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Diplomado de Ensayos Clínicos
“Las fuentes de información sobre Medicina Basada en la Evidencia.”
Lic. Ania Torres Pombert
CENCEC, Septiembre 2004
INTRODUCCIÓN
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Toma de decisiones a partir solo de estudios relevantes
PROCESO DE BÚSQUEDA MÁS DIFÍCIL. Atraso en las investigaciones, malgasto de recursos y tiempo
CRECIMIENTO EXPONENCIAL DE LA LITERATURA MEDICA. Influencia de las NTIC, en especial Internet
AUMENTO DE ENSAYOS CLINICOS PUBLICADOSMayor dispersión, calidad variable
Es la práctica de la Medicina basada en un proceso
sistemático de búsqueda, la evaluación y uso de los
principales hallazgos encontrados en la investigación
biomédica como base esencial para la toma de
decisiones en todo proceso que implique la salud
poblacional.
Se apoya en los principios de le epidemiología clínica
Se propone disponer de la mejor información científica
disponible, conocida como “la evidencia”
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).
•El libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on
health Services de Archie Cochrane en 1972 donde se planeta
que: La práctica médica debe aconsejar tratamientos de eficacia
claramente probada a través de los ECA y su revisión
sistemática
•Introducción del término por un grupo de la Escuela de Medicina
de la Universidad canadiense de Mc Master.
•Publicación del artículo: A new approach to teaching the
practice of Medicine que comenzó a extender la MBE
•Inclusión en el Medical Subject Heading (MESH) que edita la
Biblioteca Médica de los Estados Unidos.
ANTECEDENTES DE LA MBE.
Todos aquellos estudios clínicos relevantes, especialmente
aquellos diseñados con una metodología que permita disminuir
los posibles errorres de sesgo, a través de una adecuada
aleatorización de los participantes en un grupo control y otro de
intervención, y mediante un diseño a ciegas. A estos estudios
se les llama Ensayos Clínicos Controlados (ECA).
Se encuentra también en forma de revisión sistemática como
resultado de la depuración de la mayor cantidad de
información disponible en la literatura
QUÉ ES LA EVIDENCIA?
Son aquellas revisiones de la literatura que utilizan de
manera sistemática métodos para identificar, evaluar y
sintetizar toda la información existente sobre un problema
determinado.
Ejemplo: Un meta-análisis
•“Integran resultados de estudios previos”
•“Aumentan el poder estadístico de los estudios originales”
•“Es un proceso más rápido y menos costoso que realizar
un nuevo estudio”
LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS
Ensayo controlado y aleatorizado (de muestra grande o
pequeña)
Ensayos prospectivo controlado no aleatorizado
Ensayos no aleatorizados con controles históricos
Estudios de cohortes
Estudios de casos y controles
Estudios transversales
Estudios descriptivos: encuestas, bases de datos, vigilancia
epidemiológica
Serie consecutiva de casos
Anécdotas o casos únicos
OTROS TIPOS DE EVIDENCIAS.
Aumento notable de Ensayos Clínicos Aleatorizados
publicados en revistas biomédicas
Requiere en ocasiones, la consulta de la mayor cantidad de
evidencias posibles.
Estudios clínicos publicados con las siguientes
características:
Validez interna pobre. Falta de rigor metodológico.
Precisión limitada. La mayoría son muy pequeños para
proveer respuestas válidas.
Relevancia limitada. No se tienen en cuenta las necesidades
y prefrencias de los pacientes, no se mide calidad de vida
Diversidad de idiomas en las publicaciones
ESCENARIO de desarrollo de la MBE
•El conocimiento sobre ella es bastante limitado y se necesita
práctica para el aprendizaje
•Falta de tiempo para estudiar y mantenerse actualizado en
un tema determinado
•Diferentes estándares de calidad metodológica de las
revistas
•Diferentes métodos de indización de las fuentes electrónicas
•Falta de financiamiento para invertir en suscripciones,
computadoras, bases de datos)
•Falta de motivación y de habilidades por parte de los
practicantes
•Convergencia de las Nuevas tecnología de Información
(internet) en función de la práctica de la MBE
ESCENARIO de desarrollo de la MBE…cont.
Delimitar el tema a investigar con la formulación de una
pregunta clínica concreta
Definir los tipos de publicación que pueden responder a la
pregunta (GPC, RS, Meta-análisis…)
Identificar, evaluar y seleccionar las fuentes disponibles y
buscar en ellas las mejores evidencias*
Valoración y evaluación crítica de la evidencia
*ver CÓMO BUSCAR EN INTERNET. En: Clase ““Internet como fuente de información: Optimización del proceso de búsqueda”Internet como fuente de información: Optimización del proceso de búsqueda”
CÓMO BUSCAR LA EVIDENCIA?
Evaluación de la Evidencia. Niveles de calidad
Existen varios esquemas que permiten la gradación de la
evidencia científica:
•Del U.S Preventive Task Force
•Propuesto por C. Goodman.
•De la Agencia D' Evaluación de Tecnologia Médica
Tal vez el más completo es el de la AATM que tiene en cuenta el
diseño del estudio y las denominadas condiciones de rigurosidad
científica lo que permite seleccionar cuando se producen
resultados dispares
Consultar el material : Evaluación de la evidencia científica
Netting the evidence (versión en inglés)
http:// www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/
Atrapando la evidencia (versión en español)
http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
Ofrece recursos y da enlaces a todos, además de una breve
descripción de cada uno:
Bases de datos, Revistas, Valoraciones críticas, Softwares ,
Organizaciones
Contiene una Biblioteca con Bibliografía Básica sobre MBE,
Guías de usuarios, Revisiones sistemáticas, etc
Algunas fuentes de información sobre MBE
Revistas
ACP Journal Club
http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
Evidence based medicine
http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier
Bandolera (español) http://www.infodoctor.org/bandolera/
Algunas fuentes de información sobre MBE
DARE
(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)(1)
http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm
•Editada por el Centro de Revisiones y Diseminación (NHS)
de la Universidad de York
•Tiene un sistema de búsqueda fácil pues se basa en el uso
de los términos MESH
•Permite la búsqueda por campos (autor, título, tipo de
intervención, de estudio)
•Utiliza los operadores and, or, not, de adyacencia (s) (f)
•Utiliza el método de truncamiento automático al final de las
palabras, y para intermedios con el signo ?
Bases de datos sobre MBE
DARE
(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)(2)
Ofrece la opción de extender la búsqueda con términos más
específicos con la opción Subject Headings Exploded
Ofrece la opción de extender la búsqueda con términos
genéricos o relacionados con la opción User defined
Utiliza limitadores de fecha, tipo de registro (resúmenes citas
referencias)
Ofrece una Guía para la búsqueda (inglés)
Bases de datos sobre MBE
PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(1)
•Proyecto desarrollado por el National Center for Biotechnology
Information (NCBI) de la National Library of Medicine
•Integra Medline y las referencias de revistas de HealhSTAR,
AIDSLINE, HISTLINE, SPACELINE, BIOETHICSLINE y
POPLINE.
•Permite búsqueda por frases usando comillas.
•Utiliza operadores booleanos (and, or, not) que procesa de
izquierda a derecha.
•Combina estrategias de búsqueda usando paréntesis ej.
asthma/therapy [mh] AND review [pt] AND child, preschool [mh]
AND english [la]
Bases de datos sobre MBE
PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(2)
•Permite el truncamiento al final del término con el símbolo *
•Permite búsqueda por campos y el uso de calificadores
•Usa limitadores para idiomas, edad, grupo de estudio, sexo.
•Limita también la búsqueda por tipo de publicación (ensayo
clínico aleatorizado, meta-análisis)
•Utiliza el Mesh y permite su consulta con la opción MeSH
Browser
•Permite seleccionar un formato, de 7 posibles, para mostrar
los resultados
•Ofrece enlaces a artículos relacionados y a los textos
completos cuando están disponibles
Bases de datos sobre MBE
PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(3)
•Utiliza la opción clipboard o portapapeles para almacenar hasta
500 citas para luego grabar o imprimir
•Permite búsqueda de “evidencias” usando el filtro CLINICAL
QUERIES, terapia, diagnóstico, etiología o pronóstico obtenidos
de la búsqueda de los más altos niveles de evidencia en la
literatura.
•Permite consultar una revista con la opción Journal Browser.
Bases de datos sobre MBE
TRIP Database (Turning Research into Practice) (1)
http://www.tripdatabase.com
Editada por el Centre for Research Support de Wales
Requiere suscripción, pero permite a los no suscritos hacer 5
búsquedas gratis por semana
Incluye información de revistas “peer-reviewed”, imágenes
médicas, libros de textos
Es una especie de metabuscador que rastrea varias fuentes
de MBE (Bandolier, Clinical Evidence, DARE, etc)
Tiene una opción de búsqueda directa en Pubmed a través de
las Clinical Queries
Bases de datos sobre MBE
Bases de datos sobre MBE
TRIP Database (Turning Research into Practice) (2)
http://www.tripdatabase.com
Sugiere un listado de términos para refinar las búsquedas
Usa operadores booleanos (AND, OR, NOT)
Permite buscar frases y hacer truncamientos automáticamente
Muestra los resultados por categorías y cronológicamente
Se actualiza mensualmente
La Colaboración Cochrane. “El mayor exponente de las
Revisiones Sistemáticas”
Organización internacional independiente cuyo nombre rinde
tributo a Archie Cochrane.
Se desarrolla desde 1993.
Objetivo: preparar, mantener y divulgar revisiones
sistemáticas y actualizadas
Está dividida en 49 grupos Cochrane de Revisión apoyados
por los Grupos de Metodología, la Red de Consumidores y los
Centros Cochrane.
Los resultados de su trabajo se exponen en la Biblioteca
Cochrane
La Cochrane
http://www.update-software.com/cochrane/about-cochrane.html
Editada por la Colaboración Cochrane y actualizada
trimestralmente
Se adquiere por suscripción en CD Rom o vía Internet
Contiene 4 importantes Bases de datos
_The Cochrane Database of Systematic Reviews. Revisiones
completas y en proceso elaboradas por los Grupos.
_The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.
Organizada y mantenida por el NHS contiene comentarios
críticos y resúmenes estructurados de revisiones, conforme a
criterios explícitos de calidad.
La Cochrane Library(1)
The Cochrane Controlled Trial Register. Incluye citas
bibliográficas y resúmenes de cerca de 225.000 ensayos
clínicos controlados, incluyendo comunicaciones a congresos y
otros tipos de publicación no incorporados a otras bases de
datos bibliográficos.
The Cochrane Review Methodology Database. Contiene
referencias bibliográficas de artículos y libros sobre
investigación en revisiones.
La Cochrane Library(2)
La Cochrane Library. Otros accesos.
Gratishttp://cochrane.bireme.br
A través de la BVS para los países de América Latina y El Caribe exclusivamente, gracias a un contrato entre su proveedor y el Centro BIREME de Brasil
HINARI (Health InterNetwork Access to Research Initiative) a
través de Infomed.
Biblioteca COCHRANE de BIREME, http://cochrane.bireme.br
•Disponible a través de la BVS (Infomed)•Producto de un contrato firmado entre Bireme y Update softwares (UK), con el apoyo de la Colaboración Cochrane y del Centro Cochrane de Brasil•Dispone de varias bases de datos:
•Base de datos Cochrane de Revisiones sistemáticas•Base de datos Cochrane de Resúmenes de revisiones sobre efectividad•Base de datos Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados de la Colaboración Cochrane•Base de datos Cochrane de Revisiones de Metodología•Base de datos Cochrane de citaciones de metodología•Base de datos Cochrane Sobre la Colaboración Cochrane•Base de datos Cochrane sobre Evaluación Tecnológica en Salud•Base de datos Cochrane Sobre evaluación económica del NHS
Bases de datos sobre MBE
Biblioteca COCHRANE de BIREME, http://cochrane.Bireme.br
•Tiene 3 interfases: inglés, portugués, español•Periodicidad trimestral•Contiene los originales en inglés y la traducción al español de las revisiones sistemáticas completas cuando estas están disponibles.•Ofrece las opciones de:
•Búsqueda avanzada. Buscar por texto.
•Búsqueda restringida. Buscar por períodos de fechas, por tipo de registro (nuevo, actualizado, comentado), restringir por campos (título, autor, resumen, tipo de publicación, asunto)
Bases de datos sobre MBE
Glosario de términos de Medicna Basada en la Evidencia.
Disponible en: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html
Jovell J, navarro María D. Evaluación de le evidencia. En:
Investigación Médica en Medicina Clínica: Aspectos
metodológicos. Barcelona: Ediciones Doya, 1998.
Guerra L. La medicina basada en la evidencia: uin intento de
acercar la cicncia al arte de la práctica médica. En:
Investigación Médica en Medicina Clínica: Aspectos
metodológicos. Barcelona: Ediciones Doya, 1998.
Bibliografía Recomendada
Para aprender a buscar la evidencia.
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Hayward R.
Searching for the best evidence. En: Evidence based
medicine. How to practice and teach EBM. Nueva York;
Churchill Livingstone, 1997;37’78.
Haynes RB, Wilezynski N, Mc Kibbon KA, Walker-Dilks CJ,
Sinclair JC. Developing optimal search strategies for
detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med
Inform Assoc 1994;1:447-58.
Dickersing K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant
studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91.
Bibliografía Recomendada
Para realizar lecturas críticas de las revisiones sistemáticas.
User's guide of medical Literature. Evidence Based Medicine
Working Group. JAMA.
http://www.cche.net/principles/content_all.asp
How to read a paper. The basics of evidence-based medicine.
Trisha Greenhalg. BMJ.
http://www.bmj.com/collections/read.htm
Bibliografía Recomendada