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A L U M N O . - M A R C O A N T O N I O P É R E Z G O N Z Á L E Z
DIARREA CRÓNICA
DEFINICIÓN
• Disminución de la consistencia de las
deposiciones, que con frecuencia son
líquidas, acompañadas de un aumento de
la frecuencia, más de tres veces al día y
con una duración de mas de 4 semanas.
• Debe distinguirse se la hiperdefecacion e
incontinencia fecal.
ENFOQUE INICIAL
• El origen de la diarrea se puede establecer en la
mayoría de los casos con un examen clínico
minucioso.
• El primer paso es identificar si es un problema
disfuncional, una enfermedad orgánica.
INTERROGATORIO
a) Diarrea:
Si tiene mayor frecuencia (3 o más al día), menor
consistencia, mayor peso (> de 200 g/día).
Diagnóstico diferencial con la incontinencia fecal, la
seudoobstrucción o hiperdefecacion.
b) Temporalidad:
Será crónica si se prolonga por 30 días o más.
c) Localización anatómica:
• Intestino delgado: son voluminosas
(> 1 lt/día), con dolor periumbilical o
en fosa ilíaca derecha, siendo poco
frecuente la existencia de
pus, sangre, pujo y tenesmo (síndrome
rectal).
• Colon: son de poco volumen
(< de 1 lt), se asocian a
pujo, tenesmo, urgencia
rectal, pus, sangre, dolor en
hipogastrio o fosa ilíaca izquierda.
d) Síntomas y signos de alarma que orientan a causa
orgánica:
Dolor abdominal nocturno, duración menor a 3
meses, inicio súbito, pedida de peso mayor a 5kg,
fiebre, sangre y pus en deposiciones, anemia,
aparición de masas abdominales, síndrome rectal.
e) Datos que sugieren origen funcional:
Dolor abdominal diurno, alternancia de diarrea-
constipación, buen estado general.
f) Ambiente epidemiológico y nivel socioeconómico
(NSE): Viajes a áreas de riesgo o endémicas, tipo de
alimento ingerido.
• NSE Alto: síndrome intestino irritable, diarrea post
cirugía, enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
síndrome de malabsorción (SMA), tumoral,
infecciones crónicas.
• NSE bajo: infecciones crónicas e intestino irritable.
g) Alimentario:
Relacionado con ingesta de lácteos, sorbitol,
fructosa. Alergias alimentarias y eosinofilia
gastrointestinal.
h) Uso de fármacos, drogas, tóxicos:
Colchicina, antibióticos, antiácidos con Mg,
misoprostol, colinérgicos, digital, AINES , inhibidores
de ECA, quimioterápicos, diuréticos, metformina,
alcohol.
i) Antecedentes de:
Gastrectomía, resección intestinal, vagotomía,
colecistectomía, resección pancreática,
radioterapia.
Familiares con neoplasia, EII, enfermedad celíaca,
hepatopatías.
Ser portador de alguna enfermedad sistémica como
Zollinger-Ellison, enfermedad pulmonar crónica
(fibrosis quística), hipertiroidismo, diabetes,
colagenopatías, vasculopatías, esclerodermia,
inmunodeficiencias.
j) Promiscuidad:
Hetero, bi u homosexualidad, sospecha de SIDA.
k) Edad:
Adulto mayor: colitis
microscópica, isquemia, neoplasia.
Adulto joven: intestino irritable, EII.
CLASIFICACIÓN
Acuosa: Cuando nos encontremos con una:
a) Diarrea osmótica:
Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen menor de 1 lt, sin productos patológicos, hipernatremia, pH fecal < 6, con brecha osmótica > 125.
b) Diarrea secretora:
Persiste con ayuno, volumen > 1 lt, sin productos patológicos, hipokalemia, alcalosis metabólica por pérdida de K+ y bicarbonato. pH > 6 (por pérdida de bicarbonato fecal), brecha osmótica < 50.
Grasa: Cuando la clínica y el laboratorio orientan a:
a) Síndromes malabsortivos
• Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y
flotan. Grasa fecal positiva, laboratorio carencial,
compromiso del estado general.
b) Maldigestión:
• Insuficiencia pancreática o biliar.
Inflamatoria:
a) Enfermedad inflamatoria intestinal.
b) Enfermedad infecciosa.
c) Colitis isquémica.
d) Colitis actínica.
e) Neoplasia.
• Alteraciones de motilidad:
• Son diagnóstico de exclusión, se asocian a
enfermedades sistémicas(diabetes, hipo e
hipertiroidismo), esclerodermia, postcirugía,
sobrecrecimiento bacteriano.
PRUEBA DE AYUNO
1. Con respuesta al ayuno.
• Incontinencia
• Diarrea por ácidos
biliares.
• Esteatorrea (SMA).
• Diarrea
osmótica, Malabsorció
n de carbohidratos y
laxantes.
• Alergia alimentaria
2. Con respuesta parcial o
sin respuesta al ayuno.
• EII.
• Esprue celiaco y tropical.
• Linfoma.
• Tumores neuroendocrinos.
• Adenoma velloso en recto-sigmoides.
• Giardiasis, tuberculosis.
• Hipertiroidismo.
• Sobrepoblación bacteriana.
• Diarrea congenita.
LABORATORIO
• Deposiciones:
• Leucocitos fecales: su positividad indica inflamación colónica, la que puede ser infecciosa o no infecciosa.
• Parasitológico: positividad orienta a causa y tratamiento específico (quistes, huevos, trofozoítos).
• Ziehl Neelsen: Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, sospechar inmunodepresión.
• Grasa fecal: Sudan III, esteatocrito (> 14 g/24 h) sugiere SMA.
• Toxina Clostridium difficile (Toxina A y B).
• pH fecal: < 5-6 malabsorción de azúcares (fermentación), causa osmótica.
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ecografía abdominal, radiografía simple de
abdomen (calcificaciones pancreáticas).
ESTUDIOS DE IMAGEN
• Tomografía axial computarizada (TAC), enteroclisis
por TAC, resonancia nuclear magnética,
arteriografía.
ENDOSCOPIA
ColonoscopiaHallazgo o no de lesiones con toma de biopsias siempre, es una de
las herramientas más importantes (colitis microscópica, Whipple,
amiloidosis, infecciones, neoplasias, isquemia, estenosis, etc).
Endoscopia altaDiagnóstico de lesiones y biopsias: Ej. duodenal en enfermedad
celíaca, anemia, linfoma, Crohn, Whipple, linfangectasia, amiloidosis, mastocitosis, micóticas, eosinofilia, aspirado duodenal.
EnteroscopiaEstudio y biopsias en intestino delgado (ID).
Cápsula endoscópica
Sólo revisión y topografía sin biopsias en ID.
TRATAMIENTO
1. Específico: según hallazgo de causa
• Cirugía en tumores de colon, ID o páncreas.
• Dieta sin gluten.
• 5-ASA (salicilatos) y esteroides en EII.
• Terapias con anticuerpos monoclonales (EII).
• Antiparasitarios.
TRATAMIENTO
2. Sintomático:
• Indicado en:
a) Cuando no hemos logrado llegar a una etiología a
pesar de las exploraciones realizadas.
b) Cuando no existe tratamiento específico de la causa.
c) Pobre respuesta a pesar de tratamiento específico.
• Objetivo:
a) Aumentar consistencia de deposiciones.
b) Disminuir frecuencia de deposiciones.
c) Aliviar síntomas asociados.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
• 1. Sustancias absorbentes: salvado de
trigo, mucílago, plántago, metilcelulosa, coloides
hidrófilos que solidifican las heces.
• 2. Antidiarreicos: loperamida, codeína, difenoxilato.
Ej: loperamida 2 mg c/4-8 hrs oral (no sobrepasar 16
mg/día).
• 3. Análogos de somatostaina: octeotride 50 umg
c/12 h subcutáneo y aumentar hasta control de
síntomas. Existe octeotride de liberación lenta. En
carcinoide, vipoma, glucagonoma, gastrinomas, e
nteropatía por SIDA, intestino corto.
• 4. Colestiramina: 4-12 g/día/oral, Síndrome
postvagotomía, postcolecistectomía, resección
íleon terminal.
• 5. Inhibidores bomba de protones en diarrea del
Zollinger Ellison.
• 6. Antagonista H1-H2: mastocitosis sistémica:
ranitidina 600 mg/día
• 7. Enzimas pancreáticos de reemplazo (10.000-
25.000 U/oral).
• 8. Racecadotrilo: inhibidor selectivo, reversible, de
la encefalinasa, reduce la hipersecreción intestinal
de agua y electrólitos, sin afectar la secreción
basal (mayor experiencia en diarrea aguda). A
evaluar en patrón de diarrea crónica acuosa.
• 9. Prebióticos y probióticos: mayor experiencia en
diarrea aguda. La evidencia apunta hacia el
manejo de la diarrea crónica de origen infeccioso,
EII, diarrea asociada a antibiótico e intestino
irritable.
PUNTOS CLAVE
• a) Descartar hiperdefecacion, incontinencia.
• b) Diferenciar funcional de orgánica.
• c) Máxima información con interrogatorio y examen físico.
• d) Diferenciar si es de intestino delgado o colon.
• e) Apoyarse en el laboratorio básico.
• f) Solicitar estudios endoscópicos altos y/o bajos con biopsias.
• g) Categorizar en diarrea: acuosa, inflamatoria y esteatorreica.
• h) Tratamiento sintomático si lo amerita, según criterios y objetivos.
• i) Tratamientos específicos al conocer etiología.
• j) Seguimiento de evolución.