia, hora: 7/4/2009
11:05 h
• Tipus aparell: omron
semiautomàtic COLSON
• Observador: metge de
família
• TA:174/78 f.c: 69x’
• TA: 169/78 f.c.:64x’
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
Promig TA:
171,5/78
• Home de 54 anys
• Problemes de salut:
– HTA coneguda, no controlada
• Hipercolesterolèmia lleu
– No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2
sessions (BTT)
• Braç: esquerre (guia?)
• Dia, hora: 7/4/2009
11:05 h
• Tipus aparell: omron
semiautomàtic COLSON
• Observador: metge de
família
• TA: 174/78 f.c: 69x’
• TA: 169/78 f.c.:64x’
• TA: 152/77 f.c.:58x’
• TA: 143/73 f.c.:58x’
• TA: 150/68 f.c.:58x’
Mitjana 3
últimes:TA:
148,3/78,6
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
Promig 2 primeres mesures TA: 171,5/78
5 mesures PA: 157,6/74,8
• Home de 54 anys
• Problemes de salut: – HTA coneguda, no controlada
• Hipercolesterolèmia lleu – No tabac
– Alcohol: 20g/dia
• Laboral: magisteri
• Activ física: 4h/ setmana en 1 o 2 sessions (BTT)
• Possible reacció d’alerta
• Objectiu: seguiment de HTA
• Es fa AMPA. – Si l’AMPA és normal: mesures higienico-
dietètiques i controls anuals AMPA,
– Si AMPA anormal: • reforçem mesures CEVS / iniciem fàrmac?
• Indiquem MAPA o el fem després d’iniciar mesures.
Cas clínic mesura Pressió Arterial Clinica
Normalitat en les mesures
PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consulta o clínica 140 90
Domiciliària (AMPA) 130-135 85
MAPA
24 hores 125-130 80
Activitat 130-135 85
Son 120 70
Han estat proposats per diferents metodologies:
– Conclusions d’estudis transversals
- Estudis prospectius i RCV
Recomanacions de la ESH per a la mesura de la TA Journal of Hypertension 2007
Tipus de mesures de la TA:
TA a la consulta (tradicional) AMPA: autorregistres TA a domicili MAPA: registre TA x Holter de 24 h
Problemes al mesurar la TA:
• variabilitat (externes/internes)
• precisió de l’observador, validesa de l’aparell
• reacció d’alerta a la toma de la TA
TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
•
Condiciones del paciente Relajación física: Evitar ejercicio físico previo
Reposo durante 5 minutos antes de la medida Evitar actividad muscular isométrica: sedestación, espalda y brazo apoyados,piernas no cruzadas. Evitar medir en casos de disconfort, vejiga replecionada, etc.
Relajación mental: Ambiente en consulta tranquilo y confortable Relajación previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectación por pruebas diagnósticas Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar
Circunstancias a evitar:Consumo previo de cafeína o tabaco en los 15 min previos Administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomáticos o con agitación psíquica/emocional
•(Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)Diciembre 2006
TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
• Condiciones del equipo
• Dispositivo de media: Esfigmomanómetro de mercurio mantenido de
forma adecuada Manómetro aneroide calibrado en los últimos 6 meses Aparato automático validado y calibrado en el último año Manguito: Adecuado al tamaño del brazo; la cámara debe cubrir el 80% del perímetro. Disponer de manguitos de diferentes tamaños: delgado, normal, obeso. Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza Estanqueidad en el sistema de aire
•(Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)Diciembre 2006
TECNICAS ESTÁNDAR DE LA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
•
Desarrollo de la medida
Colocación del manguito:
Seleccionar el brazo con PA más elevada, si lo hubiere Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; también los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cámara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazón, no así el aparato que debe ser bien visible para el explorador
Técnica:Establecer primero la PAS por palpación de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparición) para la PAD, si no es clara (niños, embarazadas) la fase IV (amortiguación) Si los ruidos son débiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, después insuflar el manguito rápidamente Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras a 5 o 10 mmHg
Medidas: Dos medidas mínimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnóstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestación
•(Guía Española de Hipertensión Arterial 2005)Diciembre 2006
EU-lic. René Castillo F. 41
• Que la persona se
siente con el brazo a la
altura del razón, apoyado
en una mesa
• Coloque el manómetro a
nivel de los ojos del
examinador y de la
aurícula derecha del
examinado
TECNICA DE MEDICION
EU-lic. René Castillo F. 42
Ubique la arteria braquial por palpación en el
lado interno del pliegue del codo
TECNICA DE MEDICION
EU-lic. René Castillo F. 43
• Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme
• Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 traveses de dedo) sobre el
pliegue del codo
TECNICA DE MEDICION
EU-lic. René Castillo F. 44
• Ubique la arteria radial por
palpación
• Determine el nivel máximo de
insuflación
• Constate el nivel de presión en
que deja de palparse el pulso
radial y súmele 30 mm de Hg
• Espere 30 segundos antes de
reinflar
PRESIÓN SISTÓLICA PALPATORIA
TECNICA DE MEDICION
EU-lic. René Castillo F. 45
• Coloque el fonendoscopio
sobre arteria braquial
• Aplicar el fonendoscopio con
una presión suave,
asegurando que contacte la
piel en todo momento
• Una presión excesiva puede
distorsionar los sonidos
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
EU-lic. René Castillo F. 46
• Infle el manguito en forma
rápida y continua
• Hasta el máximo de
insuflación determinado
por la presión palpatoria
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
EU-lic. René Castillo F. 47
Libere la cámara a una
velocidad aproximada de
2 a 4 mm de Hg por
segundo
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
EU-lic. René Castillo F. 48
• El nivel de presión arterial se determina a
través de los ruidos que se producen cuando
la sangre comienza a fluir por la arteria
braquial, al soltar la válvula de la pera de
insuflación
• Los ruidos desaparecen cuando la presión
ejercida por el mango es menor a la presión
dentro de la arteria
TECNICA DE MEDICION
PRESIÓN AUSCULTATORIA
EU-lic. René Castillo F. 49
• La hipotensión ortostática es
definida por el descenso de
la presión arterial
cuando el paciente cambia
de posición supina a la
bidespedación
• Disminución en 20 mm de
Hg. en presión sistólica y
diastólica.
TECNICA DE MEDICION
CAMBIOS POSTURALES
EU-lic. René Castillo F. 51
RUIDOS DE KOROTKOFF
SE AGRUPAN EN 5 FASES:
FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar
la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de
insuflación máxima
FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión
del manguito
FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad
FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido
FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece
EU-lic. René Castillo F. 52
Silencio
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA
PRESION
SISTOLICA
PRESION
DIASTOLICA
EU-lic. René Castillo F. 53
RUIDOS DE KOROTKOFF
LA PRESION SISTOLICA Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos
consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en
adultos como niños.
LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido
(Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas
embarazadas y por la cesación de ruidos
(Fase 5 de Korotkoff) en adultos
EU-lic. René Castillo F. 54
• Registre las presiones sistólica y diastólica.
• Los niveles de presión arterial deben siempre
registrarse en números pares
• Registre el brazo en que efectuó la medición
• Ejemplo: 138/92 b.d. (brazo derecho)
• Espere 1 a 2 minutos antes de una nueva medición
en el mismo brazo, para permitir la salida de la
sangre atrapada en las venas
RUIDOS DE KOROTKOFF
EU-lic. René Castillo F. 56
• Es la desaparición precoz y transitoria del ruido
que ocurre en la última etapa de la fase 5 de
Korotkoff
• Este vacío puede extenderse por 40 a 60 mm de
Hg
• Esto puede inducir a errores:
– Que el nivel de presión sistólica es más que el real
– Que el nivel de presión diastólica es más alto que el
real
AGUJERO AUSCULTARIO
EU-lic. René Castillo F. 57
AUSENCIA DE LA FASE 5
• En algunas personas, los ruidos de Korotkoff
son audibles hasta que la presión del
manguito cae a 0 (niños, insufic. aórtica,
acentuada vasodilatación)
• En estos casos, utilice la Fase 4 como
indicador de la presión arterial diastólica y
registre las Fases 4 y 5 de la siguiente
manera:
148/72/0 mm Hg b.i.
EU-lic. René Castillo F. 58
• DEL AMBIENTE
• DEL EXAMINADOR
• DEL EXAMINADO
• DEL INSTRUMENTO
• DE LA TECNICA
VARIABLES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA MEDICION
DE LA PRESION ARTERIAL
EU-lic. René Castillo F. 59
DEL AMBIENTE
Lugar tranquilo
Libre de ruidos
Examinado debe estar
sentado por lo menos
5 Minutos
T° ambiental ideal 23 °
(vasocontricción,
vasodilatación)
EU-lic. René Castillo F. 61
DEL EXAMINADO
FACTORES QUE ELEVAN P/A:
Ejercicio intenso
Haber fumado o alcohol
(1/2 hora antes)
TUBO SUCIO
NIVEL DE MERCURIO
POR DEBAJO DEL 0
VALVULAS
DEFECTUOSAS
PIEZA DE GOMA:
VIEJAS, AGRIETADAS
PERMEABLES
MANGUITO:
DEMASIADO BLANDO
SUJETADORES DEFECTUOSOS
CAMARA DEMASIADO ESTRECHA
O DEMASIADO CORTA
EU-lic. René Castillo F. 70
ERRORES MAS FRECUENTES
Centrar mal la cámara del manguito, sin comprimir
la arteria braquial
Usar mango inadecuado a la circunferencia del brazo
EU-lic. René Castillo F. 71
Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial
ERRORES MAS FRECUENTES
EU-lic. René Castillo F. 72
Afirmar el manguito con las manos mientras se está
realizando la técnica
ERRORES MAS FRECUENTES
EU-lic. René Castillo F. 73
Pedir al examinado que colabore afirmando el manguito
con sus manos
ERRORES MAS FRECUENTES
EU-lic. René Castillo F. 74
ERRORES MAS FRECUENTES
PREFERENCIA POR DIGITO TERMINAL
El examinador registra repetidamnete presiones que terminan en los
mismos números
El error más frecuente es que se registre como dígito terminal 0 o el 5
Ejemplo: 120/85 130/90
EU-lic. René Castillo F. 75
ERRORES MAS FRECUENTES
SESGO DEL EXAMINADOR
Es frecuente que la persona que mide la presión arterial lea sobre o
bajo el nivel real en forma inconciente, basado en nociones
preconcebidas.
Ejemplo: Obeso debería tener la presión más alta que una
delgada
EU-lic. René Castillo F. 76
ERRORES MAS FRECUENTES
ERROR SISTEMATICO
Por diversas causas, el examinador en repetidas oportunidades
comete el mismo error al leer el nivel de presión arterial
diferencias en la concentración mental, especialmemnte si el
entorno es ruidoso
diferencias significativas en el tiempo empleado en la medición
de la presión arterial entre distintos examinadores