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María Reina GonzálezR1 matrona HUVR
8 de Octubre de 2013
DISTOCIA: dificultad que impide el progreso
normal del parto vaginal. Se producen cuando se
presentan anomalías en el motor, el canal o el
objeto del parto.
Como matronas, una de nuestras principales
competencias es saber detectar a tiempo una
distocia.
Cuantitativas
Distocias dinámicas
Cualitativas
De origen materno
Distocias mecánicas
De origen fetal
Prolongación de la fase latente del parto:
>20 h en nulíparas / >14 h en multíparas
Prolongación de la fase activa del parto:
dilatación <1,2 cm/h; duración >12 h en nulíparas
dilatación <1,5 cm/h; duración> 6 h en multíparas
Fase activa detenida:
dilatación sin cambios > 4h
Descenso prolongado:
descenso de la presentación <1 cm/h en nulíparas
<2 cm/h en multíparas
Detención del descenso:
descenso de la presentación sin cambios >1h en ambas
Expulsivo prolongado:
>2 h en nulíparas / >1 h en multíparas
Repercusión psicológica negativa en la madre.
Riesgo de deshidratación materna e infección.
Hipoxia fetal.
Rotura uterina.
Mayor riesgo de IQ materno-fetal.
PARÁMETROS DE NORMALIDAD
Frecuencia: 3-5/10 minutos.
Intensidad: 30-50 mmHg.
Duración: 30-90 segundos.
Tono basal: 8-12 mmHg.
Hipodinamia primaria: excitabilidad y
contractilidad del miometrio. Retrasa el inicio del
parto.
Hipodinamia secundaria: agotamiento de las
fibras miometriales con dinámica previa normal.
Prolonga la duración del parto.
HIPOSISTOLIA: disminución de
la intensidad (<25-30 mmHg)
BRADISISTOLIA: disminución de
la frecuencia (<3 c/10 min)
HIPOTONÍA: disminución del tono basal (< 8 mmHg)
Hiperdinamia primaria: contractilidad y
excitabilidad del miometrio. Poco frecuente. Desde
el inicio del trabajo de parto.
Hiperdinamia secundaria: una vez iniciado el
parto, tras dinámica uterina previa normal.
HIPERSISTOLIA: aumento de
la intensidad (>50 mmHg)
TAQUISISTOLIA: aumento de
la frecuencia (>5 c/10 min)
HIPERTONÍA: aumento del
tono basal >12mmHg)
INCOORDINACIÓN DE PRIMER/
SEGUNDO GRADO: activación simultánea
de dos o más marcapasos uterinos.
INVERSIÓN DEL TRIPLE GRADIENTE
ANILLOS DE CONTRACCIÓN
Medidas generales: hidratación, adm
glucosa, vaciamiento vesical, amniotomía, DLI, RCTG
continuo.
Hipodinamia: oxitocina, prostaglandinas.
Hiperdinamia: suspensión de
uteroestimulantes, administración de tocolíticos
(ritodrine, atosiban).
Disdinamia: oxitocina, cesárea.
del canal óseo
De origen materno
del canal blando
gestación múltiple
macrosomía fetal
De origen fetal malformaciones congénitas
estática fetal anómala
distocia de hombros
VARIANTES CONSTITUCIONALES DE LA
PELVIS FEMENINA
ESTRECHEZ PÉLVICA: estenosis de los diámetros pélvicos.
Estrecho superior
Estrecho medio
Estrecho inferior
PELVIS ANÓMALAS:
Pelvis de Robert (osteoartritis de las articulaciones
sacroiliacas)
Pelvis de Litzmann (ausencia de sacro)
Pelvis de Naegele (inflamación de las articulaciones)
Pelvis de Kirchoff (pelvis larga por asimilación de la última
vértebra lumbar)
Pelvis oblicua
En la mayoría de los casos cesárea
OTRAS:
Fracturas
Neoplasias
Exostosis
Asimetría por escoliosis
Raquitismo
Parálisis infantil
Luxación de cadera
Mal de Pott
Etc
Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas
Contracciones uterinas
Asinclitismo
Cizallamiento de los parietales
Acabalgamiento de los parietales
Asinclitismo
Acabalgamiento
Sufrimiento fetal
Traumatismos fetales
Prolapso de cordón
RPM
Estática fetal anómala
Agotamiento materno
Desgarros
Fracturas óseas
Etc
Anamnesis
Palpación abdominal
-Palpación mensuradora de Pinard
Palpación abdominovaginal
-Maniobra de Müller
Pelvimetría externa
Pelvimetría interna
Pelvimetría por imagen (Rx, RMN)
Se puede realizar prueba de parto con
monitorización continua.
Es frecuente el estancamiento del parto
en cuanto a descenso y rotación, siendo
preciso instrumentación y episiotomía
amplia.
Si se confirma desproporción cefalopélvica:
cesárea.
Desproporción fetopélvica
DISTOCIAS UTERINAS
DISTOCIAS CERVICALES
DISTOCIAS VAGINALES
DISTOCIAS VULVARES
Malformaciones uterinas (útero bicorne, didelfo).
Malposición uterina (abdomen péndulo)
presentación no apoyada.
Prolapso.
Miomas: si son de gran tamaño y están
localizados en el segmento inferior pueden
impedir el descenso y encajamiento de la
presentación cesárea.
Cicatrices uterinas previas (cesáreas,
miomectomías, metroplastias): riesgo de
dehiscencia y rotura uterina; se valora
cesárea vs parto prueba, uterotónicos a
dosis bajas.
Malformaciones congénitas.
Hipoplasias.
Edema de cuello
Lesiones o cicatrices previas:
desgarros, conización, suturas, cervicitis
crónica…
Tumores benignos obstrucción mecánica.
Cáncer de cérvix obstrucción mecánica.
En la mayoría de casos se puede intentar la prueba de parto,
si no se logra dilatación cesárea.
Malformaciones congénitas: vagina doble, septo, tabiques…
Generalmente permiten parto vaginal.
Estenosis vaginal (congénita o adquirida) cesárea electiva.
Cirugía vaginal previa cesárea electiva.
Tumores: pueden llegar a provocar obstrucción mecánica
cesárea.
Edemas
Malformaciones congénitas
Lesiones infecciosas (Bartholinitis, condilomas
acuminados, herpes genital) cesárea
Tumores: si obstrucción mecánica cesárea
En la mayoría de los casos de
gemelares se intenta el parto
vaginal si la estática fetal es
favorable.
En el caso de gemelos unidos
o siameses cesárea.
Fetos > 4000 g
Mayor riesgo de distocia de hombros,
encajamiento, hipoxia, rotura uterina…
Si se confirma la desproporción
fetopélvica cesárea
Cefálicas: hidrocefalia, encefalocele,
tumor craneal.
Cervicales: bocio, teratoma cervical.
Tronculares: mielomeningocele, hidrops
fetal, teratoma sacro, gastrosquisis,
visceromegalias, anencefalia (distocia de
hombros), otros tumores.
Distocias de la situación fetal:
transversa cesárea.
Distocias de la posición fetal:la más frecuente, occipito posterior persistente.
Prolonga dilatación, encajamiento, descenso y
expulsivo. Valorar rotación manual o con forceps.
Asinclitismo.
Distocias de la presentación
fetal:
-Presentación de bregma, frente y cara:
parto prueba.
-Presentación de nalgas: riesgo de
retención de la cabeza, asfixia perinatal,
hemorragia intracraneal, traumatismo
medular, fx de clavícula, lesión del plexo
braquial…
Se valora versión cefálica externa vs
cesárea.
Riesgo de lesión del plexo
braquial, hipoxia.
Matrona en colaboración con tocólogo.
Sondaje vesical.
Episiotomía amplia.
Realizar maniobras:
McRoberts, Rubin, Woods, Jacquemier.
Fractura intencional de clavícula.
Si no se resuelve, maniobra de Zavanelli y
cesárea.
McRoberts
Jacquemier
Zavanelli
Para detectar y actuar sobre las distocias dinámicas, es
fundamental el dominio del registro cardiotocográfico.
Respecto a las distocias mecánicas, debemos conocer
muy bien la conducta obstétrica que corresponda en
cada caso. Como matronas, especialmente en las que
tengamos un papel importante, por ejemplo la distocia
de hombros.