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3.ª edición
El paciente con síntomas digestivosCurso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica
Dolor abdominal agudo
en adultos
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Lucus Augusti
Lugo
Dr. Leopoldo López Rosés
Dr. Roberto González Soler
Dra. Elena Castro Ortiz
Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz
Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva
Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva
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Juicio diagnóstico
TratamientoSíntomas según gravedad
Evolución/resultado favorable
Prueba diagnóstica
Evolución/resultado desfavorable
Dolor abdominal agudo en adultos
Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos
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3.ª edición
Dr. Leopoldo López Roses · Dr. Roberto González Soler · Dra. Elena Castro Ortiz
Introducción
La evaluación del dolor abdominal es un reto para el clínico, debido a su enorme variedad
etiológica, así como por la urgencia vital que constituye en algunas ocasiones. Las causas
pueden ser intraabdominales o extraabdominales y el tratamiento médico o quirúrgico.
Además, hay determinadas situaciones que hacen si cabe más complicado el diagnóstico,
como pueden ser el paciente anciano, el inmunodeprimido o la mujer en edad fértil1,2.
Por estos motivos, el dolor abdominal requiere una evaluación rápida y precisa, ya que el
tratamiento varía en función de la causa.
Mecanismos del dolor
El dolor abdominal puede estar causado por diferentes mecanismos:
1) Distensión o estiramiento: las vísceras huecas en la capa muscular, los órganos
sólidos en su cápsula, el peritoneo parietal y el mesenterio presentan receptores
para este tipo de estímulos. Son ejemplos de dolor por distensión o tracción la obs-
trucción intestinal y la congestión hepática. En cambio, tanto el peritoneo visceral
como el epiplón no responden a estos estímulos, ya que carecen de receptores
sensitivos.
2) Inflamación o isquemia: producen dolor por estímulos químicos (histamina, sero-
tonina, prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P y otras aminas vasoactivas) y por
cambios en la temperatura y pH (asociados al metabolismo anaerobio en caso de
isquemia). Ambos mecanismos (inflamación e isquemia) son capaces de disminuir
el umbral del dolor aumentando la intensidad de percepción.
Tipos de dolor abdominal
El dolor abdominal se puede clasificar en tres categorías:
Dolor visceral: su origen se relaciona con la distensión o contracción violenta de la
musculatura de una víscera hueca. Suele ser un dolor sordo y mal localizado, en la línea
media (epigastrio, región periumbilical o hipogastrio). El dolor se describe por lo general
como calambre, retortijón o quemazón. Es frecuente que vaya acompañado de síntomas
vegetativos como sudoración, nauseas, vómitos, inquietud, y palidez; y que el paciente
se mueva con la intención de aliviar el malestar.
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Dolor referido: se percibe en zonas a distancia del órgano afecto. Puede localizarse en
la piel o en órganos más profundos y suele estar bien localizado. Un ejemplo de ello es
el dolor en la escápula en relación con una colecistitis.
Dolor parietal: aparece por estimulación del peritoneo parietal y, por lo general es más
intenso y localizado que el dolor visceral. Un ejemplo es la apendicitis aguda, en la que
el dolor visceral periumbilical va seguido de un dolor parietal localizado en el punto de
McBurney. Este dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravándose con
la tos, movimientos y palpación de la zona afectada. Es típica la hiperalgesia y defensa
muscular.
Manejo del paciente con dolor abdominal
Ante todo paciente con dolor abdominal, el objetivo es establecer un diagnóstico preciso,
eficiente y rápido. Para ello, el primer paso y el punto fundamental es realizar una anam-
nesis concienzuda y una exploración física minuciosa, ya que estas nos van a dar las claves
para solicitar unas pruebas complementarias adecuadas y así llegar a un diagnóstico y
tratamiento correctos. Otras claves que resultan de gran ayuda son la observación, la ex-
periencia acumulada y el conocimiento de las etiologías más frecuentes (tabla 1).
Tabla 1. Patologías responsables del 90% de los casos de dolor abdominal
Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo
• Dolor abdominal inespecífico.• Apendicitis aguda.• Colecistitis aguda.• Obstrucción intestinal.• Cólico nefrítico.• Perforación de víscera hueca.• Pancreatitis.• Diverticulitis.
ANAMNESIS: La historia clínica detallada solo se debe postponer en caso de que sea
necesaria la estabilización hemodinámica del paciente, y ella debe incluir:
• Edad y sexo: la edad es un factor fundamental a tener en cuenta. Los pacientes
ancianos presentan con más frecuencia enfermedades graves y síntomas atípicos de
una enfermedad común3-5. Hay ciertas patologías, como la rotura de aneurisma aór-
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tico abdominal, isquemia mesentérica, infarto de miocardio o cáncer de colon que
son más habituales en pacientes mayores de 50 años. En la mujer en edad fértil se
debe descartar el embarazo y las complicaciones relacionadas con este.
• Antecedentes personales: tienen especial relevancia las laparotomías previas (ante
la sospecha de obstrucción intestinal por bridas); factores de riesgo cardiovascular,
arritmias, estados de hipercoagulabilidad (ante la sospecha de isquemia intestinal);
hiperparatiroidismo (ante la sospecha de pancreatitis); hipotiroidismo, diabetes o
enfermedad de Parkinson (ante la sospecha de pseudobstrucción intestinal); ingesta
de fármacos y otras drogas, alergias, viajes recientes o medicación inmunosupresora.
• Localización del dolor: la localización orienta hacia la posible causa del síntoma.
En la tabla 2 se expresan las localizaciones mas frecuentes en función de la etiología.
Tabla 2. Localización más frecuente de las distintas causas de dolor abdominal
Cuadrante superior izquierdo
• Infarto/absceso esplénico.• Gastritis.• Ulcera péptica.• Pancreatitis.
Cuadrante inferior izquierdo
• Diverticulitis.• Salpingitis.• Embarazo ectópico.• Hernia inguinal.• Nefrolitiasis.• Síndrome de intestino irritable.• Enfermedad inflamatoria intestinal.
Difuso
• Gastroenteritis.• Isquemia mesentérica.• Metabólico (porfiria).• Obstrucción/peritonitis.• Síndrome de intestino irritable.
Periumbilical
• Apendicitis (al inicio).• Gastroenteritis.• Obstrucción intestinal.• Rotura de aneurisma de aorta.
Cuadrante superior derecho
• Hepatitis.• Colecistitis/colangitis.• Pancreatitis.• Síndrome de Budd-Chiari.• Neumonía/empiema.• Absceso subdiafragmático.
Cuadrante inferior derecho
• Apendicitis.• Salpingitis• Embarazo ectópico.• Hernia inguinal.• Nefrolitiasis.• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Adenitis mesentérica.
Epigastrio
• Ulcera péptica.• Enfermedad por reflujo
gastroesofágico.• Gastritis.• Pancreatitis.• Infarto de miocardio.• Pericarditis.• Rotura de aneurisma de aorta.
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• Irradiación: determinados cuadros tienen una irradiación típica, como puede ser:
la irradiación a la escápula derecha y al hipocondrio derecho en la patología biliar
obstructiva; la irradiación a la espalda desde epigastrio en la pancreatitis, en la úlcera
péptica perforada o penetrada o en la rotura del aneurisma de aorta; o la irradiación
a la región inguino-escrotal en los cólicos nefríticos. En la figura 1 se exponen las
irradiaciones más frecuentes.
Figura 1. Irradiación típica de algunas patologías
[1] Dolor de origen esofágico; [2] Dolor biliar; [3] Dolor ulceroso; [4] Dolor pancreático; [5] Dolor urológico.
• Migración: es característica la migración de un dolor inicial periumbilical hacia fosa
iliaca derecha en las apendicitis.
• Cualidad: a menudo difícil de precisar por los pacientes. Por regla general, el dolor
urente sugiere patología ulcerosa, el dolor desgarrante rotura aórtica, el dolor tere-
brante patología pancreática y el dolor cólico obstrucción de víscera hueca.
• Intensidad: no es un elemento diagnóstico fiable, ya que depende de diversos fac-
tores relacionados con el paciente (cultura, experiencias previas, etc). No obstante,
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la intensidad del dolor tiene cierta relación con la magnitud del estímulo nocivo; así,
presentan intensidad “extrema” el cólico renal o biliar, la peritonitis, la pancreati-
tis aguda y el aneurisma disecante de aorta. Debemos destacar algunas patologías
que típicamente cursan con un dolor desproporcionado en relación con los escasos
hallazgos encontrados en la exploración física, como son la isquemia mesentérica
aguda, el aneurisma de aorta abdominal y la porfiria.
• Cronología: la rapidez de instauración a menudo es un indicador de la importancia
clínica del síntoma; así, la instauración súbita sugiere una ulcera perforada, infarto
de algún órgano abdominal o torácico, neumotórax, rotura aórtica, torsión testicu-
lar/ovárica o rotura de embarazo ectópico. La instauración rápida pero menos brus-
ca ocurre en perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta, pancreatitis,
obstrucción biliar, colecistitis, infarto mesentérico o cólico nefrítico. Más lentamente
se manifiesta la diverticulitis, apendicitis, patología herniaria, obstrucción intestinal
baja, perforación de colon y retención urinaria.
• Factores que alivian o agravan: el contexto en el que se desencadena el dolor o
en el que empeora, así como la relación del dolor con los cambios de postura, movi-
mientos intestinales, comidas o estrés aportan importante información diagnóstica.
Así, la ingestión de alimentos alivia la ulcera péptica; en cambio, la dieta empeora la
obstrucción intestinal, pancreatitis e isquemia intestinal. La maniobra de Valsalva y los
movimientos abdominales empeoran el dolor causado por una peritonitis y la flexión
del tronco alivia el dolor pancreático. El dolor abdominal que se alivia con la emisión
de heces o gases es propio de enfermos con enterocolitis, obstrucción intestinal e
intestino irritable. Por último, mencionar que los antiácidos y antisecretores mejoran
el dolor por ulcera péptica y el de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Síntomas acompañantes: los vómitos suelen preceder al dolor cuando se trata
de causas médicas, mientras que en procesos quirúrgicos aparecen más tarde. Por
otro lado, su aspecto es importante, ya que unos vómitos hemáticos refieren una
hemorragia digestiva y unos vómitos fecaloideos una obstrucción intestinal. Los vó-
mitos que alivian temporalmente el dolor pueden verse en la obstrucción intestinal.
La diarrea acompaña a las gastroenteritis y el estreñimiento sin expulsión de gas a
la obstrucción intestinal. La rectorragia puede indicar colitis isquémica, isquemia
mesentérica, colitis infecciosa o enfermedad inflamatoria intestinal (Figura 2). Una
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hemorragia de mayor relevancia sugiere enfermedad diverticular, angiodisplasia o
fístula aortoentérica. La presencia de un cuadro sincopal concomitante debe hacer
pensar en un infarto de mioardio, aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectópi-
co, hemorragia gastrointestinal o rotura de bazo. La ictericia, coluria y acolia indican
obstrucción biliar. La fiebre puede estar en relación con patología infecciosa y en los
procesos quirúrgicos agrava el pronóstico. El síndrome general puede acompañar a
los tumores. Los pacientes también deben de ser interrogados sobre la presencia de
síntomas miccionales, respiratorios y cardiovasculares.
Figura 2. Imagen de afectación colónica por enfermedad de Crohn, en paciente con dolor abdominal y rectorragia
Exploracion fisica
Lo primero que debemos hacer es prestar atención al estado general del paciente ob-
servando la actitud del enfermo, las constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria,
tensión arterial y temperatura), coloración de la piel y grado de hidratación, pudiendo así
detectar hipovolemia, taquipnea en relación con acidosis metabólica o fibrilación auricular
como causa de embolia arterial mesentérica. Asimismo, nos fijaremos en el aspecto del
enfermo, su capacidad para conversar, patrón respiratorio, postura en la cama, grado de
malestar y expresión facial. Esta parte que podríamos denominar como inspección es de
suma importancia, ya que nos puede dar una idea de la gravedad y etiología del proble-
ma; así, la persona que yace inmóvil en posición fetal y con gesto facial de tensión sugiere
una peritonitis y aquella inquieta con cambios de posición frecuentes sugiere un dolor
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visceral puro, como una gastroenteritis o una obstrucción intestinal. Buscaremos también
a nivel abdominal la presencia de hernias, cicatrices, circulación colateral, distensión ab-
dominal y lesiones cutáneas.
El segundo punto en la exploración abdominal sería la auscultación, pudiendo escuchar
ruidos metálicos en la obstrucción intestinal, silencio abdominal en el íleo paralítico y en
los casos de obstrucción avanzados, o soplos de la aorta o de las arterias mesentéricas
que nos orienten a patología vascular.
El tercer punto sería la percusión abdominal, donde el sonido mate nos orienta a vis-
ceromegalias y ascitis, y el sonido timpánico indica la presencia de gas. La ausencia de
matidez sobre el área hepática sugiere la presencia de neumoperitoneo.
El cuarto obedece a la palpación, y comenzaremos diciendo que se debe empezar ex-
plorando por la zona de menos dolor y continuar hacia la zona más dolorosa, para evitar
que una defensa abdominal voluntaria del paciente interfiera con la exploración. La pal-
pación superficial suave nos ayudará a identificar irritación peritoneal con rigidez de la
pared abdominal que impide la depresión de la misma, bien sea localizada o generalizada
(“abdomen en tabla”). El signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar
bruscamente tras apretar el abdomen y también es un signo de irritación peritoneal. La
palpación más profunda permite identificar masas, visceromegalias y orientar mejor la
causa de los síntomas; así, por ejemplo, el signo de Murphy consiste en el aumento del
dolor a la palpación en hipocondrio derecho durante la inspiración y es indicativo de co-
lecistitis y el signo del psoas consiste en el aumento del dolor durante la palpación de la
fosa ilíaca derecha al flexionar la cadera derecha del paciente, que podemos encontrar en
una apendicitis o en una patología inflamatoria adyacente. Otro punto importante en la
palpación es la exploración de los orificios herniarios que pueden ser la causa del dolor.
En todo paciente con dolor abdominal hay que explorar los órganos pélvicos y genitales
externos. El recto y la vagina permiten la palpación de las vísceras pélvicas.
Por supuesto, no podemos olvidar que la exploración de los demás órganos puede apor-
tarnos claves diagnósticas; así, la exploración pulmonar puede revelar una neumonía; la
exploración de las extremidades, signos de perfusión inadecuada, como en el shock o la
vasculopatía crónica; la auscultación cardiaca, una fibrilación auricular en relación con
una isquemia mesentérica; o el examen de la piel, un herpes zóster.
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Pruebas complementarias
Tras una correcta historia clínica y examen físico, que nos proporcionarán una sospecha
diagnóstica, solicitaremos las pruebas complementarias que apoyen nuestro diagnóstico
de presunción. Estas podemos dividirlas como sigue:
1. Pruebas de laboratorio: deben reflejar la sospecha clínica. Las pruebas innecesarias
resultan caras y a menudo enturbian el proceso diagnóstico.
• Hemograma: el recuento de la serie roja permite detectar anemia que puede indicar
hemorragia. Un descenso brusco de la hemoglobina suele indicar sangrado agudo
y nos hace pensar en hemorragia digestiva grave o hemoperitoneo. La leucocitosis
con desviación izquierda es un dato inespecífico que puede no aparecer en ancia-
nos, niños e inmunodeprimidos. La leucopenia es un dato de respuesta inflamatoria
sistémica que en el seno de una sepsis indica gravedad.
• Bioquímica: los niveles de glucosa son útiles en la cetoacidosis y en la pancreatitis
aguda, y la urea y creatinina pueden reflejar fallo renal secundario a deshidratación,
respuesta inflamatoria sistémica o uropatía obstructiva. El perfil hepático mostrará
un patrón de citolisis en las hepatitis agudas o de colostasis en la patología biliar. El
perfil pancreático (amilasa y lipasa) es de utilidad en el diagnóstico de pancreatitis.
Se deben solicitar enzimas miocárdicos (CPK y troponinas) junto con electrocardio-
grama ante la sospecha de síndrome coronario agudo.
• Coagulación: aporta información relevante en aquellas condiciones que cursan con
diátesis hemorrágica o que comprometen la función hepática.
• Gasometría: la acidosis metabólica es un signo de gravedad que aparece en la
cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal y en la hipoxia tisular generalizada
(shock séptico o hemorrágico) o localizada (isquemia intestinal). La alcalosis meta-
bólica puede aparecer por vómitos de repetición.
• Análisis de orina: la hematuria puede indicar urolitiasis, infección urinaria o bien
ser de origen renal (embolismos o trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena
renal). La aparición de nitritos con bacteriuria indica infección urinaria. La determi-
nación de `-HCG puede dar el diagnóstico de embarazo ectópico complicado ante
un cuadro compatible.
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2. Pruebas de imagen
• Radiografia de tórax: puede mostrarnos causas de dolor abdominal (neumonía,
neumotórax, patología diafragmática) y es esencial para descartar neumoperitoneo.
(Figura 3). También puede ser de utilidad en la ingestión de cuerpos extraños.
Figura 3. Radiografía de tórax en bipedestación, con neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca
• Radiografía de abdomen: en la proyección simple en decúbito se pueden ob-
servar estructuras óseas y las calcificaciones a diferentes niveles (litiasis biliar, uroli-
tiasis, apendicolitos, calcificaciones pancreáticas, calcificaciones vasculares). También
permite visualizar el gas intraintestinal que muestra el calibre de las asas y a veces
las paredes de las mismas. La distribución del gas puede hacer sospechar masas que
desplazan el intestino (tumores, hematomas, abscesos) u obstrucción intestinal, para
lo que es de suma ayuda la proyección en bipedestación, que muestra niveles
hidroaéreos proximales a la obstrucción y ausencia de gas distal (figura 4). Si el pa-
ciente no puede mantenerse erguido, se obtiene una proyección en decúbito lateral
izquierdo con rayo horizontal, para identificar patrones anormales de gas abdomi-
nal. La presencia de gas distal con niveles hidroaéreos distribuidos uniformemente
indican íleo paralítico.
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Figura 4. Radiografía de abdomen en bipedestación, que muestra una obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos
También nos permite observar las imágenes de gas extraintestinal y los bordes de
órganos y masas (el vólvulo de sigma se suele mostrar como un asa sigmoidea “en
grano de café”). El neumoperitoneo puede verse en la radiografía de abdomen en
proyección anteroposterior en decúbito lateral, además de en la radiografía de tórax.
La aerobilia indica patología biliar, aunque puede ser normal en pacientes colecistec-
tomizados o sometidos a procedimientos quirúrgicos o endoscópicos de la vía biliar.
La neumatosis intestinal suele sugerir isquemia intestinal evolucionada, al igual que
la neumatosis portal. Por último, el retroneumoperitoneo puede verse en las perfo-
raciones duodenales.
• Ecografía abdominal: Técnica barata e inocua que permite visualizar la patología
hepatobiliar, pancreática, renal y pélvica, y puede ayudar en el diagnóstico de apen-
dicitis, diverticulitis y alteraciones urológicas. La ecografía ginecológica es de impor-
tancia en los procesos anexiales, uterinos, y en la enfermedad inflamatoria pélvica.
Es una técnica muy útil ante la sospecha de hemoperitoneo tras un traumatismo ab-
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dominal. La ecografía Doppler permite evaluar lesiones vasculares como aneurismas,
trombos venosos y anomalías vasculares.
• Tomografía computerizada: Se debe realizar ante la sospecha de patología aórtica
o complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos). Suele ser la prueba utili-
zada para diagnosticar la isquemia intestinal o renal, aunque la prueba de referencia
es la arteriografía. Permite detectar lesiones inflamatorias (diverticulitis, apendicitis,
pancreatitis, abscesos, etc.), lesiones neoplásicas (cáncer de colon, de páncreas, etc),
y lesiones traumáticas (lesiones en bazo –figura 5–, hígado y riñón). Detecta con
mucha precisión el nivel de una obstrucción intestinal. También aporta información
sobre lesiones vasculares (trombosis de la porta, pileflebitis, aneurismas). La arterio-
grafía-TC es útil para evaluar la aorta y la vascularización visceral.
Figura 5. Hematoma subcapsular de bazo postraumático, con signos de sangrado activo y hemoperitoneo. La imagen corresponde a un paciente
con dolor abdominal y shock hipovolémico
3. Electrocardiograma: permite evaluar la presencia de isquemia miocárdica y la pre-
sencia de condiciones embolígenas como la fibrilacion auricular.
4. Endoscopia digestiva: es de utilidad en la hemorragia digestiva. Permite identificar el
origen de la hemorragia y realizar maniobras terapéuticas. Nos permite también eva-
luar la presencia de inflamación, isquemia, neoplasias o ulceración en el tubo digestivo.
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5. Otras: la paracentesis es de utilidad en el estudio del paciente con ascitis. La infección
del líquido ascítico puede causar dolor abdominal y el estudio del líquido nos permite
realizar el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea en el paciente cirrótico.
El lavado peritoneal puede detectar hemoperitoneo tras un traumatismo, o material
purulento o fecaloideo tras lesiones de vísceras huecas, isquemia o perforación. La la-
paroscopia diagnóstica tiene su utilidad en el paciente con incertidumbre diagnóstica
y cuyo estado clínico nos obliga a intervenir. La laparotomía exploradora se reserva
para el paciente con una catástrofe abdominal en los que el diagnóstico es obvio tras
la anamnesis y exploración física (rotura de bazo, rotura de aneurisma aorta, etc.) o
para pacientes in extremis, en los que el retraso terapéutico podría ser mortal.
Diagnóstico diferencial
Para establecer el diagnostico diferencial entre las distintas causas del dolor abdominal,
podemos guiarnos por su localización característica, por su origen (intraabdominal, ex-
traabdominal) o por su gravedad.
La localización del dolor constituye una valiosa ayuda para reducir el espectro de posibili-
dades diagnósticas6. En la tabla 2 se describe la localización más frecuente de las distintas
patologías que desencadenan dolor abdominal.
Según su origen, podemos clasificar el dolor abdominal en intraabdominal, extraabdomi-
nal referido y tóxico-metabólico (tabla 3).
Tabla 3. Causas de dolor abdominal
Dolor de origen intraabdominal
• Inflamación o infección de vísceras abdominales: gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus péptico, pancreatitis aguda y crónica, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentérica, anexitis aguda.
• Inflamación del peritoneo parietal (peritonitis): química o infecciosa.• Obstrucción de vísceras.• Trastornos vasculares: isquemia mesentérica, infarto renal o esplénico, vascultis.• Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatías (diabetes).• Distensión de cápsulas viscerales intraperitoneales (hígado, bazo): hemorragias, infartos, ruptura,
infecciones.• Procesos retroperitoneales: pancreatitis, patología nefrourológica, patología aórtica, fibrosis, hemorragia.• Lesiones de pared abdominal: infecciones (herpes zóster), traumatismos, hematomas, contracturas.• Patología de la pelvis: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos, enfermedad inflamatoria pélvica.
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Tabla 3. Causas de dolor abdominal (cont.)
Dolor referido de origen extraabdominal
• Origen torácico: neumonía, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotórax, infarto de miocardio, pericarditis, esofagitis, rotura esofágica.
• Origen genital: orquitis, prostatitis, epididimitis.• Origen raquídeo: hernia discal, osteomielitis.
Dolor de origen tóxico-metabólico
• Intoxicaciones: setas (amanita), picadura de araña (viuda negra).• Fármacos: anticolinérgicos, anticonceptivos, bloqueantes ganglionares, síndromes de deprivación.• Metabolopatías: porfiria, saturnismo, edema angioneurótico familiar, crisis drepanocítica, fiebre
mediterranea familiar.• Enfermedades endocrinológicas: cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, hipercalcemia,
hipocalcemia.
También podemos establecer el diagnostico diferencial del dolor abdominal según la
gravedad de presentación del cuadro. Los pacientes que presentan dolor abdominal
acompañado de inestabilidad hemodinámica comportan un riesgo vital y las causas más
frecuentes son:
• Rotura de aneurisma de aorta abdominal.
• Isquemia mesentérica.
• Perforación intestinal.
• Obstrucción intestinal aguda.
• Rotura de víscera sólida.
• Pancreatitis aguda necrotizante.
• Infarto de miocardio.
• Embarazo ectópico.
Algunas de las patologías que desencadenan dolor abdominal con más frecuencia se
describen a continuación.
• Cólico biliar: en pacientes con colelitiasis. Produce dolor en hipocondrio derecho.
• Colecistitis aguda: habitualmente en pacientes con antecedente de cólicos biliares
y síntomas dispépticos. En el 90% de los casos es de origen litiásico. Desencadena
dolor en el hipocondrio derecho.
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• Colangitis aguda: clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia,
dolor abdominal, fiebre. Causas: coledocolitiasis, tumores de la vía biliar, procedi-
mientos invasivos. Alteraciones analíticas: leucocitosis, alteración del perfil hepático.
• Pancreatitis aguda: las causas más frecuentes son el alcohol y la litiasis. Presenta
dolor en epigastrio irradiado en cinturón, nauseas y vómitos. Alteraciones analíticas:
hiperamilasemia, elevación de la lipasa, leucocitosis.
• Ulcus péptico: dolor en epigastrio que alivia con la ingesta de alimentos o antiáci-
dos. Puede ser causa de hemorragia digestiva alta.
• Neumonía: la neumonía que afecta a lóbulos inferiores puede desencadenar dolor
abdominal, probablemente por irritación diafragmática.
• Infarto de miocardio: ante un paciente con dolor epigástrico debe realizarse un elec-
trocardiograma, especialmente si tiene asociados factores de riesgo cardiovascular.
• Infarto o absceso esplénico: desencadenan dolor en el cuadrante superior izquierdo.
• Apendicitis aguda: inicialmente produce dolor a nivel periumbilical que migra ha-
cia el cuadrante inferior derecho. Es la patología quirúrgica aguda más frecuente.
• Diverticulitis aguda: se relaciona con la edad y el estreñimiento. Habitualmente
produce dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y diarrea o estreñimiento.
• Cólico renal: desencadenado por el paso de un cálculo de la pelvis renal al uréter.
Dolor cólico que se irradia desde la zona lumbar a la región genitocrural.
• Dolor pélvico: el dolor abdominal bajo en mujeres es debido con frecuencia a pa-
tología genital (ver circunstancias especiales).
• Infarto e isquemia mesentérica: fundamentalmente en ancianos con aterosclero-
sis o con cardiopatía embolígena. Produce rectorragia y acidosis metabólica en fases
avanzadas. La exploración física inicial es normal, sin clara irritación peritoneal, por
lo que se necesita una alta sospecha diagnóstica.
• Rotura de aneurisma: se presenta en varones de edad avanzada con aterosclerosis
e hipertensión arterial con aneurisma mayor de 5 cm. La mayoría son de origen ate-
rosclerótico y localización infrarrenal. Produce dolor brusco e intenso en epigastrio,
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irradiado hacia la espalda. Se acompaña de hipotensión y rápido deterioro hemodi-
námico. A la exploración se palpa una masa pulsátil en epigastrio.
• Peritonitis: inicialmente el dolor se localiza próximo a la víscera perforada, pero
rápidamente se hace difuso. En la exploración física destaca fiebre, hipovolemia y
un abdomen “en tabla”. En la radiografía de abdomen se observa neumoperitoneo.
• Obstrucción intestinal: si se localiza en intestino delgado la causa más frecuente
son las adherencias postquirúrgicas y las hernias. Si es en colon, lo más frecuente son
las neoplasias. Presentan dolor abdominal difuso con abdomen distendido, timpáni-
co y con ruidos hidroaéreos aumentados. En la radiografía se observa dilatación de
asas, niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal.
Dolor abdominal en circunstancias especiales
Las mujeres, los ancianos, los pacientes inmunodeprimidos, los hemofílicos y la anemia
de células falciformes constituyen situaciones que incrementan la incidencia de errores
diagnósticos.
En las mujeres el dolor abdominal bajo agudo puede ser desencadenado por enferme-
dad inflamatoria pélvica; masas anexiales con sangrado, torsión o ruptura; embarazo
ectópico; endometriosis; y degeneración, infarto o torsión de leiomiomas. Algunos datos
nos pueden ayudar en el diagnóstico de estas patologías, como conocer la fecha de la
última menstruación, los antecedentes obstétricos y la historia sexual de la paciente. Será
necesaria una adecuada exploración pélvica y vaginal, así como en ocasiones una prueba
de embarazo, cultivo de secreciones, ecografía endovaginal y/o laparoscopia. Aun así, no
debemos olvidar que la apendicitis aguda sigue siendo la causa más frecuente de dolor
abdominal intenso en la mujer embarazada. Para disminuir la posibilidad de errores en la
mujer gestante, debemos saber que el útero grávido desplaza el apéndice hacia el vacío
derecho y la región subcostal derecha, y que este desplazamiento evita que se produzca
una irritación evidente del peritoneo parietal, motivo por el cual los signos de peritonitis
focal suelen estar ausentes7.
La evaluación del dolor abdominal en ancianos supone un reto, ya que los síntomas y
signos típicos pueden estar ausentes. Además, pueden existir problemas de comunica-
ción por demencia o hipoacusia severa que dificultan la interpretación. Todo esto supone
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que aumente la frecuencia del error diagnóstico y, por tanto, la mortalidad8. Las causas
más comunes de dolor abdominal en el anciano son la apendicitis, enfermedad aneuris-
mática, isquemia mesentérica, diverticulitis y obstrucción intestinal.
Una categoría especial está constituida por el paciente inmunodeprimido (VIH, pa-
ciente sometido a tratamientos citostáticos o inmunosupresores). En estos pacientes,
la neutropenia desencadena reacciones oligosintomáticas en repuesta a un proceso in-
flamatorio, de modo que la primera manifestación de una inflamación visceral puede
ser una sepsis evolucionada y de difícil control. En los pacientes VIH debemos tener en
cuenta otras posibilidades diagnósticas, además de las habituales de dolor abdominal,
como la enterocolitis por CMV, obstrucción intestinal por linfoma, sarcoma de Kaposi o
enfermedad de la vía biliar por CMV o Criptosporidium.
Los pacientes hemofílicos pueden desarrollar de forma espontánea hematomas en la
pared intestinal que producen síntomas similares a la apendicitis aguda9. Incluso la ima-
gen por TC puede llevar a error, siendo en ocasiones necesaria la cirugía para confirmar
el diagnóstico.
La anemia de células falciformes puede desencadenar dolor abdominal por crisis ve-
nooclusivas y los hallazgos son difíciles de distinguir de un abdomen agudo10.
Actitud ante el dolor abdominal agudo
El dolor abdominal agudo representa un desafío para el clínico, ya que con frecuencia
incluso los médicos más expertos interpretan la condición clínica del paciente de un
modo equívoco. Para facilitar el proceso proponemos en la figura 6 un algoritmo práctico
de manejo. Ya se ha mencionado que el sexo femenino, el anciano y el enfermo inmu-
nodeprimido comportan mayores probabilidades de error. La probabilidad de orientar
correctamente el cuadro aumenta tras una historia clínica y examen físico minuciosos. El
uso juicioso de las pruebas complementarias permite confirmar o descartar la hipótesis
inicial. A menudo se requiere un tiempo de observación para permitir una mejor defini-
ción del cuadro.
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Figura 6. Algoritmo práctico de actuación en el dolor abdominal agudo
Signos de peritonismo, shock
Signos, factores de riesgoo ECG sugestivo de SCA
Historia, exploración física y factoresde riesgo de isquemia mesentérica
Historia y exploración física sugestivade obstrucción o perforación
¿Dónde está localizado el dolor?
Sospecha de apendicitis
Valoración quirúrgica
Valoración quirúrgicaEcografía/TC abdominal
Valoración quirúrgicaTC abdominal
Epigastrio, hipocondrioderecho
Exploración pélvicaEcografía/TC
Dolor testicularo masa escrotal
Valoración urológicaEcografía
TC abdominal frente a observación clínica
Fosa ilíacaderecha
Fosa ilíacaizquierda
Hipocondrioizquierdo
Rx de tórax/abdomenTC abdominal
Valoración quirúrgica
Similar a FIDSi sospecha de diverticulitis TC
Signos o factores de riesgo deaneurisma de aorta abdominal
ResucitaciónValoración quirúrgica
Ecografía/TCECG, analítica
Ecografía abdominalLipasa, enzimas hepáticas
ECGRx tórax
Ecografía abdominalLipasaECG
Rx de tórax
No
No
No
No
Mujer
Manejo específico
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Hombre
Sí
SCA: síndrome coronario agudo. TC: tomografía axial. ECG: electrocardiograma. FID: fosa ilíaca derecha.
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La prioridad del médico es identificar las condiciones que requieren manejo urgente (ver
tabla 4). Entre las patologías que pueden comprometer la vida del paciente se incluyen el
aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica, infarto de miocardio, obstrucción
intestinal, perforación intestinal, patología biliar, enfermedad diverticular de colon y el
vólvulo intestinal. En los pacientes estables, el diagnóstico debe comenzar por una ade-
cuada y meticulosa historia y exploración física.
Tabla 4. Factores de riesgo de dolor abdominal grave
Historia
• Edad mayor de 65 años.• Inmunosupresión (VIH, tratamiento con corticoides, etc.).• Alcoholismo (riesgo de hepatitis, pancreatitis, cirrosis).• Enfermedad cardiovascular (hipertensión, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular
periférica).• Comorbilidad (cáncer, diverticulosis, litiasis biliar, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, insuficiencia
renal).• Cirugía previa (riesgo de obstrucción intestinal).• Embarazo (riesgo de embarazo ectópico).
Características del dolor
• Dolor súbito.• Intensidad extrema.• Dolor que precede a los vómitos.• Dolor constante de menos de dos días de duración.
Exploración física
• Abdomen en tabla.• Defensa involuntaria.• Signos de shock.
Los pacientes con signos de irritación peritoneal o shock requieren evaluación quirúrgica
urgente. Mientras realizamos las maniobras de resucitación solicitaremos una ecografía
abdominal que puede aportarnos información sobre el diámetro de aorta, líquido libre
peritoneal, litiasis biliar o hidronefrosis. La radiografía portátil en decúbito lateral izquier-
do puede revelar neumoperitoneo.
En los pacientes con factores de riesgo para aneurisma de aorta abdominal, dolor irradia-
do a la espalda o masa abdominal pulsátil se debe realizar ecografía abdominal y solicitar
valoración quirúrgica; si el paciente está estable, la TC aportará información sobre la
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localización y extensión del aneurisma. La isquemia mesentérica es otra condición grave
que hay que tener en cuenta en pacientes de más de 50 años con factores de riesgo
asociados (arteriosclerosis, fibrilación auricular, etc.). El dolor es habitualmente súbito,
severo y desproporcionado con los hallazgos de la exploración física. Para el diagnóstico
utilizaremos la TC abdominal y –en los pacientes estables con dudas en la TC– la angio-
grafía, pudiendo realizar tratamiento en el mismo procedimiento.
La radiografía de abdomen nos aporta información en los pacientes con dolor abdomi-
nal difuso, distensión abdominal, vómitos y peritonismo. Si se detecta aire libre se debe
solicitar valoración quirúrgica. Si se detecta obstrucción intestinal, la TC es útil para iden-
tificar la causa y el lugar de la obstrucción.
La radiografía de tórax permite diagnosticar una neumonía como causa de dolor abdo-
minal. Asimismo, en pacientes con nauseas, vómitos y dolor epigástrico, el ECG puede
revelar datos de isquemia miocárdica.
Si el paciente no padece ninguna de las enfermedades citadas, el lugar en el que asienta
el dolor nos permite iniciar el proceso diagnóstico (tabla 1). El diagnóstico diferencial
del dolor epigástrico/hipocondrio derecho incluye las enfermedades del hígado y de la
vía biliar. La ecografía es la prueba inicial de elección en este contexto, y las pruebas de
función hepática, la amilasa y la lipasa son de utilidad.
Cuando el dolor se asienta en cuadrantes inferiores, el diagnóstico diferencial varía en
función del sexo; así, en las mujeres la exploración pélvica es fundamental. Aquí vuelve
a ser de primera elección la ecografía abdominal. En el sexo masculino deben explorarse
los testículos y si el paciente presenta dolor o masa escrotal se debe realizar ecografía
testicular y valoración urológica urgente, ya que la torsión testicular es un diagnóstico
posible, incluso en pacientes ancianos. Si la exploración genitourinaria es normal hay que
tener en cuenta el diagnóstico de apendicitis. Si este es claro, se puede solicitar valora-
ción quirúrgica urgente sin necesidad de más pruebas complementarias, pero si este es
dudoso, se puede optar por una TC abdominal o nueva exploración tras un tiempo de
observación.
Si el dolor se produce en el cuadrante inferior izquierdo y sospechamos diverticulitis, la
TC es la prueba de elección. Esta prueba no es indispensable en todos los pacientes con
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sospecha de diverticulitis, sobre todo si ya han tenido episodios previos, pero nos aporta
información en cuanto a las complicaciones (absceso, etc.).
Un punto importante es la posibilidad de enmascarar datos esenciales para el diagnóstico
cuando se administra un analgésico para aliviar el dolor. En la última década se han rea-
lizado algunos estudios controlados, aleatorizados y doble ciego11 que inducen a pensar
que la administración de analgesia en los pacientes con dolor abdominal de origen incier-
to no enmascara los signos básicos del examen físico ni repercute negativamente sobre el
diagnóstico final, por lo que su administración es segura, humana y debe ser firmemente
considerada en este tipo de pacientes.
Por último, decir que en aquellos pacientes con dolor abdominal de origen no aclarado y
sin signos de alarma, la observación clínica resulta aconsejable, ya que permite una mejor
definición de los síntomas y repetir el examen clínico, logrando así llegar a un diagnóstico
correcto12.